临床病例讨论——肝结核2年，胃窦多发溃疡
病历摘要
患者女，52岁，因“发现肝结核2年余，反酸、恶心、上腹部不适1年余”于2002年2月入院。
患者于1999年11月因“发热、肝脾肿大3个月”住我院消化内科。入院查体：肝肋下10 cm，质韧；脾肋下3 cm。ALT、AST升高。腹部B超：肝脾大，腹主动脉旁及肝门区多发淋巴结肿大。肝穿病理显示肝细胞浊肿，部分细胞气球样变，汇管区弥漫分布的上皮样细胞结节，可见多量典型的郎罕巨细胞、上皮样细胞。TB-PCR(+)。诊断“肝结核”。经三联抗痨(异烟肼+乙胺丁醇+丁氨卡那)3个月，肝脾逐渐回缩肝功恢复正常。 2000年10月出现反酸、嗳气、恶心、呕吐，2000年11月自行停用抗痨药。全消化道造影示胃窦、十二指肠球部溃疡变形。2001年1月至5月 3次胃镜：胃窦黏膜充血水肿，伴多发溃疡及糜烂，幽门螺杆菌快速尿素酶试验(Hp-RUT)-。病理：胃黏膜重度急、慢性炎症，可见上皮样细胞结节，拟诊“胃多发溃疡 性质待定”收入院。
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入院查体：T 37.2℃，慢性病容，左颈部可及数个肿大淋巴结，质韧；心肺(-)，腹平软，肝脾肋下未及，右上腹可触及一条索状物，质硬，边界不清，无压痛；移动性浊音(-)。
入院后病人有午后低热，体温37.4℃，进食后自觉腹胀、恶心。ESR 9 mm/第1h末 抗结核抗体(TB-Ab)(-)；结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)(-)。淋巴细胞表型分析：细胞免疫及体液免疫均低下。胸部CT：左上肺小结节影。全消化道造影胃窦变形、增厚，十二指肠球部、降部黏膜皱襞增粗。
病例讨论
该病人胃腔变形、黏膜皱襞增粗，多发溃疡，应注意与BorrmannⅣ型胃癌(皮革胃)及胃淋巴瘤鉴别。但患者上腹部不适，胃内多发溃疡1年余，一般情况尚可，体重无明显变化，不似恶性疾病的病程，反复多次胃镜及病理检查也不支持肿瘤的诊断。根据患者有可疑的肺结核(CT示左上肺结节条索影)和明确的肝结核病史，要考虑有无胃结核的可能，应行内镜活检明确诊断。
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胃镜报告(图1)：胃腔缩小、僵硬，胃窦及十二指肠球部、降部黏膜充血水肿增厚，多发溃疡及糜烂。病理报告(图2)：胃黏膜急、慢性炎症，可见融合的上皮样细胞结节，在固有层中形成结节及典型的郎罕巨细胞，TB-PCR：DNA(+)。内镜下超声(EUS)：胃壁黏膜下层增厚，周围多个淋巴结肿大。淋巴细胞表型分析：细胞免疫及体液免疫均低下。
图1.内镜：上图显示胃窦黏膜皱襞粗大、糜烂，胃腔狭窄。
下图显示十二指肠多发糜烂
图2、胃黏膜HE×100，箭头示在肉芽组织中的郎罕巨细胞。
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综合临床资料，诊断胃结核，予正规四联抗结核治疗。门诊随访4月余，病情好转，进食改善，腹痛缓解。
临床上原发胃结核罕见，几乎所有的胃结核患者均继发于肺结核，在肺结核或伴其他脏器的结核患者中，只有不到1%可累及胃。复习近十年国内外文献，只有数十篇有关报道，绝大多数为个案或数例报道，多见于一些发展中国家，如印度、中国、斯里兰卡等。胃结核发生率低可能与下列因素有关：(1)淋巴组织在胃分布较少；(2)胃内高酸环境；(3)胃内容物的排空较快。60年代国内有一些报告，据尸检统计，其发病率为0.1%～0.57%，多发生于青壮年。结核杆菌感染胃部主要通过痰液或食物咽下侵入或由血液及淋巴播散，亦可由腹腔内邻近感染的脏器直接蔓延而来。近年来由于器官移植的开展、免疫抑制剂在临床的广泛应用、HIV感染的增多，结核病发病率明显增高，而且肺外结核和不典型结核愈来愈多，应当引起我们的足够重视。
胃结核无特异性临床表现，除有活动性结核的中毒症状外，上腹痛是最常见的症状，常伴有反酸、胃灼热；腹痛无节律性，有时可合并上消化道出血，常与胃癌及溃疡病难以鉴别。胃结核常同时累及胃窦、幽门和十二指肠，以溃疡型多见，表现为胃壁增厚，多发性、深而大的溃疡，由于结核性肉芽组织与溃疡瘢痕的形成、黏膜息肉样增生以及单一或多发的肿块，常出现胃流出道的梗阻。
, 百拇医药
胃结核的诊断比较困难，临床表现无特异性，钡餐检查往往提示为溃疡病合并幽门梗阻，明确诊断依赖于胃镜病理活检，大量肉芽肿分布于胃壁全层是胃结核组织活检的特征性表现，找到抗酸杆菌可明确诊断。易与胃结核相混淆的疾病有以下几种：①胃部肿瘤及胃淋巴瘤：胃癌通常局限于胃，淋巴瘤可蔓延至幽门括约肌以下，有时病理检查可见类似肉芽肿样病变；②克罗恩病：可同时累及胃窦和十二指肠组织学也可表现为肉芽肿样反应。③某些感染性疾病(如梅毒螺旋体感染、组织胞浆菌病)：组织学可表现为孤立的肉芽肿。但上述疾病较少出现明显组织破坏，干酪样坏死很少发生。
除某些出现永久性幽门梗阻的胃结核患者需手术治疗外，大部分胃结核患者只需要内科保守治疗。胃结核的预后主要取决于结核全身感染、播散的程度以及对治疗的反应。
点评 肺外结核并不少见，但是胃的寒性脓疡少见，胃结核性溃疡则非常罕见。我们报告这例免疫力低下、在肝结核治疗期间出现胃结核的特殊病例，提请临床医师的注意。
刘晓红, 百拇医药(费允云 朱丽明 肖雨)
患者女，52岁，因“发现肝结核2年余，反酸、恶心、上腹部不适1年余”于2002年2月入院。
患者于1999年11月因“发热、肝脾肿大3个月”住我院消化内科。入院查体：肝肋下10 cm，质韧；脾肋下3 cm。ALT、AST升高。腹部B超：肝脾大，腹主动脉旁及肝门区多发淋巴结肿大。肝穿病理显示肝细胞浊肿，部分细胞气球样变，汇管区弥漫分布的上皮样细胞结节，可见多量典型的郎罕巨细胞、上皮样细胞。TB-PCR(+)。诊断“肝结核”。经三联抗痨(异烟肼+乙胺丁醇+丁氨卡那)3个月，肝脾逐渐回缩肝功恢复正常。 2000年10月出现反酸、嗳气、恶心、呕吐，2000年11月自行停用抗痨药。全消化道造影示胃窦、十二指肠球部溃疡变形。2001年1月至5月 3次胃镜：胃窦黏膜充血水肿，伴多发溃疡及糜烂，幽门螺杆菌快速尿素酶试验(Hp-RUT)-。病理：胃黏膜重度急、慢性炎症，可见上皮样细胞结节，拟诊“胃多发溃疡 性质待定”收入院。
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入院查体：T 37.2℃，慢性病容，左颈部可及数个肿大淋巴结，质韧；心肺(-)，腹平软，肝脾肋下未及，右上腹可触及一条索状物，质硬，边界不清，无压痛；移动性浊音(-)。
入院后病人有午后低热，体温37.4℃，进食后自觉腹胀、恶心。ESR 9 mm/第1h末 抗结核抗体(TB-Ab)(-)；结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)(-)。淋巴细胞表型分析：细胞免疫及体液免疫均低下。胸部CT：左上肺小结节影。全消化道造影胃窦变形、增厚，十二指肠球部、降部黏膜皱襞增粗。
病例讨论
该病人胃腔变形、黏膜皱襞增粗，多发溃疡，应注意与BorrmannⅣ型胃癌(皮革胃)及胃淋巴瘤鉴别。但患者上腹部不适，胃内多发溃疡1年余，一般情况尚可，体重无明显变化，不似恶性疾病的病程，反复多次胃镜及病理检查也不支持肿瘤的诊断。根据患者有可疑的肺结核(CT示左上肺结节条索影)和明确的肝结核病史，要考虑有无胃结核的可能，应行内镜活检明确诊断。
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胃镜报告(图1)：胃腔缩小、僵硬，胃窦及十二指肠球部、降部黏膜充血水肿增厚，多发溃疡及糜烂。病理报告(图2)：胃黏膜急、慢性炎症，可见融合的上皮样细胞结节，在固有层中形成结节及典型的郎罕巨细胞，TB-PCR：DNA(+)。内镜下超声(EUS)：胃壁黏膜下层增厚，周围多个淋巴结肿大。淋巴细胞表型分析：细胞免疫及体液免疫均低下。
图1.内镜：上图显示胃窦黏膜皱襞粗大、糜烂，胃腔狭窄。
下图显示十二指肠多发糜烂
图2、胃黏膜HE×100，箭头示在肉芽组织中的郎罕巨细胞。
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综合临床资料，诊断胃结核，予正规四联抗结核治疗。门诊随访4月余，病情好转，进食改善，腹痛缓解。
临床上原发胃结核罕见，几乎所有的胃结核患者均继发于肺结核，在肺结核或伴其他脏器的结核患者中，只有不到1%可累及胃。复习近十年国内外文献，只有数十篇有关报道，绝大多数为个案或数例报道，多见于一些发展中国家，如印度、中国、斯里兰卡等。胃结核发生率低可能与下列因素有关：(1)淋巴组织在胃分布较少；(2)胃内高酸环境；(3)胃内容物的排空较快。60年代国内有一些报告，据尸检统计，其发病率为0.1%～0.57%，多发生于青壮年。结核杆菌感染胃部主要通过痰液或食物咽下侵入或由血液及淋巴播散，亦可由腹腔内邻近感染的脏器直接蔓延而来。近年来由于器官移植的开展、免疫抑制剂在临床的广泛应用、HIV感染的增多，结核病发病率明显增高，而且肺外结核和不典型结核愈来愈多，应当引起我们的足够重视。
胃结核无特异性临床表现，除有活动性结核的中毒症状外，上腹痛是最常见的症状，常伴有反酸、胃灼热；腹痛无节律性，有时可合并上消化道出血，常与胃癌及溃疡病难以鉴别。胃结核常同时累及胃窦、幽门和十二指肠，以溃疡型多见，表现为胃壁增厚，多发性、深而大的溃疡，由于结核性肉芽组织与溃疡瘢痕的形成、黏膜息肉样增生以及单一或多发的肿块，常出现胃流出道的梗阻。
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胃结核的诊断比较困难，临床表现无特异性，钡餐检查往往提示为溃疡病合并幽门梗阻，明确诊断依赖于胃镜病理活检，大量肉芽肿分布于胃壁全层是胃结核组织活检的特征性表现，找到抗酸杆菌可明确诊断。易与胃结核相混淆的疾病有以下几种：①胃部肿瘤及胃淋巴瘤：胃癌通常局限于胃，淋巴瘤可蔓延至幽门括约肌以下，有时病理检查可见类似肉芽肿样病变；②克罗恩病：可同时累及胃窦和十二指肠组织学也可表现为肉芽肿样反应。③某些感染性疾病(如梅毒螺旋体感染、组织胞浆菌病)：组织学可表现为孤立的肉芽肿。但上述疾病较少出现明显组织破坏，干酪样坏死很少发生。
除某些出现永久性幽门梗阻的胃结核患者需手术治疗外，大部分胃结核患者只需要内科保守治疗。胃结核的预后主要取决于结核全身感染、播散的程度以及对治疗的反应。
点评 肺外结核并不少见，但是胃的寒性脓疡少见，胃结核性溃疡则非常罕见。我们报告这例免疫力低下、在肝结核治疗期间出现胃结核的特殊病例，提请临床医师的注意。
刘晓红, 百拇医药(费允云 朱丽明 肖雨)