关于进一步完善社保局向医院付款模式的提案
关于进一步完善社保局向医院付款模式的提案关于进一步完善社保局向医院付款模式的提案广州市政协委员 张华 等13位委员联名提案 广州市医疗保险的逐步扩大实施，特别是下一步公务员的参保，将有更多的人群享受医疗保险，医疗保险是关乎国计民生的大事，医疗保险的付费方式涉及医疗保险活动中社保局、医院和病人三方面的切身利益，也是保障医疗保险能否顺利实施的基本保证。
目前广州市医疗保险试行的社保局向医院结算方式(住院病人部分)是：根据社保局和医院方预先定下的每个病人付款金额(每次住院人均8000~18000不等) 合约(扣除违约部分)，按医院收治的住院医保病人，向医院支付医疗保险费用。这种一刀切的付款方式的优点是：有效地制约了医疗保险三方中的医院和病人方，是最简单的支付方式，省事省钱；但却存在很多弊端：
1 不同医院病人组成大不相同，同一家医院在不同时期的病人组成也大不相同，一刀切的付款方式与该时期病人就诊的实际情况不相符合，未能最大限度地体现和保护医疗保险中社保局、医院和病人三方面的权力和利益。
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2 参保病人方的利益受到损害：医院为嬴利或免亏而被迫地将参保病人的用药等费用降到最低限度，或少开药，或滥检查，出现“检查大处方”，病人难以得到合理的治疗，造成病人不愿参保。
3 按人均付费，利润想象空间巨大，三方关系不平衡，无法达到互相制约互相监督的作用，社保局一方独大，医院方必然向社局一方做工作，争取更高的人均付费额，是酿生新的更大的腐败的土壤；
4 医院担心亏损，以付费过低而拖延进入参保定点医院，使参保病人就诊医院受到较大的限制，也促使医院不愿收治重病人和慢性病人，损害了参保病人的利益。
5 加剧和触发了医院间新的不公开竞争:由于个人自付部分相差不大，参保病人将涌向支付平均费用高的大医院，医院两极分化，少部分医院受益，也不利于病人的合理分流，难以达到小病在社区，大病进医院的合理分流；
6 社保局规定：医院方不得将社保局支付医院的人均金额转告病人；不准因超出费用而停止治疗；不得拒收医保病人；超出医保付费部分由医院负担……诸多规定，有损病人和医院的利益，客观上加剧了日益紧张的医患关系，实际是将医疗矛盾转嫁医院，超额累积将拖跨医院；目前这种一刀切的付款方式，使医疗保险行为中三方面的关系极不正常： A 社保局简单方便――以钱为中心，有失医疗保险服务社会的职能； B 医院工作被动――唯有从病人身上省药免亏嬴利； C 病人还是弱势――没有知情权任人摆布徒唤奈何!综上可知：目前这种一刀切的付款方式，致使部分医院担心亏损迟迟不愿进入参保定点医院, 也是许多病人不愿参保的主要原因之一，是严重阻碍医疗保险的扩大实施和顺利运作的症结。参考国外成熟的医疗保险付费机制，也可以看出目前这种按人均付款一刀切的付款方式的不合理性。国外成熟的医疗保险付费机制是：医疗机构定期把医疗结算清单送交医疗保险部门，医疗保险部门委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会(第三方机关)进行审查，核实医疗保险要求付费的结算清单中，是否存在浪费的情况。在日本，医疗保险机构对医疗机构的各种审核和检查都非常严格，像医院开大处方等违规、违纪的情况一经查实，立即会被取消为保险者提供医疗服务的资格，医院也就没有了最主要的经济来源。医疗机构的费用结算清单经过审查无误后，由医疗保险部门通知设在全国各地的医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会办事机构向医院、诊疗所支付医疗费用。 建议:
, 百拇医药
1 医疗保险是关乎国计民生的大事，医疗保险的付费方式和具体数量必须兼顾医疗保险活动中社保局、医院和病人三方面的切身利益，逐步完善支付方式，才能保障医疗保险顺利实施。
2 在充分调查研究统计的基础上，制定出广州地区各种疾病的诊疗规范和诊疗费用标准，以此作为向医院付款的基本标准，从而更为客观而准确地监督和规范医院的医疗行为。
3 加强医疗保险三方面的联系和合作，社保局的本职是服务社会的机构，工作人员也是人民公仆，应多多听取医院和病人的建议，不断改善工作，进一步完善医保制度。
4 医保付费和医院收费一样，都应透明、公开，医保付费的钱，是病人缴纳的钱，由医保局代管，病人有权知道医保局付了多少给医院，要避免任何两方的暗箱操作：只有公正，才能公平，既然公平，就不怕公开，让参保病人看病放心、明明白白消费；
5 逐步建立和建全社保局、医院和病人以外的第四方的社会监督和审查机构，对医疗保险三方进行监督和审查，保证医疗保险的顺利实施，逐步过渡到按医疗保险病人就医所用的实际合理医疗费用付费的医疗保险付费模式，这也是最科学的医疗保险付费模式。
6 目前的医疗保险运作模式，更多地搬用欧美商业医疗保险模式，对于刚从公费医疗体制脱胎出来的社会主义中国医疗保险，有很多不符合中国的国情，应逐步过渡，不宜一步到位。
7 社会主义的中国医疗体制应该是国家调配制非营利医院基本医疗保障体系为主、市场医疗经济为辅，才有可能从根本上解决药价等医院诸多问题；医疗保险体制也应为社会医疗保障体系为主体架构，商业性医疗保险作为补充。, 百拇医药
目前广州市医疗保险试行的社保局向医院结算方式(住院病人部分)是：根据社保局和医院方预先定下的每个病人付款金额(每次住院人均8000~18000不等) 合约(扣除违约部分)，按医院收治的住院医保病人，向医院支付医疗保险费用。这种一刀切的付款方式的优点是：有效地制约了医疗保险三方中的医院和病人方，是最简单的支付方式，省事省钱；但却存在很多弊端：
1 不同医院病人组成大不相同，同一家医院在不同时期的病人组成也大不相同，一刀切的付款方式与该时期病人就诊的实际情况不相符合，未能最大限度地体现和保护医疗保险中社保局、医院和病人三方面的权力和利益。
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2 参保病人方的利益受到损害：医院为嬴利或免亏而被迫地将参保病人的用药等费用降到最低限度，或少开药，或滥检查，出现“检查大处方”，病人难以得到合理的治疗，造成病人不愿参保。
3 按人均付费，利润想象空间巨大，三方关系不平衡，无法达到互相制约互相监督的作用，社保局一方独大，医院方必然向社局一方做工作，争取更高的人均付费额，是酿生新的更大的腐败的土壤；
4 医院担心亏损，以付费过低而拖延进入参保定点医院，使参保病人就诊医院受到较大的限制，也促使医院不愿收治重病人和慢性病人，损害了参保病人的利益。
5 加剧和触发了医院间新的不公开竞争:由于个人自付部分相差不大，参保病人将涌向支付平均费用高的大医院，医院两极分化，少部分医院受益，也不利于病人的合理分流，难以达到小病在社区，大病进医院的合理分流；
6 社保局规定：医院方不得将社保局支付医院的人均金额转告病人；不准因超出费用而停止治疗；不得拒收医保病人；超出医保付费部分由医院负担……诸多规定，有损病人和医院的利益，客观上加剧了日益紧张的医患关系，实际是将医疗矛盾转嫁医院，超额累积将拖跨医院；目前这种一刀切的付款方式，使医疗保险行为中三方面的关系极不正常： A 社保局简单方便――以钱为中心，有失医疗保险服务社会的职能； B 医院工作被动――唯有从病人身上省药免亏嬴利； C 病人还是弱势――没有知情权任人摆布徒唤奈何!综上可知：目前这种一刀切的付款方式，致使部分医院担心亏损迟迟不愿进入参保定点医院, 也是许多病人不愿参保的主要原因之一，是严重阻碍医疗保险的扩大实施和顺利运作的症结。参考国外成熟的医疗保险付费机制，也可以看出目前这种按人均付款一刀切的付款方式的不合理性。国外成熟的医疗保险付费机制是：医疗机构定期把医疗结算清单送交医疗保险部门，医疗保险部门委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会(第三方机关)进行审查，核实医疗保险要求付费的结算清单中，是否存在浪费的情况。在日本，医疗保险机构对医疗机构的各种审核和检查都非常严格，像医院开大处方等违规、违纪的情况一经查实，立即会被取消为保险者提供医疗服务的资格，医院也就没有了最主要的经济来源。医疗机构的费用结算清单经过审查无误后，由医疗保险部门通知设在全国各地的医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会办事机构向医院、诊疗所支付医疗费用。 建议:
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1 医疗保险是关乎国计民生的大事，医疗保险的付费方式和具体数量必须兼顾医疗保险活动中社保局、医院和病人三方面的切身利益，逐步完善支付方式，才能保障医疗保险顺利实施。
2 在充分调查研究统计的基础上，制定出广州地区各种疾病的诊疗规范和诊疗费用标准，以此作为向医院付款的基本标准，从而更为客观而准确地监督和规范医院的医疗行为。
3 加强医疗保险三方面的联系和合作，社保局的本职是服务社会的机构，工作人员也是人民公仆，应多多听取医院和病人的建议，不断改善工作，进一步完善医保制度。
4 医保付费和医院收费一样，都应透明、公开，医保付费的钱，是病人缴纳的钱，由医保局代管，病人有权知道医保局付了多少给医院，要避免任何两方的暗箱操作：只有公正，才能公平，既然公平，就不怕公开，让参保病人看病放心、明明白白消费；
5 逐步建立和建全社保局、医院和病人以外的第四方的社会监督和审查机构，对医疗保险三方进行监督和审查，保证医疗保险的顺利实施，逐步过渡到按医疗保险病人就医所用的实际合理医疗费用付费的医疗保险付费模式，这也是最科学的医疗保险付费模式。
6 目前的医疗保险运作模式，更多地搬用欧美商业医疗保险模式，对于刚从公费医疗体制脱胎出来的社会主义中国医疗保险，有很多不符合中国的国情，应逐步过渡，不宜一步到位。
7 社会主义的中国医疗体制应该是国家调配制非营利医院基本医疗保障体系为主、市场医疗经济为辅，才有可能从根本上解决药价等医院诸多问题；医疗保险体制也应为社会医疗保障体系为主体架构，商业性医疗保险作为补充。, 百拇医药