颈动脉内膜切除术———治疗“中风”的新选择(《大病防治·颈动脉内膜切除术篇》)
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本报记者 赵绍华
编者按：脑血管疾病，俗称中风，是造成人类死亡的三大原因之一。我国每年约有50多万人患中风，发病率约为千分之二。因为75%以上的中风发生于65岁以上的老年人，所以老年人口中该病的发病率更高，1/4的患者在发病后1年内死亡，幸存者中半数生活不能自理。如何预防和治疗脑血管疾病，一直是医学界和广大患者十分关注的问题。本期特别推出治疗脑血管疾病的又一种选择———颈动脉内膜切除术，希望能对脑血管疾病患者有所帮助。
术式不大 效果确实 安全性好
切除术，怎一“好”字了得
颈动脉内膜切除术已有50多年的历史。1998年美国有15万病人接受了手术治疗。该手术术式不大，效果确实，安全性较好，适合普遍开展。由于切除了增厚的动脉内膜和粥样硬化斑块，使脑供血改善并切断了血栓的产生来源。在我国，此项手术尚未广泛开展，仅有几家较大医院有病例报告。
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如何防止短暂性脑缺血发作和可逆性缺血性神经功能障碍发展成为脑梗塞？北京大学人民医院神经外科主任石祥恩教授告诉记者，一般可采用内科药物治疗和外科治疗(包括手术和介入治疗)。
药物治疗包括使用阿司匹林类抗血小板凝集类药物、扩血管药物、抗凝药物、溶栓药物以及活血化淤类中药，控制血压、血糖、血脂，加强体育锻炼、戒烟等。
如果超声波和磁共振血管成像确定颈动脉明显狭窄(超过50%)或有内膜斑块和溃疡，则内科药物治疗效果有限。这时应该选择进行外科手术治疗，切除增厚的颈动脉内膜和斑块溃疡。这种手术就是颈动脉内膜切除术(CEA)。对于年老不能耐受手术的病人，还可行球囊扩张和支架置入术进行介入治疗。
石祥恩教授告诉记者：国外的研究和实验显示：颈动脉内膜切除术是治疗颈动脉严重狭窄的常规方案，可降低70%以上的有症状狭窄和男性60%以上的无症状狭窄患者的卒中危险性。通过颈动脉内膜切除术可明显减少狭窄程度超过50%的患者的卒中发病率。狭窄为70%-99%的病人药物预防加颈动脉内膜切除术治疗效果最好。随访24个月，药物组一侧卒中率为26%，同时接受手术的是9%；狭窄70%以上的人发生脑卒中的比例比药物预防下降了约2/3。长期随访，8年中这些病人受益于颈动脉内膜切除术；狭窄为50%-69%的病例，5年中药物组一侧卒中率为22.2%，合并手术的为15.7%。
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揪出脑血管病的“主要杀手”
据石祥恩教授介绍，脑缺血、脑卒中70%是由颈动脉病变引起的。颈动脉病变可谓脑血管病的“主要杀手”。
因此，有闭塞性脑血管病高危因素的，如年龄在50岁以上的，有高血压、糖尿病、动脉硬化的人；经常头晕，感觉不适的人；有短暂性脑缺血发作症状或以往有短暂性脑缺血发作病史的人；有脑中风史，现在症状基本恢复的人，都应赶快进行颈动脉的检查。
颈动脉检查有以下几种主要方法：
1.颈动脉超声波检查。可测量颈动脉的直径和内膜厚度，判断有无颈动脉狭窄及狭窄程度；检查有无内膜斑块和溃疡，测定血流量等。
2.磁共振颈动脉血管成像。该方法准确、直观、可靠、无痛苦，可明确诊断。
, http://www.100md.com 3.颈动脉血管造影。此为诊断颈动脉狭窄和斑块形成的最确切指标。磁共振颈动脉血管成像加超声波检查能够准确地检测出95%以上有高度危险的颈动脉狭窄患者。
饮食运动入手 配合药物治疗
颈动脉内膜切除术危险吗？
有些患者担心颈动脉内膜切除术有危险。石祥恩教授说，目前，这一手术已经十分成熟。他告诉记者，颈动脉内膜切除手术是在显微镜下进行的，可以确保手术的安全。手术要求暴露颈侧部，暂时夹闭颈动脉远端和近端，然后切开颈动脉，剥离切除有病变的动脉内膜，使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常大小。术后1-2天病人即可恢复正常生活。术后病人还应积极治疗动脉硬化症，控制血压、血糖和血脂，降低血液粘稠度，多饮水，长期服用阿司匹林类药物，并从饮食和运动等方面入手，配合药物治疗。
石祥恩教授举例说，北京大学人民医院神经外科已经开展了这种手术，治疗了一些病人，取得了良好的疗效。明显的并发症发生率多在3%以下，严重的并发症发生率在1%以下。主要是：一过性神经系症状，多可很快恢复，极个别有偏瘫、失语等，极少死亡(神经性或心源性)。一般认为狭窄超过75%的病人，如果他有一个令人满意的医疗环境，有长期的生存预期，又有一个好的医生进行治疗，其手术的卒中、病死率小于3%。石祥恩教授认为，这种治疗是值得推荐的。
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哪些病人适合手术？
北京大学人民医院神经外科张永利大夫强调，有以下几种情况：
1.颈动脉狭窄严重，达70%-99%时，手术预防效果最好。某些狭窄为50%-69%有症状的男性病人及无症状狭窄60%以上的男性病人也可考虑手术或放支架预防脑卒中。
2.有频繁短暂性脑缺血发作的病人，除外其他因素应积极预防。
3.已发生脑卒中但恢复较好的病人若有颈动脉狭窄，在首次发作后3-4年内，将有20%-45%会发展为完全性脑卒中，应积极进行治疗。
4.检查发现颈动脉硬化斑块表面凹凸不平、质地不均，或有溃疡、斑块内有出血都应高度警惕。当然，还应具备基本的身体条件。
石祥恩教授说，对于颈动脉已经完全闭塞或已经出现不可逆转的严重脑卒中者，颈动脉内膜切除术则失去了意义。
专家简介
石祥恩：北京大学人民医院神经外科主任，主任医师。1992年获首都医科大学博士研究生学位。现任北京大学人民医院神经外科主任、主任医师，北京神经外科研究所肿瘤细胞室主任。
出诊时间：周三上午；周五上午。
张永利：1985年毕业于北京大学医学部(原北京医科大学)。现任北京大学人民医院神经外科主治医师，从事脑血管疾病治疗工作。
出诊时间：周二上午；周四上午。, http://www.100md.com