冠心病心绞痛知多少?

http://www.100md.com 2003年3月21日 《中国中医药报》 第1919期

     心绞痛作为冠心病的一个最常见类型，已被广大患者所熟悉。其基本病理基础是冠状动脉粥样硬化所致管腔狭窄以及冠状动脉痉挛而引起的心肌缺血。为什么有些人长年心绞痛并没有导致心肌梗死？有些人却很快发生了急性心肌梗死？为什么有些人在活动中易发作，而有些人在完全静止状态下亦可发作？为什么有些人夜里发作频繁，而坐起或站立后疼痛减轻消失？随着对冠心病的深入研究，冠心病心绞痛分型已较明确，并为临床治疗提供了理论依据。

    一、稳定型劳累性心绞痛：符合典型心绞痛的特点，病程持续1个月或1个月以上。这是由于病变的冠状动脉只能满足安静状态下或轻度劳累状态下的心肌供血。而劳力强度增大后心肌耗氧量增加，产生了一过性缺氧。此类心绞痛的特点是诱发心绞痛的劳力强度相对固定，中止活动后症状可缓解。其病理基础往往是由于冠状动脉的固定狭窄所致。病程较长，病情相对稳定。

    二、初发型劳累性心绞痛：指符合典型心绞痛但病程在1个月以内；过去没有或过去有过心绞痛但已数月不发者。其中一部分可转为稳定劳力心绞痛，但也有一部分冠状动脉粥样硬化进展迅速，或在短期内冠脉内血栓形成而发生急性心肌梗死。所以此类型临床表现差异较大，发病年龄相对较轻，以男性多见。

    三、恶化型劳累性心绞痛：原为稳定性心绞痛的患者在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，呈进行性恶化。这种心绞痛活动耐受量明显降低，甚至在静止状态下亦可发作，疼痛时间延长，且对硝酸甘油敏感性减弱。可能因为粥样硬化斑块内脂质浸润增大或斑块破裂，局部血小板聚集，有可能发展为急性心肌梗死。

    四、卧位性心绞痛：其特点是常于休息时或熟睡时发生，因些多发生在夜间，发作时坐起或站立可使症状减轻。此类型心绞痛患者往往有较长的冠心病史，因长期的心肌缺血已有一定程度的心肌硬化及心功能不全；或因平卧时静脉回流增加，使心脏工作量和心肌耗氧量增加有关。可以发展为心肌梗死或猝死。

    五、变异性心绞痛：发作与卧位性心绞痛相似，但发作时心电图相应导联的ST段抬高，而对应导联呈ST段压低，为冠状动脉发生痉挛所诱发，患者迟早会发生心肌梗死。

    六、混合型心绞痛：患者既可在心肌需氧量增加时发生心绞痛，又可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。冠状动脉狭窄，使冠脉血流贮备量减少，而这一血流贮备量减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。

    综合以上来看，劳累性心绞痛的治疗以硝酸酯类药物为主，辅以β-受体阻滞剂效果更佳，也可辅以钙离子拮抗剂治疗。如果初发劳累性心绞痛应严密观察，以防病情在短期内进展。如为恶化型劳累性心绞痛，则患者应住院观察治疗，高度警惕心肌梗死的发生，必要时可静脉点滴硝酸甘油并进行抗凝治疗，并择机做冠状动脉造影。造影后如为手术适应症者，可做冠状动脉管腔内成形术(PTCA)或冠脉旁路手术治疗。卧位性心绞痛患者除服硝酸酯类药外，尚应进行强心、利尿治疗，以改善心功能；无心功能不全者，可和β-受体阻滞剂合用，以降低心肌耗氧量，必要时亦可做冠脉旁路手术；而变异性心绞痛患者的冠状动脉可能无固定性狭窄，故不宜选用手术治疗，而应选择钙离子拮抗剂治疗，以阻止更多的钙离子进入细胞内，引起冠状动脉的痉挛。(邵开江)

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