病历摘要
患者男性，15岁，系外地一中学生，因多饮多尿7个月，视力下降2个月而入院。患者于入院前7个月无明显诱因出现饮水增多及夜尿增多，平均每日饮水4000～5000 mk，因无头痛、呕吐等其他临床症状，未去医院诊治，此后逐渐出现精神不振，乏力，嗜睡等症状。大约2个月前开始出现双眼视力进行性下降，数周内病情进展迅速，目前双眼仅余光感。在当地医院就诊，头颅CT示颅内占位性病变，位于鞍上。由当地医院转来我院，于2002年10月第一次收入院进一步检查治疗。入院后患者出现发热，体温波动在38℃～39℃之间，经仔细检查未发现感染等诱因，故未能进一步治疗，仅予对症退热药物，1个月后体温逐渐降至38℃以下，因临床症状未进一步加重，嘱其先出院休养。2周后患者再次来我院就诊，当时体温37.3℃。患者及其家属要求手术治疗，故于2002年11月下旬安排其第二次入院。该患者出生及生长发育情况正常，无药物过敏史和其他手术史。否认家族成员中有类似病史或其他遗传病史。
体格检查 T 37.3℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，精神较差，语言功能正常。左眼已失明，右眼仅余光感，双眼底视乳头边界清楚，色淡红，AV＝23。其他颅神经检查无阳性体征。四肢肌力正常，反射正常。外生殖器检查：阴茎发育正常，阴毛稀疏。
辅助检查 血生化检查和内分泌激素检查各项指标基本在正常范围。头颅CT(见图1)：鞍上混杂密度影，信号欠均匀，部分类囊性变。注药后不均匀强化，直径约3cm×4cm×4cm。头颅MR：鞍上不规则混杂信号，边界尚清，注药后不规则强化，鞍内可见正常垂体信号。
图1
入院诊断 颅内占位性病变(鞍上) ①颅咽管瘤？ ②下丘脑胶质瘤不除外
诊治经过 患者入院后完善各项常规检查，科内讨论认为鞍上占位性病变诊断明确，结合患者年龄、症状及影像学特征，考虑为先天性颅咽管瘤可能性大，也不除外下丘脑或视神经胶质瘤。患者主要临床症状为多饮多尿，此后出现视力进行性损害，目前一般情况较差，且病灶部位邻近下丘脑、视交叉、垂体等重要结构，前次住院时还出现不明原因的长期发热，考虑先行内科治疗，控制水电解质平衡，加强营养支持，改善一般状况，待病情稳定后，采用微创手术技术，行病灶切除术。根据以上计划，患者于入院第3周，在病情控制满意后，接受全麻下开颅手术，于右额颞弧形切口，打开直径约5cm的骨瓣，硬膜张力不高，剪开硬膜后，沿侧裂向鞍旁探查，注意保护颈内动脉、视神经及额颞正常脑组织，放除侧裂池和鞍上池脑脊液后，于视交叉后方见到肿瘤组织(见图2)。肿瘤质地较软，呈粉红色鱼肉状，血运丰富，边界不清，与两侧视神经和视交叉无明显界限。烧灼肿瘤后切开瘤体，部分切除肿瘤约2cm×1cm×1cm。标本送病理科行冰冻切片检查，病理报告：生殖细胞瘤(见图3)。遂未进一步切除肿瘤，创面止血满意后，停止手术，关颅。术后回病房监护，患者病情恢复满意，未出现水电解质紊乱等症状，经积极对症治疗，逐渐恢复，后转往肿瘤医院行局部放射治疗，同时建议其必要时配合化疗药物治疗。
图2
术中所见
图3
病理标本
病例讨论
本例病人的临床特点： (1)男性，15岁，既往无特殊病史和家族病史。(2)7个月前出现多饮多尿，2个月前出现进行性视力下降。(3)入院时查体，左眼已失明，右眼仅余光感，其他器官系统检查未发现特殊阳性体征。(4)CT和MR发现鞍上异常信号。
医师A： 鞍区是颅脑肿瘤好发部位之一，常见的肿瘤类型包括垂体前叶腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤及少见的胶质瘤、颅咽囊囊肿、转移性癌等。其中垂体腺瘤是最主要的类型。视觉障碍是鞍区肿瘤病人最常见的临床表现，主要包括视野缺损和视力下降。此外，下丘脑-神经垂体轴和下丘脑-腺垂体-靶腺轴调节人体重要的代谢功能，下丘脑也负责人体的水电解质平衡和体温调节，并与意识、睡眠、情感及行为均有相关性。这一部位任何微小的损伤，都可能引起机体生理活动异常和一系列神经内分泌变化。本例患者的临床特点主要是视力障碍和较为典型的下丘脑症状。由于垂体瘤很少见于未成年人，而且MR可见鞍内垂体信号，因此予以除外。
医师B 结合该患者的临床特点，我们很容易做出定位诊断。患者病变位于鞍上，周围有下丘脑、垂体、视神经等重要神经结构，因此在发病早期出现多饮多尿等内分泌功能紊乱症状，尿崩、嗜睡等均为常见的下丘脑症状。后期由于肿瘤生长，压迫视神经，出现进行性视力损害。该病例的定性诊断，术前主要考虑为颅咽管瘤。颅咽管瘤属先天性肿瘤，系由原始口腔的外胚叶形成的颅咽管残余上皮细胞发生的。多位于鞍上、鞍内或脚间窝等处。肿瘤还可向后上生长，压迫视神经交叉、脑垂体、第三脑室底部、丘脑下部。因肿瘤阻塞脑室孔可引起梗阻性脑积水。约一半以上的颅咽管瘤有囊变或钙化。另一主要鉴别诊断是视神经胶质瘤，视神经胶质瘤多为星形细胞瘤，可发生在任何年龄，但以小儿多见。视神经胶质瘤可发生于眶内段的视神经，也可呈哑铃状与颅眶沟通。单纯发生于颅内的视神经胶质瘤多侵及视交叉或位于视交叉，主要临床症状为视力损害。
医师C 放射影像学特点是鉴别鞍区肿瘤性质的重要依据之一，一般下丘脑和视交叉胶质瘤在MR上多表现为T1低信号和T2高信号，注射增强造影剂后可以清楚地显示肿瘤范围及与周围结构的关系。如果肿瘤起源于视神经或视交叉，在CT或MRI上可能仅表现为视神经增粗。对于颅咽管瘤，CT平扫显示肿瘤呈等密度、等高混杂密度或均一稍高密度的病灶，可有典型的蛋壳状钙化。MR较CT能更好地显示肿瘤的大小和部位。但由于MR不能显示钙化，因而限制了对鞍区肿瘤的定性诊断作用。
医师D：本例患者术中病理证实为生殖细胞瘤，这是术前我们没有估计到的。生殖细胞瘤是一种来源于生殖细胞的肿瘤，多见于生殖腺、纵隔，颅内好发于松果体区。肿瘤可侵犯下丘脑、垂体柄和视交叉等部位，但多由原发于松果体区的生殖细胞瘤转移至三脑室底而来，原发于鞍区者非常少见。
生殖细胞瘤恶性程度较高，肿瘤呈浸润生长，且可沿脑脊液循环播散种植。手术全切肿瘤不可避免会损伤周围重要神经结构，而且不能预防复发。因此手术目的应为充分减压和明确诊断。对于本例患者，虽然我们术前没有考虑生殖细胞瘤，但术中一旦得到冰冻切片报告，我们便做出了终止进一步切除肿瘤的决定。这基于几方面的考虑，首先肿瘤边界不清，与周围组织没有清楚的界限，如强行手术全切，术后必然出现一系列严重并发症。其次，放射治疗对生殖细胞瘤相当有效。
病理科医师：根据WHO的神经系统肿瘤分类方案，生殖细胞肿瘤包括生殖细胞瘤、畸胎瘤、恶性畸胎瘤、内胚窦瘤及绒毛膜上皮癌等。其中以生殖细胞瘤最为多见，其次为畸胎瘤。颅内生殖细胞瘤最多见于松果体区，过去很长时间在神经外科领域内称之为“松果体瘤”，而鞍上生殖细胞瘤则称为“异位松果体瘤”。但生殖细胞肿瘤的组织来源、生物学特性及临床表现与松果体实质细胞来源的肿瘤(松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤)有明显的不同。
本例术中见到肿瘤浸润性生长，与周边脑组织境界不清，质地较软，部分呈胶冻状(在MR影像上呈类囊性变)，没有发现明显的钙化。在显微镜下观察，生殖细胞瘤肿瘤细胞有大小两种，一类是大型细胞，类似多边形上皮细胞，胞浆丰富呈圆形，大小不一，细胞核圆形，常可见一突出的核小体，可见核分裂象。另一类是小而深染的淋巴细胞，散布在大的肿瘤细胞之间，一般认为这是机体对肿瘤的免疫反应。生殖细胞性肿瘤会分泌一些特殊的肿瘤标记物，如卵黄囊肿瘤分泌胎甲蛋白，绒癌分泌人绒毛膜促性腺激素等。这些标记物可以在脑脊液、血液中检测到，也可用免疫过氧化酶染色技术在肿瘤标本中检测到。由于术前没有考虑生殖细胞瘤诊断，因此没有相关的实验室检查结果。
放射治疗医师：生殖细胞瘤呈浸润性生长，难以手术全切，且存在脑室、脑池和椎管内的种植问题。据文献报告，生殖细胞瘤在脑蛛网膜下腔、脑室脑池和脊髓蛛网膜下腔的种植率分别为57%、15%和10%。因此对颅内生殖细胞瘤，尤其是复发性病变，有必要做全脑全脊髓轴的放射治疗。即使脑脊液中未发现肿瘤细胞，也应做脊髓预防性放疗以防转移。由于肿瘤细胞生物学特性，生殖细胞瘤对放射治疗非常敏感。在充分剂量的放射治疗后，5年生存率可达75%，10年生存率为60%。关于放射治疗的剂量，目前没有统一的意见。放射治疗的缺点是可能诱发颅内压增高，因此有些医师主张为患者施行预防性脑室-腹腔分流术。
化学治疗医师： 过量的放射线照射可导致生物学损伤，包括神经元变性坏死和垂体功能低下等，尤其对青少年来说，放射治疗的远期副反应较近期更为明显。另外，放射治疗后短期内复发的病人也难以耐受再次放疗。因此，生殖细胞瘤的化疗日益受到重视。由于胚胎生殖细胞对抗癌药物具有较高的敏感性，近年来，许多文献报告化疗对生殖细胞肿瘤有肯定的疗效。如环磷酰胺、顺铂、平阳霉素、长春新碱等。目前联合化疗已经成为一种公认可行的治疗措施。北京天坛医院神经外科近年来也对颅内生殖细胞瘤采用联合化疗(顺铂+氨甲蝶呤+长春新碱+平阳霉素)。我们认为联合化疗可作为生殖细胞肿瘤初次治疗的选择之一，也可应用于术后及放射治疗后复发的肿瘤，或者作为放疗的辅助性治疗，减少放射治疗的剂量，尤其对预防儿童期放射治疗的副反应有益。
最后诊断：鞍区生殖细胞瘤
点评
张懋植教授 本期病例讨论报告了一例少见的原发于鞍区的生殖细胞瘤，有助于我们从临床症状、放射影像特点等方面复习鞍区肿瘤的鉴别诊断，了解鞍区肿瘤的病理分类。在临床工作中，尤其在一些较大的专科治疗中心，经常会出现一些罕见病例，未能在术前做出准确的诊断在所难免。因此我们更要强调术中冰冻病理检查的重要性，一旦得到与术前估计不同的病理诊断报告，就要求临床医师在短时间内做出正确的治疗决策。
(齐巍)
婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柟闂寸绾惧潡鏌熺€电ǹ孝缂佽翰鍊濋弻锕€螣娓氼垱锛嗗┑鐐叉▕娴滄繈宕戦幇鐗堝仯闁搞儺浜滈惃鐑樸亜閿旇骞栭柍瑙勫灴閹晝绱掑Ο濠氭暘婵犵數鍋涢惇浼村磹濠靛鈧礁顫濋懜鐢靛姸閻庡箍鍎卞Λ娑㈠储閸楃偐鏀介柣鎰綑閻忋儳鈧娲﹂崜鐔奉嚕閹间礁围闁糕剝鍔掔花濠氭⒑閸愬弶鎯堥柛鐕佸亰瀹曘垽骞橀鐣屽幐闁诲繒鍋涙晶浠嬪煡婢舵劖鐓冮柦妯侯樈濡偓閻庤娲╃换婵嬪箖濞嗗浚鍟呮い鏂剧矙閻涘酣姊婚崒娆戭槮闁圭⒈鍋婅棟妞ゆ劧绠戦悿鐐節婵犲倸鎮╂繛鎴欏灩缁€鍐┿亜閺冨洤顥嶉柟鑺ユ礀閳规垿鎮欓弶鎴犱桓闁艰￥鍊濋弻锛勨偓锝庝邯閸欏嫰鏌ｉ幙鍐ㄤ喊鐎规洖鐖兼俊鎼佹晝閳ь剟鎯冮幋锔解拺缂佸顑欓崕鎰版煙濮濆苯鍚圭紒顔碱儔楠炴帡寮崫鍕闂佹寧绻傜花鑲╄姳娴犲鐓曢柡鍐╂尵閻ｈ鲸銇勯鍕殻濠碘€崇埣瀹曞崬螖閳ь剙岣块幋锔解拺缂佸顑欓崕鎰版煙閻熺増鍠樼€殿喛顕ч埥澶愬閳ュ厖姹楅柣搴ゎ潐濞叉牕煤閵忋倕鐒垫い鎺嶇缁楁艾菐閸パ嶈含鐎规洩绲惧鍕節閸屻倖缍嬮梻鍌欑閻ゅ洭锝炴径鎰瀭闁割煈鍠氶弳锕傛煕椤愶絾绀€闁绘挻锕㈤弻锝夊箛闂堟稑顫繛瀛樼矋閻熲晛顫忛搹瑙勫珰闁哄被鍎洪埀顒侇殘缁辨帡鎮╅懠顑呪偓瑙勬礃濞茬喎鐣烽敓鐘冲€风€广儱妫涢埥澶愭煃閽樺妯€濠殿喒鍋撻梺缁橈耿濞佳勬叏閿旀垝绻嗛柣鎰典簻閳ь剚鐗滈弫顕€骞掑婵嗘喘椤㈡盯鎮欓弶鎴斿亾閸洘鐓ラ柡鍐ㄥ€婚幗鍌涚箾閸粎鐭欓柡宀嬬秮楠炲洭顢楁担鍙夌亞闂備胶枪鐎涒晛顫忚ぐ鎺嬧偓鍐Ψ閳哄倸鈧兘鏌涘▎蹇ｆЦ闁哄濮撮—鍐Χ閸愩劎浠惧┑鈽嗗亜閸燁偊鎮鹃悜钘壩╅柍鍝勶攻閺咃綁姊虹紒妯哄婵炰匠鍥х缂佸绨遍弨浠嬫煟濡櫣浠涢柡鍡忔櫊閺屾稓鈧綆鍓欓埢鍫燁殽閻愬瓨宕屾い銏℃瀹曞崬螖閸愵亞鎽岄梻鍌欐祰椤曟牠宕规總鍛婂€堕柟閭﹀劒濞差亶鏁傞柛鏇ㄥ弾閸氬懘姊绘担铏瑰笡闁挎岸鏌涘锝呬壕缂傚倷鐒﹂〃鍛此囬棃娑辨綎婵炲樊浜滅粻浼村箹鏉堝墽鎮奸柣锝囨暬濮婃椽鎮烽弶鎸幮╁銈嗗灥椤︻垶鎮鹃悜鑺ュ仺缂佸娼￠崬璺衡攽閻橆喖鐒哄ù婊勭箓铻為柛鎰靛枛閺嬩線鏌涚仦鍓х煂濡炶濞婇幃妤呮晲鎼存繄鐩庢繝纰樷偓鐐藉仮婵﹦绮幏鍛村川婵犲啫鏋戦梻浣呵归鍥磻閵堝宓侀柟鐗堟緲缁狀噣鏌﹀Ο渚Ъ闁硅姤娲熷娲传閸曨剙鍋嶉梺鎼炲妼缂嶅﹪鎮伴鈧慨鈧柕鍫濇閸樻悂姊洪幖鐐插姉闁哄懏绋戦悺顓炩攽閻樻鏆柍褜鍓濈亸娆撴儗濞嗘挻鐓涚€光偓鐎ｎ剛袦婵犳鍠掗崑鎾绘⒑鐎圭姵銆冮柤瀹犲煐缁傛帡鍩￠崘顏嗭紳闂佺ǹ鏈銊ョ摥闂備焦瀵уú锔界椤忓牊鍋樻い鏃傛櫕缁♀偓闂佹悶鍎崝宥呪枍閵忋倖鈷戠紓浣广€掗崷顓濈剨婵炲棙鎸婚崑顏堟煃瑜滈崜姘┍婵犲洦鍊锋い蹇撳閸嬫捇寮介鐐殿唶婵°倧绲介崯顐ゅ婵犳碍鐓熼柡鍌涘閹插憡銇勯埡鍐ㄥ幋闁哄瞼鍠栭獮宥夘敊绾拌鲸姣夐梻浣瑰▕閺€閬嶅垂閸ф钃熸繛鎴欏灪閺呮粓鎮归崶銊ョ祷缂佹鐭傚娲嚒閵堝懏鐎鹃梺闈╃稻濞兼瑧鍙呭銈呯箰鐎氣偓鐟滄棃寮诲☉銏犖ㄦい鏃€鍎崇敮銉モ攽閻愯泛浜归柛鐘崇墪椤繐煤椤忓嫮顦ㄩ梺鍛婄懃椤︿即宕曢幘缁樷拺闁荤喐婢橀弳杈ㄦ叏濮楀牆顩柟骞垮灩椤繈鎳滅喊妯诲濠电偠鎻徊浠嬪箠濞嗘帇浜归柟鐑樺灥閻濇ê顪冮妶鍡楃瑨闁稿﹤顭烽幆灞解枎閹惧鍘甸梺缁樺灦閿曗晛鈻撻弴銏＄厱濠电姴鍊绘禒娑㈡煏閸パ冾伃鐎殿噮鍓熷畷褰掝敊鐟欏嫬鐦辩紓鍌欒兌閸嬫捇宕曢幎钘壩ч柟闂寸閽冪喖鏌ㄩ悢鍝勑㈢紒鈧崘顔界厪濠电偛鐏濋崝妤呮煕鐎ｎ偅灏电紒顔界懇楠炴劖鎯旈姀銏☆潠濠电姷鏁告慨鐑藉极閸涘﹥鍙忔い鎾卞灩缁狀垶鏌涢幇闈涙灈缂佲偓鐎ｎ喗鐓曟い顓熷灥娴滅偤鏌℃径濠勭Ш闁哄矉绲鹃幆鏃堝閳轰焦娅涢梻浣告憸婵敻鎮ч悩璇茬畺闁靛鏅滈崑鍌炲箹鏉堝墽绋绘繛鍫熷劤閳规垿顢欐慨鎰捕闂佺ǹ顑嗛幐鎼佸煘閹达箑鐒洪柛鎰典簼閹叉瑥顪冮妶蹇涙濠电偛锕璇测槈閵忕姷顔掗梺鍝勵槹閸ㄨ绂掗崫銉х＝濞达綀娅ｇ敮娑氱磼鐎ｎ偅宕岄柛鈹惧亾濡炪倖甯婇懗鍫曞煀閺囩偟鏆嗛柨婵嗘噺閸嬨儵鏌熼姘拱缂佺粯绻堝畷鎴︽嚍閵夛富妫冮梺璇″枓閺呯姴鐣烽敐鍡楃窞閻庯綆浜濋悗楣冩⒒閸屾瑦绁版俊妞煎妿濞嗐垽鏁撻悩鏌ユ７闂佹寧绻傞ˇ顓㈠焵椤戣法绐旂€殿喗鎸虫慨鈧柍鈺佸暞閻濇洟姊绘担钘壭撻柨姘亜閿旇法鐭欓柛鈹惧亾濡炪倖甯婇懗鍫曞煡婢舵劖鐓冮悷娆忓閻忔挳鏌℃担鍝バх€规洜鍠栭、鏇㈡晬閸曨剙绀嬪┑鐘垫暩婵參骞忛崘顔煎窛妞ゆ梻鏅ぐ褏绱撻崒娆戣窗闁哥姵顨婇幃鐑芥晜閻愵剙搴婂┑鐘绘涧椤戝懘鎮欐繝鍥ㄧ厪濠电倯鍐ㄦ殭缂佺姷澧楃换婵嬫偨闂堟刀鐐烘煕閵娧冨付闁崇粯鏌ㄩ埥澶愬閳╁啯鐝栭梻渚€娼ч悧鍡浰囬姣垦囧蓟閵夛妇鍘搁梺鎼炲劗閺呮盯寮搁幋锔界厱婵炲棗绻掔粻濠氭煛瀹€瀣М闁诡喓鍨介幃鈩冩償濠靛棙鐎冲┑鐘殿暯濡插懘宕归鍫濈；闁瑰墽绮埛鎺懨归敐鍫澬撻柕鍡楀暟缁辨帡鍩€椤掍焦濯撮柧蹇撴贡閻撳姊洪崷顓℃闁哥姵顨婂畷鎴﹀煛閸屾粎鐦堥梻鍌氱墛娓氭宕曡箛鏇犵＜闁逞屽墴瀹曟﹢鍩炴径鍝ョ泿婵＄偑鍊栭幐楣冨窗鎼淬劍鍊堕柨婵嗩槹閻撴瑩鎮楅悽鐧诲綊宕㈢€涙ɑ鍙忓┑鐘插鐢盯鏌熷畡鐗堝櫧缂侇喚鏁搁埀顒婄秵娴滄繈鎮炬导瀛樷拻濞达絽鎲￠幉绋库攽椤旂偓鏆鐐村灴瀹曟儼顦撮柡鍡檮缁绘繈妫冨☉鍐插闂佹眹鍊愰崑鎾寸節閻㈤潧浠﹂柛銊ュ悑閵囨棃骞栨担鍝ユ煣闂佹寧绻傚ú銊у娴犲鐓曢悘鐐插⒔閹冲懘鏌涢弬璺ㄐ㈤柣锝嗙箞閺佹劙宕ㄩ闂存樊闂備胶纭堕弬鍌炲垂閽樺鍤曟い鏇楀亾鐎规洖銈搁幃銏ゅ传閸曨偆顔戦梻鍌氬€烽懗鍫曞箠閹炬椿鏁嬫い鎾卞灩绾惧潡鏌熺€电ǹ浠ч柣鐔活潐缁绘盯骞嬪▎蹇曚痪闂佺粯鎸诲ú鐔煎蓟閿熺姴纾兼慨妯哄綁閾忓酣姊洪崫鍕紨缂傚秳绶氬濠氬灳瀹曞洦娈曢柣搴秵閸撴盯鎯侀崼銉﹀€甸悷娆忓缁€鍐偨椤栨稑娴柨婵堝仜閳规垹鈧絽鐏氶弲锝夋⒑缂佹﹫鑰挎繛浣冲洨宓侀柍褜鍓涚槐鎾诲磼濮橆兘鍋撻幖浣哥９闁绘垼濮ら崐鍧楁煥閺囩偛鈧爼鍩€椤掆偓閸熸潙鐣烽妸銉桨闁靛牆鎳忛崰姗€鏌＄仦鑺ヮ棞妞ゆ挸銈稿畷銊╊敍濮橆儷鏇炩攽閿涘嫬浜奸柛濠冪墱閺侇噣骞掑Δ鈧粣妤佹叏濮楀棗鍘崇紓鍌涘哺閺岀喖鏌囬敃鈧弸銈囩棯閹冩倯闁靛洤瀚板顕€宕惰濮规绱撴担鍝勑㈡い顓犲厴瀵濡搁妷銏℃杸闂佸壊鍋呯换鈧俊鍙夊姍濮婄儤娼幍顕呮М闂佸摜鍠愬ḿ娆撴偩閻戣棄绠抽柟鎼幗閸嶇敻姊洪崨濠庢畼闁稿鍋ら獮澶愬閵堝棌鎷绘繛杈剧秬濡嫰宕ラ悷鎵虫斀闁绘劏鏅涙禍鍓х磽閸屾艾鈧悂宕愯ぐ鎺撳殞濡わ絽鍟悡婵堚偓骞垮劚椤︿即寮查弻銉︾厱闁靛鍨哄▍鍥煟閹炬剚鍎旀慨濠冩そ瀹曟粓鎳犻鈧敮銉╂⒑閸濄儱校闁圭懓娲畷娲焵椤掍降浜滈柟鍝勭Ф椤︼妇绱掑Δ浣哥瑲闁靛洤瀚伴、鏇㈡晲閸モ晝鏉芥俊鐐€戦崹娲晝閵忋倕绠栭柍鍝勬媼閺佸啴鏌ㄥ┑鍡楊劉缂傚秴鐭傚濠氬磼濮橆兘鍋撴搴㈩偨婵﹩鍏楃紓姘辨喐瀹ュ洤寮查梻渚€娼ч悧鍡涘箖閸啔娲敂閸曞簶鏅犻弻宥嗘姜閹峰苯鍘￠梺鍛婃缁犳垿鈥旈崘顔嘉ч柛鈩冾殘閻熴劑姊虹粙娆惧剰婵☆偅绻傞锝夊Ω閳哄倸浜遍梺鍓插亖閸ㄥ顢欓弴鐔虹瘈闁靛骏绲剧涵鐐亜閹存繃鎼愰悡銈夋倵閻㈢數銆婇柛瀣尵閹叉挳宕熼鍌︾喘闂備焦鎮堕崝蹇旀叏閵堝棛鈹嶅┑鐘叉搐闁卞洭鏌￠崶鈺佷户闁稿﹦鍋ゅ娲濞淬劌缍婂畷鏇㈡倻濡警鍤ら梺鍝勬储閸ㄦ椽鎮￠悢鍏肩厽闁哄倹瀵ч幉鎼佹煟椤撶偠瀚版い顓″劵椤﹁櫕銇勯妸銉уⅵ鐎殿噮鍋婇、娆撳床婢跺顥堢€规洦浜畷姗€顢旈崱蹇旓紙濠电姷鏁告慨浼村垂婵傜ǹ鏄ラ柡宥庡幖缁€澶愭煛瀹ュ骸骞栫痪鎯ь煼閺屻劌鈹戦崱鈺傂ч梺缁樻尰濞茬喖寮婚弴鐔风窞婵☆垵娅ｆ禒鈺侇渻閵堝倹娅撻柛鎾寸懇閸┿儲寰勯幇顒傤啋闂佽崵鍠愭竟鍡椥掗姀銏㈢＝濞达絼绮欓崫娲偨椤栨侗娈斿畝锝堝劵缁犳稑鈽夊Ο婧炬櫇閹叉瓕绠涘☉娆忎患婵犻潧鍊搁幉锟犲煕閹寸姵鍠愰柣妤€鐗嗘穱顖涗繆椤愶絽鐏ラ柍瑙勫灴閹瑩鍩℃担宄邦棜闂傚倸鍊峰ù鍥敋閺嶎厼绐楁俊銈呭暙閸ㄦ繈鏌熼幑鎰靛殭缂佺姵婢橀埞鎴︽偐閹绘帗娈紓浣稿閸嬫盯鈥︾捄銊﹀磯闁惧繐婀辨导鍥р攽椤旂》鍔熼柛瀣尵閹广垹鈹戠€ｎ偄浠洪梻鍌氱墛缁嬫劗鍒掔捄渚富闁靛牆妫欐径鍕煕濡湱鐭欐鐐茬墦婵℃悂鏁傞崫鍕凹闂備礁鎲￠崝鎴﹀礉瀹ュ憘锝夘敆閸曨兘鎷洪梺鍛婄箓鐎氼噣鍩㈡径鎰厱婵☆垱浜介崑銏⑩偓瑙勬礀缂嶅﹤鐣烽幒妤佸€烽悗鐢登圭敮鎯р攽閻樺灚鏆╅柛瀣枛瀹曟垿骞橀弬銉︾€洪梺绯曞墲缁嬫帡鎮￠弴銏″€甸柨婵嗗暙婵＄厧鈹戦垾鐐藉仮婵☆偂鐒﹀鍕箛椤撶姴寮虫繝鐢靛█濞佳兾涘▎鎾抽棷鐟滅増甯楅悡娑㈡煕閳╁啰鎳冮柡瀣灥鑿愰柛銉戝秷鍚銈冨灪缁嬫垿锝炲┑瀣闁绘劏鏅涘宥呪攽閻樻剚鍟忛柛鐘崇墵閺佸啴濡烽妷顔藉瘜婵炲濮撮鍐焵椤戣法绐旂€殿喗鎸虫慨鈧柍鈺佸暞閻濇娊姊绘担铏广€婇柛鎾寸箞閹兘鏁冮崒銈嗘櫍婵犵數濮电喊宥夊煕閹烘嚚褰掓晲閸噥浠╅柣銏╁灡閻╊垶寮婚悢鍝勬瀳闁告鍋樼花浠嬫⒑閻熸壆鐣柛銊ョ秺閸╃偤骞嬮悩顐壕闁挎繂楠告晶顔剧磼娓氬﹦鐣甸柡宀嬬稻閹棃顢涘⿰鍛咃綁姊洪崫銉バｉ柣妤佺矌閸掓帗绻濆顓熸珳闂佺硶鍓濋悷褔鎯侀崼鐔虹瘈闁汇垽娼у瓭闂佺ǹ锕ラ幃鍌炪€侀弮鍫晝闁挎梻鏅崢鐢告⒑閸濆嫷鍎涢柛瀣閹便劑宕掑☉娆忓伎婵犵數濮撮崯顖炲Φ濠靛浂娈介柣鎰綑婵牓鏌熼娑欘棃闁轰焦鍔欏畷鎺戔槈鏉堛劎绉鹃梻鍌氬€搁崐椋庣矆娓氣偓楠炴牠顢曢敂钘変罕濠电姴锕ら悧鍡欑矆閸儲鐓熼柡鍐ㄧ墱濡垿鏌￠崱顓犵暤闁哄矉缍侀幃銏㈢矙濞嗙偓顥撻梻浣稿閸嬫帗绂嶉鍫濊摕婵炴垯鍨归崡鎶芥煏婵炲灝鍔氶悗娑崇到閳规垿鎮欑€涙ḿ绋囬柣搴㈠嚬閸撶喖鍨鹃弮鍫濈妞ゆ柨妲堣閺屾盯鍩勯崘鐐暭闂佽崵鍠愰崝娆忣潖閾忓湱纾兼俊顖涙そ閸ゅ绱撴担鍝勑ｉ柟鍛婃倐椤㈡岸鏁愭径濠勵唴缂備焦绋戦鍡涘疾濠婂牊鈷戦柛鎾村絻娴滅偤鏌涢悩铏磳鐎规洏鍨介弻鍡楊吋閸″繑瀚奸梻浣藉吹閸犳挻鏅跺Δ鍛畾闁割偁鍨荤壕鐓庮熆鐠轰警鍎愮紓宥嗗灴閺岋綁鏁愰崶銊︽瘓閻庤娲栧畷顒勫煡婢跺ň鏋庨柟瀛樼箓缁楁岸姊洪懡銈呮瀾缂侇喖绉堕崚鎺楀箻瀹曞洦娈惧┑鐘诧工閸犳艾岣块埡鍌樹簻闁圭儤鍩堝Σ褰掓煕瀹ュ洦鏆慨濠冩そ濡啫霉閵夈儳澧︾€殿喗褰冮オ浼村醇濠靛牞绱遍梻浣呵归惉濂稿磻閻愮儤鍋傞柕澶嗘櫆閻撶喖鏌￠崒娑橆嚋闁诡垰鐗忛埀顒佺⊕缁诲牓寮婚敐澶嬪亜闁告縿鍎查崵鍌滅磽娴ｅ搫校闁圭懓娲幃浼搭敋閳ь剙顕ｆ禒瀣垫晣闁绘劖顔栭崯鍥ㄤ繆閻愵亜鈧牠骞愭ィ鍐ㄧ；闁绘柨鎽滈々閿嬨亜閺嶃劎鐭岀痪鎹愭闇夐柨婵嗘缁茶霉濠婂懎浜剧紒缁樼箞婵偓闁挎繂妫涢妴鎰版⒑閹颁礁鐏℃繛鍙夌箞婵＄敻骞囬弶璺唺闂佺懓顕刊顓炍ｉ鐐粹拻濞达絽鎳欓崷顓熷床婵°倕鎳庣壕濠氭煙闁箑鍘撮柡瀣閺屾洟宕煎┑鎰ч梺鎶芥敱閸ㄥ湱妲愰幘瀛樺閻犳劦鍨崇槐鎵磽娴ｅ搫校闁绘濞€瀵鏁愭径濠勫幐婵犵數濮撮崐缁樼閳哄懏鈷戝ù鍏肩懅閹ジ鏌涜箛鏃撹€跨€殿噮鍋婇獮妯肩磼濡桨姹楅梻浣藉亹閳峰牓宕滈敃鈧嵄濞寸厧鐡ㄩ埛鎺懨归敐鍫燁棄濞存粌缍婇弻宥呯暋閹殿喖鈪甸悗瑙勬礃缁矂锝炲┑鍥风矗婵犻潧娲﹀▍鎾绘⒒娴ｄ警鏀伴柟娲讳邯濮婁粙宕熼姘卞幈闂佺鎻梽鍕磻閿濆鐓曢柕澶樺灣瀹€娑㈡煕鐎ｎ偅宕岄柟鐓庣秺椤㈡洟濡堕崟顓熷瘻闂傚倸鍊搁崐椋庣矆娓氣偓楠炲鏁撻悩鑼舵憰闂侀潧饪电€靛苯鈻撴禒瀣厵闂傚倸顕ˇ锕傛煟閹惧绠為柡宀€鍠栭獮鎴﹀箛闂堟稒顔勭紓鍌欒兌婵绱炴笟鈧濠氭晲婢跺﹦鐤€濡炪倖鎸鹃崰鎾剁矙閸パ屾富闁靛牆鎳庨銏ゆ煙閸涘﹥鍊愰柛鈺冨仱楠炲鏁傞挊澶夋睏闂佽崵濮村▔褔宕樿閻姊婚崒娆戭槮闁硅姤绮撳畷鎶藉Ψ閳轰礁鐎梺鍓插亝濞叉粌鐣垫笟鈧弻娑㈠焺閸愵亖妲堢紒鐐劤閸氬骞堥妸鈺傛櫜閹肩补鈧磭顔愮紓鍌氬€哥粔鎾晝椤忓牏宓侀柛鎰靛枛閻撴盯鏌涘☉鍗炲箻妞ゆ柨鐭傚娲捶椤撶偛濡虹紓浣筋嚙閸婅绌辨繝鍥ㄧ叆閻庯綆鍓涢惁鍫ユ⒑濮瑰洤鐏叉繛浣冲棌鍙撮梻鍌欒兌鏋い鎴濇楠炴垿宕堕鈧拑鐔兼煟閺傝法娈遍柡瀣閺屾盯鈥﹂幋婵囩亶闂佽绻戦幐鍓ф閹烘挶鍋呴柛鎰典簽閺嗩偆绱撴担鍝勑ｉ柣妤冨Т椤曪絾绻濆顓炰簻闁荤偞绋堥埀顒€鍘栨竟鏇㈡⒑濮瑰洤鐏繛鍛劦閹兘鎮ч崼鐔烘闂傚倷娴囧畷鐢稿窗閹邦喖鍨濋幖娣灪濞呯姵淇婇妶鍛櫤闁稿鍊块弻銊╂偄閸濆嫅銏ゆ煢閸愵亜鏋戠紒缁樼洴楠炲鈻庤箛鏇氭偅缂傚倷鑳舵慨鍨箾婵犲洤钃熼柨鐔哄Т绾惧吋鎱ㄥΟ鍧楀摵闁汇劍鍨垮娲传閸曢潧鍓伴梺鐟板暱闁帮綁宕洪悙鍝勭闁挎棁妫勯埀顒傚厴閺屾稑鈻庤箛锝喰﹀┑鐐叉嫅缂嶄礁顫忕紒妯诲缂佸娉曢惄搴ｇ磽娴ｈ棄鐨洪柛瀣尵缁碍娼忛妸褏鐦堥梺鎼炲劀閸滀礁鏅┑锛勫亼閸婃牕螞娴ｈ鍙忛柕鍫濇噳閺嬪秹鏌曡箛瀣偓鏍煕閹达附鍋ｉ柟顓熷笒婵″吋绻涢崨顔煎闁哄瞼鍠栧畷娆撳Χ閸℃浼�