加强院前心脑血管疾病急救
沈洪
解放军总医院急诊科
一、院前急救是降低心血管急症的重要环节
许多社区医疗实践证实，不断改善社区急救医疗服务(EMS)体系是提高心脑血管急症生存率的关键。自1992年提出了“生存链”的基本概念，其包括：早期识别求救、早期心肺复苏、早期电除颤和早期高级生命支持。这种救治方法在社区医疗中忆取得了极大的成功，因为一个社区急救医疗系统可使院外的心脏急症病人获得生存最佳的目标。
“生存链”包含的重要原则：
1.“生存链”环环相连，任何一个环节的削弱，病人的生存率都会降低。
2.那一环节最为重要？及时发现紧急情况，立即开始救治最重要，否则病人便不可能获救。但早期电除颤却是唯一有效的治疗手段，85% 心脏骤停由室颤引起，故称早期除颤是 “决定心脏性急症病人生存率唯一的最重要因素”。
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3.院前救治的有效性不仅取决某一环节，只有评价整个系统的完善、快捷，以病人出院的生存率作为治疗有效性的金标准。
需要重视发现心脑血管急症的早期征兆，如胸痛，气短等，教育病人及家人尽可能早地向急救医疗体系求救，一旦发生心脏骤停搏，必须快速采取以下行动：
1.病人身旁人立即求救急救医疗系统，通过电话呼叫急救医疗中心或急救站；
2.急救机构调度人员应马上意识病人可能发生心脏骤停的可能，快速向EMS出诊小组发出指示，并指导他们快速找到病人；
3.EMS出诊小组携带必需的急救仪器快速到达指定地点，到达病人身旁确认心脏停搏，立即实施抢救。
EMS系统需要有经过基本生命支持(BLS)，高级生命支持(ACLS)培训的急救人员组成。第一级急救应该由社区医疗人员和经培训的警察或消防队员先达现场实施BLS，急救中心的急救人员应行现场ACLS。
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二、规范和普及心肺复苏
心肺复苏(CPR)是救救生的最基本步骤，包括现场判断、求救EMS和心肺复苏。
现场判断极其关键。急救人员只有经准确的判断后，才能更进一步实施CPR(纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压)。判断心脏呼吸骤停反映了急救人员的急救反应能力，判断和相继采取的急救，时间要短暂、行动要迅速。
在开始CPR中 A、B、C每一步骤，即：开放气道、人工通气和支持循环前，首先要判断病人有无反应、呼吸和循环体征。如果出现以上“三无征”,首先求救急救医疗服务(EMS)系统，或同时求救和立即实施CPR。
通过急救电话求救EMS系统时，应准备回答下列问题：
1、急症病人所处位置(街道或路名、办公室名称、房室号)；
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2、急症病人所在地电话号码；
3、发生什么事件，心脏病发作或交通事故等；
4、所需急救的人数；
5、病人的一般情况，是否已采取了急救措施(“正在行CPR”，“正使用AED”)；
6、最好请急诊医生对现场救治提出指导，在无疑问后再挂断电话。
检查有无脉搏曾一直是判定心脏是否跳动的金标准。如果检查无脉搏，表明心脏停搏，应立即行胸外按压或早期电除颤。1992年后，有些研究结果对检查脉搏步骤提出置疑，尤其对非专业人员使用这一方法问题更多，因为检查脉搏所需时间长，而检查脉搏本身敏感性及特异性均较差。对绝大多数人，包括非专业人员、医学生、医护辅助人员、医生检查脉搏所需时间都比规定标准5- 10秒要长。据统计，只有15%的人能在规定时间内完成脉搏检查，总的准确率只有65%，错误率35%。基于以上原因，国际心肺复苏指南2000规定对非专业急救人员，行CPR前不再要求将检查动脉搏动作为必须的一个诊断步骤。不检查脉搏，要求评价循环体征，包括观察面部颜色、呼吸、咳嗽和反应动作，但时间不要超过10秒钟。如仍不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。
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规范的CPR对急救人员和病人都非常重要。基本生命支持的提法尤为必要，曾有提为基础生命支持，常会误解使含义不清，基础是指前一个步骤对后一步骤而言，基本生命支持的意思是起码要求完成BLS的内容，这对参加急救的人员提出一个必须达到的标准。规范和普及心肺复苏应是对全民素质教育的重要内容。
三、开展早期电除颤
早期除颤在生存链的各个环节中是最有可能提高生存率内容。自动体外除颤器(AED)应尽可能多的人会使用，对提高院前心脏停搏病人的生存机会可能是最关键的。AED容易维修和使用的除颤器，可以自动分析病人的心律，发现需要除颤的心律，自动开始充电，然后通知急救者按下键钮行电除颤。AED可以大大地缩短开始除颤的时间。
早期除颤
美国心脏病学会，欧洲复苏委员会和国际Liaison复苏委员会都建议每一辆急救车都要携带除颤器，而随行的急救人员都要会并且被允许使用除颤器。
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1992年指南建议如下：
1、保证经过适当训练的人可随时使用自动体外除颤器；
2、所有急救人员都应该配备和训练使用自动外除颤器；
3、人口聚集的地方(多于10000人)应配置自动外除颤器；
4、在一些必要的地方，必须立法使急救人员可以使用除颤。
公众除颤计划被认为在生存链系统中本世纪最有效和成功的进步。公众除颤包括：
(1)准备和计划
(2)建立训练计划
(3)质量改进和重点事件汇报的临床后监测
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患者发生心脏骤停，急救人员应立即联合实施CPR和AED。大部分情况下，心脏骤停复苏时常需要2名或更多的急救人员。一般包括以下3项：
(1) 启动EMS系统；
(2) 实施CPR；
(3) 实施AED操作。
电除颤成功使呼吸和循环恢复后，应将患者置于恢复体位，并继续连接AED行连续监测，密切观察患者的呼吸和循环体征。
四、心血管急救系统与AED
心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括，包括四个环节：
(1) 早期启动EMS系统；
(2) 早期CPR；
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(3) 早期电除颤；
(4) 早期高级生命支持。
临床和流行病学研究证实，无论在院内还是院前，建立高效的心血管急救体系，要求每个环节间紧密相连，环环相扣。四个环节中早期电除颤是抢救患者生命的关键一环。早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并有义务实施CPR，急救人员都应接受正规培训，在有除颤器时，有权义实施电除颤。
1、院前急救人员实施AEDs
在急救人员行BLS同时应实施AED，心脏骤停患者复苏的存活率会较高，使用AED的优点，包括: 人员培训简单，培训费用较低，而且使用比传统除颤器快捷。有研究证明，AED准确率较高，除颤所用时间短，与使用传统的除颤器相比，患者存活率可得以提高。早期电除颤应做为标准EMS的急救内容，院前5分钟内完成电除颤作为努力的目标。
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2、院内使用AED
回顾以往的抢救记录，发现在非监护病房、门诊等处，患者发生心脏骤停后，首次除颤时间往往在发病后5~10分钟。患者发病后，需要等待医院中心急救组携除颤器赶到现场，连接仪器后再除颤，这一般需要数分钟或更长时间。人们多强调复苏人员赶到现场的时间，而忽视了首次除颤的时间。与院前抢救相同，院内救治也必须把抢救的重点放在CPR上。BLS应包括：CPR和电除颤二部分，但相当多的医院缺乏评估复苏操作的方法，也未在非监护区配备AEDs。为使院内应用AEDs达到院前急救机构的水平，应有计划地在院内装备AEDs，培训并授权第一目击人员使用AEDs。
3、公众普及电除颤(PAD)
为了发展社区早期除颤项目，应在社区配备AEDs,并开展使用AEDs的培训，ILCOR(1997年)和欧洲复苏学会(1998年)的建议报告均指出了早期除颤的重要性。在指定地点安装AEDs，由受过培训的非专业人员使用，这是提高院前心脏骤停复苏成功率的关键。实践证明，由受过培训的非专业人员操作AEDs是安全有效的，但操作AED的人还必须学习病情的评估(包括心脏骤停)和CPR。, http://www.100md.com
解放军总医院急诊科
一、院前急救是降低心血管急症的重要环节
许多社区医疗实践证实，不断改善社区急救医疗服务(EMS)体系是提高心脑血管急症生存率的关键。自1992年提出了“生存链”的基本概念，其包括：早期识别求救、早期心肺复苏、早期电除颤和早期高级生命支持。这种救治方法在社区医疗中忆取得了极大的成功，因为一个社区急救医疗系统可使院外的心脏急症病人获得生存最佳的目标。
“生存链”包含的重要原则：
1.“生存链”环环相连，任何一个环节的削弱，病人的生存率都会降低。
2.那一环节最为重要？及时发现紧急情况，立即开始救治最重要，否则病人便不可能获救。但早期电除颤却是唯一有效的治疗手段，85% 心脏骤停由室颤引起，故称早期除颤是 “决定心脏性急症病人生存率唯一的最重要因素”。
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3.院前救治的有效性不仅取决某一环节，只有评价整个系统的完善、快捷，以病人出院的生存率作为治疗有效性的金标准。
需要重视发现心脑血管急症的早期征兆，如胸痛，气短等，教育病人及家人尽可能早地向急救医疗体系求救，一旦发生心脏骤停搏，必须快速采取以下行动：
1.病人身旁人立即求救急救医疗系统，通过电话呼叫急救医疗中心或急救站；
2.急救机构调度人员应马上意识病人可能发生心脏骤停的可能，快速向EMS出诊小组发出指示，并指导他们快速找到病人；
3.EMS出诊小组携带必需的急救仪器快速到达指定地点，到达病人身旁确认心脏停搏，立即实施抢救。
EMS系统需要有经过基本生命支持(BLS)，高级生命支持(ACLS)培训的急救人员组成。第一级急救应该由社区医疗人员和经培训的警察或消防队员先达现场实施BLS，急救中心的急救人员应行现场ACLS。
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二、规范和普及心肺复苏
心肺复苏(CPR)是救救生的最基本步骤，包括现场判断、求救EMS和心肺复苏。
现场判断极其关键。急救人员只有经准确的判断后，才能更进一步实施CPR(纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压)。判断心脏呼吸骤停反映了急救人员的急救反应能力，判断和相继采取的急救，时间要短暂、行动要迅速。
在开始CPR中 A、B、C每一步骤，即：开放气道、人工通气和支持循环前，首先要判断病人有无反应、呼吸和循环体征。如果出现以上“三无征”,首先求救急救医疗服务(EMS)系统，或同时求救和立即实施CPR。
通过急救电话求救EMS系统时，应准备回答下列问题：
1、急症病人所处位置(街道或路名、办公室名称、房室号)；
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2、急症病人所在地电话号码；
3、发生什么事件，心脏病发作或交通事故等；
4、所需急救的人数；
5、病人的一般情况，是否已采取了急救措施(“正在行CPR”，“正使用AED”)；
6、最好请急诊医生对现场救治提出指导，在无疑问后再挂断电话。
检查有无脉搏曾一直是判定心脏是否跳动的金标准。如果检查无脉搏，表明心脏停搏，应立即行胸外按压或早期电除颤。1992年后，有些研究结果对检查脉搏步骤提出置疑，尤其对非专业人员使用这一方法问题更多，因为检查脉搏所需时间长，而检查脉搏本身敏感性及特异性均较差。对绝大多数人，包括非专业人员、医学生、医护辅助人员、医生检查脉搏所需时间都比规定标准5- 10秒要长。据统计，只有15%的人能在规定时间内完成脉搏检查，总的准确率只有65%，错误率35%。基于以上原因，国际心肺复苏指南2000规定对非专业急救人员，行CPR前不再要求将检查动脉搏动作为必须的一个诊断步骤。不检查脉搏，要求评价循环体征，包括观察面部颜色、呼吸、咳嗽和反应动作，但时间不要超过10秒钟。如仍不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。
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规范的CPR对急救人员和病人都非常重要。基本生命支持的提法尤为必要，曾有提为基础生命支持，常会误解使含义不清，基础是指前一个步骤对后一步骤而言，基本生命支持的意思是起码要求完成BLS的内容，这对参加急救的人员提出一个必须达到的标准。规范和普及心肺复苏应是对全民素质教育的重要内容。
三、开展早期电除颤
早期除颤在生存链的各个环节中是最有可能提高生存率内容。自动体外除颤器(AED)应尽可能多的人会使用，对提高院前心脏停搏病人的生存机会可能是最关键的。AED容易维修和使用的除颤器，可以自动分析病人的心律，发现需要除颤的心律，自动开始充电，然后通知急救者按下键钮行电除颤。AED可以大大地缩短开始除颤的时间。
早期除颤
美国心脏病学会，欧洲复苏委员会和国际Liaison复苏委员会都建议每一辆急救车都要携带除颤器，而随行的急救人员都要会并且被允许使用除颤器。
, http://www.100md.com
1992年指南建议如下：
1、保证经过适当训练的人可随时使用自动体外除颤器；
2、所有急救人员都应该配备和训练使用自动外除颤器；
3、人口聚集的地方(多于10000人)应配置自动外除颤器；
4、在一些必要的地方，必须立法使急救人员可以使用除颤。
公众除颤计划被认为在生存链系统中本世纪最有效和成功的进步。公众除颤包括：
(1)准备和计划
(2)建立训练计划
(3)质量改进和重点事件汇报的临床后监测
, http://www.100md.com
患者发生心脏骤停，急救人员应立即联合实施CPR和AED。大部分情况下，心脏骤停复苏时常需要2名或更多的急救人员。一般包括以下3项：
(1) 启动EMS系统；
(2) 实施CPR；
(3) 实施AED操作。
电除颤成功使呼吸和循环恢复后，应将患者置于恢复体位，并继续连接AED行连续监测，密切观察患者的呼吸和循环体征。
四、心血管急救系统与AED
心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括，包括四个环节：
(1) 早期启动EMS系统；
(2) 早期CPR；
, http://www.100md.com
(3) 早期电除颤；
(4) 早期高级生命支持。
临床和流行病学研究证实，无论在院内还是院前，建立高效的心血管急救体系，要求每个环节间紧密相连，环环相扣。四个环节中早期电除颤是抢救患者生命的关键一环。早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并有义务实施CPR，急救人员都应接受正规培训，在有除颤器时，有权义实施电除颤。
1、院前急救人员实施AEDs
在急救人员行BLS同时应实施AED，心脏骤停患者复苏的存活率会较高，使用AED的优点，包括: 人员培训简单，培训费用较低，而且使用比传统除颤器快捷。有研究证明，AED准确率较高，除颤所用时间短，与使用传统的除颤器相比，患者存活率可得以提高。早期电除颤应做为标准EMS的急救内容，院前5分钟内完成电除颤作为努力的目标。
, 百拇医药
2、院内使用AED
回顾以往的抢救记录，发现在非监护病房、门诊等处，患者发生心脏骤停后，首次除颤时间往往在发病后5~10分钟。患者发病后，需要等待医院中心急救组携除颤器赶到现场，连接仪器后再除颤，这一般需要数分钟或更长时间。人们多强调复苏人员赶到现场的时间，而忽视了首次除颤的时间。与院前抢救相同，院内救治也必须把抢救的重点放在CPR上。BLS应包括：CPR和电除颤二部分，但相当多的医院缺乏评估复苏操作的方法，也未在非监护区配备AEDs。为使院内应用AEDs达到院前急救机构的水平，应有计划地在院内装备AEDs，培训并授权第一目击人员使用AEDs。
3、公众普及电除颤(PAD)
为了发展社区早期除颤项目，应在社区配备AEDs,并开展使用AEDs的培训，ILCOR(1997年)和欧洲复苏学会(1998年)的建议报告均指出了早期除颤的重要性。在指定地点安装AEDs，由受过培训的非专业人员使用，这是提高院前心脏骤停复苏成功率的关键。实践证明，由受过培训的非专业人员操作AEDs是安全有效的，但操作AED的人还必须学习病情的评估(包括心脏骤停)和CPR。, http://www.100md.com