无创通气应用中的热点问题
编者按 2003年第1次北京青年呼吸学者沙龙活动日前举办。这次沙龙的主题是“无创通气临床应用的热点问题”，与会的医务人员就无创通气应用中的热点问题进行了广泛、深入的研讨。通过讨论，与会者明确了无创通气的应用指征、无创通气设备的构成和无创通气的基本操作。现将部分医务人员的发言整理如下，以期对读者的临床工作有所帮助。
一、无创通气的应用指征
1. 如何认识无创通气应用指征
韩方医师(北京大学人民医院)：无创通气最常用的模式是双水平呼吸道正压(BiPAP)，包括高压及低压两个主要参数。高压作用于吸气相，起吸气辅助作用，是影响潮气量大小的主要因素。低压就是呼气末正压(PEEP)，是影响氧合的重要因素。在治疗充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征ARDS时适当应用PEEP可增加氧合。理解无创通气的工作方式有利于我们对其应用指征的把握。
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王辰医师(北京呼吸疾病研究所)：呼吸功能不全患者是否应用机械通气，在临床决策中包括3个相互关联的问题：无需用机械通气、可使用无创通气或需行有创通气。可以看出，从不需要使用机械通气到需要有创通气，患者病情逐渐加重。何时使用无创通气，要在与“不用机械通气”和“用有创通气”的对比中动态把握，即采用何种治疗能获得最佳的医疗资源消耗与医疗效果之比。换言之，具体采用何种治疗方式，关键是看孰更好用。无创通气因其“无创”的连接方式，“上机”与“停机”相当灵活，可用于试验性治疗对疗效加以观察。
2. 无创通气应用指征的拓展
解力新医师(解放军总医院)：目前国内外大量文献集中于无创通气在慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作中的应用，对其疗效较为肯定。对心源性肺水肿、重症肺炎合并呼吸功能不全亦赞成应用无创通气。我们国内是否可以作一些临床多中心协作研究，对无创通气的应用指征进行更广泛的探讨。
高和医师(空军总医院)：扩大无创通气的应用指征是一个很好的想法。我们曾经遇到过一例急性脑干栓塞的患者，因急性呼吸障碍收入我科。入院后我们很快就给患者应用了无创通气，2天后症状明显改善，头颅MRI提示0.7 cm×1.0 cm脑干栓塞，呼吸衰竭抢救成功。由此想到，无创通气在神经科是否也可以普遍应用？临床医师是否应在患者的家庭应用无创通气治疗慢性呼吸功能不全？值得大家探讨。
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解力新医师：目前对家庭应用无创通气是否有效国外尚未得出定论。国内无创通气治疗已广泛应用，能否以社区为单位，进行半年到一年，甚至更长时间的跟踪研究，进一步观察家庭无创通气的治疗效果，开展相关的多中心研究，得出国人无创通气治疗的相关数据。
文仲光医师(解放军304医院)：开展家庭无创通气治疗必须非常慎重。我们曾治疗过2例患者，一例为肺心病的老年女性患者，在医院治疗症状缓解后家属要求回家无创通气治疗，回家3天后患者猝死。另一例病人为限制性通气障碍的老年女性患者，PCO2一直很高，超过90 mmHg。该患者回家应用无创通气一周后亦发生了猝死。虽然我们无法证实患者死亡是否与无创通气应用不当有关，但对于自制能力差、意识不清、不能很好自我保护的患者，应用家庭无创通气的安全问题能否得到充分保障是值得怀疑的。特别是对老年、文化水平较低、无足够医疗支持的患者，家庭使用无创通气要十分慎重。
朱广卿医师(空军总医院)：我赞成家庭开展无创通气。我们有6、7例患者家庭应用无创通气达1～4年，住院次数明显减少。通气安全是一个重要问题，医师应对患者和家属进行教育，使其正确认识呼吸机的作用。家庭无创通气治疗多使用S模式，需患者呼吸触发。我们的经验是，让病人白天清醒时使用无创通气，夜间不用，以保证通气安全。
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韩方医师：无创通气治疗呼衰应从夜间开始。因为人在睡眠时呼吸中枢驱动较弱、呼吸肌力量较弱、功能残气量(FRC)较低，因而呼吸衰竭较觉醒时重；另外，除Ondine’s curse综合征外，几乎不存在呼吸中枢驱动完全丧失的呼吸衰竭。即使是中枢性呼吸睡眠暂停，也是呼吸中枢调节障碍，而非呼吸中枢功能衰竭。因此要保证夜间通气安全，要从患者教育、呼吸机调节上下工夫，而不是停止夜间无创通气治疗。
詹庆元医师(北京呼吸疾病研究所)：无创通气家庭治疗是一个很大的市场。国外对家庭应用无创通气治疗神经肌肉疾病及COPD合并阻塞性呼吸睡眠暂停综合征(OSAS)持肯定态度，认为无创通气可改善其预后。国内对开展家庭无创通气治疗只有一些个案报道，应做一些多中心研究，得出我们自己的结论。但需要一些条件，如厂家的支持、对患者的选择、家庭医疗支持的组织落实等。
王辰医师：谈到扩展无创通气的应用指征，我们无创通气可以不仅局限于呼吸衰竭的治疗，在呼吸肌疲劳时(此时临床可能尚不能诊断呼吸衰竭)是不是就可以开始无创通气；进一步说，在临床尚未发现呼吸肌疲劳但存在呼吸负荷增加时是不是就可开始无创通气，早期应用无创通气以防止呼吸功能的恶化。北京呼吸疾病研究所已开设“慢性呼吸衰竭及呼吸康复”专科门诊，尝试对家庭开展无创通气提供有效的医疗支持。
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3. 无创通气治疗急性呼吸衰竭
解力新医师：ARDS病情变化极快，应用无创通气要相当慎重。从循证医学的角度来看，无创通气治疗ARDS，国外文献仅为B类证据。
王辰医师：对急性肺损伤(ALI)-ARDS应早期应用无创通气。关键要看有创和无创哪个更好用，还是强调对比、动态的原则。
曹志新医师(北京呼吸疾病研究所)：目前认为欲行无创通气，要求患者具备一些基本条件：神清合作、无需人工气道保护、血流动力学稳定、无影响使用鼻/面罩的面部损伤。患者不具备这些条件时宜行有创通气。
张波医师(空军总医院)：以呼吸泵衰竭为主要原因的Ⅱ型呼吸衰竭应用无创通气大家意见比较统一，而对以换气功能障碍为主要原因的Ⅰ型呼吸衰竭用无创通气争议较大。COPD合并肺性脑病不是无创通气的禁忌证。
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陈杭薇、杜玉国医师(北京军区总医院)：结合无创通气治疗的4例具体病例的成败，介绍了有创-无创序贯通气在临床应用中的体会。他们认为，有创-无创序贯治疗可以降低患者的医疗费用，有效避免脱机后病情反复导致的二次插管，患者依从性好。但要严格掌握适应证。
4. 无创通气治疗支气管哮喘急性发作
詹庆元医师：哮喘急性发作病死率较低，无创通气能否改善这部分患者的预后尚难以肯定。但无创通气确实可以改善患者的症状及某些生理指标。
胡征医师(铁路总医院)：哮喘急性发作时应用无创通气需注意压力切实达到治疗水平，气流速度应满足患者需要，气体要充分加温加湿，否则难以取得满意效果。
黄克武、童朝晖医师(北京呼吸疾病研究所)：对于危重症哮喘应果断插管上机，以免延误病情。
二、无创通气的设备
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韩方医师：应用机械通气，首先要了解呼吸生理和与呼吸相关的生物工程学。无创通气的发展经历了几个阶段，其出现早于有创通气。上世纪50年代，负压通气用于治疗脊髓灰质炎并发呼吸肌麻痹是现代机械通气，也是无创通气的开始。80年代初，澳大利亚沙利文教授以持续气道内正压(CPAP)治疗OSAS，是无创通气的重大发展。1991年，BiPAP无创呼吸机问世，临床开始以无创通气治疗呼吸衰竭。
张波医师：传统的有创呼吸机是电控气动型(以压缩空气为动力，电气元件进行控制)呼吸机，近年来主要的发展是反馈技术的应用和完善。反馈技术要求管路密闭。无创呼吸机多为单管路，需要有呼气装置，因此存在故意漏气，而且鼻/面罩与患者面部间的漏气(非故意漏气)是很难避免的，因此无创呼吸机多以涡轮供气方式满足漏气补偿的需要。无创呼吸机仍采用流速、压力触发，流量跟踪技术(如autotrack)的应用可保证较高的触发灵敏度。在切换上，一些呼吸机应用最大吸气限制和最大呼气限制技术。
詹庆元医师：无创呼吸机的附属设备易被忽略，但十分重要。如空气过滤装置、呼气装置、温湿化器、鼻/面罩的使用及管理都直接关系到无创通气治疗的成败。
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三、无创通气的操作
曹志新医师：无创通气的操作有其特殊之处。无创通气不行气管插管/切开，呼吸机以鼻/面罩与患者相连，要求患者有较好的依从性，因此与患者及家属的交流问题尤为重要，这与有创通气不同。医师应使患者对医师及其提供的治疗有信任感，并就无创通气应用中要注意的问题对患者进行必要的说明。
具体的操作可分为两部分：1)适应性连接，指患者初次行无创通气。主要操作为患者体位的选择(多取半坐位)，选取合适的设备，正确放置、固定鼻/面罩，由小到大逐步调节参数等。2)无创通气期间的监测。包括观察人-机协调性、通气效果等，尤其要随时注意面罩漏气量是否过大，发现问题及时处理。在治疗过程中仍需注意与患者交流。, 百拇医药(曹志新 王颖刚 整理)
一、无创通气的应用指征
1. 如何认识无创通气应用指征
韩方医师(北京大学人民医院)：无创通气最常用的模式是双水平呼吸道正压(BiPAP)，包括高压及低压两个主要参数。高压作用于吸气相，起吸气辅助作用，是影响潮气量大小的主要因素。低压就是呼气末正压(PEEP)，是影响氧合的重要因素。在治疗充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征ARDS时适当应用PEEP可增加氧合。理解无创通气的工作方式有利于我们对其应用指征的把握。
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王辰医师(北京呼吸疾病研究所)：呼吸功能不全患者是否应用机械通气，在临床决策中包括3个相互关联的问题：无需用机械通气、可使用无创通气或需行有创通气。可以看出，从不需要使用机械通气到需要有创通气，患者病情逐渐加重。何时使用无创通气，要在与“不用机械通气”和“用有创通气”的对比中动态把握，即采用何种治疗能获得最佳的医疗资源消耗与医疗效果之比。换言之，具体采用何种治疗方式，关键是看孰更好用。无创通气因其“无创”的连接方式，“上机”与“停机”相当灵活，可用于试验性治疗对疗效加以观察。
2. 无创通气应用指征的拓展
解力新医师(解放军总医院)：目前国内外大量文献集中于无创通气在慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作中的应用，对其疗效较为肯定。对心源性肺水肿、重症肺炎合并呼吸功能不全亦赞成应用无创通气。我们国内是否可以作一些临床多中心协作研究，对无创通气的应用指征进行更广泛的探讨。
高和医师(空军总医院)：扩大无创通气的应用指征是一个很好的想法。我们曾经遇到过一例急性脑干栓塞的患者，因急性呼吸障碍收入我科。入院后我们很快就给患者应用了无创通气，2天后症状明显改善，头颅MRI提示0.7 cm×1.0 cm脑干栓塞，呼吸衰竭抢救成功。由此想到，无创通气在神经科是否也可以普遍应用？临床医师是否应在患者的家庭应用无创通气治疗慢性呼吸功能不全？值得大家探讨。
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解力新医师：目前对家庭应用无创通气是否有效国外尚未得出定论。国内无创通气治疗已广泛应用，能否以社区为单位，进行半年到一年，甚至更长时间的跟踪研究，进一步观察家庭无创通气的治疗效果，开展相关的多中心研究，得出国人无创通气治疗的相关数据。
文仲光医师(解放军304医院)：开展家庭无创通气治疗必须非常慎重。我们曾治疗过2例患者，一例为肺心病的老年女性患者，在医院治疗症状缓解后家属要求回家无创通气治疗，回家3天后患者猝死。另一例病人为限制性通气障碍的老年女性患者，PCO2一直很高，超过90 mmHg。该患者回家应用无创通气一周后亦发生了猝死。虽然我们无法证实患者死亡是否与无创通气应用不当有关，但对于自制能力差、意识不清、不能很好自我保护的患者，应用家庭无创通气的安全问题能否得到充分保障是值得怀疑的。特别是对老年、文化水平较低、无足够医疗支持的患者，家庭使用无创通气要十分慎重。
朱广卿医师(空军总医院)：我赞成家庭开展无创通气。我们有6、7例患者家庭应用无创通气达1～4年，住院次数明显减少。通气安全是一个重要问题，医师应对患者和家属进行教育，使其正确认识呼吸机的作用。家庭无创通气治疗多使用S模式，需患者呼吸触发。我们的经验是，让病人白天清醒时使用无创通气，夜间不用，以保证通气安全。
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韩方医师：无创通气治疗呼衰应从夜间开始。因为人在睡眠时呼吸中枢驱动较弱、呼吸肌力量较弱、功能残气量(FRC)较低，因而呼吸衰竭较觉醒时重；另外，除Ondine’s curse综合征外，几乎不存在呼吸中枢驱动完全丧失的呼吸衰竭。即使是中枢性呼吸睡眠暂停，也是呼吸中枢调节障碍，而非呼吸中枢功能衰竭。因此要保证夜间通气安全，要从患者教育、呼吸机调节上下工夫，而不是停止夜间无创通气治疗。
詹庆元医师(北京呼吸疾病研究所)：无创通气家庭治疗是一个很大的市场。国外对家庭应用无创通气治疗神经肌肉疾病及COPD合并阻塞性呼吸睡眠暂停综合征(OSAS)持肯定态度，认为无创通气可改善其预后。国内对开展家庭无创通气治疗只有一些个案报道，应做一些多中心研究，得出我们自己的结论。但需要一些条件，如厂家的支持、对患者的选择、家庭医疗支持的组织落实等。
王辰医师：谈到扩展无创通气的应用指征，我们无创通气可以不仅局限于呼吸衰竭的治疗，在呼吸肌疲劳时(此时临床可能尚不能诊断呼吸衰竭)是不是就可以开始无创通气；进一步说，在临床尚未发现呼吸肌疲劳但存在呼吸负荷增加时是不是就可开始无创通气，早期应用无创通气以防止呼吸功能的恶化。北京呼吸疾病研究所已开设“慢性呼吸衰竭及呼吸康复”专科门诊，尝试对家庭开展无创通气提供有效的医疗支持。
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3. 无创通气治疗急性呼吸衰竭
解力新医师：ARDS病情变化极快，应用无创通气要相当慎重。从循证医学的角度来看，无创通气治疗ARDS，国外文献仅为B类证据。
王辰医师：对急性肺损伤(ALI)-ARDS应早期应用无创通气。关键要看有创和无创哪个更好用，还是强调对比、动态的原则。
曹志新医师(北京呼吸疾病研究所)：目前认为欲行无创通气，要求患者具备一些基本条件：神清合作、无需人工气道保护、血流动力学稳定、无影响使用鼻/面罩的面部损伤。患者不具备这些条件时宜行有创通气。
张波医师(空军总医院)：以呼吸泵衰竭为主要原因的Ⅱ型呼吸衰竭应用无创通气大家意见比较统一，而对以换气功能障碍为主要原因的Ⅰ型呼吸衰竭用无创通气争议较大。COPD合并肺性脑病不是无创通气的禁忌证。
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陈杭薇、杜玉国医师(北京军区总医院)：结合无创通气治疗的4例具体病例的成败，介绍了有创-无创序贯通气在临床应用中的体会。他们认为，有创-无创序贯治疗可以降低患者的医疗费用，有效避免脱机后病情反复导致的二次插管，患者依从性好。但要严格掌握适应证。
4. 无创通气治疗支气管哮喘急性发作
詹庆元医师：哮喘急性发作病死率较低，无创通气能否改善这部分患者的预后尚难以肯定。但无创通气确实可以改善患者的症状及某些生理指标。
胡征医师(铁路总医院)：哮喘急性发作时应用无创通气需注意压力切实达到治疗水平，气流速度应满足患者需要，气体要充分加温加湿，否则难以取得满意效果。
黄克武、童朝晖医师(北京呼吸疾病研究所)：对于危重症哮喘应果断插管上机，以免延误病情。
二、无创通气的设备
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韩方医师：应用机械通气，首先要了解呼吸生理和与呼吸相关的生物工程学。无创通气的发展经历了几个阶段，其出现早于有创通气。上世纪50年代，负压通气用于治疗脊髓灰质炎并发呼吸肌麻痹是现代机械通气，也是无创通气的开始。80年代初，澳大利亚沙利文教授以持续气道内正压(CPAP)治疗OSAS，是无创通气的重大发展。1991年，BiPAP无创呼吸机问世，临床开始以无创通气治疗呼吸衰竭。
张波医师：传统的有创呼吸机是电控气动型(以压缩空气为动力，电气元件进行控制)呼吸机，近年来主要的发展是反馈技术的应用和完善。反馈技术要求管路密闭。无创呼吸机多为单管路，需要有呼气装置，因此存在故意漏气，而且鼻/面罩与患者面部间的漏气(非故意漏气)是很难避免的，因此无创呼吸机多以涡轮供气方式满足漏气补偿的需要。无创呼吸机仍采用流速、压力触发，流量跟踪技术(如autotrack)的应用可保证较高的触发灵敏度。在切换上，一些呼吸机应用最大吸气限制和最大呼气限制技术。
詹庆元医师：无创呼吸机的附属设备易被忽略，但十分重要。如空气过滤装置、呼气装置、温湿化器、鼻/面罩的使用及管理都直接关系到无创通气治疗的成败。
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三、无创通气的操作
曹志新医师：无创通气的操作有其特殊之处。无创通气不行气管插管/切开，呼吸机以鼻/面罩与患者相连，要求患者有较好的依从性，因此与患者及家属的交流问题尤为重要，这与有创通气不同。医师应使患者对医师及其提供的治疗有信任感，并就无创通气应用中要注意的问题对患者进行必要的说明。
具体的操作可分为两部分：1)适应性连接，指患者初次行无创通气。主要操作为患者体位的选择(多取半坐位)，选取合适的设备，正确放置、固定鼻/面罩，由小到大逐步调节参数等。2)无创通气期间的监测。包括观察人-机协调性、通气效果等，尤其要随时注意面罩漏气量是否过大，发现问题及时处理。在治疗过程中仍需注意与患者交流。, 百拇医药(曹志新 王颖刚 整理)