慢性气管炎阻塞性肺气肿的中医辨治
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2003年2月26日
慢性气管炎阻塞性肺气肿(简称慢支肺气肿)相似中医“肺痹”。《素问.玉机真藏论》：“是故风者百病之长也……弗治、病人舍于肺，名曰肺痹、发咳上气。”《素问.痹论》：“皮痹不已、复感于邪、内舍于肺。”“肺痹者烦满喘而呕，”又说“淫气喘息，痹聚在肺。”描述了慢支肺气肿系由外感咳嗽，反复发作、导致肺气阻滞、肺络瘀损，邪气胀满填胸，引起以咳嗽痰喘、呼吸气促、动则短气心悸为主要症状的慢性呼吸阻塞性疾病。
慢支肺气肿因长期咳嗽肺气已伤、邪气隐匿于肺络、肺失宣降、导致了或以咳嗽为主、或以痰盛为重、或以喘息突出、或心悸短气、或数症相兼、临床必须辨明主次、治疗标本兼顾，方可取得好的疗效。盖气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，慢支肺气肿由于肺气阻滞，肺络必瘀，治疗之中必须参用通络化瘀之品，方能促进肺的通气功能得到更好改善。经临床不断实践，余组方“二络苇茎汤”做为基础方，随病情变化再行加减运用于临床每获良效。方剂组成：橘络、丝瓜络、杏仁、桃仁、生苡米、冬瓜子、苇茎。橘络、丝瓜络为“二络饮”为我市已故名医陆观虎之方。陆老认为二药性平和缓、其体经络贯连，其性通气活血通络，二药均入肺经，轻清灵通，开宣肺气，为清肺通络之佳品，是咳嗽、胸痹、胁痛为常用之药。“苇茎汤”由生苡米、冬瓜子、桃仁、苇茎组成。张锡纯谓“苇茎甘寒轻浮、中空能理肺气而又味甘多液更滋阴养肺。”生苡米、冬瓜子均甘淡微寒之品，二药上清肺热，中理脾湿，下通洲都，为清热排痰，健脾利湿之佳品。桃仁活血逐瘀、止咳逆上气。盖邪气深伏于肺络、气机不畅、血行受阻，桃仁既能谓咳逆、又能活血化瘀为本方之妙用。邹澍谓本方“不仅为肺疒 用之妙药，竞可瘳肺痹之危疴。”加杏仁止咳平喘、合桃仁如古方双仁丸(杏仁、桃仁)可治上气喘急，调气化瘀。全方具有清热排痰、止咳平喘、化瘀通络、健脾利湿之功。如因邪热迫肺喘咳较重者，基础方中加“二龙饮”(地龙、僵蚕)。《百病验方》言，僵蚕有较好的清热化痰之功，地龙有较强的平喘通络之能。如因痰涎壅盛阻塞气道而咳嗽喘息者，基础方中加生赭石镇逆降痰、止咳平喘。张锡纯谓“生赭石色赤、能生血兼能凉血，而其质重坠又善镇逆气、降痰涎、止呕吐、通燥结，用之得当，能建奇效。”
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慢支肺气肿由于病邪深伏肺络，易感外邪诱发使病情加重。外邪乘肺则肺气胀满，上气喘咳、痰涎浮涌、邪盛证实、急宜祛邪止咳平喘为要。辨治当有寒热之分、胸闷喘急、恶寒无汗、痰稀色白、舌淡苔白、脉浮紧者是为寒喘，当温肺散寒、止咳化痰平喘，用温肺驯龙汤(自制验方：麻黄、苏子、杏桃仁、干姜、细辛、半夏、茯苓、五味子)。如喘咳迫急、咳痰粘稠、咽干身热、苔黄脉浮数者，是为热喘，可用清肺驯龙汤(自制验方：麻黄、杏桃仁、生石膏、黄芩、葶苈子、橘络、丝瓜络)，止咳平喘，清热疏表。余在治疗寒喘和热喘用药的同时都加用葶苈子末5g冲服。《开宝本草》载葶苈子“疗肺壅上气咳嗽、定喘促、除胸中痰饮。”更因其具有强心甙作用，可增强心肌功能。
痰是慢支肺气肿病理产物之一。慢支肺气肿病人常因痰阻气道、气阻痰壅、则咳喘不已，清除痰涎对缓解病情有着重要意义。慢支肺气肿的痰症以热痰和湿痰最为常见，前人有“外感久则邪热、内伤久则火炎”，慢支肺气肿因长期咳嗽、邪热舍肺、肺金必伤、热邪烁津、熬炼津液而成痰。又因肺为燥金，生于脾土、因肺伤气而动脾、脾虚湿聚而为痰。因此慢支肺气肿病人常以痰涎填胸、胸膈窒闷、或咳嗽咽干痰稠不易吐出、或喉中痰声漉漉，咳痰量多为临床所见，辨治于临床，如咳嗽痰粘不爽或痰稠不易吐出，口燥咽干，舌红苔黄，脉滑数，此为肺热烁津，炼液成痰，宜清热凉润，排痰止咳。基础方中加竹沥水。竹沥甘大寒，清化痰火力最强，清而能润，为清热排痰之要药，有利于呼吸道通气功能的改善。汤药兑入或单用口服均可。每次30毫升。如咳声重浊、痰白而粘量多、苔白脉滑者。此为脾虚湿盛，湿痰上壅，咳吐不已。余喜用苇茎汤合六安煎(茯苓、半夏、橘皮、杏仁、白芥子、甘草)《景岳全书》两方合用相得益彩，健脾利湿合健脾燥湿排痰之力更强。临床若见痰涎清稀、多泡、色白量多、舌淡苔白、脉细滑、咳吐不止者，此为饮邪犯肺，前人有“稠浊者为痰、清稀者为饮。”饮为阴邪、阳虚所致。慢支肺气肿之饮邪犯肺多为脾阳不足所致。余选用张锡纯理饮汤(桂枝、炙甘草、茯苓、橘红、川朴、白术、干姜、白芍)化裁，去白芍加杏仁，温汤健脾，化饮止咳，能取得较好疗效。
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慢支肺气肿常伴有心悸短气之症。临床辨治也有虚实之分，正如成无己所说：“心悸之由、不越两种，一者气虚也，二者停饮也。”气虚由宗气不足所致。心肺同居胸中，大气斡旋其间，大气者，宗气也。《灵枢.邪客篇》：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。说明宗气上走息道以司呼吸、贯心脉布散全身。慢支肺气肿病人因长期咳嗽，肺气损伤，继发宗气不足、上走息道者少故”少气不能报息”，贯注无力、奉心者少、心失所养故心悸不宁。实则痰饮犯心、心下痞坚而悸动短气，正如《金匮.痰饮咳嗽病脉症并治》：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”。施治于临床，气虚而心悸短气者，余喜用《永类钤方》补肺汤(黄芪、野党、熟地、紫苑、泉白及、五味子)补气养心、止咳化痰。若咳嗽心悸短气，舌淡红苔光莹或花剥、脉细者，此为气阴两伤，余选用《活人事证方》五味子汤(人参、五味子、杏仁、麦冬、橘皮)益气养阴、止咳化痰。痰饮犯心而短气心悸者，余常仿仲景桂枝加厚朴杏子汤，用苓桂术甘汤加厚朴杏子，温汤化饮、降逆止咳。
病案举例
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许某某，女，54岁，干部。1994年11月5日初诊。患者宿有慢性气管炎10余年，每年冬季咳喘加重，经我院西医检查诊为慢性气管炎，阻塞性肺气肿。经治疗病情不见明显好转来中医科门诊治疗。患者发热恶寒、喘咳呼吸抬肩、喉中痰鸣、咳痰粘稠不易吐出、胸闷憋气、心悸乏力。听诊两肺呼吸音低，有散在干鸣，心率96次/分。叩诊：肋间隙增宽，有过渡清音。胸透：两肺纹理粗重，透亮度增强。肺功能检查：肺活量(VC)45%、时间肺活量(FVC)1秒65%，3秒80%，最大通气量50%。脉浮数、舌质红苔黄。证属肺痹。此即久咳不已，痰恋不化，肺气阻滞，肺络瘀塞，一触风寒，喘咳举发。治当疏表祛痰，止咳平喘通络。药用：麻黄10g、全紫苏10g、生石膏30g、杏桃仁各10g、葶苈子10g、黄芩10g、橘络10g、丝瓜络10g。每剂冲服葶苈子末5g、每日一剂两煎、四剂。
11月9日二诊：药后寒热已退、气喘痰声亦减，脉滑数、黄苔。外感虽解，肺热痰壅阻塞气道喘咳未平。宜清热排痰通络、止咳平喘法治之。杏桃仁各10g、生苡米20g、冬瓜子20g、橘络10g、丝瓜络10g、地龙15g、僵蚕10g、生赭石25g、芦根30g、竹沥水30g兑入。每日一剂，日服二次，四剂。
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11月13日三诊：喘息平、咳痰亦少、心悸短气、舌淡红、薄白苔、脉细滑。病邪未净、肺气已伤，因其久嗽气多发泄之故。宜益气养心、止咳化痰治之。野党10g、黄芪10g、熟地10g、五味子9g、紫苑10g、杏桃仁各10g、橘络10g、丝瓜络10g、桑白皮10g。七剂、每日一付两煎。
11月20日四诊：患者气短心悸明显好转，呼吸平稳，偶有咳嗽、舌淡红、脉细。为巩固疗效、上方继服七剂。
1995年12月随访，患者身体较前康健、偶有咳嗽、感冒亦少。肺功能复查，各项指标均有不同程度好转。嘱其预防感冒，适当锻炼，以巩固疗效。
体会
阻塞性肺气肿是由多年咳喘，咳痰渐进发展而来，因肺为浊邪阻痹，失其清肃之令，故鼻塞不通。现方书以肺胀论治。早在《内经》就有肺胀、肺痹之论述，《灵枢.经脉篇》：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满而喘咳”。《素问.五藏生成篇》：“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚、名曰肺痹”，……”。肺胀、肺痹同居一病，但在各个不同的发病阶段。随着病理、病机的改变，应有不同的病名。“胀”者言气，“痹者不通”，不通不但有气之胀、久则必导致血流不畅而脉络阻痹。正如叶天士而言“初病气结在经，久则血伤入络”。病之初、邪气犯肺、肺失清肃之令、气壅填胸肺胀满，故有肺胀之说确立，随着病情发展由气之滞、气病及血、脉络痹阻不通是为“肺痹”。故此在选方用药上当有所异，二络苇茎汤既能清热排痰、止咳平喘，又能活络通痹，畅达气机，气血同治，标本兼顾，临床能取得较好疗效。
总之对肺痹的辨治及肺胀、肺痹的认识，只是笔者的初浅体会，不当之处，在所难免，敬希批评指正。
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慢支肺气肿因长期咳嗽肺气已伤、邪气隐匿于肺络、肺失宣降、导致了或以咳嗽为主、或以痰盛为重、或以喘息突出、或心悸短气、或数症相兼、临床必须辨明主次、治疗标本兼顾，方可取得好的疗效。盖气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，慢支肺气肿由于肺气阻滞，肺络必瘀，治疗之中必须参用通络化瘀之品，方能促进肺的通气功能得到更好改善。经临床不断实践，余组方“二络苇茎汤”做为基础方，随病情变化再行加减运用于临床每获良效。方剂组成：橘络、丝瓜络、杏仁、桃仁、生苡米、冬瓜子、苇茎。橘络、丝瓜络为“二络饮”为我市已故名医陆观虎之方。陆老认为二药性平和缓、其体经络贯连，其性通气活血通络，二药均入肺经，轻清灵通，开宣肺气，为清肺通络之佳品，是咳嗽、胸痹、胁痛为常用之药。“苇茎汤”由生苡米、冬瓜子、桃仁、苇茎组成。张锡纯谓“苇茎甘寒轻浮、中空能理肺气而又味甘多液更滋阴养肺。”生苡米、冬瓜子均甘淡微寒之品，二药上清肺热，中理脾湿，下通洲都，为清热排痰，健脾利湿之佳品。桃仁活血逐瘀、止咳逆上气。盖邪气深伏于肺络、气机不畅、血行受阻，桃仁既能谓咳逆、又能活血化瘀为本方之妙用。邹澍谓本方“不仅为肺疒 用之妙药，竞可瘳肺痹之危疴。”加杏仁止咳平喘、合桃仁如古方双仁丸(杏仁、桃仁)可治上气喘急，调气化瘀。全方具有清热排痰、止咳平喘、化瘀通络、健脾利湿之功。如因邪热迫肺喘咳较重者，基础方中加“二龙饮”(地龙、僵蚕)。《百病验方》言，僵蚕有较好的清热化痰之功，地龙有较强的平喘通络之能。如因痰涎壅盛阻塞气道而咳嗽喘息者，基础方中加生赭石镇逆降痰、止咳平喘。张锡纯谓“生赭石色赤、能生血兼能凉血，而其质重坠又善镇逆气、降痰涎、止呕吐、通燥结，用之得当，能建奇效。”
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慢支肺气肿由于病邪深伏肺络，易感外邪诱发使病情加重。外邪乘肺则肺气胀满，上气喘咳、痰涎浮涌、邪盛证实、急宜祛邪止咳平喘为要。辨治当有寒热之分、胸闷喘急、恶寒无汗、痰稀色白、舌淡苔白、脉浮紧者是为寒喘，当温肺散寒、止咳化痰平喘，用温肺驯龙汤(自制验方：麻黄、苏子、杏桃仁、干姜、细辛、半夏、茯苓、五味子)。如喘咳迫急、咳痰粘稠、咽干身热、苔黄脉浮数者，是为热喘，可用清肺驯龙汤(自制验方：麻黄、杏桃仁、生石膏、黄芩、葶苈子、橘络、丝瓜络)，止咳平喘，清热疏表。余在治疗寒喘和热喘用药的同时都加用葶苈子末5g冲服。《开宝本草》载葶苈子“疗肺壅上气咳嗽、定喘促、除胸中痰饮。”更因其具有强心甙作用，可增强心肌功能。
痰是慢支肺气肿病理产物之一。慢支肺气肿病人常因痰阻气道、气阻痰壅、则咳喘不已，清除痰涎对缓解病情有着重要意义。慢支肺气肿的痰症以热痰和湿痰最为常见，前人有“外感久则邪热、内伤久则火炎”，慢支肺气肿因长期咳嗽、邪热舍肺、肺金必伤、热邪烁津、熬炼津液而成痰。又因肺为燥金，生于脾土、因肺伤气而动脾、脾虚湿聚而为痰。因此慢支肺气肿病人常以痰涎填胸、胸膈窒闷、或咳嗽咽干痰稠不易吐出、或喉中痰声漉漉，咳痰量多为临床所见，辨治于临床，如咳嗽痰粘不爽或痰稠不易吐出，口燥咽干，舌红苔黄，脉滑数，此为肺热烁津，炼液成痰，宜清热凉润，排痰止咳。基础方中加竹沥水。竹沥甘大寒，清化痰火力最强，清而能润，为清热排痰之要药，有利于呼吸道通气功能的改善。汤药兑入或单用口服均可。每次30毫升。如咳声重浊、痰白而粘量多、苔白脉滑者。此为脾虚湿盛，湿痰上壅，咳吐不已。余喜用苇茎汤合六安煎(茯苓、半夏、橘皮、杏仁、白芥子、甘草)《景岳全书》两方合用相得益彩，健脾利湿合健脾燥湿排痰之力更强。临床若见痰涎清稀、多泡、色白量多、舌淡苔白、脉细滑、咳吐不止者，此为饮邪犯肺，前人有“稠浊者为痰、清稀者为饮。”饮为阴邪、阳虚所致。慢支肺气肿之饮邪犯肺多为脾阳不足所致。余选用张锡纯理饮汤(桂枝、炙甘草、茯苓、橘红、川朴、白术、干姜、白芍)化裁，去白芍加杏仁，温汤健脾，化饮止咳，能取得较好疗效。
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慢支肺气肿常伴有心悸短气之症。临床辨治也有虚实之分，正如成无己所说：“心悸之由、不越两种，一者气虚也，二者停饮也。”气虚由宗气不足所致。心肺同居胸中，大气斡旋其间，大气者，宗气也。《灵枢.邪客篇》：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。说明宗气上走息道以司呼吸、贯心脉布散全身。慢支肺气肿病人因长期咳嗽，肺气损伤，继发宗气不足、上走息道者少故”少气不能报息”，贯注无力、奉心者少、心失所养故心悸不宁。实则痰饮犯心、心下痞坚而悸动短气，正如《金匮.痰饮咳嗽病脉症并治》：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”。施治于临床，气虚而心悸短气者，余喜用《永类钤方》补肺汤(黄芪、野党、熟地、紫苑、泉白及、五味子)补气养心、止咳化痰。若咳嗽心悸短气，舌淡红苔光莹或花剥、脉细者，此为气阴两伤，余选用《活人事证方》五味子汤(人参、五味子、杏仁、麦冬、橘皮)益气养阴、止咳化痰。痰饮犯心而短气心悸者，余常仿仲景桂枝加厚朴杏子汤，用苓桂术甘汤加厚朴杏子，温汤化饮、降逆止咳。
病案举例
, http://www.100md.com
许某某，女，54岁，干部。1994年11月5日初诊。患者宿有慢性气管炎10余年，每年冬季咳喘加重，经我院西医检查诊为慢性气管炎，阻塞性肺气肿。经治疗病情不见明显好转来中医科门诊治疗。患者发热恶寒、喘咳呼吸抬肩、喉中痰鸣、咳痰粘稠不易吐出、胸闷憋气、心悸乏力。听诊两肺呼吸音低，有散在干鸣，心率96次/分。叩诊：肋间隙增宽，有过渡清音。胸透：两肺纹理粗重，透亮度增强。肺功能检查：肺活量(VC)45%、时间肺活量(FVC)1秒65%，3秒80%，最大通气量50%。脉浮数、舌质红苔黄。证属肺痹。此即久咳不已，痰恋不化，肺气阻滞，肺络瘀塞，一触风寒，喘咳举发。治当疏表祛痰，止咳平喘通络。药用：麻黄10g、全紫苏10g、生石膏30g、杏桃仁各10g、葶苈子10g、黄芩10g、橘络10g、丝瓜络10g。每剂冲服葶苈子末5g、每日一剂两煎、四剂。
11月9日二诊：药后寒热已退、气喘痰声亦减，脉滑数、黄苔。外感虽解，肺热痰壅阻塞气道喘咳未平。宜清热排痰通络、止咳平喘法治之。杏桃仁各10g、生苡米20g、冬瓜子20g、橘络10g、丝瓜络10g、地龙15g、僵蚕10g、生赭石25g、芦根30g、竹沥水30g兑入。每日一剂，日服二次，四剂。
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11月20日四诊：患者气短心悸明显好转，呼吸平稳，偶有咳嗽、舌淡红、脉细。为巩固疗效、上方继服七剂。
1995年12月随访，患者身体较前康健、偶有咳嗽、感冒亦少。肺功能复查，各项指标均有不同程度好转。嘱其预防感冒，适当锻炼，以巩固疗效。
体会
阻塞性肺气肿是由多年咳喘，咳痰渐进发展而来，因肺为浊邪阻痹，失其清肃之令，故鼻塞不通。现方书以肺胀论治。早在《内经》就有肺胀、肺痹之论述，《灵枢.经脉篇》：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满而喘咳”。《素问.五藏生成篇》：“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚、名曰肺痹”，……”。肺胀、肺痹同居一病，但在各个不同的发病阶段。随着病理、病机的改变，应有不同的病名。“胀”者言气，“痹者不通”，不通不但有气之胀、久则必导致血流不畅而脉络阻痹。正如叶天士而言“初病气结在经，久则血伤入络”。病之初、邪气犯肺、肺失清肃之令、气壅填胸肺胀满，故有肺胀之说确立，随着病情发展由气之滞、气病及血、脉络痹阻不通是为“肺痹”。故此在选方用药上当有所异，二络苇茎汤既能清热排痰、止咳平喘，又能活络通痹，畅达气机，气血同治，标本兼顾，临床能取得较好疗效。
总之对肺痹的辨治及肺胀、肺痹的认识，只是笔者的初浅体会，不当之处，在所难免，敬希批评指正。
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