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医临床禁忌系列讲座:喘证
http://www.100md.com 2003年2月27日 《中国中医药报》 第1906期
     喘即指气喘、喘息,主要表现为气息迫急,是在一些急慢性疾病过程中表现出的一个证候。该证主要涉及西医学的呼吸系统疾病(如急性、慢性支气管炎,肺部感染,肺气肿,肺泡癌,间质性肺病等)、胸廓疾病(如气胸、胸腔积液、胸膜间皮瘤等)、心血管系统疾病(如各种原因所致的急慢性心功能衰竭)及失血等。

    诊断注意事项

    1.忌不分疾病的轻重缓急与病程长短

    喘病是一些危重疾病的一个主要临床表现,判断不及时,可导致病人阴阳离绝而死亡。在危重疾病中,如张力性气胸、肺栓塞、急性心肌梗死、呼吸窘迫综合征、急性心功能衰竭等,喘证出现急、病程短、病情重,所以问诊应多加仔细,同时须考虑检查心肌酶、心肌组织标志量物、心电图、血气分析或肺动脉的造影、X线胸片等。如果病程较长,起病较缓,则主要见于慢性疾病如各种原因所导致的慢性心功能不全、阻塞性肺气肿、慢性支气管炎、胸腔积液、肿瘤等。
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    2.忌忽视起病诱因

    中医认为喘证分为内伤及外感两种病因。外感多有受凉史、接触史,临床表现有寒热等表证,在考虑有肺部感染、支气管炎的同时,还应考虑胸膜炎胸腔积液、急性心包炎的可能,查体时须加注意,并进行相关的穿刺检查及实验室检查,如血常规、结核菌素试验、细菌培养、病源学检查等;内伤多由于情志、劳累、饮食等原因引起,常见疾病主要有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性充血性心衰、肿瘤等。所须注意的是:长期卧床后活动所引起的突然发作的喘憋、发绀等症状,应高度考虑肺栓塞,须进行心电图及肺动脉造影等检查;活动、负重所引起的急性喘憋,应考虑有张力性气胸的可能,查体时须注意双肺呼吸音的强弱、肋间隙有无变化、语颤及心肺有无移位,并应做胸部的X线检查;活动、劳累、输液后出现的喘证多见于肺、心功能的不全。

    如果无明显的临床诱因而出现喘憋症状应作如下考虑:①病人出现进行性的气喘,动则加重,伴有咳嗽、少痰,临床检查有低氧血症、发绀,呼吸运动减弱,双肺底有细小罗音者,应考虑有肺纤维化的可能,须进行胸片、胸部CT、肺功能、支气管肺泡灌洗、肺活检、核素扫描等检查;②病人出现进行性的气喘、低氧血症、发绀等,中年人则应考虑有肺泡癌的可能性,须进行胸片、胸部CT、脱落细胞、支气管镜、肺活检、核素扫描等检查;③中老年人,或有吸烟史,出现气急喘憋等症状,临床体格检查有一侧呼吸音消失等情况时,应考虑有肺部肿瘤胸腔积液,须进行胸片、胸部CT、脱落细胞、支气管镜、肺活检等检查,并应进行胸腔穿刺,对胸腔积液进行细胞学、酶学、生化学、蛋白含量等检查。如为血性胸腔积液则疑为肺癌。
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    3.忌不重视伴发症状和基础疾病

    如患者先有恶寒、发热、咳嗽、吐痰等症状后出现喘憋则考虑为肺部感染、支气管炎症等;如果再伴胸痛、心前区疼痛则考虑胸膜炎胸腔积液、急性心包炎、急性心肌炎,须进行血常规、胸片、结核菌素试验、穿刺取液、细菌培养、病源学检查、心电图、心肌酶谱的检查等;如患者既往有冠心病病史,伴有大汗出、四肢厥冷、心前区疼痛,则考虑有急性心肌梗死所致急性心功能衰竭,应检查心肌酶、心肌组织标志物、心电图或冠状动脉造影;合并有双下肢水肿,则应考虑各种原因所致的左心衰的可能;合并有胃肠道症状,纳差、恶心、呕吐等,则应考虑有右心衰的可能;如有风心病史,病人出现喘憋、水肿、吐粉红色泡沫痰,则考虑为左心功能不全。疑有心源性的喘证,应进行心功能、心脏三位像或超声心动图等检查。

    4.忌忽视加重因素

    临床中常见的喘证主要集中于慢性心肺系统疾病病人,外感、劳累因素常为主要的加重因素。其中慢性心功能不全尤其是左心功能不全的喘憋常与体位有关,即仰卧位时加重,坐起后缓解。
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    临床操作禁忌

    1.忌查体不细致

    查体时应注意观察呼吸状态,初步判断呼吸困难的类型是呼气性、吸气性还是混合性的呼吸困难。呼气性呼吸困难多见于肺泡、细小支气管的病变;吸气性的呼吸困难多见于大气管的病变。注意罗音的部位及性质,这有助于判断心源性喘证及肺部、气管部位的病变。双侧肺底的细小水泡音多见于心衰及支气管肺炎,双侧满布的罗音多见于严重的肺部感染。胸部的叩诊、触诊、语颤检查则有助于直接判断疾病,作出气胸、胸腔积液的诊断;心界的叩诊则有助于心包炎、心包积液的诊断。肝脾肿大多与右心衰有关,双下肢水肿应考虑左心衰。

    2.忌创伤性检查的不规范操作

    在进行有创性的检查时,如胸穿、心包穿刺、胸膜活检、支气管镜检查,须事先进行B超检查,对积液进行定位,探测并了解其量的多少,向患者交代可能出现的并发症,教会病人如何进行配合。操作时须认真定位,严格按规范进行,随时注意病人的不适反应,避免并发症的出现。术后须仔细观察有无并发症的出现,注意血压、心率、病人主诉。
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    治疗禁忌

    1.忌不辨病因,固守治疗

    有些喘病在明确了病因后应及时转专科进行针对性治疗,而不应简单对症处理,否则会贻误患者。如气胸所致的喘病属于外科病,应及时转至胸外科诊治。急性心肌梗死所致的急性心衰应转至CCU进行救治。

    2.忌中药治疗不辨虚实

    (1)实证喘病属外感者忌壅塞:①风寒束肺型多见于冬季,主要症状为表实无汗、恶寒重、苔白、脉紧、痰稀,体质强者可予麻黄汤加减,体质弱者予参苏饮加减,高龄气虚明显者禁用麻黄、桂枝。②外寒内饮证型主要症状为发热、恶寒、无汗、形寒肢冷、痰多而稀、苔白、脉紧等症,应予小青龙汤加减治疗,饮邪化热者,可加生石膏等治疗,此型病人忌久用辛散温化之品,五味子忌用大量。表证解除,喘证缓解后应从脾肾角度予以调整。③风热犯肺型者多见于春季,主要症状为有汗、口渴、痰粘、脉数、苔黄等热象,可用桑菊饮、麻杏石甘汤加味治疗。此型病人忌用辛温之品。④燥热伤肺型多见于秋季,辨证要点主要在于津伤明显,除外感症状外,还可见口鼻干燥、大便干燥、痰少而粘、脉数、苔黄等。临床多用清燥救肺汤、桑杏汤加减治疗,忌用辛燥药物。⑤外寒里热型的辨证要点主要在于恶寒无汗或少汗、喘急烦闷、痰黄、舌红、脉数,临床多用定喘汤、大青龙汤、越婢加半夏汤加减治疗。此型病人忌用单纯的辛温解表或单纯的清热平喘药物治疗。
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    (2)实证喘病属痰浊塞肺者忌酸涩、滋腻:本型患者多表现为痰多粘腻、胸闷、苔白腻、脉滑,可用三子养亲汤、二陈汤加减治疗。湿邪盛者可合用平胃散加减。

    (3)虚证喘病属肺虚者忌辛散、沉降:肺虚型包括气虚及阴虚。气虚主要症状有气短、乏力、自汗、恶风,阴虚主要症状有面红、口干、盗汗等。临床应用方剂主要有生脉饮、补中益气汤、补肺汤、百合固金汤加减等。此型病人多为久病,虚实夹杂,治疗时在补益基础上须注意祛邪,并须注意兼证。但喘证欲脱者,急需峻补,忌用平喘、降气、化痰等药物。

    (4)虚证喘病属肾虚者忌辛散、苦寒:肾虚型包括肾阴虚及肾阳虚。肾阴虚主要有动则气喘加重、耳鸣、腰酸、口干、手足心热、盗汗、脉细等症状,肾阳虚主要症状有动则气喘加重、汗出神疲、尿多、脉虚、肢冷等。临床治疗方剂可选用金匮肾气丸、七味都气丸加减治疗。此型病人应以补益肾脏为主,忌用平喘、化痰等药物。

    医嘱禁忌
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    1.忌氧疗不分浓度

    患喘病者基本上都存在程度不同的缺氧,因而吸氧是一个重要的治疗内容。但氧疗的浓度应依疾病及病情的不同而相应调整。慢性呼吸衰竭的病人合并有CO2储留的病人应予以持续低流量的吸氧;单纯缺氧的病人可以给予较高浓度的氧气;急性呼吸衰竭的病人应给予较大量的吸氧;急性呼吸窘迫综合征的病人应给予高流量的正压给氧;呼吸衰竭的病人在必要时应采取呼吸机治疗;急性的心功能衰竭应给予加压吸氧。

    2.忌轻视排痰

    存在呼吸道感染的病人在给予抗感染、化痰药的同时,必须重视排痰措施的应用,把它上升到与药物相同甚至更为重要的高度加以强调。吸痰、拍背、体位引流等各种排痰措施应酌情运用。

    3.忌不注意生活调摄

    心功能不全的病人应注意限制盐的摄入量。平素注意生活起居,避免受凉引起呼吸道感染。, 百拇医药(张纾难)