临床病例讨论——发热、咳嗽、右下肺实变
病历摘要
患儿，男，12岁，主因“间断发热、咳嗽2月余”入院。患儿于入院前2个月游泳呛海水后出现发热，并伴阵咳，以后咳嗽渐加重，且面色苍白、气短，当地医院拍胸片示“右下肺实质浸润”；血白细胞(2.8～4.6)×109/L，支原体抗体阴性，拟诊为支原体肺炎，予大环内酯类抗生素治疗一月余不见好转，为进一步诊治转来我院。患儿自发病后精神反应弱、乏力、倦怠、消瘦、食欲差。患儿既往体健，其父死于白血病。
入院查体 一般情况可，T 38.5℃，P 110次/分，R 36次/分，BP 90/60 mmHg ，面色苍白，全身浅表淋巴结不大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻管状呼吸音及中小水泡音，心音有力、律齐、无杂音，腹部饱满，肝脏右肋缘下3cm，脾肋下未触及，无杵状指趾。
入院后胸片(图1)及肺CT(图2)示两下肺实质浸润，以右下肺为主，并有支气管充气相。
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图1 可见两下肺实质浸润，以右下肺为主
图2
右下肺实质浸润，有支气管充气相，
左肺少许浸润
血白细胞(2.9～4.2)×109/L，血沉、C反应蛋白(CRP)正常，支原体抗体(-)PPD(-)CD系列正常，IgG 3.389 g/L，IgA、IgM也略低，自身抗体(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(C-ANCA)(-)。入院后第3天拍胸片示双侧胸腔积液，经穿刺为血性，其癌胚抗原、肿瘤细胞、抗酸杆菌均阴性。纤维支气管镜显示：气管支气管内膜炎症，右下B6炎性狭窄，右下B10脓性阻塞，灌洗液霉菌检查阴性，骨穿结果大致正常，腹部B超未见肿大淋巴结。
病例讨论
, 百拇医药
冯雪莉医师 该患儿特点为学龄儿童，病史2月余，其间肺部病变的变化不大；临床以发热、咳嗽为主要表现；查体面色较苍白，右下肺闻管状呼吸音和少许湿罗音；胸片、CT示右下肺大片实质浸润并有支气管充气相，左肺也有部分浸润。入院后即出现双侧胸腔积液，为血性；血象及其他实验室检查如前所述。
从肺部大片实变合并胸腔积液进行鉴别诊断，初步考虑如下：
一、感染性疾病
1.细菌性肺炎 可有大片均匀而致密的实变影，可合并胸腔积液，起病急骤，感染中毒症状重，血象增高，病程大多在5～10日。该患儿血象始终不高，感染症状不重，病程过长，抗生素治疗无效，这些均为不支持点。
2.支原体肺炎 肺部阴影以薄片影居多，病程虽可迁延，但如本患儿2月余无任何好转者罕见，且经过1个月大环内酯类抗生素治疗不见好转，入院后支原体抗体(-)，故支原体肺炎的可能性不大。
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3.肺结核 患儿无结核接触史，PPD-，胸腔积液、灌洗液涂片均未发现结核杆菌，不支持结核的诊断。
4.病毒性肺炎 腺病毒肺炎可有大片实变，但腺病毒肺炎多见于7个月～2岁的婴幼儿，年长儿的腺病毒肺炎一般均为轻症，少有病程如此长的。
5.真菌性肺炎 多见于免疫功能低下者，该患儿IgG减低，应考虑，但真菌性肺炎病情多较凶险，且胸腔积液、支气管肺泡灌洗液均未找到真菌，故可能性不大。
二、肺部肿瘤
肺部可发生良性及恶性肿瘤，该患儿有血性胸腔积液，应考虑是否有恶性肿瘤的可能，但从胸片看无明显纵隔移位，不似占位病变，且胸腔积液中未找到肿瘤细胞，应进一步寻找相关依据。
三、结缔组织病
, 百拇医药 结缔组织病可出现肺部浸润阴影，并可合并胸腔积液。该患儿无多系统损害，无特异性皮疹，自身抗体(-)，红斑狼疮可除外；Wegener肉芽肿多同时见上呼吸道症状如鼻中隔及舌咽等处的溃疡，并经常发生咯血，它的肺部大片状浸润影多为出血的表现，变化快，几天后即可吸收，C-ANCA+，这些特点均与本病例不符，不支持诊断。
基于以上考虑，暂不能确诊，应继续抗感染治疗，并尽快做肺活检。
曾琪医师(胸外科) 经胸腔镜肺活检，术中见右中下肺均不张实变，实变肺呈暗紫红色，局部组织松脆。
何乐健医师(病理科主任) 镜下见大片坏死，周围肉芽组织增生；肺泡间隔明显增宽，间质中见大量淋巴细胞及少量嗜酸细胞浸润，有淋巴滤泡形成，少量纤维组织增生，少量细胞有异形，未见核分裂，间质血管壁也可见淋巴细胞浸润；小支气管壁破坏，淋巴细胞浸润，可见黏膜上皮病变，肺泡腔内可见粉染坏死物、泡沫细胞、脱落之上皮细胞、淋巴细胞。抗酸染色(-)，PAS(-)，六胺银(-)。(见图3)
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图3 坏死及血管炎，间质淋巴细胞浸润
病理印象为：肺淋巴细胞性间质性肺炎，高度提示非霍奇金淋巴瘤。
朱元珏教授(协和医院)肺组织大部分为凝固性坏死，周边肉芽肿形成，有较多巨噬细胞和泡沫细胞，其他肺组织肺泡间隔增宽，间质淋巴细胞及少量组织细胞浸润，有淋巴滤泡形成，肺泡Ⅱ型细胞增生，肺泡腔内巨噬细胞及泡沫细胞聚集，考虑为肺淋巴增生性病变。结合患儿的病例特点，临床考虑为淋巴细胞间质性肺炎，建议用小剂量化疗。
江载芳教授淋巴细胞间质性肺炎是一种少见的肺部疾患，属肺淋巴组织增生性疾病。肺淋巴组织增生性疾病为肺的淋巴样异常，包括浆细胞肉芽肿、Castkeman’s 病、传染性单核细胞增多症、假性淋巴瘤、移植后淋巴增生性疾病、血管免疫母细胞淋巴结病、淋巴细胞间质性肺炎和淋巴瘤样肉芽肿病等病变。
其中淋巴细胞间质性肺炎(LIP)是由Carriagton和Liebow在1966年首先报告的，LIP是一种慢性、进行性、间质性肺炎，病因尚不明确，可能与免疫功能障碍有关，它通常不发生在免疫正常的人群，而常发生在免疫异常及有自身免疫性疾病的患者中，常伴随艾滋病发生，有些病例与EB病毒感染有关，目前在儿童中LIP被认为是艾滋病的指征性病变。LIP胸腔积液少见。确诊要靠肺活检的组织病理学诊断，特点是浸润呈弥漫的、间质性的，分布在气管、支气管周围，镜下可见肺间质有成熟的淋巴细胞、浆细胞浸润，不侵犯支气管、肺泡、胸膜、血管和肺内淋巴结，有时可见生发中心，未见核分裂。治疗方面激素的效果不一，可以用小剂量化疗。
, 百拇医药
原发肺淋巴瘤，在临床上很少见，原发于肺的非霍奇金淋巴瘤亦不常见，小于所有非霍奇金淋巴瘤的1%，而且很少见于30岁以下，先天和获得性免疫缺陷病与之有关。
大多数原发肺淋巴瘤是无症状的，疾病往往在摄胸片时被发现。当症状出现时，肺部症状常比全身症状更常见，肺部症状包括咳嗽、呼吸急促、胸痛和咯血；全身症状包括体重减轻、发热、夜间出汗和乏力。大多数患者无体征，一部分可有罗音、呼吸音减低或叩诊浊音。支气管内受累少见，但可引起咳嗽、呼吸急促、呼吸窘迫、肺不张、阻塞性肺炎、支气管扩张。另外，气道的受累还可表现为弥漫性黏膜下浸润，使气道狭窄，引起气促和喘息，从而误诊为哮喘。影像学特点：大多数原发肺淋巴瘤在胸片上表现为孤立结节、团块状或浸润影，结节和团块影直径一般在2～8cm，并多在两下肺，CT可见团块中有支气管充气相，有此种表现的病例可占51%，有1/4的病人有局限或多发的实变，多发结节可见于5%～10%的患者，肺泡和间质浸润少于10%，胸腔积液占12%。诊断淋巴瘤需靠活检，经支气管肺活检、针吸肺活检等均对诊断有一定价值，但少量的标本并不能代表整个肿瘤的情况，需要做开胸肺活检。
, 百拇医药
LIP与肺淋巴瘤难于鉴别，但结合该患儿特点，有苍白、乏力，近期又出现发热及血象的进行性下降，考虑淋巴瘤的可能性更大。给予患儿泼尼松1.5 mg/kg口服，1个月后肺部病变略有减轻。(图4) 自入院第3个月开始患儿出现持续高热，全血象进行性下降，面色苍白、乏力加重，为进一步确诊行开胸肺活检。
图4 两下肺浸润较前略有缩小
曾琪医师(胸外科)：术中见右中下肺呈暗红色鱼肉样，胸腔内有1100mk暗红色液体，予胸腔闭式引流，取组织标本约1.5cm×1.5cm×1cm送病理。
病理诊断最终确诊为非霍奇金淋巴瘤。
申昆玲教授 原发肺淋巴瘤与LIP均属于肺淋巴组织增生性病变，前者属恶性，后者属良性，两者的鉴别比较困难。从影像学方面，高分辨率CT可资鉴别。据Honda 等报告，对17例LIP和44例恶性淋巴瘤的高分辨率CT进行分析，有支气管充气相的实变和直径在11～30mm的大结节在恶性淋巴瘤更多见，明显多于LIP(P<0.01)；囊肿在LIP更多见，占82%，明显高于淋巴瘤(2%)；而胸腔积液仅见于恶性淋巴瘤。另外，在组织病理学上也具有不同的特点，可供鉴别。
LIP与淋巴瘤有区别，但也存在一定的联系，在70年代Hakprin等认为，有一部分LIP可发展成恶性淋巴瘤；但近年这种说法受到一定的质疑，如Bragg 等认为，随着免疫组化和分子技术的发展，通过克隆检测可确定是淋巴组织良性增生还是恶性淋巴瘤。通常多克隆增生是良性的，而大多数单克隆增生是恶性的，故一些原来诊断淋巴组织增生性疾病(包括LIP和假性淋巴瘤等)的病例实际上是单克隆增生的低度非霍奇金淋巴瘤。Addis等也报告过类似情况，选取了15例既往诊断为原发肺淋巴组织增生性疾病的病例，其中有4例符合LIP的特点，重新经免疫组化分析，均为恶性淋巴瘤，其余病例也更正诊断为恶性淋巴瘤。, 百拇医药(冯雪莉 申昆玲)
患儿，男，12岁，主因“间断发热、咳嗽2月余”入院。患儿于入院前2个月游泳呛海水后出现发热，并伴阵咳，以后咳嗽渐加重，且面色苍白、气短，当地医院拍胸片示“右下肺实质浸润”；血白细胞(2.8～4.6)×109/L，支原体抗体阴性，拟诊为支原体肺炎，予大环内酯类抗生素治疗一月余不见好转，为进一步诊治转来我院。患儿自发病后精神反应弱、乏力、倦怠、消瘦、食欲差。患儿既往体健，其父死于白血病。
入院查体 一般情况可，T 38.5℃，P 110次/分，R 36次/分，BP 90/60 mmHg ，面色苍白，全身浅表淋巴结不大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻管状呼吸音及中小水泡音，心音有力、律齐、无杂音，腹部饱满，肝脏右肋缘下3cm，脾肋下未触及，无杵状指趾。
入院后胸片(图1)及肺CT(图2)示两下肺实质浸润，以右下肺为主，并有支气管充气相。
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图1 可见两下肺实质浸润，以右下肺为主
图2
右下肺实质浸润，有支气管充气相，
左肺少许浸润
血白细胞(2.9～4.2)×109/L，血沉、C反应蛋白(CRP)正常，支原体抗体(-)PPD(-)CD系列正常，IgG 3.389 g/L，IgA、IgM也略低，自身抗体(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(C-ANCA)(-)。入院后第3天拍胸片示双侧胸腔积液，经穿刺为血性，其癌胚抗原、肿瘤细胞、抗酸杆菌均阴性。纤维支气管镜显示：气管支气管内膜炎症，右下B6炎性狭窄，右下B10脓性阻塞，灌洗液霉菌检查阴性，骨穿结果大致正常，腹部B超未见肿大淋巴结。
病例讨论
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冯雪莉医师 该患儿特点为学龄儿童，病史2月余，其间肺部病变的变化不大；临床以发热、咳嗽为主要表现；查体面色较苍白，右下肺闻管状呼吸音和少许湿罗音；胸片、CT示右下肺大片实质浸润并有支气管充气相，左肺也有部分浸润。入院后即出现双侧胸腔积液，为血性；血象及其他实验室检查如前所述。
从肺部大片实变合并胸腔积液进行鉴别诊断，初步考虑如下：
一、感染性疾病
1.细菌性肺炎 可有大片均匀而致密的实变影，可合并胸腔积液，起病急骤，感染中毒症状重，血象增高，病程大多在5～10日。该患儿血象始终不高，感染症状不重，病程过长，抗生素治疗无效，这些均为不支持点。
2.支原体肺炎 肺部阴影以薄片影居多，病程虽可迁延，但如本患儿2月余无任何好转者罕见，且经过1个月大环内酯类抗生素治疗不见好转，入院后支原体抗体(-)，故支原体肺炎的可能性不大。
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3.肺结核 患儿无结核接触史，PPD-，胸腔积液、灌洗液涂片均未发现结核杆菌，不支持结核的诊断。
4.病毒性肺炎 腺病毒肺炎可有大片实变，但腺病毒肺炎多见于7个月～2岁的婴幼儿，年长儿的腺病毒肺炎一般均为轻症，少有病程如此长的。
5.真菌性肺炎 多见于免疫功能低下者，该患儿IgG减低，应考虑，但真菌性肺炎病情多较凶险，且胸腔积液、支气管肺泡灌洗液均未找到真菌，故可能性不大。
二、肺部肿瘤
肺部可发生良性及恶性肿瘤，该患儿有血性胸腔积液，应考虑是否有恶性肿瘤的可能，但从胸片看无明显纵隔移位，不似占位病变，且胸腔积液中未找到肿瘤细胞，应进一步寻找相关依据。
三、结缔组织病
, 百拇医药 结缔组织病可出现肺部浸润阴影，并可合并胸腔积液。该患儿无多系统损害，无特异性皮疹，自身抗体(-)，红斑狼疮可除外；Wegener肉芽肿多同时见上呼吸道症状如鼻中隔及舌咽等处的溃疡，并经常发生咯血，它的肺部大片状浸润影多为出血的表现，变化快，几天后即可吸收，C-ANCA+，这些特点均与本病例不符，不支持诊断。
基于以上考虑，暂不能确诊，应继续抗感染治疗，并尽快做肺活检。
曾琪医师(胸外科) 经胸腔镜肺活检，术中见右中下肺均不张实变，实变肺呈暗紫红色，局部组织松脆。
何乐健医师(病理科主任) 镜下见大片坏死，周围肉芽组织增生；肺泡间隔明显增宽，间质中见大量淋巴细胞及少量嗜酸细胞浸润，有淋巴滤泡形成，少量纤维组织增生，少量细胞有异形，未见核分裂，间质血管壁也可见淋巴细胞浸润；小支气管壁破坏，淋巴细胞浸润，可见黏膜上皮病变，肺泡腔内可见粉染坏死物、泡沫细胞、脱落之上皮细胞、淋巴细胞。抗酸染色(-)，PAS(-)，六胺银(-)。(见图3)
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图3 坏死及血管炎，间质淋巴细胞浸润
病理印象为：肺淋巴细胞性间质性肺炎，高度提示非霍奇金淋巴瘤。
朱元珏教授(协和医院)肺组织大部分为凝固性坏死，周边肉芽肿形成，有较多巨噬细胞和泡沫细胞，其他肺组织肺泡间隔增宽，间质淋巴细胞及少量组织细胞浸润，有淋巴滤泡形成，肺泡Ⅱ型细胞增生，肺泡腔内巨噬细胞及泡沫细胞聚集，考虑为肺淋巴增生性病变。结合患儿的病例特点，临床考虑为淋巴细胞间质性肺炎，建议用小剂量化疗。
江载芳教授淋巴细胞间质性肺炎是一种少见的肺部疾患，属肺淋巴组织增生性疾病。肺淋巴组织增生性疾病为肺的淋巴样异常，包括浆细胞肉芽肿、Castkeman’s 病、传染性单核细胞增多症、假性淋巴瘤、移植后淋巴增生性疾病、血管免疫母细胞淋巴结病、淋巴细胞间质性肺炎和淋巴瘤样肉芽肿病等病变。
其中淋巴细胞间质性肺炎(LIP)是由Carriagton和Liebow在1966年首先报告的，LIP是一种慢性、进行性、间质性肺炎，病因尚不明确，可能与免疫功能障碍有关，它通常不发生在免疫正常的人群，而常发生在免疫异常及有自身免疫性疾病的患者中，常伴随艾滋病发生，有些病例与EB病毒感染有关，目前在儿童中LIP被认为是艾滋病的指征性病变。LIP胸腔积液少见。确诊要靠肺活检的组织病理学诊断，特点是浸润呈弥漫的、间质性的，分布在气管、支气管周围，镜下可见肺间质有成熟的淋巴细胞、浆细胞浸润，不侵犯支气管、肺泡、胸膜、血管和肺内淋巴结，有时可见生发中心，未见核分裂。治疗方面激素的效果不一，可以用小剂量化疗。
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原发肺淋巴瘤，在临床上很少见，原发于肺的非霍奇金淋巴瘤亦不常见，小于所有非霍奇金淋巴瘤的1%，而且很少见于30岁以下，先天和获得性免疫缺陷病与之有关。
大多数原发肺淋巴瘤是无症状的，疾病往往在摄胸片时被发现。当症状出现时，肺部症状常比全身症状更常见，肺部症状包括咳嗽、呼吸急促、胸痛和咯血；全身症状包括体重减轻、发热、夜间出汗和乏力。大多数患者无体征，一部分可有罗音、呼吸音减低或叩诊浊音。支气管内受累少见，但可引起咳嗽、呼吸急促、呼吸窘迫、肺不张、阻塞性肺炎、支气管扩张。另外，气道的受累还可表现为弥漫性黏膜下浸润，使气道狭窄，引起气促和喘息，从而误诊为哮喘。影像学特点：大多数原发肺淋巴瘤在胸片上表现为孤立结节、团块状或浸润影，结节和团块影直径一般在2～8cm，并多在两下肺，CT可见团块中有支气管充气相，有此种表现的病例可占51%，有1/4的病人有局限或多发的实变，多发结节可见于5%～10%的患者，肺泡和间质浸润少于10%，胸腔积液占12%。诊断淋巴瘤需靠活检，经支气管肺活检、针吸肺活检等均对诊断有一定价值，但少量的标本并不能代表整个肿瘤的情况，需要做开胸肺活检。
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LIP与肺淋巴瘤难于鉴别，但结合该患儿特点，有苍白、乏力，近期又出现发热及血象的进行性下降，考虑淋巴瘤的可能性更大。给予患儿泼尼松1.5 mg/kg口服，1个月后肺部病变略有减轻。(图4) 自入院第3个月开始患儿出现持续高热，全血象进行性下降，面色苍白、乏力加重，为进一步确诊行开胸肺活检。
图4 两下肺浸润较前略有缩小
曾琪医师(胸外科)：术中见右中下肺呈暗红色鱼肉样，胸腔内有1100mk暗红色液体，予胸腔闭式引流，取组织标本约1.5cm×1.5cm×1cm送病理。
病理诊断最终确诊为非霍奇金淋巴瘤。
申昆玲教授 原发肺淋巴瘤与LIP均属于肺淋巴组织增生性病变，前者属恶性，后者属良性，两者的鉴别比较困难。从影像学方面，高分辨率CT可资鉴别。据Honda 等报告，对17例LIP和44例恶性淋巴瘤的高分辨率CT进行分析，有支气管充气相的实变和直径在11～30mm的大结节在恶性淋巴瘤更多见，明显多于LIP(P<0.01)；囊肿在LIP更多见，占82%，明显高于淋巴瘤(2%)；而胸腔积液仅见于恶性淋巴瘤。另外，在组织病理学上也具有不同的特点，可供鉴别。
LIP与淋巴瘤有区别，但也存在一定的联系，在70年代Hakprin等认为，有一部分LIP可发展成恶性淋巴瘤；但近年这种说法受到一定的质疑，如Bragg 等认为，随着免疫组化和分子技术的发展，通过克隆检测可确定是淋巴组织良性增生还是恶性淋巴瘤。通常多克隆增生是良性的，而大多数单克隆增生是恶性的，故一些原来诊断淋巴组织增生性疾病(包括LIP和假性淋巴瘤等)的病例实际上是单克隆增生的低度非霍奇金淋巴瘤。Addis等也报告过类似情况，选取了15例既往诊断为原发肺淋巴组织增生性疾病的病例，其中有4例符合LIP的特点，重新经免疫组化分析，均为恶性淋巴瘤，其余病例也更正诊断为恶性淋巴瘤。, 百拇医药(冯雪莉 申昆玲)