急性冠脉综合征诊治新理念
编者按：近年来，有关急性冠脉综合征(ACS)的诊治研究进展较快，新思路、新方法、新药物不断推出。如何深入、全景式地解析此类问题？在临床上如何规范防治ACS？前不久，北京心血管病青年工作者论坛邀请中日友好医院的颜红兵教授、朝阳医院杨新春教授、石景山医院的王明生教授、安贞医院的陈韵岱教授分别从ACS的鉴别诊断、达标治疗、康复等不同方面进行全面探讨，并请北京大学第一医院霍勇教授进行点评。
颜红兵 ACS的现代诊断与治疗
ST段抬高心绞痛和非ST段抬高心绞痛的鉴别诊断：诊断ST段抬高心绞痛需满足下列标准中的一项：①心肌坏死的生化标记物明显升高，并且逐渐下降肌钙蛋白，或迅速上升与回落，同时至少具备下列一项：有缺血症状、心电图出现病理性Q波、心电图提示缺血ST段抬高或压低或冠脉介入治疗(PCI)。②急性心梗(AMI)的病理学证据。非ST段抬高心绞痛的三大表现为：静息性心绞痛心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20分钟以上、新发性心绞痛CCS分级在Ⅲ级以上、恶化性心绞痛较既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低、CCS分级增加Ⅰ级以上或在CCS分级Ⅲ级以上。
, 百拇医药
ACS的即刻处理：首先应当将病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测结果结合起来，对患者进行分类如非心源性诊断、慢性稳定型心绞痛、可能ACS和肯定ACS。其次，确定或怀疑ACS但其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，应当在专门病房胸痛专科门诊进行心脏监护。症状发作后6～12小时，应当再行心电图和心脏标记物检查。第三，如果随访12导联心电图和心脏标记物检测结果正常，可以在胸痛专科门诊或出院后在门诊进行负荷运动或药物试验检查，诱发缺血。对于试验结果阴性的患者，可以在门诊治疗。第四，ACS诊断明确，并且有进行性胸痛、心脏标记物检测结果阳性、新出现ST段改变、新出现深大T波、血流动力学异常或负荷试验结果阳性者，均应进一步治疗。第五，怀疑ACS并且心脏标记物检测结果阴性，不能进行运动试验或静息心电图异常的患者，应当做药物负荷试验。最后，ACS诊断确定并且ST段抬高者，应当评估即刻再灌注治疗的可能性。
ACS治疗：首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗。
, 百拇医药
静息性胸痛正在发作的患者，应进行床旁心电图监测，以发现缺血和心律失常。同时含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及其相关症状。对有紫绀或呼吸困难的患者，应给予吸氧；没有严重并发症，发病超过3小时者，尚无吸氧有益的证据。对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，先静脉给首剂β受体阻滞剂，然后改为口服。在频发性心脏缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌证时，可以开始使用非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗。ACEI用于左心室收缩功能障碍、或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和β受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。
抗血小板治疗应迅速及时。首选阿司匹林，一旦出现症状，马上给药并持续用药。对过敏或不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷。对不接受早期介入治疗的住院患者，入院时，除了使用阿司匹林外，还应当尽可能用氯吡格雷，用药时间为1～9个月。对准备接受PCI的患者，应当使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出血的危险因素，则可使用9个月。准备接受择期冠脉搭桥术并且服用氯吡格雷的患者，应当停药5～7天。除使用阿司匹林或氯吡格雷外，还应当静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。对准备接受心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应当使用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。在开始行PCI之前，也可以使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
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对ACS患者是进行保守治疗，还是PCI治疗，或冠脉搭桥治疗，应视患者病情、病变程度及患者身体状况而定。
杨新春 ACS的易化PCI
AMI易化PCI方案，是指AMI发生后首先尽可能早地予以院前(或患者家中)药物溶栓，再加上静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂或口服氯吡格雷。在这些药物再灌注治疗的基础上尽快地将病人转运到大的医疗中心，尽快进行PCI治疗，从而发挥药物溶栓与直接PCI两方面的优势，达到更早和更高的梗塞相关血管开通，所以又有人称之为“联合PCI”。
SPEED研究所用的易化方法是半量r-tPA+全量阿昔单抗+直接PCI，即开始用普通肝素60 U/kg、r-tPA 15 mg及阿昔单抗0.25 mg/kg 静脉壶入给药。接着静脉滴注r-tPA 35 mg持续60分钟，阿昔单抗0.125 mg/kg/min(原文如此)持续 12小时，一旦准备就绪即行PCI。
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易化PCI与直接PCI不同它在直接PCI的基础上加上了转运期间或在患者家中即开始的药物溶栓并用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作为再灌注治疗的辅助治疗和易化剂从而使再灌注治疗的时间大大提前，明显改善了再灌注治疗的结果。
易化PCI也不同于即刻PCI。即刻PCI主张在实施PCI前先药物溶栓而这时溶栓是在病人到达医院后才进行的且没有GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂进行易化，还存在使用溶栓剂后激活凝血酶的问题。易化PCI主张把药物溶栓放到病人家中或在转运至PCI中心的过程中，弥补了AMI患者院前治疗的空白期，大大缩短了症状发作到接受再灌注治疗的时间充分体现了AMI治疗“时间就是心肌”、 “时间就是生命”这一理念也显著改善了病人的临床预后。
王明生 ACS危险因素的达标治疗
针对ACS患者的血压达标治疗，中青年达标值为130/85mmHg以下；老年人为140/90 mmHg以下。有研究结果显示，舒张压在85～90 mmHg，冠心病病死率最低，舒张压低于85 mmHg，冠心病发病率和病死率增高。
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对于特殊人群的血压达标，如糖尿病合并高血压者，血压应控制在130/80 mmHg 以下或患者能够耐受的最低水平。UKPDS研究发现，积极的降压治疗比降糖治疗获益更大。对肾功能不全合并高血压者，在不影响肾血流灌注、不使肾功能恶化的前提下，将血压降到130/80 mmHg以下。若患者存在肾功能损害或尿蛋白超过1g/24 h时，应将血压降到125/78 mmHg以下。
针对血脂达标，国际上许多研究均证实了对ACS患者早期用他汀类治疗会带来诸多益处，如降低急性期病死率和改善心肌缺血症状；提高患者调脂治疗的顺应性；缩小临床上的“治疗空隙”，使更多的病人得到必要的降脂治疗。ACS患者早期他汀治疗的血脂水平为住院后立即检测血脂，LDL-C<2.6 mmok/k。危险性越高的人群LDL-C控制应越严格。MIRACL试验证实，ACS患者无论LDL-C基线水平如何，都应强化降脂治疗。调脂治疗应遵循个体化原则。
此外，血糖控制和生活方式也应达标，如戒烟、降低饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减轻体重、避免焦虑和恐惧等。
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陈韵岱 ACS的康复治疗
ACS康复治疗的意义是防复发和防事件，如降低卒中、非致死性心梗、复发心绞痛的发生和病死率。
ACS康复治疗的对策是：积极建立健康的生活方式；控制多重危险因素，如持续控制高血压、高血脂和糖尿病，积极随诊、检测生化指标及负荷心肌缺血试验。
在康复治疗时，除药物治疗外，还需配合适量运动、合理膳食及心理平衡。
强化ACS的ABCDE防线：
A-阿司匹林和ACEI；
B-β受体阻滞剂和控制血压；
C-控制胆固醇和戒烟；
, 百拇医药 D-控制糖尿病和饮食；
E-运动和健康教育。
与会听众和相关专家问答式的互动交流也一并摘录如下——
问1. 一男性病人，75岁，口服卡托普利12.5 mg、硝苯地平缓释片10 mg每日2次及复方罗布麻片，血压持续不降， 在170/80 mmHg，请问如何调整降压药？药量多大？时间多长？
王明生：对于ACS病人，血压要快速达标。大部分病人要静脉给扩血管药，使血压马上达标；对于慢性冠心病患者来说，可能有时间调整用药，可以更平稳降压。高血压患者最佳用药配伍是ACEI加利尿剂，其他如钙拮抗剂、β受体阻滞剂等多种药也可配伍使用。
问2. AMI早期血栓自溶现象的初步分析及判断血栓自溶的标准是什么？
, 百拇医药
顼志敏(北京朝阳医院)：判断AMI血栓自溶现象有一个比较确定的指标，溶栓之前升高的心电图ST段回落，一般考虑是自溶了，如果冠脉造影，看得会更清楚。
问3. ST段抬高和非ST段抬高的ACS发病机制有没有什么不同？目前ACS诊断分类标准是什么？
颜红兵：两者的发病机制大体是一致的。对于ST段抬高者可以溶栓治疗，对于非ST段抬高病人没有大规模试验证明溶栓是有效的，而且有可能是有害的，故不主张溶栓。至于ACS分类标准，ST段抬高临床可进展为Q波心梗，也可进展为非Q波心梗；非ST段抬高也可进展为这两种情况，只是进展为非Q波心梗者更多一些，这也只是心电图上的区别。目前主张用ST段是否抬高为标准，这也是当前治疗观念确定的。ACS患者如果ST段抬高，胸痛持续30分钟以上，用硝酸甘油不缓解就应溶栓或行PCI，如果等到出现Q 波(可能是几小时之后)，就会耽误治疗时机，所以目前临床按ST段是否抬高分类ACS，有助于临床选择正确的治疗方案。
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问4. ACS病人特别是心肌梗死病人血脂水平在正常范围或偏低，是否也要积极采用降脂治疗？
陈韵岱：这个问题一直是争论的焦点，当ACS患者的血脂已经达到降脂治疗靶目标，即LDL-C低于100 mg/dk或者HDL已经大于40 mg/dk，没有出现肝脏功能及其他不良反应，可以将降脂药物减量或者间断服药，然后随访。只要血脂偏高或有迹象偏高，可再加上药物。另一种观点认为，降脂和降糖治疗，要像开车系安全带一样，主张从头至尾降脂治疗。对ACS，如果没有不良反应需长期坚持治疗。
顼志敏：这是有争议的问题。保守的观点认为，至少是出院时加调脂药；激进的观点认为，他汀类要常规用，并呼吁开发他汀类药物静脉制剂。
叶平北京301医院：当前存在两派意见。在ATPШ指南里对于LDL大于100 mg/dk考虑用降脂药，如果不高，指南里没有讲。凡ACS，不管血脂高低都用降脂药，LDL降到77 mg/dk，并发症都降低。24小时血脂反应的是平时的状况，如果LDL大于100 mg/dk主张用他汀类降脂药，如果无明显支持数据，在ACS对降低病死率方面要等待大型临床试验结果。
霍勇：完全同意叶教授的意见。客观地讲该问题没有明确答案。对于高血压病降血脂，病人能得益，但对ACS还不知道，不应当太激进。
问5. 阿司匹林应用有无性别差异？终身服用剂量到底是多大？服用时间是早晨好还是晚上睡前好﹖
陈韵岱：阿司匹林没有晚间服药的确切报道，还是常规早晨顿服较好。剂量应该在150～325 mg之间灵活掌握，临床治疗结合病人情况适当调整。
颜红兵：只有150 mg以上的用量对血栓烷II的抑制是不可逆的，急性期一定要用150 mg以上，至于1个月以后到底用多大剂量目前无确切定论，但建议至少要用75 mg。, 百拇医药(田晓青 整理)
颜红兵 ACS的现代诊断与治疗
ST段抬高心绞痛和非ST段抬高心绞痛的鉴别诊断：诊断ST段抬高心绞痛需满足下列标准中的一项：①心肌坏死的生化标记物明显升高，并且逐渐下降肌钙蛋白，或迅速上升与回落，同时至少具备下列一项：有缺血症状、心电图出现病理性Q波、心电图提示缺血ST段抬高或压低或冠脉介入治疗(PCI)。②急性心梗(AMI)的病理学证据。非ST段抬高心绞痛的三大表现为：静息性心绞痛心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20分钟以上、新发性心绞痛CCS分级在Ⅲ级以上、恶化性心绞痛较既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低、CCS分级增加Ⅰ级以上或在CCS分级Ⅲ级以上。
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ACS的即刻处理：首先应当将病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测结果结合起来，对患者进行分类如非心源性诊断、慢性稳定型心绞痛、可能ACS和肯定ACS。其次，确定或怀疑ACS但其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，应当在专门病房胸痛专科门诊进行心脏监护。症状发作后6～12小时，应当再行心电图和心脏标记物检查。第三，如果随访12导联心电图和心脏标记物检测结果正常，可以在胸痛专科门诊或出院后在门诊进行负荷运动或药物试验检查，诱发缺血。对于试验结果阴性的患者，可以在门诊治疗。第四，ACS诊断明确，并且有进行性胸痛、心脏标记物检测结果阳性、新出现ST段改变、新出现深大T波、血流动力学异常或负荷试验结果阳性者，均应进一步治疗。第五，怀疑ACS并且心脏标记物检测结果阴性，不能进行运动试验或静息心电图异常的患者，应当做药物负荷试验。最后，ACS诊断确定并且ST段抬高者，应当评估即刻再灌注治疗的可能性。
ACS治疗：首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗。
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静息性胸痛正在发作的患者，应进行床旁心电图监测，以发现缺血和心律失常。同时含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及其相关症状。对有紫绀或呼吸困难的患者，应给予吸氧；没有严重并发症，发病超过3小时者，尚无吸氧有益的证据。对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，先静脉给首剂β受体阻滞剂，然后改为口服。在频发性心脏缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌证时，可以开始使用非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗。ACEI用于左心室收缩功能障碍、或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和β受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。
抗血小板治疗应迅速及时。首选阿司匹林，一旦出现症状，马上给药并持续用药。对过敏或不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷。对不接受早期介入治疗的住院患者，入院时，除了使用阿司匹林外，还应当尽可能用氯吡格雷，用药时间为1～9个月。对准备接受PCI的患者，应当使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出血的危险因素，则可使用9个月。准备接受择期冠脉搭桥术并且服用氯吡格雷的患者，应当停药5～7天。除使用阿司匹林或氯吡格雷外，还应当静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。对准备接受心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应当使用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。在开始行PCI之前，也可以使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
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对ACS患者是进行保守治疗，还是PCI治疗，或冠脉搭桥治疗，应视患者病情、病变程度及患者身体状况而定。
杨新春 ACS的易化PCI
AMI易化PCI方案，是指AMI发生后首先尽可能早地予以院前(或患者家中)药物溶栓，再加上静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂或口服氯吡格雷。在这些药物再灌注治疗的基础上尽快地将病人转运到大的医疗中心，尽快进行PCI治疗，从而发挥药物溶栓与直接PCI两方面的优势，达到更早和更高的梗塞相关血管开通，所以又有人称之为“联合PCI”。
SPEED研究所用的易化方法是半量r-tPA+全量阿昔单抗+直接PCI，即开始用普通肝素60 U/kg、r-tPA 15 mg及阿昔单抗0.25 mg/kg 静脉壶入给药。接着静脉滴注r-tPA 35 mg持续60分钟，阿昔单抗0.125 mg/kg/min(原文如此)持续 12小时，一旦准备就绪即行PCI。
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易化PCI与直接PCI不同它在直接PCI的基础上加上了转运期间或在患者家中即开始的药物溶栓并用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作为再灌注治疗的辅助治疗和易化剂从而使再灌注治疗的时间大大提前，明显改善了再灌注治疗的结果。
易化PCI也不同于即刻PCI。即刻PCI主张在实施PCI前先药物溶栓而这时溶栓是在病人到达医院后才进行的且没有GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂进行易化，还存在使用溶栓剂后激活凝血酶的问题。易化PCI主张把药物溶栓放到病人家中或在转运至PCI中心的过程中，弥补了AMI患者院前治疗的空白期，大大缩短了症状发作到接受再灌注治疗的时间充分体现了AMI治疗“时间就是心肌”、 “时间就是生命”这一理念也显著改善了病人的临床预后。
王明生 ACS危险因素的达标治疗
针对ACS患者的血压达标治疗，中青年达标值为130/85mmHg以下；老年人为140/90 mmHg以下。有研究结果显示，舒张压在85～90 mmHg，冠心病病死率最低，舒张压低于85 mmHg，冠心病发病率和病死率增高。
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对于特殊人群的血压达标，如糖尿病合并高血压者，血压应控制在130/80 mmHg 以下或患者能够耐受的最低水平。UKPDS研究发现，积极的降压治疗比降糖治疗获益更大。对肾功能不全合并高血压者，在不影响肾血流灌注、不使肾功能恶化的前提下，将血压降到130/80 mmHg以下。若患者存在肾功能损害或尿蛋白超过1g/24 h时，应将血压降到125/78 mmHg以下。
针对血脂达标，国际上许多研究均证实了对ACS患者早期用他汀类治疗会带来诸多益处，如降低急性期病死率和改善心肌缺血症状；提高患者调脂治疗的顺应性；缩小临床上的“治疗空隙”，使更多的病人得到必要的降脂治疗。ACS患者早期他汀治疗的血脂水平为住院后立即检测血脂，LDL-C<2.6 mmok/k。危险性越高的人群LDL-C控制应越严格。MIRACL试验证实，ACS患者无论LDL-C基线水平如何，都应强化降脂治疗。调脂治疗应遵循个体化原则。
此外，血糖控制和生活方式也应达标，如戒烟、降低饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减轻体重、避免焦虑和恐惧等。
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陈韵岱 ACS的康复治疗
ACS康复治疗的意义是防复发和防事件，如降低卒中、非致死性心梗、复发心绞痛的发生和病死率。
ACS康复治疗的对策是：积极建立健康的生活方式；控制多重危险因素，如持续控制高血压、高血脂和糖尿病，积极随诊、检测生化指标及负荷心肌缺血试验。
在康复治疗时，除药物治疗外，还需配合适量运动、合理膳食及心理平衡。
强化ACS的ABCDE防线：
A-阿司匹林和ACEI；
B-β受体阻滞剂和控制血压；
C-控制胆固醇和戒烟；
, 百拇医药 D-控制糖尿病和饮食；
E-运动和健康教育。
与会听众和相关专家问答式的互动交流也一并摘录如下——
问1. 一男性病人，75岁，口服卡托普利12.5 mg、硝苯地平缓释片10 mg每日2次及复方罗布麻片，血压持续不降， 在170/80 mmHg，请问如何调整降压药？药量多大？时间多长？
王明生：对于ACS病人，血压要快速达标。大部分病人要静脉给扩血管药，使血压马上达标；对于慢性冠心病患者来说，可能有时间调整用药，可以更平稳降压。高血压患者最佳用药配伍是ACEI加利尿剂，其他如钙拮抗剂、β受体阻滞剂等多种药也可配伍使用。
问2. AMI早期血栓自溶现象的初步分析及判断血栓自溶的标准是什么？
, 百拇医药
顼志敏(北京朝阳医院)：判断AMI血栓自溶现象有一个比较确定的指标，溶栓之前升高的心电图ST段回落，一般考虑是自溶了，如果冠脉造影，看得会更清楚。
问3. ST段抬高和非ST段抬高的ACS发病机制有没有什么不同？目前ACS诊断分类标准是什么？
颜红兵：两者的发病机制大体是一致的。对于ST段抬高者可以溶栓治疗，对于非ST段抬高病人没有大规模试验证明溶栓是有效的，而且有可能是有害的，故不主张溶栓。至于ACS分类标准，ST段抬高临床可进展为Q波心梗，也可进展为非Q波心梗；非ST段抬高也可进展为这两种情况，只是进展为非Q波心梗者更多一些，这也只是心电图上的区别。目前主张用ST段是否抬高为标准，这也是当前治疗观念确定的。ACS患者如果ST段抬高，胸痛持续30分钟以上，用硝酸甘油不缓解就应溶栓或行PCI，如果等到出现Q 波(可能是几小时之后)，就会耽误治疗时机，所以目前临床按ST段是否抬高分类ACS，有助于临床选择正确的治疗方案。
, http://www.100md.com
问4. ACS病人特别是心肌梗死病人血脂水平在正常范围或偏低，是否也要积极采用降脂治疗？
陈韵岱：这个问题一直是争论的焦点，当ACS患者的血脂已经达到降脂治疗靶目标，即LDL-C低于100 mg/dk或者HDL已经大于40 mg/dk，没有出现肝脏功能及其他不良反应，可以将降脂药物减量或者间断服药，然后随访。只要血脂偏高或有迹象偏高，可再加上药物。另一种观点认为，降脂和降糖治疗，要像开车系安全带一样，主张从头至尾降脂治疗。对ACS，如果没有不良反应需长期坚持治疗。
顼志敏：这是有争议的问题。保守的观点认为，至少是出院时加调脂药；激进的观点认为，他汀类要常规用，并呼吁开发他汀类药物静脉制剂。
叶平北京301医院：当前存在两派意见。在ATPШ指南里对于LDL大于100 mg/dk考虑用降脂药，如果不高，指南里没有讲。凡ACS，不管血脂高低都用降脂药，LDL降到77 mg/dk，并发症都降低。24小时血脂反应的是平时的状况，如果LDL大于100 mg/dk主张用他汀类降脂药，如果无明显支持数据，在ACS对降低病死率方面要等待大型临床试验结果。
霍勇：完全同意叶教授的意见。客观地讲该问题没有明确答案。对于高血压病降血脂，病人能得益，但对ACS还不知道，不应当太激进。
问5. 阿司匹林应用有无性别差异？终身服用剂量到底是多大？服用时间是早晨好还是晚上睡前好﹖
陈韵岱：阿司匹林没有晚间服药的确切报道，还是常规早晨顿服较好。剂量应该在150～325 mg之间灵活掌握，临床治疗结合病人情况适当调整。
颜红兵：只有150 mg以上的用量对血栓烷II的抑制是不可逆的，急性期一定要用150 mg以上，至于1个月以后到底用多大剂量目前无确切定论，但建议至少要用75 mg。, 百拇医药(田晓青 整理)