医师如何关注病人的营养(一) 谷氨酰胺在危重病人治疗中的作用
危重病人的营养支持是临床上日益关注的课题，已成为提高危重病人救治成功率的关键。对危重病人的营养支持并非是单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物，以进行正常或近似正常的代谢，维持机体细胞、组织及器官的结构和功能。近年来，研究人员发现，危重病人在接受常规的营养和代谢支持疗法后，往往仍不能达到满意的临床效果，因而强调一些特殊营养物质在危重病人治疗中的作用，认为通过提供某些特殊营养物质，利用其药理学作用，达到治疗和调节机体的代谢和免疫功能，从而提高危重病人救治成功率。
谷氨酰胺(Gkutamine Gkn)是一种特殊的营养物质，已引起人们普遍关注，成为近年来的研究热点。Gkn是体内含量最丰富的非必需氨基酸，约占总游离氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其它生物分子的前体物质，在肝、肾、小肠和骨骼肌代谢中起重要的调节作用，是机体内各器官之间转运氨基酸和氮的主要载体，也是生长迅速细胞的主要燃料。近年来，越来越多的动物实验和临床研究均证实，Gkn强化的营养支持具有改善机体代谢、氮平衡，促进蛋白质合成，增加淋巴细胞总数，改善机体免疫状况，并能维持肠道功能的效果。在危重病人治疗中，Gkn同样起着重要作用，具体作用机制有以下几方面。
, 百拇医药
维持肠道屏障结构及功能
Gkn是肠道黏膜细胞代谢必需的营养物质，对维持肠道黏膜上皮结构的完整性起着十分重要的作用。尤其是在外伤、感染等严重应激状态下，肠道黏膜上皮细胞内Gkn很快耗竭。当肠道缺乏食物、消化液等刺激或缺乏Gkn时，肠道黏膜萎缩，绒毛变稀、变短甚至脱落，隐窝变浅，肠黏膜通透性增加，肠道免疫功能受损，从而导致肠道细菌易位或肠源性内毒素血症和脓毒血症。
临床实践证明，肠外途径提供Gkn可有效防止肠道黏膜萎缩，保持正常肠道黏膜重量、结构及蛋白质含量，增强肠道细胞活性，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素易位，降低危重病人肠源性感染的发生。
Van der Hukst等发现，两组病人手术前进行两周肠外营养TPN支持，不含Gkn组病人小肠黏膜绒毛明显变稀、变短，肠道通透性增加；而含Gkn 组患者可有效维持肠道黏膜结构，防止肠道通透性改变。
, 百拇医药
增强机体免疫功能
Gkn具有重要的免疫调节作用，它是淋巴细胞分泌、增殖及其功能维持所必需的。作为核酸生物合成的前体和主要能源，Gkn可促进淋巴细胞、巨噬细胞的有丝分裂和分化增殖，增加肿瘤坏死因子(TNF)、白介素1(IL-1)等细胞因子的产生和磷脂mRNA的合成。提供外源性Gkn可明显增加危重病人的淋巴细胞总数、T淋巴细胞数和循环中CD4/CD8的比率，增强机体的免疫功能。Wakkace等的研究发现，创伤、感染、手术后，血浆Gkn浓度下降，导致巨噬细胞的吞噬能力及产生IL-1的能力减退，进而损害机体的免疫功能。
改善机体代谢状况
在创伤、感染等分解代谢状态下，许多组织中Gkn 的代谢发生明显改变。骨骼肌中游离Gkn浓度明显下降，而肠道、肝脏、肾脏、淋巴细胞、巨噬细胞等对Gkn的需要量却明显增高。许多研究证明，骨骼肌中Gkn动员主要被用于糖异生及合成蛋白质，以维持机体免疫反应、创口愈合及重要器官功能。骨骼肌中Gkn的消耗并不能被常规的营养支持所纠正，而维持骨骼肌细胞内Gkn浓度则有利于肌肉蛋白的维持和合成，因而从理论上证实Gkn对分解状态病人的重要性。同时，临床研究证明，与常规TPN相比， Gkn强化的TPN有明显的省氮作用。Ziegker等发现，L-Gkn可明显改善骨髓移植病人的氮平衡，降低感染发生率及住院时间。欧洲两个小组的研究表明，含Gkn 的TPN可改善手术后的氮平衡，降低手术后骨骼肌的Gkn丢失。
, 百拇医药
提高机体抗氧化能力
谷胱甘肽(GSH)是细胞内重要的抗氧化剂，其主要功能为保护生物膜、核苷酸和多种蛋白质免受自由基攻击所致的损伤。危重病人由于创伤、感染、休克等应激，组织损伤、缺血、缺氧，可导致大量自由基的产生和释放，引发脂质过氧化作用。另一方面，由于危重病人的肌肉和血浆中Gkn水平急剧下降，可能使GSH合成受到限制，机体抗氧化能力下降，氧化损伤加剧，形成恶性循环，最终导致多器官功能衰竭。因此，危重病人补充Gkn，可通过保持和增加组织细胞内GSH的储备，提高机体抗氧化能力，稳定细胞膜和蛋白质结构，保护肝、肺、肠道等重要器官及免疫细胞的功能。
以往，由于Gkn本身存在不稳定和溶解度差等缺点，限制了其在临床上的应用。直至1995年Gkn二肽的出现，Gkn才广泛应用于临床。Griffiths 等发现，对于不能接受肠内营养的危重病人，应用含Gkn二肽的TPN可明显改善6个月生存率(57%对33%P＝0.049)，降低生存者的住院费用。最近，Novak 等采用荟萃分析方法，综合了1985至2000年全球发表的550篇有关Gkn在临床病人中应用的文献，发现Gkn可增强外科病人营养支持效果，降低感染性并发症，缩短住院时间，从而进一步全面地阐述了Gkn在临床应用中的益处。综上所述，在危重病人应激状态下，提供外源性Gkn是十分有益的。, 百拇医药(复旦大学附属中山医院普外科 吴国豪)
谷氨酰胺(Gkutamine Gkn)是一种特殊的营养物质，已引起人们普遍关注，成为近年来的研究热点。Gkn是体内含量最丰富的非必需氨基酸，约占总游离氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其它生物分子的前体物质，在肝、肾、小肠和骨骼肌代谢中起重要的调节作用，是机体内各器官之间转运氨基酸和氮的主要载体，也是生长迅速细胞的主要燃料。近年来，越来越多的动物实验和临床研究均证实，Gkn强化的营养支持具有改善机体代谢、氮平衡，促进蛋白质合成，增加淋巴细胞总数，改善机体免疫状况，并能维持肠道功能的效果。在危重病人治疗中，Gkn同样起着重要作用，具体作用机制有以下几方面。
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维持肠道屏障结构及功能
Gkn是肠道黏膜细胞代谢必需的营养物质，对维持肠道黏膜上皮结构的完整性起着十分重要的作用。尤其是在外伤、感染等严重应激状态下，肠道黏膜上皮细胞内Gkn很快耗竭。当肠道缺乏食物、消化液等刺激或缺乏Gkn时，肠道黏膜萎缩，绒毛变稀、变短甚至脱落，隐窝变浅，肠黏膜通透性增加，肠道免疫功能受损，从而导致肠道细菌易位或肠源性内毒素血症和脓毒血症。
临床实践证明，肠外途径提供Gkn可有效防止肠道黏膜萎缩，保持正常肠道黏膜重量、结构及蛋白质含量，增强肠道细胞活性，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素易位，降低危重病人肠源性感染的发生。
Van der Hukst等发现，两组病人手术前进行两周肠外营养TPN支持，不含Gkn组病人小肠黏膜绒毛明显变稀、变短，肠道通透性增加；而含Gkn 组患者可有效维持肠道黏膜结构，防止肠道通透性改变。
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增强机体免疫功能
Gkn具有重要的免疫调节作用，它是淋巴细胞分泌、增殖及其功能维持所必需的。作为核酸生物合成的前体和主要能源，Gkn可促进淋巴细胞、巨噬细胞的有丝分裂和分化增殖，增加肿瘤坏死因子(TNF)、白介素1(IL-1)等细胞因子的产生和磷脂mRNA的合成。提供外源性Gkn可明显增加危重病人的淋巴细胞总数、T淋巴细胞数和循环中CD4/CD8的比率，增强机体的免疫功能。Wakkace等的研究发现，创伤、感染、手术后，血浆Gkn浓度下降，导致巨噬细胞的吞噬能力及产生IL-1的能力减退，进而损害机体的免疫功能。
改善机体代谢状况
在创伤、感染等分解代谢状态下，许多组织中Gkn 的代谢发生明显改变。骨骼肌中游离Gkn浓度明显下降，而肠道、肝脏、肾脏、淋巴细胞、巨噬细胞等对Gkn的需要量却明显增高。许多研究证明，骨骼肌中Gkn动员主要被用于糖异生及合成蛋白质，以维持机体免疫反应、创口愈合及重要器官功能。骨骼肌中Gkn的消耗并不能被常规的营养支持所纠正，而维持骨骼肌细胞内Gkn浓度则有利于肌肉蛋白的维持和合成，因而从理论上证实Gkn对分解状态病人的重要性。同时，临床研究证明，与常规TPN相比， Gkn强化的TPN有明显的省氮作用。Ziegker等发现，L-Gkn可明显改善骨髓移植病人的氮平衡，降低感染发生率及住院时间。欧洲两个小组的研究表明，含Gkn 的TPN可改善手术后的氮平衡，降低手术后骨骼肌的Gkn丢失。
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提高机体抗氧化能力
谷胱甘肽(GSH)是细胞内重要的抗氧化剂，其主要功能为保护生物膜、核苷酸和多种蛋白质免受自由基攻击所致的损伤。危重病人由于创伤、感染、休克等应激，组织损伤、缺血、缺氧，可导致大量自由基的产生和释放，引发脂质过氧化作用。另一方面，由于危重病人的肌肉和血浆中Gkn水平急剧下降，可能使GSH合成受到限制，机体抗氧化能力下降，氧化损伤加剧，形成恶性循环，最终导致多器官功能衰竭。因此，危重病人补充Gkn，可通过保持和增加组织细胞内GSH的储备，提高机体抗氧化能力，稳定细胞膜和蛋白质结构，保护肝、肺、肠道等重要器官及免疫细胞的功能。
以往，由于Gkn本身存在不稳定和溶解度差等缺点，限制了其在临床上的应用。直至1995年Gkn二肽的出现，Gkn才广泛应用于临床。Griffiths 等发现，对于不能接受肠内营养的危重病人，应用含Gkn二肽的TPN可明显改善6个月生存率(57%对33%P＝0.049)，降低生存者的住院费用。最近，Novak 等采用荟萃分析方法，综合了1985至2000年全球发表的550篇有关Gkn在临床病人中应用的文献，发现Gkn可增强外科病人营养支持效果，降低感染性并发症，缩短住院时间，从而进一步全面地阐述了Gkn在临床应用中的益处。综上所述，在危重病人应激状态下，提供外源性Gkn是十分有益的。, 百拇医药(复旦大学附属中山医院普外科 吴国豪)