第四部分 心律失常识别与抗心律失常治疗
心律失常是心脏出现严重的电活动异常，常导致心脏性猝死。对猝然摔倒的患者或出现心肌缺血，以及心肌梗死的患者应立即进行心电监护，为避免延误，对需要除颤的患者可采用“除颤电极板作为心电监护电极”的方法进行心电监护。对于急性心肌梗死或心肌严重缺血患者来说，最大危险是在出现症状后第1小时发生的严重心律失常所致猝死，此期间应尽可能早地行心电监测。
一、心律失常的识别
所有患者均应进行心电图检查和对心律失常的评价。高级生命支持(ACLS)时，由于急救人员仅注意到心脏的异常节律，而忽略患者的其他临床表现，如机械通气、给氧、心率、血压、意识状态及其他器官灌流不足征象，这常会出现诊断失误及导致治疗不当。因此，完整的临床诊断还需对患者代谢及酸碱平衡状况进行评价。临床上，还需考虑抗心律失常药的疗效、药物过量时不良反应及常规用药量时药物的毒副作用。
抗心律失常治疗后，还应重新检查心电图，重新评价心律状况。
, http://www.100md.com
1.心脏节律的识别
进行ACLS的急救人员应对以下心律情况予以识别:
正常窦性节律
窦性心动过缓
各种类型的房室传导阻滞
房性早搏
室上性心动过速
与旁路有关的过早激动
室性早搏
室性心动过速
, 百拇医药
心室颤动
心室停搏
2.快速心律失常的分类
(1)窄QRS波形快速(室上性)心律失常
— 窦性心动过速
— 心房颤动(AF)
— 心房扑动
— 异位或折返性房性心动过速
— 多形房性心动过速(MAT)
— 房室结折返性心动过速(AVNRT)
— 交界性心动过速
, http://www.100md.com
— 旁路折返性心动过速
(2)宽QRS波形心动过速
— 室性心动过速
— 心室颤动
— 异常畸变的室上性心动过速(伴束支阻滞、室内传导延迟)
(3)过早激动的心动过速(与旁路传导有关的室上性心动过速)
— 旁路传导有关的房性心动过速
— 旁路传导有关的房扑或房颤
— 房室折返性心动过速
行ACLS急救人员必须能识别室上性与室性心律失常，同时应明确大多数宽QRS波心动过速均为室性心律失常。如患者出现无脉、休克或充血性心衰时，此类危重病情是由室性心律失常所致，如发生此类病情应立即行12导联心电图检查，并立即处理心律失常。如对心律失常的性质有置疑，经食道心电图检测将对诊断有所帮助。同时急救人员应能判定哪些是干扰因素，并明确其临床意义，以便对常见心律失常行正确处理。
, 百拇医药
二、心脏停搏的药物治疗
美国心脏协会(AHA)1992年版心脏复苏指南建议，减少氯化钙、碳酸氢钠、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素的应用。心脏复苏指南2000仍延续这一观点。新近研究表明，上述药物极少有效，因为它们既能应用心脏停搏时，也能用于心脏停搏前心律失常。因此，心脏停搏时，应考虑用药基于其他方法之后，如急救人员应首先开展基本生命支持(BLS)、电除颤、适当的气道管理，而非先应用药物。开始BLS后，才尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救。
1.中心与周围静脉用药
心脏停搏前，如无静脉通道，应首选建立周围静脉(肘前或颈外静脉)通道，建立颈内或锁骨下静脉等中心静脉通道，往往会受胸外按压术的干扰。但外周静脉用药较中心静脉给药，其药物峰值浓度要低、起效循环时间较长。外周静脉给药到达中央循环时间需1-2min，而通过中心静脉给药时间则较短。但外周静脉穿刺易操作，并发症少，且不受心肺复苏术的干扰。在复苏时，行周围静脉快速给药能立即开始，而且在10-20秒钟内快速推注20ml液体，可使末梢血管迅速充盈。
, http://www.100md.com
如果在电除颤、周围静脉给药均未能使自主循环恢复，在急救人员有足够经验的前提下，尽管有中心静脉穿刺禁忌症，可能出现并发症，但权衡利弊，仍要考虑放置中心静脉导管。对接受溶栓治疗的患者行中心静脉穿刺更可能发生并发症，行中心静脉穿刺，这类血管无法压迫，无论是否穿刺到血管，均视为相对禁忌症，如果无明显出血和血肿就作为绝对禁忌症。对要行药物再灌注治疗的患者应尽量避免做中心静脉穿刺。
2.气管内给药
如在静脉建立之前已完成气管插管，肾上腺素、利多卡因和阿托品都可通过气管给药，其用药量应是静脉给药的2-2.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。蒸馏水比生理盐水在气管内的吸收更好，但对氧分压(PO2)的副作用影响大。在气管末端插入导管，停止胸外按压，迅速向气管喷药，经过几次快速喷药形成可吸收的药雾后，再重新行胸外按压。
三、心律失常与药物治疗
, http://www.100md.com
心肺复苏指南2000中，心脏病学专家研究关于几个新指南对常见快速心律失常推荐治疗方案，特别注重临床疗效的结论。也强调心律失常时血流动力学不稳定性和不同程度心室功能的损害。由于此指南遵从循证医学原则，因而专家们把准则扩展到所有临床研究药物，而并非仅在某个国家批准应用的药物。
1.血流动力学稳定-宽QRS波形的快速心律失常
宽QRS波形心动过速的诊断较难，医生必须明确其诊断，以便能准确判定宽QRS波心动过速是否稳定并需加以处理，其标准如下：
(1)静息状态下，常规心动过速心室率大于窦性心动过速心率120次/min的上限；
(2) QRS波形态均一，宽度大于120ms；
(3)无意识障碍或组织低灌注的症状
, http://www.100md.com
患者血液动力学须维持稳定，以便有时间明确心律失常的诊断或前往医院确诊。抗快速心律失常的药物同时也有降血压作用，故此类患者应维持足够的血压水平以便使用抗心律失常药物治疗，如药物引起低血压需立即行电转复终止异常心律。下表为常见的宽QRS波心动过速
表1 宽QRS波心动过速的分类
——————————————————
1. 室性心动过速
2. 伴随室内传导阻滞的室上性心动过速，包括以下类型：
窦性心动过速
异位或折返性房性心动过速
伴房室传导阻滞的房扑
, 百拇医药
房室结折返性心动过速
交结性心动过速
3. 与旁路有关的过早激动性心动过速，包括以下类型：
房性心动过速
房扑
房室折返性心动过速
——————————————————
2.宽QRS波形快速心律失常的治疗
以往对成人宽QRS波心动过速的治疗，无论是否是室上性均应用利多卡因，但国际心肺复苏指南2000强调对血流动力学稳定的患者，应该明确诊断心律失常的性质。治疗原则的改变基于对宽QRS波心律失常治疗的两条原则：
, http://www.100md.com
(1) 如是室性心律失常利多卡因治疗使其逆转为窦性心律；
(2) 如是室上性心律失常则用腺苷转复。指南中，专家们认为腺苷在宽QRS波心律失常治疗中已应用过度，特别对利多卡因疗效欠佳的室性心律失常，腺苷的过度应用常会延误其他更有效的治疗。
情况允许时，应尽可能区分血流动力学稳定的室性心动过速与变异的室上性心动过速。有冠心病或其他心脏病史的患者多发生室性心动过速，而以往有心脏节律异常、旁路传导、提前激动的束支传导阻滞或频率依赖的束支传导阻滞的患者，如出现宽QRS波心律失常多提示为室上性心动过速。
3.十二导联心电图检查
在药物复苏前、复苏过程中和药物复转为正常心律后，均应作12导联心电图，心电图的QRS波形态有助于区分室上性心动过速与室性心动过速，但确诊需要经验。如果12导联心电图诊断价值不大，在设备及人员允许的情况下，经食道心电检测对诊断会有帮助。仔细分析12导联心电图、心电监测及经食道心电监测有助于识别房室分离现象、心房性电活动(P波)与心室电活动(QRS波)。对宽QRS波心动过速判断是室性或室上性非常关键，常见的错误是将室性心动过速误诊为变异性室上速，而采用治疗变异性室上速药物治疗室性心动过速。
, http://www.100md.com
4.利多卡因
利多卡因是治疗室性心律失常的药物，对AMI患者可能更为有效。发生AMI时，预防性使用利多卡因可减少早期VF的发生，但并不能降低死亡率。因该药的毒性剂量和治疗剂量接近，故并不建议AMI患者常规预防性使用利多卡因。在没有除颤设备的情况下，如果单支病变的AMI或心肌缺血，若出现频发室早可给予利多卡因。基于这一用法，有学者认为利多卡因还可用于：(1)电除颤和给予肾上腺素后，仍表现为VF或无脉性VT；(2)控制已引起血流动力学改变的PVCs；(3)血流动力学稳定的VT。在上述情况下，利多卡因只作为其他药物无效时的第二选择(胺碘酮，普鲁卡因酰胺和索他洛尔)。给药方法：心脏骤停患者，初始剂量为静注1.0-1.5mg/Kg，快速达到并维持有效浓度。顽固性VT/VF，可酌情再给予1次0.5-0.75mg/Kg的冲击量，3-5分钟给药完毕。总剂量不超过3mg/Kg(或>200-300mg/h)。VF或无脉性VT时，除颤或肾上腺素无效，可给予大剂量的利多卡因(1.5mg/Kg)，只有在心脏骤停时才采取冲击疗法，但对心律转复成功后是否应给予维持用药尚有争议。有较确切资料支持在循环恢复后预防性给予抗心律失常药，持续用药维持心律的稳定是合理的，静脉滴注速度最初应为1-4mg/min。若再次出现心律失常应小剂量冲击性给药(0.5mg/Kg)，并加快静滴速度(最快为4mg/min)。
, 百拇医药
24-48h后，利多卡因在肝脏中的代谢会受到抑制，半衰期延长，因此，24h后应减量或测定血药浓度。若患者出现心输出量降低(如AMI患者发生低血压或休克，心衰，外周循环不良)，或为年龄>70岁的老人和肝功能不全者也应减量。这些患者首次用药的冲击量不变，维持量应减至常规剂量的一半。外周静脉冲击性给药后，药物达到中心循环的时间为2分钟。须严密观察疗效及有无毒副作用，包括口齿不清，意识改变，肌颤，和心动过缓，监测血药水平可指导治疗。
利多卡因作为治疗宽QRS波心律失常的常用一线药，但事实上利多卡因对于室上性心动过速并无治疗作用。研究表明，应用利多卡因并不能区别室性心动过速或难以确定起源的宽QRS波心动过速。利多卡因对急性心肌缺血或急性心肌梗死引起的室性心律失常有效，但预防性用药常能导致较高的死亡率，并已禁止预防性应用。两项研究提示，利多卡因在终止血流动力学稳定的持续性室性心动过速无效，同时在治疗室性心动过速时，静脉注射普鲁卡因酰胺和索他洛尔较利多卡因效果要好。因此，综上所述，利多卡因对血流动力学稳定的单形或多形的室性心动过速有效，主要为以下4种情况：(1)心功能正常；(2)心功能异常但为单形室速；(3)伴有QT间期正常；(4)QT间期延长。需要注意的是，对上述4种情况，利多卡因并非是首选药物。
5.腺苷
腺苷是一种内生性嘌呤核苷，可抑制AV结和窦房结。阵发性室上速(PSVT)最常见的形式是包括AV结在内的折返。腺苷可有效终止这类心律失常，若心律失常并非由包括AV结或窦房结在内的折返所致(如房扑、AF，房性或室性心动过速)，腺苷则无法中断心律失常，但会产生一过性的AV或反向(室房)阻滞，有助于明确诊断。腺苷作用时间短暂，因为它很快会被血或周围组织中的酶降解。腺苷的半衰期, 百拇医药
一、心律失常的识别
所有患者均应进行心电图检查和对心律失常的评价。高级生命支持(ACLS)时，由于急救人员仅注意到心脏的异常节律，而忽略患者的其他临床表现，如机械通气、给氧、心率、血压、意识状态及其他器官灌流不足征象，这常会出现诊断失误及导致治疗不当。因此，完整的临床诊断还需对患者代谢及酸碱平衡状况进行评价。临床上，还需考虑抗心律失常药的疗效、药物过量时不良反应及常规用药量时药物的毒副作用。
抗心律失常治疗后，还应重新检查心电图，重新评价心律状况。
, http://www.100md.com
1.心脏节律的识别
进行ACLS的急救人员应对以下心律情况予以识别:
正常窦性节律
窦性心动过缓
各种类型的房室传导阻滞
房性早搏
室上性心动过速
与旁路有关的过早激动
室性早搏
室性心动过速
, 百拇医药
心室颤动
心室停搏
2.快速心律失常的分类
(1)窄QRS波形快速(室上性)心律失常
— 窦性心动过速
— 心房颤动(AF)
— 心房扑动
— 异位或折返性房性心动过速
— 多形房性心动过速(MAT)
— 房室结折返性心动过速(AVNRT)
— 交界性心动过速
, http://www.100md.com
— 旁路折返性心动过速
(2)宽QRS波形心动过速
— 室性心动过速
— 心室颤动
— 异常畸变的室上性心动过速(伴束支阻滞、室内传导延迟)
(3)过早激动的心动过速(与旁路传导有关的室上性心动过速)
— 旁路传导有关的房性心动过速
— 旁路传导有关的房扑或房颤
— 房室折返性心动过速
行ACLS急救人员必须能识别室上性与室性心律失常，同时应明确大多数宽QRS波心动过速均为室性心律失常。如患者出现无脉、休克或充血性心衰时，此类危重病情是由室性心律失常所致，如发生此类病情应立即行12导联心电图检查，并立即处理心律失常。如对心律失常的性质有置疑，经食道心电图检测将对诊断有所帮助。同时急救人员应能判定哪些是干扰因素，并明确其临床意义，以便对常见心律失常行正确处理。
, 百拇医药
二、心脏停搏的药物治疗
美国心脏协会(AHA)1992年版心脏复苏指南建议，减少氯化钙、碳酸氢钠、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素的应用。心脏复苏指南2000仍延续这一观点。新近研究表明，上述药物极少有效，因为它们既能应用心脏停搏时，也能用于心脏停搏前心律失常。因此，心脏停搏时，应考虑用药基于其他方法之后，如急救人员应首先开展基本生命支持(BLS)、电除颤、适当的气道管理，而非先应用药物。开始BLS后，才尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救。
1.中心与周围静脉用药
心脏停搏前，如无静脉通道，应首选建立周围静脉(肘前或颈外静脉)通道，建立颈内或锁骨下静脉等中心静脉通道，往往会受胸外按压术的干扰。但外周静脉用药较中心静脉给药，其药物峰值浓度要低、起效循环时间较长。外周静脉给药到达中央循环时间需1-2min，而通过中心静脉给药时间则较短。但外周静脉穿刺易操作，并发症少，且不受心肺复苏术的干扰。在复苏时，行周围静脉快速给药能立即开始，而且在10-20秒钟内快速推注20ml液体，可使末梢血管迅速充盈。
, http://www.100md.com
如果在电除颤、周围静脉给药均未能使自主循环恢复，在急救人员有足够经验的前提下，尽管有中心静脉穿刺禁忌症，可能出现并发症，但权衡利弊，仍要考虑放置中心静脉导管。对接受溶栓治疗的患者行中心静脉穿刺更可能发生并发症，行中心静脉穿刺，这类血管无法压迫，无论是否穿刺到血管，均视为相对禁忌症，如果无明显出血和血肿就作为绝对禁忌症。对要行药物再灌注治疗的患者应尽量避免做中心静脉穿刺。
2.气管内给药
如在静脉建立之前已完成气管插管，肾上腺素、利多卡因和阿托品都可通过气管给药，其用药量应是静脉给药的2-2.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。蒸馏水比生理盐水在气管内的吸收更好，但对氧分压(PO2)的副作用影响大。在气管末端插入导管，停止胸外按压，迅速向气管喷药，经过几次快速喷药形成可吸收的药雾后，再重新行胸外按压。
三、心律失常与药物治疗
, http://www.100md.com
心肺复苏指南2000中，心脏病学专家研究关于几个新指南对常见快速心律失常推荐治疗方案，特别注重临床疗效的结论。也强调心律失常时血流动力学不稳定性和不同程度心室功能的损害。由于此指南遵从循证医学原则，因而专家们把准则扩展到所有临床研究药物，而并非仅在某个国家批准应用的药物。
1.血流动力学稳定-宽QRS波形的快速心律失常
宽QRS波形心动过速的诊断较难，医生必须明确其诊断，以便能准确判定宽QRS波心动过速是否稳定并需加以处理，其标准如下：
(1)静息状态下，常规心动过速心室率大于窦性心动过速心率120次/min的上限；
(2) QRS波形态均一，宽度大于120ms；
(3)无意识障碍或组织低灌注的症状
, http://www.100md.com
患者血液动力学须维持稳定，以便有时间明确心律失常的诊断或前往医院确诊。抗快速心律失常的药物同时也有降血压作用，故此类患者应维持足够的血压水平以便使用抗心律失常药物治疗，如药物引起低血压需立即行电转复终止异常心律。下表为常见的宽QRS波心动过速
表1 宽QRS波心动过速的分类
——————————————————
1. 室性心动过速
2. 伴随室内传导阻滞的室上性心动过速，包括以下类型：
窦性心动过速
异位或折返性房性心动过速
伴房室传导阻滞的房扑
, 百拇医药
房室结折返性心动过速
交结性心动过速
3. 与旁路有关的过早激动性心动过速，包括以下类型：
房性心动过速
房扑
房室折返性心动过速
——————————————————
2.宽QRS波形快速心律失常的治疗
以往对成人宽QRS波心动过速的治疗，无论是否是室上性均应用利多卡因，但国际心肺复苏指南2000强调对血流动力学稳定的患者，应该明确诊断心律失常的性质。治疗原则的改变基于对宽QRS波心律失常治疗的两条原则：
, http://www.100md.com
(1) 如是室性心律失常利多卡因治疗使其逆转为窦性心律；
(2) 如是室上性心律失常则用腺苷转复。指南中，专家们认为腺苷在宽QRS波心律失常治疗中已应用过度，特别对利多卡因疗效欠佳的室性心律失常，腺苷的过度应用常会延误其他更有效的治疗。
情况允许时，应尽可能区分血流动力学稳定的室性心动过速与变异的室上性心动过速。有冠心病或其他心脏病史的患者多发生室性心动过速，而以往有心脏节律异常、旁路传导、提前激动的束支传导阻滞或频率依赖的束支传导阻滞的患者，如出现宽QRS波心律失常多提示为室上性心动过速。
3.十二导联心电图检查
在药物复苏前、复苏过程中和药物复转为正常心律后，均应作12导联心电图，心电图的QRS波形态有助于区分室上性心动过速与室性心动过速，但确诊需要经验。如果12导联心电图诊断价值不大，在设备及人员允许的情况下，经食道心电检测对诊断会有帮助。仔细分析12导联心电图、心电监测及经食道心电监测有助于识别房室分离现象、心房性电活动(P波)与心室电活动(QRS波)。对宽QRS波心动过速判断是室性或室上性非常关键，常见的错误是将室性心动过速误诊为变异性室上速，而采用治疗变异性室上速药物治疗室性心动过速。
, http://www.100md.com
4.利多卡因
利多卡因是治疗室性心律失常的药物，对AMI患者可能更为有效。发生AMI时，预防性使用利多卡因可减少早期VF的发生，但并不能降低死亡率。因该药的毒性剂量和治疗剂量接近，故并不建议AMI患者常规预防性使用利多卡因。在没有除颤设备的情况下，如果单支病变的AMI或心肌缺血，若出现频发室早可给予利多卡因。基于这一用法，有学者认为利多卡因还可用于：(1)电除颤和给予肾上腺素后，仍表现为VF或无脉性VT；(2)控制已引起血流动力学改变的PVCs；(3)血流动力学稳定的VT。在上述情况下，利多卡因只作为其他药物无效时的第二选择(胺碘酮，普鲁卡因酰胺和索他洛尔)。给药方法：心脏骤停患者，初始剂量为静注1.0-1.5mg/Kg，快速达到并维持有效浓度。顽固性VT/VF，可酌情再给予1次0.5-0.75mg/Kg的冲击量，3-5分钟给药完毕。总剂量不超过3mg/Kg(或>200-300mg/h)。VF或无脉性VT时，除颤或肾上腺素无效，可给予大剂量的利多卡因(1.5mg/Kg)，只有在心脏骤停时才采取冲击疗法，但对心律转复成功后是否应给予维持用药尚有争议。有较确切资料支持在循环恢复后预防性给予抗心律失常药，持续用药维持心律的稳定是合理的，静脉滴注速度最初应为1-4mg/min。若再次出现心律失常应小剂量冲击性给药(0.5mg/Kg)，并加快静滴速度(最快为4mg/min)。
, 百拇医药
24-48h后，利多卡因在肝脏中的代谢会受到抑制，半衰期延长，因此，24h后应减量或测定血药浓度。若患者出现心输出量降低(如AMI患者发生低血压或休克，心衰，外周循环不良)，或为年龄>70岁的老人和肝功能不全者也应减量。这些患者首次用药的冲击量不变，维持量应减至常规剂量的一半。外周静脉冲击性给药后，药物达到中心循环的时间为2分钟。须严密观察疗效及有无毒副作用，包括口齿不清，意识改变，肌颤，和心动过缓，监测血药水平可指导治疗。
利多卡因作为治疗宽QRS波心律失常的常用一线药，但事实上利多卡因对于室上性心动过速并无治疗作用。研究表明，应用利多卡因并不能区别室性心动过速或难以确定起源的宽QRS波心动过速。利多卡因对急性心肌缺血或急性心肌梗死引起的室性心律失常有效，但预防性用药常能导致较高的死亡率，并已禁止预防性应用。两项研究提示，利多卡因在终止血流动力学稳定的持续性室性心动过速无效，同时在治疗室性心动过速时，静脉注射普鲁卡因酰胺和索他洛尔较利多卡因效果要好。因此，综上所述，利多卡因对血流动力学稳定的单形或多形的室性心动过速有效，主要为以下4种情况：(1)心功能正常；(2)心功能异常但为单形室速；(3)伴有QT间期正常；(4)QT间期延长。需要注意的是，对上述4种情况，利多卡因并非是首选药物。
5.腺苷
腺苷是一种内生性嘌呤核苷，可抑制AV结和窦房结。阵发性室上速(PSVT)最常见的形式是包括AV结在内的折返。腺苷可有效终止这类心律失常，若心律失常并非由包括AV结或窦房结在内的折返所致(如房扑、AF，房性或室性心动过速)，腺苷则无法中断心律失常，但会产生一过性的AV或反向(室房)阻滞，有助于明确诊断。腺苷作用时间短暂，因为它很快会被血或周围组织中的酶降解。腺苷的半衰期, 百拇医药