中医临床禁忌系列讲座：风温肺热病
风温肺热病是因感受风热病邪所引起的，四时皆有而以冬春两季多发的，以发热、咳嗽、咯痰为主要临床表现的急性外感热病。风温肺热病属于中医外感热病的范畴，从临床表现来看，主要涉及西医学的急性肺炎、急性支气管炎等急性肺部感染疾病，是临床常见病、多发病。
诊断注意事项
发热、咳嗽、咯痰为呼吸系统疾病的常见症状，许多疾病都可见到这些症状，临证时应围绕主症详加辨析。
1.忌不辨兼证
①伴反复咯血或痰中带血者须进一步明确病因：气管和支气管疾病咯血，全身症状一般不重，胸部X线检查基本正常，或有肺纹理增粗。支气管扩张患者，胸片显示有卷发影或不规则环状透光阴影，支气管造影可确诊其部位、性质和范围。肺部病变有比较明显的全身症状，如肺结核、支气管癌、肺栓塞、支气管肺炎、肺吸虫病和肺脓肿。若见有低热、盗汗、消瘦等症状，应考虑结核的可能，可通过病史和痰找结核杆菌、X线胸片检查来鉴别。若刺激性咳嗽持续2~3周，抗炎治疗无效，或咳嗽性质改变，并伴有胸痛者，应高度怀疑肺癌的可能，做胸片、纤维支气管镜、CT、MRI，以便早期诊断。不能明确诊断者，应定期随访，定期做胸片、痰找癌细胞和纤维支气管镜检查。肺脓肿者，其痰量多，常有腐臭味，静置后分三层。若患者曾合并心瓣膜病，发作咳嗽伴咯血、胸痛、发热时须考虑肺栓塞的可能，胸片和肺扫描对诊断帮助很大，肺动脉造影是其特异诊断手段。若嗜酸性粒细胞增多，提示有寄生虫病可能。另外应结合相关检查以排除心源性疾病。总之，X线胸片是咯血患者的常规检查，但可能无阳性发现。X线胸片正常的咯血患者应进一步作病因学诊断。
, 百拇医药
②伴喘者应注意排除心源性哮喘和大气道肿物产生气道梗阻：前者应注意询问有无心脏病史，心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进，其中心尖区舒张期奔马律最有诊断价值，结合双肺听诊、X线胸片和超声心动即可诊断。胸部CT是排除气道肿物的常规检查。
③伴胸痛者应注意胸痛部位：在胸侧部较明显者，多为胸膜炎所致。胸骨后方或心前区放射至左肩臂者，须高度怀疑心绞痛的可能。若持续难以忍受的胸部闷痛，应及时做胸部CT以排除肿瘤的可能性。结核患者也有胸痛症状，应结合相关检查及时排除。另外，急性白血病也会有胸骨处疼痛，应结合血液学方面检查以鉴别诊断。
2.忌不辨时间和加重因素
慢性支气管炎每于冬春两季加剧，清晨醒后咳嗽较剧，也可在夜间加剧而影响睡眠。湿性型的支气管扩张常咯出大量浆液隙性痰液，并常于晨间或变换体位时咳嗽加剧。运动后咳嗽等症状加剧者，须排除疲血性支气管炎和肺纤维化，前者有器质性心脏病的体征，每于活动后或夜间平卧时加剧，两肺底弥漫性中小湿罗音，痰检查可发现心力衰竭细胞；后者双肺中下部velcro罗音，杵状指趾，胸部X线呈毛玻璃状改变。
, 百拇医药
3.忌不辨咳嗽性质
呈刺激性干咳者，可见于慢性萎缩性喉炎、支气管内膜结核、肺结核、肺癌、咳嗽变异性哮喘、放射性肺炎等。慢性萎缩性喉炎胸片检查多无异常，喉镜检可见黄绿色或黑绿色癫皮。支气管内膜结核，常发生于有开放性肺结核病灶的患者，表现为阵发刺激性咳嗽，常有哮鸣音，痰中带血，痰排菌多，痰菌阳性率高，支气管镜有助于诊断。长期顽固性咳嗽，咯粘稠痰或带血痰，应注意排除呼吸道真菌病，该病多发于身体衰弱或长期使用广谱抗生素、皮质激素的病人，痰真菌检查发现真菌及菌丝，多次培养阳性及动物接种可确诊。
4.忌忽视疾病转归
叶天士谓：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”其发展趋势大致有二：一顺传于胃；二逆传于心包。其中逆传于血分、入心包所生变证甚为凶险，应注意早期发现和诊断。易入营分是老年风温肺热病的重要传变特点。其常见变证有三：厥脱、咯血和昏谵。
, 百拇医药
①若患者为老年人或虚人，身体一般状态较差，感受邪气较重，应注意厥脱证的可能，密切观察生命体征和病情变化，其临床表现主要为高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急促，痰涎窒盛，唇甲青紫，神志恍惚，脉微欲绝，血压下降，类似于休克。
②临床若见咳嗽频作，咯出大口鲜血，或痰中夹带血丝，伴心烦，身热夜甚，舌质紫绛，脉数者，应注意询问病史，是否素有肺痨、咳喘等肺部宿疾或心痹，也可无宿疾，但症状提示热已入血分，病情已加重。
③对于一般情况较差的老年人或热势甚高的青壮年，应注意观察其神志情况，以防热入心包；因肺与大肠相表里，此类病人常合并便秘，从而加重热势，故应问患者大便情况，注意通便。
5.忌对老年患者漏诊误诊
①老年人肺炎症状表现常不典型，而常早期出现心动过速、呼吸急促，且肺炎病变范围广泛时有低氧血症表现，如嗜睡、意识模糊、表情迟钝等。故查体时一定要注意肺部听诊，胸部X线检查对肺炎的诊断尤为重要。
, 百拇医药
②老年肺结核患者中毒症状常不明显，常被慢性支气管炎急性发作所掩盖，所以临床检查时要注意全面。
临床操作禁忌
1.忌忽视胸部(包括心肺)听诊对疾病的诊断意义
体检发现双肺弥漫性湿性罗音，提示慢性支气管炎、瘀血性支气管炎，后者常伴肺动脉瓣区第二心音亢进，其中心尖区奔马律最有诊断价值。肺尖部局限性响性小湿罗音常提示浸润型肺结核;局限性上肺野响性大、中湿罗音常提示空洞型肺结核。局限性下肺野湿罗音常提示支气管扩张，病变部位出现呼吸音减弱和湿性罗音，位置相当固定，体征所在的范围常能提示病变范围的大小。两肺中下部velcro罗音，常提示肺纤维化。如咯血量较大，当X线检查的条件未具备时，可用听诊法确定出血部位，若咯血开始时一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现湿罗音，而对侧肺野呼吸音清晰，常提示出血即在该侧。
2.忌不注意细节检查
, 百拇医药
若怀疑有肿瘤可能，要检查全身淋巴结尤其是颈部和锁骨下淋巴结肿大情况。对于重症肺炎经经验性抗菌治疗效果不佳，痰细胞学检查持续阴性者，应注意痰标本的合格性，询问患者留痰过程是否有污染。
治疗处方禁忌
1.治疗禁忌
①解表忌辛温发汗：风温初起，邪在肺卫，治疗只宜辛凉轻透，切忌辛温燥烈之品强发其汗，以免助热化火、伤津耗液而造成严重后果。章虚谷说：“盖以寒邪恶阴凝，故须麻桂猛剂。若温邪为阳，遇以轻散，倘重剂大汗而伤津液，反化燥火，则难治矣。”
②清热不可早用寒滞：热初传气，只宜轻清宣气；里热蒸腾于外，亦只宜辛寒之剂清气泄热，透邪外达。不可早用苦寒沉降和滋润腻滞之品，以免遏邪内伏和滋腻留邪，而病反难解。
③滋阴须防留邪：风温后期邪热已解，阴伤未复者，治当以滋阴为主；但若邪热亢盛，则不可滥用滋阴，以免腻滞留邪。即使邪盛伤阴亦只宜在清热中佐以滋阴。
, 百拇医药
2.用药禁忌
①忌滥用扶正之法：在疾病恢复期，热势低者若见苔黄腻或是红绛无苔，即使有气短乏力等气虚症状，也不可选黄芪、党参之类，否则有死灰复燃之虑。甘寒养阴之品基本上可用于病程的各阶段，但肺胀有痰湿体质者，虽有口干、痰粘之阴伤症状，也不可用养阴之法，否则有助湿生痰之虑。仙鹤草、功劳叶、太子参均为益气补虚而不留邪之品，为邪盛正虚的首选药；芦根、白茅根性味甘寒，清热不伤阴，生津不留邪，并有利小便的作用，利于邪气从下而解，可用于病程的各个阶段。
②忌不分轻重缓急：风温肺热病的致病之邪为风热病邪，故清热解毒是其最主要的治法。但见阴竭阳脱之厥脱证时，应先用温热之附子、肉桂之品救急，使阳气回复，同时应用清热凉营之法。
医嘱禁忌
1.饮食起居禁忌
应嘱患者保持室内空气新鲜，避风寒；饮食宜清淡，忌油腻及鱼虾腥荤等生痰助热之品，禁烟酒。
, 百拇医药
2.辨证施护
①邪在肺卫者，汤药宜热服，并辅以热饮料，取微汗，忌大汗。汗出多者，以干毛巾擦拭，忌用冷毛巾或冷水擦身。
②痰热塞肺者，咳痰不爽，取侧卧位，以手掌轻轻拍背，或用鲜竹沥水，鼓励病人将痰咯出。
③热陷心包者，应定时翻身，保持皮肤清洁，宜用温湿毛巾擦身，预防褥疮；如皮肤灼热泛红，心烦胸闷，甚或耳聋，为欲发斑疹之兆，应注意观察皮肤。若已出斑疹，应注意斑疹透发情况、色泽及相应症状，以判断顺逆。
④阴竭阳脱者，应密切观测体温、脉搏、血压、呼吸、神志等情况，并随时给予相应处理。, 百拇医药(张纾难)
诊断注意事项
发热、咳嗽、咯痰为呼吸系统疾病的常见症状，许多疾病都可见到这些症状，临证时应围绕主症详加辨析。
1.忌不辨兼证
①伴反复咯血或痰中带血者须进一步明确病因：气管和支气管疾病咯血，全身症状一般不重，胸部X线检查基本正常，或有肺纹理增粗。支气管扩张患者，胸片显示有卷发影或不规则环状透光阴影，支气管造影可确诊其部位、性质和范围。肺部病变有比较明显的全身症状，如肺结核、支气管癌、肺栓塞、支气管肺炎、肺吸虫病和肺脓肿。若见有低热、盗汗、消瘦等症状，应考虑结核的可能，可通过病史和痰找结核杆菌、X线胸片检查来鉴别。若刺激性咳嗽持续2~3周，抗炎治疗无效，或咳嗽性质改变，并伴有胸痛者，应高度怀疑肺癌的可能，做胸片、纤维支气管镜、CT、MRI，以便早期诊断。不能明确诊断者，应定期随访，定期做胸片、痰找癌细胞和纤维支气管镜检查。肺脓肿者，其痰量多，常有腐臭味，静置后分三层。若患者曾合并心瓣膜病，发作咳嗽伴咯血、胸痛、发热时须考虑肺栓塞的可能，胸片和肺扫描对诊断帮助很大，肺动脉造影是其特异诊断手段。若嗜酸性粒细胞增多，提示有寄生虫病可能。另外应结合相关检查以排除心源性疾病。总之，X线胸片是咯血患者的常规检查，但可能无阳性发现。X线胸片正常的咯血患者应进一步作病因学诊断。
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②伴喘者应注意排除心源性哮喘和大气道肿物产生气道梗阻：前者应注意询问有无心脏病史，心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进，其中心尖区舒张期奔马律最有诊断价值，结合双肺听诊、X线胸片和超声心动即可诊断。胸部CT是排除气道肿物的常规检查。
③伴胸痛者应注意胸痛部位：在胸侧部较明显者，多为胸膜炎所致。胸骨后方或心前区放射至左肩臂者，须高度怀疑心绞痛的可能。若持续难以忍受的胸部闷痛，应及时做胸部CT以排除肿瘤的可能性。结核患者也有胸痛症状，应结合相关检查及时排除。另外，急性白血病也会有胸骨处疼痛，应结合血液学方面检查以鉴别诊断。
2.忌不辨时间和加重因素
慢性支气管炎每于冬春两季加剧，清晨醒后咳嗽较剧，也可在夜间加剧而影响睡眠。湿性型的支气管扩张常咯出大量浆液隙性痰液，并常于晨间或变换体位时咳嗽加剧。运动后咳嗽等症状加剧者，须排除疲血性支气管炎和肺纤维化，前者有器质性心脏病的体征，每于活动后或夜间平卧时加剧，两肺底弥漫性中小湿罗音，痰检查可发现心力衰竭细胞；后者双肺中下部velcro罗音，杵状指趾，胸部X线呈毛玻璃状改变。
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3.忌不辨咳嗽性质
呈刺激性干咳者，可见于慢性萎缩性喉炎、支气管内膜结核、肺结核、肺癌、咳嗽变异性哮喘、放射性肺炎等。慢性萎缩性喉炎胸片检查多无异常，喉镜检可见黄绿色或黑绿色癫皮。支气管内膜结核，常发生于有开放性肺结核病灶的患者，表现为阵发刺激性咳嗽，常有哮鸣音，痰中带血，痰排菌多，痰菌阳性率高，支气管镜有助于诊断。长期顽固性咳嗽，咯粘稠痰或带血痰，应注意排除呼吸道真菌病，该病多发于身体衰弱或长期使用广谱抗生素、皮质激素的病人，痰真菌检查发现真菌及菌丝，多次培养阳性及动物接种可确诊。
4.忌忽视疾病转归
叶天士谓：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”其发展趋势大致有二：一顺传于胃；二逆传于心包。其中逆传于血分、入心包所生变证甚为凶险，应注意早期发现和诊断。易入营分是老年风温肺热病的重要传变特点。其常见变证有三：厥脱、咯血和昏谵。
, 百拇医药
①若患者为老年人或虚人，身体一般状态较差，感受邪气较重，应注意厥脱证的可能，密切观察生命体征和病情变化，其临床表现主要为高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急促，痰涎窒盛，唇甲青紫，神志恍惚，脉微欲绝，血压下降，类似于休克。
②临床若见咳嗽频作，咯出大口鲜血，或痰中夹带血丝，伴心烦，身热夜甚，舌质紫绛，脉数者，应注意询问病史，是否素有肺痨、咳喘等肺部宿疾或心痹，也可无宿疾，但症状提示热已入血分，病情已加重。
③对于一般情况较差的老年人或热势甚高的青壮年，应注意观察其神志情况，以防热入心包；因肺与大肠相表里，此类病人常合并便秘，从而加重热势，故应问患者大便情况，注意通便。
5.忌对老年患者漏诊误诊
①老年人肺炎症状表现常不典型，而常早期出现心动过速、呼吸急促，且肺炎病变范围广泛时有低氧血症表现，如嗜睡、意识模糊、表情迟钝等。故查体时一定要注意肺部听诊，胸部X线检查对肺炎的诊断尤为重要。
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②老年肺结核患者中毒症状常不明显，常被慢性支气管炎急性发作所掩盖，所以临床检查时要注意全面。
临床操作禁忌
1.忌忽视胸部(包括心肺)听诊对疾病的诊断意义
体检发现双肺弥漫性湿性罗音，提示慢性支气管炎、瘀血性支气管炎，后者常伴肺动脉瓣区第二心音亢进，其中心尖区奔马律最有诊断价值。肺尖部局限性响性小湿罗音常提示浸润型肺结核;局限性上肺野响性大、中湿罗音常提示空洞型肺结核。局限性下肺野湿罗音常提示支气管扩张，病变部位出现呼吸音减弱和湿性罗音，位置相当固定，体征所在的范围常能提示病变范围的大小。两肺中下部velcro罗音，常提示肺纤维化。如咯血量较大，当X线检查的条件未具备时，可用听诊法确定出血部位，若咯血开始时一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现湿罗音，而对侧肺野呼吸音清晰，常提示出血即在该侧。
2.忌不注意细节检查
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若怀疑有肿瘤可能，要检查全身淋巴结尤其是颈部和锁骨下淋巴结肿大情况。对于重症肺炎经经验性抗菌治疗效果不佳，痰细胞学检查持续阴性者，应注意痰标本的合格性，询问患者留痰过程是否有污染。
治疗处方禁忌
1.治疗禁忌
①解表忌辛温发汗：风温初起，邪在肺卫，治疗只宜辛凉轻透，切忌辛温燥烈之品强发其汗，以免助热化火、伤津耗液而造成严重后果。章虚谷说：“盖以寒邪恶阴凝，故须麻桂猛剂。若温邪为阳，遇以轻散，倘重剂大汗而伤津液，反化燥火，则难治矣。”
②清热不可早用寒滞：热初传气，只宜轻清宣气；里热蒸腾于外，亦只宜辛寒之剂清气泄热，透邪外达。不可早用苦寒沉降和滋润腻滞之品，以免遏邪内伏和滋腻留邪，而病反难解。
③滋阴须防留邪：风温后期邪热已解，阴伤未复者，治当以滋阴为主；但若邪热亢盛，则不可滥用滋阴，以免腻滞留邪。即使邪盛伤阴亦只宜在清热中佐以滋阴。
, 百拇医药
2.用药禁忌
①忌滥用扶正之法：在疾病恢复期，热势低者若见苔黄腻或是红绛无苔，即使有气短乏力等气虚症状，也不可选黄芪、党参之类，否则有死灰复燃之虑。甘寒养阴之品基本上可用于病程的各阶段，但肺胀有痰湿体质者，虽有口干、痰粘之阴伤症状，也不可用养阴之法，否则有助湿生痰之虑。仙鹤草、功劳叶、太子参均为益气补虚而不留邪之品，为邪盛正虚的首选药；芦根、白茅根性味甘寒，清热不伤阴，生津不留邪，并有利小便的作用，利于邪气从下而解，可用于病程的各个阶段。
②忌不分轻重缓急：风温肺热病的致病之邪为风热病邪，故清热解毒是其最主要的治法。但见阴竭阳脱之厥脱证时，应先用温热之附子、肉桂之品救急，使阳气回复，同时应用清热凉营之法。
医嘱禁忌
1.饮食起居禁忌
应嘱患者保持室内空气新鲜，避风寒；饮食宜清淡，忌油腻及鱼虾腥荤等生痰助热之品，禁烟酒。
, 百拇医药
2.辨证施护
①邪在肺卫者，汤药宜热服，并辅以热饮料，取微汗，忌大汗。汗出多者，以干毛巾擦拭，忌用冷毛巾或冷水擦身。
②痰热塞肺者，咳痰不爽，取侧卧位，以手掌轻轻拍背，或用鲜竹沥水，鼓励病人将痰咯出。
③热陷心包者，应定时翻身，保持皮肤清洁，宜用温湿毛巾擦身，预防褥疮；如皮肤灼热泛红，心烦胸闷，甚或耳聋，为欲发斑疹之兆，应注意观察皮肤。若已出斑疹，应注意斑疹透发情况、色泽及相应症状，以判断顺逆。
④阴竭阳脱者，应密切观测体温、脉搏、血压、呼吸、神志等情况，并随时给予相应处理。, 百拇医药(张纾难)