氯吡格雷(波立维)预防与治疗缺血性脑血管病
循证医学是上个世纪临床医学的最大进展，而脑血管病是神经系统应用循证医学最多的疾病。循证医学回答了脑血管病临床中最基本的问题，即什么是缺血性脑血管病最有效的治疗？按照循证医学的分析结果，最有效的缺血性脑血管病的治疗手段包括卒中单元(stroke unit)、溶栓治疗、抗血小板药物和抗凝治疗。由此可以看出，抗血小板药物已经成为缺血性脑血管病最有效和最基本的治疗。
美国神经科协会(AAN)和美国卒中协会(ASA)卒中指南联合编写委员会于2002年8月出版了急性缺血性卒中抗凝及抗血小板药物指南。新版本的指南认为：抗血小板药物可以1降低卒中死亡率；2降低早期卒中的复发率；3对OCSP不同亚类的卒中类型均有作用；4减少卒中伴发的心脏并发症。基于这些发现，该指南建议在卒中发病后的头48小时内常规使用抗血小板药物。
除了急性脑梗死之外，在一过性脑缺血发作(TIA)的治疗中，抗血小板药物的地位和作用也十分独特。各个国家和地区制定的TIA治疗指南中，都将抗血小板药物列为首选治疗药，在使用足量抗血小板药物的情况下仍有发作时可以加用抗凝药物。
, 百拇医药
脑血管狭窄是缺血性脑血管病发病的基础和重要的危险因素。临床流行病学研究发现，我国急性脑梗死病人中颅内动脉狭窄者占34%，颅外血管狭窄者占22%。血管狭窄的治疗方法包括药物治疗、动脉内支架血管成形术、颈动脉内膜剥脱术、颅内外血管旁路手术和光化学血管成形术。不论采用何种治疗方法，药物治疗都是基础，即对任何程度的脑血管狭窄，无论行不行手术治疗，都要常规使用药物治疗。脑血管狭窄的治疗药物中，抗血小板药物是首选和基本的药物。在2002年2月召开的第27届国际卒中会议上，德国海登堡大学研究了192例颅内血管狭窄的病人，平均随访47个月。其中73例有缺血症状，这73例中26例在随访期间复发。使用抗血小板药物是预防发病和血管狭窄进展的有效方法，狭窄进展是症状复发的重要原因，促使需要更积极的治疗，包括介入治疗。 在介入治疗之前，必须常规使用抗血小板药物，至少提前使用3天，一般是首次氯吡格雷300 mg/d，之后氯吡格雷75 mg/d，术后仍需连续使用。
在脑血管病预防中，抗血小板药物也十分重要。脑血管病的预防分为一级预防和二级预防，一级预防指对已有脑血管病危险因素的高危人群预防血管病的发生，二级预防指对已发生脑血管病的病人预防脑血管病的复发。在脑血管病的预防中，尤其是二级预防中，抗血小板药物扮演着重要的角色。目前报告的使用抗血小板药物预防卒中复发的研究中，共包括了142个临床试验，73 000例病人，每项研究都证实了抗血小板药物的二级预防作用。美国FDA批准氯吡格雷上市的主要适应证之一也是卒中的二级预防。
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抗血小板药物分为：1环氧化酶抑制剂：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，三氟柳；2磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁；3血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔；4血栓烷合成酶抑制剂：picotamide；5ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷。目前使用较多的是阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷。
氯吡格雷是噻氯匹定的乙酸衍生物，二者都是非竞争性ADP抑制剂，可以不可逆地结合血小板表面的ADP受体，而ADP的结合是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化不可缺少的过程，因而起到抗血小板的作用。由于结构上的改变，氯吡格雷比噻氯匹定的抗血小板活性高6倍。最近一项荟萃分析表明，在对13 827例病人的观察中发现，与噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的发生率下降(OR=0.73)，死亡率下降(OR=0.57)，安全性却大大提高(噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的几率是2%～3%，而氯吡格雷却只有0.1%～0.26 %)。
奠定氯吡格雷在脑血管病治疗中作用的里程碑事件是CAPPIE 研究(Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk Ischemic Events, 高危缺血事件病人是使用氯吡格雷还是阿司匹林)。这项完成于1996年的研究共入选了19 185例研究对象，包括新近心肌梗死、新近卒中、明显的周围血管病患者。入选对象随机分为两组，分别服用阿司匹林325mg/d或氯吡格雷75 mg/d，平均随访1.9年(最长3年)。结果发现，氯吡格雷组的卒中、心肌梗死和血管性死亡的发生率比阿司匹林组低 8.7%(P=0.043)，而两组的耐受性基本相同。
, http://www.100md.com
在另一项著名的CLASSICS研究(Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study，氯吡格雷阿司匹林支架国际合作研究) 中，比较了氯吡格雷和噻氯匹定在支架治疗中的作用 。这项完成于1998年的研究共纳入1 020例使用冠状动脉支架治疗的病人，分别接受氯吡格雷加阿司匹林或噻氯匹定加阿司匹林治疗。结果氯吡格雷组的支架并发症发生率(4.6%)明显低于噻氯匹定组(9.1%)。这一结果对于脑血管病血管内介入治疗具有重要的参考意义。
目前，人们关注的是另一项更针对缺血性脑血管病的研究MATCH(Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attack or Ischemic Stroke,对新近TIA或缺血性卒中的高危病人用氯吡格雷进行抗栓治疗)。其目的是评价在高危人群中预防缺血性脑血管病是单独使用氯吡格雷还是和阿司匹林联合应用。这项研究共包括7 600例病人，治疗组使用氯吡格雷75 mg加阿司匹林75 mg，对照组仅用氯吡格雷75 mg，随访18个月。结果如何，我们正拭目以待。, http://www.100md.com(王拥军)
美国神经科协会(AAN)和美国卒中协会(ASA)卒中指南联合编写委员会于2002年8月出版了急性缺血性卒中抗凝及抗血小板药物指南。新版本的指南认为：抗血小板药物可以1降低卒中死亡率；2降低早期卒中的复发率；3对OCSP不同亚类的卒中类型均有作用；4减少卒中伴发的心脏并发症。基于这些发现，该指南建议在卒中发病后的头48小时内常规使用抗血小板药物。
除了急性脑梗死之外，在一过性脑缺血发作(TIA)的治疗中，抗血小板药物的地位和作用也十分独特。各个国家和地区制定的TIA治疗指南中，都将抗血小板药物列为首选治疗药，在使用足量抗血小板药物的情况下仍有发作时可以加用抗凝药物。
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脑血管狭窄是缺血性脑血管病发病的基础和重要的危险因素。临床流行病学研究发现，我国急性脑梗死病人中颅内动脉狭窄者占34%，颅外血管狭窄者占22%。血管狭窄的治疗方法包括药物治疗、动脉内支架血管成形术、颈动脉内膜剥脱术、颅内外血管旁路手术和光化学血管成形术。不论采用何种治疗方法，药物治疗都是基础，即对任何程度的脑血管狭窄，无论行不行手术治疗，都要常规使用药物治疗。脑血管狭窄的治疗药物中，抗血小板药物是首选和基本的药物。在2002年2月召开的第27届国际卒中会议上，德国海登堡大学研究了192例颅内血管狭窄的病人，平均随访47个月。其中73例有缺血症状，这73例中26例在随访期间复发。使用抗血小板药物是预防发病和血管狭窄进展的有效方法，狭窄进展是症状复发的重要原因，促使需要更积极的治疗，包括介入治疗。 在介入治疗之前，必须常规使用抗血小板药物，至少提前使用3天，一般是首次氯吡格雷300 mg/d，之后氯吡格雷75 mg/d，术后仍需连续使用。
在脑血管病预防中，抗血小板药物也十分重要。脑血管病的预防分为一级预防和二级预防，一级预防指对已有脑血管病危险因素的高危人群预防血管病的发生，二级预防指对已发生脑血管病的病人预防脑血管病的复发。在脑血管病的预防中，尤其是二级预防中，抗血小板药物扮演着重要的角色。目前报告的使用抗血小板药物预防卒中复发的研究中，共包括了142个临床试验，73 000例病人，每项研究都证实了抗血小板药物的二级预防作用。美国FDA批准氯吡格雷上市的主要适应证之一也是卒中的二级预防。
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抗血小板药物分为：1环氧化酶抑制剂：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，三氟柳；2磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁；3血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔；4血栓烷合成酶抑制剂：picotamide；5ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷。目前使用较多的是阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷。
氯吡格雷是噻氯匹定的乙酸衍生物，二者都是非竞争性ADP抑制剂，可以不可逆地结合血小板表面的ADP受体，而ADP的结合是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化不可缺少的过程，因而起到抗血小板的作用。由于结构上的改变，氯吡格雷比噻氯匹定的抗血小板活性高6倍。最近一项荟萃分析表明，在对13 827例病人的观察中发现，与噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的发生率下降(OR=0.73)，死亡率下降(OR=0.57)，安全性却大大提高(噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的几率是2%～3%，而氯吡格雷却只有0.1%～0.26 %)。
奠定氯吡格雷在脑血管病治疗中作用的里程碑事件是CAPPIE 研究(Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk Ischemic Events, 高危缺血事件病人是使用氯吡格雷还是阿司匹林)。这项完成于1996年的研究共入选了19 185例研究对象，包括新近心肌梗死、新近卒中、明显的周围血管病患者。入选对象随机分为两组，分别服用阿司匹林325mg/d或氯吡格雷75 mg/d，平均随访1.9年(最长3年)。结果发现，氯吡格雷组的卒中、心肌梗死和血管性死亡的发生率比阿司匹林组低 8.7%(P=0.043)，而两组的耐受性基本相同。
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在另一项著名的CLASSICS研究(Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study，氯吡格雷阿司匹林支架国际合作研究) 中，比较了氯吡格雷和噻氯匹定在支架治疗中的作用 。这项完成于1998年的研究共纳入1 020例使用冠状动脉支架治疗的病人，分别接受氯吡格雷加阿司匹林或噻氯匹定加阿司匹林治疗。结果氯吡格雷组的支架并发症发生率(4.6%)明显低于噻氯匹定组(9.1%)。这一结果对于脑血管病血管内介入治疗具有重要的参考意义。
目前，人们关注的是另一项更针对缺血性脑血管病的研究MATCH(Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attack or Ischemic Stroke,对新近TIA或缺血性卒中的高危病人用氯吡格雷进行抗栓治疗)。其目的是评价在高危人群中预防缺血性脑血管病是单独使用氯吡格雷还是和阿司匹林联合应用。这项研究共包括7 600例病人，治疗组使用氯吡格雷75 mg加阿司匹林75 mg，对照组仅用氯吡格雷75 mg，随访18个月。结果如何，我们正拭目以待。, http://www.100md.com(王拥军)