哮喘的诊断
要点
·哮喘诊断不足的情况在全世界都普遍存在。
·哮喘经常可以根据症状做出诊断。但是，肺功能测定，尤其是肺功能异常的可逆性可以大大增强诊断信心。
·在年龄>5岁的患者中，最有助于哮喘诊断的肺功能指标包括：1秒钟用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼气峰流速(PEF)和气道高反应性。
·哮喘严重程度根据开始治疗前的临床表现和/或最佳治疗所需要的每日用药量来判断。
·过敏状态指标对哮喘诊断帮助不大，但有助于发现危险因素，以便向病人建议合适的环境控制措施。
·在儿童、反复咳嗽的个人、老年人以及暴露已知可引起哮喘的职业接触物质的个人，必须特别留意哮喘诊断。
, 百拇医药
儿童和成人(尤其是老年人)的流行病学研究都一致表明，哮喘诊断不足的情况非常普遍，后果是许多病人得不到治疗。出现这种情况的一部分原因是，一些病人在得到医师的诊断意见前已经耐受了间歇发作的呼吸道症状。哮喘症状呈一过性发作的特性进一步增强了病人对症状的接受性。引起哮喘诊断不足的另一个重要因素是症状的非特异性，这可使接诊的卫生保健专业人员将哮喘诊断为其他疾病。必须记住，建立正确的哮喘诊断是给予合适药物治疗的基础。在儿童中，哮喘被诊断为变异型支气管炎的情况并不少见，其结果是，连续采用多个疗程的抗生素和止咳药物对病人进行不恰当和无效的治疗。虽然 “哮鸣并不都是哮喘”这句格言经常被人引用，但哮喘是哮鸣和相关症状的原因的情况是那么普遍，因此，更可取的观点是“除非已证实是其他疾病，所有哮鸣都应被视为是哮喘。”
临床诊断
病史和症状
, 百拇医药 阵发性呼吸困难、喘鸣和胸闷等临床症状经常提示哮喘的临床诊断。症状随季节发生变化，有哮喘和特发性疾病的阳性家属史也有助于指导诊断。
体格检查
由于哮喘的症状是可变的，因此呼吸系统的体格检查可能是正常的。最常见到的异常体征是听诊时有哮鸣音。但一些哮喘病人在听诊时可能正常，而客观检查时有明显的气流受限。
肺功能检查
哮喘病人对自己的症状和疾病严重程度通常都认识非常不足，尤其是对严重和持续发作的哮喘。医师对病人症状如呼吸困难和哮鸣的评估可能也是不准确的。肺功能测定，尤其是肺功能异常的可逆性，可对气流受限做出直接评估。测定肺功能的变异性可对气道高反应性做出间接评估。
肺量测定 FEV1和FVC可在用力呼气时用肺量仪检测。肺量测定可以反复进行，但有赖于病人的用力情况；因此必须正确指导病人做好用力呼气动作，记录2次或3次记录中的最佳值。
, 百拇医药
呼气峰流速 对哮喘的诊断和治疗有重要作用的一项辅助工具是峰流速仪。在一些国家，可以根据医师的处方给予提供峰流速仪。最近生产的峰流速仪相当便宜，为便携式，用塑料制成，可以理想地用于病人在家中对哮喘进行每日客观监测。
气道高反应性 对于症状与哮喘一致但肺功能检查正常的病人，乙酰甲胆碱和组胺的气道反应性测定或运动激发试验可能有助于确定哮喘诊断。
测定气道炎症的无创性标志物
可以通过检查自发生成痰液中或高渗盐水诱发痰液中的嗜酸细胞和异染细胞来评估与哮喘相关的气道炎症。
过敏状态指标
通过皮肤试验或测定血清特异性IgE来确定哮喘是否有过敏成分。这些试验对哮喘诊断很少有帮助，但有助于确定危险因素或触发因素，以便建议病人采用合适的环境控制措施。
, 百拇医药
哮喘分级
可以根据病因学、疾病严重程度和气流受限类型对哮喘进行分级。
病因学
人们已多次尝试根据病因尤其是根据环境致敏物质来划分哮喘。但是，一些病人不能确定任何环境因素，因此这种分类方法有局限性。尽管如此，在一些病人中努力发现引起哮喘的特殊环境因素应成为最初临床评估的一部分内容，原因是这样做有利于在哮喘治疗中运用避免接触致病因素的策略。
疾病严重程度
哮喘严重程度的常规评估方法结合了症状评估、用来治疗症状的β2受体激动剂用量以及肺功能的综合情况。根据病人过去几年中疾病严重程度的临床指数或症状指数做出的哮喘评估，显示与气道炎症的病理指数相关。无论是根据气流受限水平还是根据气流受限的变异性，都可将哮喘的严重程度细分为4个等级：间歇性，轻度持续性，中度持续性和重度持续性。在对病人进行最初评估后必须做出治疗决策时，这种根据疾病严重程度进行哮喘分类的方法非常有意义。这是因为，哮喘治疗采用了分级阶梯治疗策略，即随着哮喘严重程度的增加，治疗级别也提高。
, 百拇医药
病人哮喘的严重程度可以根据治疗开始前存在的临床表现分为4个级别之一。如果病人已经接受了治疗，则病情严重程度的分类必须根据病人现有的临床表现和病人当前接受的药物治疗方案的级别来确定(表1)。一例病人尽管当前接受的是轻度持续性哮喘这个级别的相应维持治疗，如果仍有症状，则应视为有中度持续性哮喘。与此相似，一例病人尽管当前接受的是中度持续性哮喘这个级别的相应维持治疗，如果仍有症状，则应视为有重度持续性哮喘。因此，综合当前症状的级别与当前维持治疗的级别应该可以确定病人的哮喘严重程度和相应合适的维持治疗。一旦哮喘取得控制并且维持了足够长时间，则可以试验性降级治疗。如果病情继续得到控制，那么必须按照新的维持治疗对病人进行重新分类。急性哮喘加重的严重程度经常被病人、病人亲属及其诊治医师低估。造成这情况的原因并不复杂，只有一个原因，即没有采用肺功能指标对病人进行评估。如果未诊断出重度加重的哮喘，并且不能给予合适的治疗，则急性加重的哮喘也可以致死。大家都应该认识到这一点，所有哮喘病人，都可能发生重度急性加重的哮喘。与哮喘死亡危险增加相关的特殊因素已被确定。这些因素包括：既往有危及生命的急性发作史、过去一年内有住院史、有精神社会问题、有哮喘发作后的气管插管史、最近减少或停止皮质类固醇治疗、不依从建议的药物治疗。(资料来自2002 GINA)
, 百拇医药
表1. 根据每日药物治疗和对治疗的疗效反应的哮喘严重程度分级
当前治疗级别
病人在当前治疗下的症状和肺功能
第1级：间歇性
第2级：轻度持续性
第3级：中度持续性
间歇性
轻度持续性
中度持续性
严重程度水平
第1级：间歇性
, 百拇医药
症状<1次/周
短期加重
夜间出现症状<2次/月
两次发作期间肺功能正常
间歇性
轻度持续性
中度持续性
第2级：轻度持续性
症状>1次/周但<1次/天
夜间症状>2次/月但<1次/周
两次发作期间肺功能正常
轻度持续性
, http://www.100md.com
中度持续性
重度持续性
第3级：中度持续性
症状每日均有
加重可能影响活动和睡眠
夜间症状>1次/周
60%
60%
中度持续性
重度持续性
重度持续性
第4级：重度持续性
症状每日均有
经常加重
经常出现夜间哮喘症状
FEV1≤60%预计值 或
PEF≤60%个人最佳值
重度持续性
重度持续性
重度持续性, 百拇医药(清溪)
·哮喘诊断不足的情况在全世界都普遍存在。
·哮喘经常可以根据症状做出诊断。但是，肺功能测定，尤其是肺功能异常的可逆性可以大大增强诊断信心。
·在年龄>5岁的患者中，最有助于哮喘诊断的肺功能指标包括：1秒钟用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼气峰流速(PEF)和气道高反应性。
·哮喘严重程度根据开始治疗前的临床表现和/或最佳治疗所需要的每日用药量来判断。
·过敏状态指标对哮喘诊断帮助不大，但有助于发现危险因素，以便向病人建议合适的环境控制措施。
·在儿童、反复咳嗽的个人、老年人以及暴露已知可引起哮喘的职业接触物质的个人，必须特别留意哮喘诊断。
, 百拇医药
儿童和成人(尤其是老年人)的流行病学研究都一致表明，哮喘诊断不足的情况非常普遍，后果是许多病人得不到治疗。出现这种情况的一部分原因是，一些病人在得到医师的诊断意见前已经耐受了间歇发作的呼吸道症状。哮喘症状呈一过性发作的特性进一步增强了病人对症状的接受性。引起哮喘诊断不足的另一个重要因素是症状的非特异性，这可使接诊的卫生保健专业人员将哮喘诊断为其他疾病。必须记住，建立正确的哮喘诊断是给予合适药物治疗的基础。在儿童中，哮喘被诊断为变异型支气管炎的情况并不少见，其结果是，连续采用多个疗程的抗生素和止咳药物对病人进行不恰当和无效的治疗。虽然 “哮鸣并不都是哮喘”这句格言经常被人引用，但哮喘是哮鸣和相关症状的原因的情况是那么普遍，因此，更可取的观点是“除非已证实是其他疾病，所有哮鸣都应被视为是哮喘。”
临床诊断
病史和症状
, 百拇医药 阵发性呼吸困难、喘鸣和胸闷等临床症状经常提示哮喘的临床诊断。症状随季节发生变化，有哮喘和特发性疾病的阳性家属史也有助于指导诊断。
体格检查
由于哮喘的症状是可变的，因此呼吸系统的体格检查可能是正常的。最常见到的异常体征是听诊时有哮鸣音。但一些哮喘病人在听诊时可能正常，而客观检查时有明显的气流受限。
肺功能检查
哮喘病人对自己的症状和疾病严重程度通常都认识非常不足，尤其是对严重和持续发作的哮喘。医师对病人症状如呼吸困难和哮鸣的评估可能也是不准确的。肺功能测定，尤其是肺功能异常的可逆性，可对气流受限做出直接评估。测定肺功能的变异性可对气道高反应性做出间接评估。
肺量测定 FEV1和FVC可在用力呼气时用肺量仪检测。肺量测定可以反复进行，但有赖于病人的用力情况；因此必须正确指导病人做好用力呼气动作，记录2次或3次记录中的最佳值。
, 百拇医药
呼气峰流速 对哮喘的诊断和治疗有重要作用的一项辅助工具是峰流速仪。在一些国家，可以根据医师的处方给予提供峰流速仪。最近生产的峰流速仪相当便宜，为便携式，用塑料制成，可以理想地用于病人在家中对哮喘进行每日客观监测。
气道高反应性 对于症状与哮喘一致但肺功能检查正常的病人，乙酰甲胆碱和组胺的气道反应性测定或运动激发试验可能有助于确定哮喘诊断。
测定气道炎症的无创性标志物
可以通过检查自发生成痰液中或高渗盐水诱发痰液中的嗜酸细胞和异染细胞来评估与哮喘相关的气道炎症。
过敏状态指标
通过皮肤试验或测定血清特异性IgE来确定哮喘是否有过敏成分。这些试验对哮喘诊断很少有帮助，但有助于确定危险因素或触发因素，以便建议病人采用合适的环境控制措施。
, 百拇医药
哮喘分级
可以根据病因学、疾病严重程度和气流受限类型对哮喘进行分级。
病因学
人们已多次尝试根据病因尤其是根据环境致敏物质来划分哮喘。但是，一些病人不能确定任何环境因素，因此这种分类方法有局限性。尽管如此，在一些病人中努力发现引起哮喘的特殊环境因素应成为最初临床评估的一部分内容，原因是这样做有利于在哮喘治疗中运用避免接触致病因素的策略。
疾病严重程度
哮喘严重程度的常规评估方法结合了症状评估、用来治疗症状的β2受体激动剂用量以及肺功能的综合情况。根据病人过去几年中疾病严重程度的临床指数或症状指数做出的哮喘评估，显示与气道炎症的病理指数相关。无论是根据气流受限水平还是根据气流受限的变异性，都可将哮喘的严重程度细分为4个等级：间歇性，轻度持续性，中度持续性和重度持续性。在对病人进行最初评估后必须做出治疗决策时，这种根据疾病严重程度进行哮喘分类的方法非常有意义。这是因为，哮喘治疗采用了分级阶梯治疗策略，即随着哮喘严重程度的增加，治疗级别也提高。
, 百拇医药
病人哮喘的严重程度可以根据治疗开始前存在的临床表现分为4个级别之一。如果病人已经接受了治疗，则病情严重程度的分类必须根据病人现有的临床表现和病人当前接受的药物治疗方案的级别来确定(表1)。一例病人尽管当前接受的是轻度持续性哮喘这个级别的相应维持治疗，如果仍有症状，则应视为有中度持续性哮喘。与此相似，一例病人尽管当前接受的是中度持续性哮喘这个级别的相应维持治疗，如果仍有症状，则应视为有重度持续性哮喘。因此，综合当前症状的级别与当前维持治疗的级别应该可以确定病人的哮喘严重程度和相应合适的维持治疗。一旦哮喘取得控制并且维持了足够长时间，则可以试验性降级治疗。如果病情继续得到控制，那么必须按照新的维持治疗对病人进行重新分类。急性哮喘加重的严重程度经常被病人、病人亲属及其诊治医师低估。造成这情况的原因并不复杂，只有一个原因，即没有采用肺功能指标对病人进行评估。如果未诊断出重度加重的哮喘，并且不能给予合适的治疗，则急性加重的哮喘也可以致死。大家都应该认识到这一点，所有哮喘病人，都可能发生重度急性加重的哮喘。与哮喘死亡危险增加相关的特殊因素已被确定。这些因素包括：既往有危及生命的急性发作史、过去一年内有住院史、有精神社会问题、有哮喘发作后的气管插管史、最近减少或停止皮质类固醇治疗、不依从建议的药物治疗。(资料来自2002 GINA)
, 百拇医药
表1. 根据每日药物治疗和对治疗的疗效反应的哮喘严重程度分级
当前治疗级别
病人在当前治疗下的症状和肺功能
第1级：间歇性
第2级：轻度持续性
第3级：中度持续性
间歇性
轻度持续性
中度持续性
严重程度水平
第1级：间歇性
, 百拇医药
症状<1次/周
短期加重
夜间出现症状<2次/月
两次发作期间肺功能正常
间歇性
轻度持续性
中度持续性
第2级：轻度持续性
症状>1次/周但<1次/天
夜间症状>2次/月但<1次/周
两次发作期间肺功能正常
轻度持续性
, http://www.100md.com
中度持续性
重度持续性
第3级：中度持续性
症状每日均有
加重可能影响活动和睡眠
夜间症状>1次/周
60%
60%
中度持续性
重度持续性
重度持续性
第4级：重度持续性
症状每日均有
经常加重
经常出现夜间哮喘症状
FEV1≤60%预计值 或
PEF≤60%个人最佳值
重度持续性
重度持续性
重度持续性, 百拇医药(清溪)