冠脉内放射治疗的过去、现在和未来
在心脏介入治疗领域，一个新技术的出现经过大规模临床研究验证后，会得到广泛应用。但随着更新更好技术的出现，该技术就会逐渐走向末路。也许，今天的冠状动脉内放射治疗正如昨天的冠脉内定向旋切技术，会逐渐退出历史舞台。
过去数年，多项研究已显示，冠状动脉内放射治疗可作为预防和治疗再狭窄的有效手段，但同时也暴露出诸多问题。
冠状动脉内放射治疗的目的是减少冠脉介入治疗(PCI)后再狭窄的发生。再狭窄是一良性增殖反应，局部放疗可预防或减轻该反应。继动物模型上的研究取得了令人鼓舞的结果后，该技术的可行性及安全性也已得到小规模临床观察及随机试验的证实。一些更大规模随机临床研究表明，冠状动脉内放射治疗疗效显著，可使支架内再狭窄率降低50%。尽管迄今为止，一些研究的结果不尽一致，但大多数医师认为，冠状动脉内放射治疗应成为治疗支架内再狭窄的常规方法。
但该技术还有一些有待解决的问题，尤其是它真能预防再狭窄还是仅仅延缓再狭窄？是否会刺激冠状动脉其他部位的粥样硬化？是否有可能造成冠状动脉自发破裂或血栓形成？是否会造成冠状动脉外的不良后果，如心肌或心包纤维化？
, http://www.100md.com
最近，Grise等报告，他们进行了一项研究，对55例患者行192铱放射治疗(26例)或给予安慰剂(29例)。所有入选患者均有支架内再狭窄或因再狭窄需行支架置入治疗，许多患者反复发生支架内再狭窄。5年临床随访结果显示，冠状动脉内放射治疗组再狭窄发生率仅为对照组的48%。治疗组6例再狭窄中有2例发生于术后3～5年，而对照组无迟发再狭窄发生。尽管样本量较小，我们可以看出，冠状动脉内放疗在5年内一直有效，但疗效有衰减。因此我们推测，对某些患者放疗是推迟了再狭窄的发生，而非真正预防了再狭窄。对于放疗主要不良反应——支架内血栓形成的观察发现，对照组该不良反应仅发生在1个月内，而治疗组发生率较高，可散发于术后1～15个月内。发生该不良反应的原因是，血管内膜修复过度受抑，致使金属支架持续暴露，但治疗组晚期支架内血栓形成导致心肌梗死者较对照组少。我们知道，对恶性肿瘤进行放疗时，心脏受到照射时会出现冠状动脉粥样硬化加重、心肌纤维化及缩窄性心包炎。该研究经过5年随访发现，治疗组非放疗部位需行血运重建的患者显著少于对照组，无死亡及心衰的增加，提示其治疗作用仅限于靶病变部位。尽管该研究样本量较小，仅用γ射线，随访时间只有5年，但其为前瞻性对照研究，结果可信度大。
那么，冠状动脉内放射治疗在介入治疗中处于什么地位呢？有人认为，其应为治疗支架内再狭窄的常规方法。临床观察及小规模随机研究表明，该治疗能减少单纯球囊扩张及直接支架置入术后再狭窄的发生，但这些结论有待进一步证实。当然，该治疗有使操作时间延长及使介入医师受到更多射线照射的缺点。
药物涂层支架的应用使PCI再狭窄的发生率明显下降。最近有研究表明，西罗莫司涂层支架使PCI再狭窄率下降至<5%。尽管药物涂层支架内容易有血栓形成，但一些药物能使该不良反应减少到临床能接受的范围。如果药物涂层支架的临床疗效能得到进一步证实，冠状动脉内放射治疗的应用将会逐渐减少。, 百拇医药(中国医学科学院阜外心血管病医院 唐熠达 杨跃进)
过去数年，多项研究已显示，冠状动脉内放射治疗可作为预防和治疗再狭窄的有效手段，但同时也暴露出诸多问题。
冠状动脉内放射治疗的目的是减少冠脉介入治疗(PCI)后再狭窄的发生。再狭窄是一良性增殖反应，局部放疗可预防或减轻该反应。继动物模型上的研究取得了令人鼓舞的结果后，该技术的可行性及安全性也已得到小规模临床观察及随机试验的证实。一些更大规模随机临床研究表明，冠状动脉内放射治疗疗效显著，可使支架内再狭窄率降低50%。尽管迄今为止，一些研究的结果不尽一致，但大多数医师认为，冠状动脉内放射治疗应成为治疗支架内再狭窄的常规方法。
但该技术还有一些有待解决的问题，尤其是它真能预防再狭窄还是仅仅延缓再狭窄？是否会刺激冠状动脉其他部位的粥样硬化？是否有可能造成冠状动脉自发破裂或血栓形成？是否会造成冠状动脉外的不良后果，如心肌或心包纤维化？
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最近，Grise等报告，他们进行了一项研究，对55例患者行192铱放射治疗(26例)或给予安慰剂(29例)。所有入选患者均有支架内再狭窄或因再狭窄需行支架置入治疗，许多患者反复发生支架内再狭窄。5年临床随访结果显示，冠状动脉内放射治疗组再狭窄发生率仅为对照组的48%。治疗组6例再狭窄中有2例发生于术后3～5年，而对照组无迟发再狭窄发生。尽管样本量较小，我们可以看出，冠状动脉内放疗在5年内一直有效，但疗效有衰减。因此我们推测，对某些患者放疗是推迟了再狭窄的发生，而非真正预防了再狭窄。对于放疗主要不良反应——支架内血栓形成的观察发现，对照组该不良反应仅发生在1个月内，而治疗组发生率较高，可散发于术后1～15个月内。发生该不良反应的原因是，血管内膜修复过度受抑，致使金属支架持续暴露，但治疗组晚期支架内血栓形成导致心肌梗死者较对照组少。我们知道，对恶性肿瘤进行放疗时，心脏受到照射时会出现冠状动脉粥样硬化加重、心肌纤维化及缩窄性心包炎。该研究经过5年随访发现，治疗组非放疗部位需行血运重建的患者显著少于对照组，无死亡及心衰的增加，提示其治疗作用仅限于靶病变部位。尽管该研究样本量较小，仅用γ射线，随访时间只有5年，但其为前瞻性对照研究，结果可信度大。
那么，冠状动脉内放射治疗在介入治疗中处于什么地位呢？有人认为，其应为治疗支架内再狭窄的常规方法。临床观察及小规模随机研究表明，该治疗能减少单纯球囊扩张及直接支架置入术后再狭窄的发生，但这些结论有待进一步证实。当然，该治疗有使操作时间延长及使介入医师受到更多射线照射的缺点。
药物涂层支架的应用使PCI再狭窄的发生率明显下降。最近有研究表明，西罗莫司涂层支架使PCI再狭窄率下降至<5%。尽管药物涂层支架内容易有血栓形成，但一些药物能使该不良反应减少到临床能接受的范围。如果药物涂层支架的临床疗效能得到进一步证实，冠状动脉内放射治疗的应用将会逐渐减少。, 百拇医药(中国医学科学院阜外心血管病医院 唐熠达 杨跃进)