临床病例讨论——多饮 多尿伴视力下降
病历摘要
患者男性，15岁，系外地一中学生，因多饮多尿7个月，视力下降2个月而入院。患者于入院前7个月无明显诱因出现饮水增多及夜尿增多，平均每日饮水4000～5000 mk，因无头痛、呕吐等其他临床症状，未去医院诊治，此后逐渐出现精神不振，乏力，嗜睡等症状。大约2个月前开始出现双眼视力进行性下降，数周内病情进展迅速，目前双眼仅余光感。在当地医院就诊，头颅CT示颅内占位性病变，位于鞍上。由当地医院转来我院，于2002年10月第一次收入院进一步检查治疗。入院后患者出现发热，体温波动在38℃～39℃之间，经仔细检查未发现感染等诱因，故未能进一步治疗，仅予对症退热药物，1个月后体温逐渐降至38℃以下，因临床症状未进一步加重，嘱其先出院休养。2周后患者再次来我院就诊，当时体温37.3℃。患者及其家属要求手术治疗，故于2002年11月下旬安排其第二次入院。该患者出生及生长发育情况正常，无药物过敏史和其他手术史。否认家族成员中有类似病史或其他遗传病史。
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体格检查 T 37.3℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，精神较差，语言功能正常。左眼已失明，右眼仅余光感，双眼底视乳头边界清楚，色淡红，AV＝23。其他颅神经检查无阳性体征。四肢肌力正常，反射正常。外生殖器检查：阴茎发育正常，阴毛稀疏。
辅助检查 血生化检查和内分泌激素检查各项指标基本在正常范围。头颅CT(见图1)：鞍上混杂密度影，信号欠均匀，部分类囊性变。注药后不均匀强化，直径约3cm×4cm×4cm。头颅MR：鞍上不规则混杂信号，边界尚清，注药后不规则强化，鞍内可见正常垂体信号。
图1
入院诊断 颅内占位性病变(鞍上) ①颅咽管瘤？ ②下丘脑胶质瘤不除外
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诊治经过 患者入院后完善各项常规检查，科内讨论认为鞍上占位性病变诊断明确，结合患者年龄、症状及影像学特征，考虑为先天性颅咽管瘤可能性大，也不除外下丘脑或视神经胶质瘤。患者主要临床症状为多饮多尿，此后出现视力进行性损害，目前一般情况较差，且病灶部位邻近下丘脑、视交叉、垂体等重要结构，前次住院时还出现不明原因的长期发热，考虑先行内科治疗，控制水电解质平衡，加强营养支持，改善一般状况，待病情稳定后，采用微创手术技术，行病灶切除术。根据以上计划，患者于入院第3周，在病情控制满意后，接受全麻下开颅手术，于右额颞弧形切口，打开直径约5cm的骨瓣，硬膜张力不高，剪开硬膜后，沿侧裂向鞍旁探查，注意保护颈内动脉、视神经及额颞正常脑组织，放除侧裂池和鞍上池脑脊液后，于视交叉后方见到肿瘤组织(见图2)。肿瘤质地较软，呈粉红色鱼肉状，血运丰富，边界不清，与两侧视神经和视交叉无明显界限。烧灼肿瘤后切开瘤体，部分切除肿瘤约2cm×1cm×1cm。标本送病理科行冰冻切片检查，病理报告：生殖细胞瘤(见图3)。遂未进一步切除肿瘤，创面止血满意后，停止手术，关颅。术后回病房监护，患者病情恢复满意，未出现水电解质紊乱等症状，经积极对症治疗，逐渐恢复，后转往肿瘤医院行局部放射治疗，同时建议其必要时配合化疗药物治疗。
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图2
术中所见
图3
病理标本
病例讨论
本例病人的临床特点： (1)男性，15岁，既往无特殊病史和家族病史。(2)7个月前出现多饮多尿，2个月前出现进行性视力下降。(3)入院时查体，左眼已失明，右眼仅余光感，其他器官系统检查未发现特殊阳性体征。(4)CT和MR发现鞍上异常信号。
医师A： 鞍区是颅脑肿瘤好发部位之一，常见的肿瘤类型包括垂体前叶腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤及少见的胶质瘤、颅咽囊囊肿、转移性癌等。其中垂体腺瘤是最主要的类型。视觉障碍是鞍区肿瘤病人最常见的临床表现，主要包括视野缺损和视力下降。此外，下丘脑-神经垂体轴和下丘脑-腺垂体-靶腺轴调节人体重要的代谢功能，下丘脑也负责人体的水电解质平衡和体温调节，并与意识、睡眠、情感及行为均有相关性。这一部位任何微小的损伤，都可能引起机体生理活动异常和一系列神经内分泌变化。本例患者的临床特点主要是视力障碍和较为典型的下丘脑症状。由于垂体瘤很少见于未成年人，而且MR可见鞍内垂体信号，因此予以除外。
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医师B 结合该患者的临床特点，我们很容易做出定位诊断。患者病变位于鞍上，周围有下丘脑、垂体、视神经等重要神经结构，因此在发病早期出现多饮多尿等内分泌功能紊乱症状，尿崩、嗜睡等均为常见的下丘脑症状。后期由于肿瘤生长，压迫视神经，出现进行性视力损害。该病例的定性诊断，术前主要考虑为颅咽管瘤。颅咽管瘤属先天性肿瘤，系由原始口腔的外胚叶形成的颅咽管残余上皮细胞发生的。多位于鞍上、鞍内或脚间窝等处。肿瘤还可向后上生长，压迫视神经交叉、脑垂体、第三脑室底部、丘脑下部。因肿瘤阻塞脑室孔可引起梗阻性脑积水。约一半以上的颅咽管瘤有囊变或钙化。另一主要鉴别诊断是视神经胶质瘤，视神经胶质瘤多为星形细胞瘤，可发生在任何年龄，但以小儿多见。视神经胶质瘤可发生于眶内段的视神经，也可呈哑铃状与颅眶沟通。单纯发生于颅内的视神经胶质瘤多侵及视交叉或位于视交叉，主要临床症状为视力损害。
医师C 放射影像学特点是鉴别鞍区肿瘤性质的重要依据之一，一般下丘脑和视交叉胶质瘤在MR上多表现为T1低信号和T2高信号，注射增强造影剂后可以清楚地显示肿瘤范围及与周围结构的关系。如果肿瘤起源于视神经或视交叉，在CT或MRI上可能仅表现为视神经增粗。对于颅咽管瘤，CT平扫显示肿瘤呈等密度、等高混杂密度或均一稍高密度的病灶，可有典型的蛋壳状钙化。MR较CT能更好地显示肿瘤的大小和部位。但由于MR不能显示钙化，因而限制了对鞍区肿瘤的定性诊断作用。
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医师D：本例患者术中病理证实为生殖细胞瘤，这是术前我们没有估计到的。生殖细胞瘤是一种来源于生殖细胞的肿瘤，多见于生殖腺、纵隔，颅内好发于松果体区。肿瘤可侵犯下丘脑、垂体柄和视交叉等部位，但多由原发于松果体区的生殖细胞瘤转移至三脑室底而来，原发于鞍区者非常少见。
生殖细胞瘤恶性程度较高，肿瘤呈浸润生长，且可沿脑脊液循环播散种植。手术全切肿瘤不可避免会损伤周围重要神经结构，而且不能预防复发。因此手术目的应为充分减压和明确诊断。对于本例患者，虽然我们术前没有考虑生殖细胞瘤，但术中一旦得到冰冻切片报告，我们便做出了终止进一步切除肿瘤的决定。这基于几方面的考虑，首先肿瘤边界不清，与周围组织没有清楚的界限，如强行手术全切，术后必然出现一系列严重并发症。其次，放射治疗对生殖细胞瘤相当有效。
病理科医师：根据WHO的神经系统肿瘤分类方案，生殖细胞肿瘤包括生殖细胞瘤、畸胎瘤、恶性畸胎瘤、内胚窦瘤及绒毛膜上皮癌等。其中以生殖细胞瘤最为多见，其次为畸胎瘤。颅内生殖细胞瘤最多见于松果体区，过去很长时间在神经外科领域内称之为“松果体瘤”，而鞍上生殖细胞瘤则称为“异位松果体瘤”。但生殖细胞肿瘤的组织来源、生物学特性及临床表现与松果体实质细胞来源的肿瘤(松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤)有明显的不同。
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本例术中见到肿瘤浸润性生长，与周边脑组织境界不清，质地较软，部分呈胶冻状(在MR影像上呈类囊性变)，没有发现明显的钙化。在显微镜下观察，生殖细胞瘤肿瘤细胞有大小两种，一类是大型细胞，类似多边形上皮细胞，胞浆丰富呈圆形，大小不一，细胞核圆形，常可见一突出的核小体，可见核分裂象。另一类是小而深染的淋巴细胞，散布在大的肿瘤细胞之间，一般认为这是机体对肿瘤的免疫反应。生殖细胞性肿瘤会分泌一些特殊的肿瘤标记物，如卵黄囊肿瘤分泌胎甲蛋白，绒癌分泌人绒毛膜促性腺激素等。这些标记物可以在脑脊液、血液中检测到，也可用免疫过氧化酶染色技术在肿瘤标本中检测到。由于术前没有考虑生殖细胞瘤诊断，因此没有相关的实验室检查结果。
放射治疗医师：生殖细胞瘤呈浸润性生长，难以手术全切，且存在脑室、脑池和椎管内的种植问题。据文献报告，生殖细胞瘤在脑蛛网膜下腔、脑室脑池和脊髓蛛网膜下腔的种植率分别为57%、15%和10%。因此对颅内生殖细胞瘤，尤其是复发性病变，有必要做全脑全脊髓轴的放射治疗。即使脑脊液中未发现肿瘤细胞，也应做脊髓预防性放疗以防转移。由于肿瘤细胞生物学特性，生殖细胞瘤对放射治疗非常敏感。在充分剂量的放射治疗后，5年生存率可达75%，10年生存率为60%。关于放射治疗的剂量，目前没有统一的意见。放射治疗的缺点是可能诱发颅内压增高，因此有些医师主张为患者施行预防性脑室-腹腔分流术。
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化学治疗医师： 过量的放射线照射可导致生物学损伤，包括神经元变性坏死和垂体功能低下等，尤其对青少年来说，放射治疗的远期副反应较近期更为明显。另外，放射治疗后短期内复发的病人也难以耐受再次放疗。因此，生殖细胞瘤的化疗日益受到重视。由于胚胎生殖细胞对抗癌药物具有较高的敏感性，近年来，许多文献报告化疗对生殖细胞肿瘤有肯定的疗效。如环磷酰胺、顺铂、平阳霉素、长春新碱等。目前联合化疗已经成为一种公认可行的治疗措施。北京天坛医院神经外科近年来也对颅内生殖细胞瘤采用联合化疗(顺铂+氨甲蝶呤+长春新碱+平阳霉素)。我们认为联合化疗可作为生殖细胞肿瘤初次治疗的选择之一，也可应用于术后及放射治疗后复发的肿瘤，或者作为放疗的辅助性治疗，减少放射治疗的剂量，尤其对预防儿童期放射治疗的副反应有益。
最后诊断：鞍区生殖细胞瘤
点评
张懋植教授 本期病例讨论报告了一例少见的原发于鞍区的生殖细胞瘤，有助于我们从临床症状、放射影像特点等方面复习鞍区肿瘤的鉴别诊断，了解鞍区肿瘤的病理分类。在临床工作中，尤其在一些较大的专科治疗中心，经常会出现一些罕见病例，未能在术前做出准确的诊断在所难免。因此我们更要强调术中冰冻病理检查的重要性，一旦得到与术前估计不同的病理诊断报告，就要求临床医师在短时间内做出正确的治疗决策。, http://www.100md.com(齐巍)
患者男性，15岁，系外地一中学生，因多饮多尿7个月，视力下降2个月而入院。患者于入院前7个月无明显诱因出现饮水增多及夜尿增多，平均每日饮水4000～5000 mk，因无头痛、呕吐等其他临床症状，未去医院诊治，此后逐渐出现精神不振，乏力，嗜睡等症状。大约2个月前开始出现双眼视力进行性下降，数周内病情进展迅速，目前双眼仅余光感。在当地医院就诊，头颅CT示颅内占位性病变，位于鞍上。由当地医院转来我院，于2002年10月第一次收入院进一步检查治疗。入院后患者出现发热，体温波动在38℃～39℃之间，经仔细检查未发现感染等诱因，故未能进一步治疗，仅予对症退热药物，1个月后体温逐渐降至38℃以下，因临床症状未进一步加重，嘱其先出院休养。2周后患者再次来我院就诊，当时体温37.3℃。患者及其家属要求手术治疗，故于2002年11月下旬安排其第二次入院。该患者出生及生长发育情况正常，无药物过敏史和其他手术史。否认家族成员中有类似病史或其他遗传病史。
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体格检查 T 37.3℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，精神较差，语言功能正常。左眼已失明，右眼仅余光感，双眼底视乳头边界清楚，色淡红，AV＝23。其他颅神经检查无阳性体征。四肢肌力正常，反射正常。外生殖器检查：阴茎发育正常，阴毛稀疏。
辅助检查 血生化检查和内分泌激素检查各项指标基本在正常范围。头颅CT(见图1)：鞍上混杂密度影，信号欠均匀，部分类囊性变。注药后不均匀强化，直径约3cm×4cm×4cm。头颅MR：鞍上不规则混杂信号，边界尚清，注药后不规则强化，鞍内可见正常垂体信号。
图1
入院诊断 颅内占位性病变(鞍上) ①颅咽管瘤？ ②下丘脑胶质瘤不除外
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诊治经过 患者入院后完善各项常规检查，科内讨论认为鞍上占位性病变诊断明确，结合患者年龄、症状及影像学特征，考虑为先天性颅咽管瘤可能性大，也不除外下丘脑或视神经胶质瘤。患者主要临床症状为多饮多尿，此后出现视力进行性损害，目前一般情况较差，且病灶部位邻近下丘脑、视交叉、垂体等重要结构，前次住院时还出现不明原因的长期发热，考虑先行内科治疗，控制水电解质平衡，加强营养支持，改善一般状况，待病情稳定后，采用微创手术技术，行病灶切除术。根据以上计划，患者于入院第3周，在病情控制满意后，接受全麻下开颅手术，于右额颞弧形切口，打开直径约5cm的骨瓣，硬膜张力不高，剪开硬膜后，沿侧裂向鞍旁探查，注意保护颈内动脉、视神经及额颞正常脑组织，放除侧裂池和鞍上池脑脊液后，于视交叉后方见到肿瘤组织(见图2)。肿瘤质地较软，呈粉红色鱼肉状，血运丰富，边界不清，与两侧视神经和视交叉无明显界限。烧灼肿瘤后切开瘤体，部分切除肿瘤约2cm×1cm×1cm。标本送病理科行冰冻切片检查，病理报告：生殖细胞瘤(见图3)。遂未进一步切除肿瘤，创面止血满意后，停止手术，关颅。术后回病房监护，患者病情恢复满意，未出现水电解质紊乱等症状，经积极对症治疗，逐渐恢复，后转往肿瘤医院行局部放射治疗，同时建议其必要时配合化疗药物治疗。
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图2
术中所见
图3
病理标本
病例讨论
本例病人的临床特点： (1)男性，15岁，既往无特殊病史和家族病史。(2)7个月前出现多饮多尿，2个月前出现进行性视力下降。(3)入院时查体，左眼已失明，右眼仅余光感，其他器官系统检查未发现特殊阳性体征。(4)CT和MR发现鞍上异常信号。
医师A： 鞍区是颅脑肿瘤好发部位之一，常见的肿瘤类型包括垂体前叶腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤及少见的胶质瘤、颅咽囊囊肿、转移性癌等。其中垂体腺瘤是最主要的类型。视觉障碍是鞍区肿瘤病人最常见的临床表现，主要包括视野缺损和视力下降。此外，下丘脑-神经垂体轴和下丘脑-腺垂体-靶腺轴调节人体重要的代谢功能，下丘脑也负责人体的水电解质平衡和体温调节，并与意识、睡眠、情感及行为均有相关性。这一部位任何微小的损伤，都可能引起机体生理活动异常和一系列神经内分泌变化。本例患者的临床特点主要是视力障碍和较为典型的下丘脑症状。由于垂体瘤很少见于未成年人，而且MR可见鞍内垂体信号，因此予以除外。
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医师B 结合该患者的临床特点，我们很容易做出定位诊断。患者病变位于鞍上，周围有下丘脑、垂体、视神经等重要神经结构，因此在发病早期出现多饮多尿等内分泌功能紊乱症状，尿崩、嗜睡等均为常见的下丘脑症状。后期由于肿瘤生长，压迫视神经，出现进行性视力损害。该病例的定性诊断，术前主要考虑为颅咽管瘤。颅咽管瘤属先天性肿瘤，系由原始口腔的外胚叶形成的颅咽管残余上皮细胞发生的。多位于鞍上、鞍内或脚间窝等处。肿瘤还可向后上生长，压迫视神经交叉、脑垂体、第三脑室底部、丘脑下部。因肿瘤阻塞脑室孔可引起梗阻性脑积水。约一半以上的颅咽管瘤有囊变或钙化。另一主要鉴别诊断是视神经胶质瘤，视神经胶质瘤多为星形细胞瘤，可发生在任何年龄，但以小儿多见。视神经胶质瘤可发生于眶内段的视神经，也可呈哑铃状与颅眶沟通。单纯发生于颅内的视神经胶质瘤多侵及视交叉或位于视交叉，主要临床症状为视力损害。
医师C 放射影像学特点是鉴别鞍区肿瘤性质的重要依据之一，一般下丘脑和视交叉胶质瘤在MR上多表现为T1低信号和T2高信号，注射增强造影剂后可以清楚地显示肿瘤范围及与周围结构的关系。如果肿瘤起源于视神经或视交叉，在CT或MRI上可能仅表现为视神经增粗。对于颅咽管瘤，CT平扫显示肿瘤呈等密度、等高混杂密度或均一稍高密度的病灶，可有典型的蛋壳状钙化。MR较CT能更好地显示肿瘤的大小和部位。但由于MR不能显示钙化，因而限制了对鞍区肿瘤的定性诊断作用。
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医师D：本例患者术中病理证实为生殖细胞瘤，这是术前我们没有估计到的。生殖细胞瘤是一种来源于生殖细胞的肿瘤，多见于生殖腺、纵隔，颅内好发于松果体区。肿瘤可侵犯下丘脑、垂体柄和视交叉等部位，但多由原发于松果体区的生殖细胞瘤转移至三脑室底而来，原发于鞍区者非常少见。
生殖细胞瘤恶性程度较高，肿瘤呈浸润生长，且可沿脑脊液循环播散种植。手术全切肿瘤不可避免会损伤周围重要神经结构，而且不能预防复发。因此手术目的应为充分减压和明确诊断。对于本例患者，虽然我们术前没有考虑生殖细胞瘤，但术中一旦得到冰冻切片报告，我们便做出了终止进一步切除肿瘤的决定。这基于几方面的考虑，首先肿瘤边界不清，与周围组织没有清楚的界限，如强行手术全切，术后必然出现一系列严重并发症。其次，放射治疗对生殖细胞瘤相当有效。
病理科医师：根据WHO的神经系统肿瘤分类方案，生殖细胞肿瘤包括生殖细胞瘤、畸胎瘤、恶性畸胎瘤、内胚窦瘤及绒毛膜上皮癌等。其中以生殖细胞瘤最为多见，其次为畸胎瘤。颅内生殖细胞瘤最多见于松果体区，过去很长时间在神经外科领域内称之为“松果体瘤”，而鞍上生殖细胞瘤则称为“异位松果体瘤”。但生殖细胞肿瘤的组织来源、生物学特性及临床表现与松果体实质细胞来源的肿瘤(松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤)有明显的不同。
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本例术中见到肿瘤浸润性生长，与周边脑组织境界不清，质地较软，部分呈胶冻状(在MR影像上呈类囊性变)，没有发现明显的钙化。在显微镜下观察，生殖细胞瘤肿瘤细胞有大小两种，一类是大型细胞，类似多边形上皮细胞，胞浆丰富呈圆形，大小不一，细胞核圆形，常可见一突出的核小体，可见核分裂象。另一类是小而深染的淋巴细胞，散布在大的肿瘤细胞之间，一般认为这是机体对肿瘤的免疫反应。生殖细胞性肿瘤会分泌一些特殊的肿瘤标记物，如卵黄囊肿瘤分泌胎甲蛋白，绒癌分泌人绒毛膜促性腺激素等。这些标记物可以在脑脊液、血液中检测到，也可用免疫过氧化酶染色技术在肿瘤标本中检测到。由于术前没有考虑生殖细胞瘤诊断，因此没有相关的实验室检查结果。
放射治疗医师：生殖细胞瘤呈浸润性生长，难以手术全切，且存在脑室、脑池和椎管内的种植问题。据文献报告，生殖细胞瘤在脑蛛网膜下腔、脑室脑池和脊髓蛛网膜下腔的种植率分别为57%、15%和10%。因此对颅内生殖细胞瘤，尤其是复发性病变，有必要做全脑全脊髓轴的放射治疗。即使脑脊液中未发现肿瘤细胞，也应做脊髓预防性放疗以防转移。由于肿瘤细胞生物学特性，生殖细胞瘤对放射治疗非常敏感。在充分剂量的放射治疗后，5年生存率可达75%，10年生存率为60%。关于放射治疗的剂量，目前没有统一的意见。放射治疗的缺点是可能诱发颅内压增高，因此有些医师主张为患者施行预防性脑室-腹腔分流术。
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化学治疗医师： 过量的放射线照射可导致生物学损伤，包括神经元变性坏死和垂体功能低下等，尤其对青少年来说，放射治疗的远期副反应较近期更为明显。另外，放射治疗后短期内复发的病人也难以耐受再次放疗。因此，生殖细胞瘤的化疗日益受到重视。由于胚胎生殖细胞对抗癌药物具有较高的敏感性，近年来，许多文献报告化疗对生殖细胞肿瘤有肯定的疗效。如环磷酰胺、顺铂、平阳霉素、长春新碱等。目前联合化疗已经成为一种公认可行的治疗措施。北京天坛医院神经外科近年来也对颅内生殖细胞瘤采用联合化疗(顺铂+氨甲蝶呤+长春新碱+平阳霉素)。我们认为联合化疗可作为生殖细胞肿瘤初次治疗的选择之一，也可应用于术后及放射治疗后复发的肿瘤，或者作为放疗的辅助性治疗，减少放射治疗的剂量，尤其对预防儿童期放射治疗的副反应有益。
最后诊断：鞍区生殖细胞瘤
点评
张懋植教授 本期病例讨论报告了一例少见的原发于鞍区的生殖细胞瘤，有助于我们从临床症状、放射影像特点等方面复习鞍区肿瘤的鉴别诊断，了解鞍区肿瘤的病理分类。在临床工作中，尤其在一些较大的专科治疗中心，经常会出现一些罕见病例，未能在术前做出准确的诊断在所难免。因此我们更要强调术中冰冻病理检查的重要性，一旦得到与术前估计不同的病理诊断报告，就要求临床医师在短时间内做出正确的治疗决策。, http://www.100md.com(齐巍)