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编号:10128906
中西医结合诊治慢性乙型肝炎
http://www.100md.com 2003年2月17日 《中国中医药报》 第1900期
     (四)临床观察

    1.根据诊断证型选药组方。我的体会是一病一证一方作为固定治法,然后根据兼证、肝功及其他情况加减。

    (1)轻度CAH

    主证:气(阴)虚或气阴两虚。

    治则:益气养阴。

    主方:气虚以党参、茯苓、川芎、葛根为主药。

    (2)中、重度CAH

    主证:血瘀兼虚。

    治则:活血扶正。

    主方:赤芍、丹参、黄芪、栝楼为主药。
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    (3)CAH自身免疫型(抗-HBs阳性)

    主证:血瘀血热。

    治则:凉血活血。

    主方:茜草、丹皮、秦艽、赤芍为主药。

    2.病案举例:

    (1)轻度CAH

    例1.张某,男,24岁,1992年10月25日入院。发现HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性10年,有间断性ALT轻度升高。自述乏力,纳差,便溏,昼夜睡眠颤倒,五心烦热,偶有低热,舌尖红,有齿痕,苔白腻,脉细沉。ALT为112u/l,大三阳,未查HBVDNA,无家族史。

    诊断:CAH轻度(病理诊断G2、 S1)。
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    主证:气阴两虚,心下停饮(胃脘有振水声)。

    方药:党参、桂枝、茯苓、川芎、桑椹、葛根、陈皮、丹参。

    服药2周,ALT升高到420u/l,无黄疸,诸症状改善;服药4周,ALT为720u/l,HBeAg阴性;服药8周,ALT正常。出院后连续服中药1年,随访2年,肝功均正常,HBsAg阴性,健康状况良好。

    按语:本例用党参激活免疫,NK细胞破坏含有HBV的靶细胞,故用药2周时ALT升高,4周达高峰,HBeAg转阴,ALT升高同时症状不仅不加重,反而改善,未出现黄疸。巩固治疗1年,其后随访1年,HBeAg阴性,肝功正常达到痊愈。

    例2.王某,男,28岁,1999年10月25就诊。16年前查体为大三阳,肝功正常。4年前开始,ALT波动于80~200u/l,偶有轻度黄疸(TBiL30~50umol/l)。住某院2次,花医疗费约20万,用日达仙8个月(2支/周),干扰素6个月,胸腺肽1年,肝功无改善,仍为大三阳,HBVDNA阳性。其母亲及妹妹均为大三阳。
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    诊断:轻度CAH(病理诊断G2、S2)。

    主证:气虚,血分热毒(面、胸痤疮密布)。

    主方:党参、生黄芪、茯苓、葛根、金银花、穿心莲、生薏苡仁。经病人及家属同意用日达仙2个月,共60支(每天1支,皮下注射)。

    用药2周,ALT为370u/l,无黄疸但痤疮加重;4周时ALT为760u/l,HBeAg转阴,痤疮减少;第8周ALT正常,HBeAg仍为阴性,HBVDNA5.78×107(PCR),加用拉米夫定第4个月痤疮完全消失,HBVDNA阴性,HBeAg阴性。拉米夫定服用2年4个月(2000年1月至2002年4月),停用后继续服用中药至今,每月复查HBsAg为阳性,HBeAg、HBVDNA保持阴性,肝功正常,健康状况良好,目前仍在随访中。

    例3.李某,男,46岁,1998年10月31日门诊。肝功异常3年余,HBVDNA阳性,无家族史,ALT为340u/l,AST195u/l,TBiL75umol/l,A/G为37/35g/l(比值1.05)。曾住院3次,用过多种中西药。
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    诊断:肝活检诊断为CAH重度。

    主证:血瘀血热,肝郁横逆犯胃

    方药:黄芪、茯苓、虎杖、乌梅、栝楼、赤芍、吴茱萸、黄连、丹参、川芎、葛根、升麻。

    服药2个月ALT、AST、TBiL正常,HBeAg转阴。HBVDNA阳性,A/G为1.2g/l,原方中加鳖甲、穿山甲。1991年1月开始服用拉米夫定,2001年1月停用。继续服用中药并随访至2002年5月,肝功正常,HBeAg、HBVDNA均为阴性,HBVM中HBsAg、抗-HBcIgG阳性。

    说明:因返酸烧心,胃镜检查为慢性浅表性胃炎,方中加用吴茱萸、黄连,烧心返酸症状消失,治疗3个月后胃炎明显减轻,因有下肢发沉,故加升麻。

    例4.王某,男,49岁,1994年5月21日住院。发现HBVM阳性约20年,近10年来肝功反复不正常,大三阳,ALT为340u/l,AST为280u/l,A/G为34/36g/l,TBiL为186umol/l,有家族史(其母亲、一个哥哥和姐姐均死于肝癌)。
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    诊断:肝活检诊断为CAH重度(G4、S4)。

    主证:血瘀并肝肾阴虚

    方药:黄芪、茯苓、赤芍、丹参、牛膝、苦参、葛根、女贞子、虎杖、乌梅、栝楼、丹皮。

    加减:ALT、AST正常后去苦参、丹皮,加鳖甲、穿山甲、川芎。

    治疗4个月肝功正常,HBeAg仍为阳性,行2次肝活检为CAH(G2、S2)。出院后继续服中药,在当地医院用胸腺肽、干扰素治疗年余,HBeAg持续阳性。99年查HBeAg及HBVDNA阳性,服中药时加冬虫夏草2g,每日2次,开水泡服。1年后HBeAg、HBVDNA转阴,至今坚持服用中药及冬虫夏草,各项指标正常,健康状况良好。

    例5.张某,女,28岁,1984年6月住院。查抗-HBs/IgM阳性,ALT490u/l(当时正常值为﹥130u/l),其他指标正常。
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    诊断:肝活检诊断为CAH中度(自身免疫型)

    主证:血瘀,脾虚。

    方药:黄芪、茜草、秦艽、红花、丹皮、防己、川芎、栝楼、葛根。

    服药6周,肝功正常,抗-HBs/IgM转阴,观察1个月后行2次肝穿,诊断为慢性迁延性肝炎(当时《病毒性肝炎防治方案》中所定的名称)。出院后继续服用中药半年,1年后又有ALT轻度升高,再次服药2周ALT正常,因未能坚持治疗,肝功反复波动至2000年。后以上方为主制成胶囊,服用至今未出现反复。

    3.总疗效评估

    在承担“六五”攻关专题时(1984~1994),按上述思路治疗慢性肝炎500例,有70%的病人坚持治疗,远期疗效观察临床基本治愈,并经两年以上随访,达到治愈率的病例占坚持治疗的59.87%。虽然近期肝功复常,但未坚持治疗者,时有肝功反复波动,故坚持治疗是取得远期疗效的关键。

    结 语

    本文是以笔者30余年应用中西医结合治疗慢性肝炎的体会为主要内容,虽然文中借用了古代医家有关论述,但未引用其他国内外研究进展,侧重介绍了诊治体会,包括诊断中的有关病程、小三阳、抗-HBs阳性、中医主证、特殊证型、矛盾证型、特殊见证、用药规律及临床治验,以供同道参考,诚望指正,以提高疗效,造福病人。(解放军302医院原中西医结合科主任、现任该院技术顾问 汪承柏), http://www.100md.com
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