谵妄综合征及有关疾病
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【概述】
谵妄综合征(delirium syndrome)是一组表现为广泛的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。常因脑部弥漫、暂时的中毒感染或代谢紊乱等所引起。因为它往往发生于急性起病、病程短暂、病变发展迅速的中毒感染、脑外伤等病变，故又称急性脑病综合征(acute brain syndrome)或急性错乱状态(acuteconfusional state)。谵妄综合征是在综合性医院中最为常见的一种精神障碍，约占内、外科病人的5%～15%，多数可以恢复。以下六类病人比较容易产生谵妄：①老年，②儿童，③心脏手术后，④烧伤，⑤脑部有损害，⑥药物依赖者。最近国外有两所综合性医院进行流行病学研究，发现70岁及70岁以上的老年人中出现谵妄迹象者，分别为30%及50%。但因多数老年躯体疾患病人伴发轻度精神模糊时，常留在家中治疗，所以老年人谵妄的发生率看来要比一般估计的高得多。
【病因】
谵妄是许多品质性因素导致的广泛性脑功能障碍。器质性病因可分为四组：①原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中；②作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病；③外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒；④滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖(表23-5)。
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老年病人尤易发生谵妄看来与下列因素有关：高龄与伴发的脑器质病变，视觉与听觉障碍，神经递质合成减少(尤以乙酰胆碱为最著)，与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性，下视丘-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱，睡眠或感觉剥夺，肢体活动不灵活以及心理社会应激(如亲人丧亡或迁移新的环境等)。由于老年人对药物的耐受性降低，药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药。凡具有抗胆碱能活动的药物，都容易导致老年谵妄。老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等。某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。
表23-5 引起谵妄的病因
颅内病因
感染：脑膜炎、脑炎
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脑外伤：特别是脑震荡
蜘网膜下出血
癫痫及癫痫发作后状态
颅外病因
酒精、药物(摄取或戒断)
酒精及镇静催眠药物依赖
抗精神病药物
其它药物：抗胆碱能剂、抗癫痫药物、抗高血压药物、抗巴金森病药物、强心苷、甲氰咪胍(cimetidine)、胰岛素、鸦片类、水杨酸类、类固醇
毒物：一氧化碳、重金属及其它工业毒物
内分泌功能失调(低下或亢进)
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垂体
胰腺
肾上腺
副甲状腺
甲状腺
非内分泌脏器疾病
肝脏：肝性脑病
肾脏：尿毒症性脑病
肺脏：肺性脑病、低血氧症
心血管系统：心力衰竭、心律不齐、低血压
营养不足：硫胺缺乏
伴发热及脓血症的系统感染
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各种原因引起的电解质平衡失调
手术后状态
目前对谵妄的发病机制还了解得不多。谵妄病人的认知障碍和同时出现的脑电波慢活动是由于普遍的脑氧化代谢降低所致。任何疾病或有毒物质，只要能降低与脑代谢活动有关物质的供给、摄取和利用者，均可引起谵妄。脑氧化代谢率的降低，可导致乙酰胆碱合成的减少，胆碱缺乏构成了代谢-中毒性脑病特征性表现之一，即谵妄。
【临床表现】
谵妄常急骤起病，有时可见某些前驱症状，如焦虑、不宁、恐惧、对声光敏感、失眠、恶梦等。认知障碍可从轻度感知迟钝、理解困难、意识模糊、谵妄，直至昏迷。早期呈现注意集中与构思困难，随之出现推理逻辑障碍，思维零乱、联想减少、理解和回忆减退。通常以时间及地点定向最易受损。轻度谵妄时往往只有时间定向的丧失，除严重谵妄外，一般尚保持对人物的定向。感知障碍以视觉性错觉和幻觉为常见，内容多呈恐怖性，与此同时，结合患者病前性格，可出现历时短暂、片断的被害妄想和相应的情绪和行为反应。生动梦境和梦呓样状态，亦为常见。
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认知障碍常呈昼轻夜重的波动，某些病人的谵妄仅于夜间出现，白天清醒时间缩短，呈现困倦和嗜睡，而夜间则见清醒，并出现激动不安，因此，正常睡眠-清醒周期被打乱或甚至颠倒。患者的精神运动性行为可以减少或增多，他们可能处于嗜睡、呆滞、少语、动作减少、甚至呈亚木僵状态，幻觉和错觉不突出(活动过少型)；多数呈现骚动不宁、高声乱语、丰富错觉和幻觉(活动过多型)。后者较易唤起家属及医护人员的注意，而对少动的病人，则不易引起注意，以致贻误及时诊治。病人可从少动安睡状态，突然转入兴奋骚动；但若激越谵妄患者突然变得安静嗜睡，则应警惕其本身内科疾病的恶化，可能是陷入昏迷的前奏。在幻觉妄想的支配下，有时可出现危险的攻击或逃避行为，因而可能导致意外。
情绪方面早期多呈轻度抑郁、焦虑、激惹易怒，病情加重时，情绪变得淡漠，如伴有精神运动性兴奋，则情绪呈恐惧、激越或迷惑。
谵妄状态一般可持续5～7天，而获缓解。如基本病情继续发展，未予控制，则可继以昏迷、死亡或残留遗忘-痴呆综合征。
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【诊断说明】
谵妄综合征的诊断根据起病急骤、意识障碍以及其它认知障碍症状的昼轻夜重等特点，一般诊断不难。伴有躯体疾病、颅脑外伤以及有酒精和药物依赖史者，有助诊断。当明确谵妄综合征后，应即弄清其基本病因。对急性精神分裂症与躁狂症患者伴有错乱状态时，可从病史与精神检查，加以鉴别。如有疑问时，可作EEG检查。谵妄状态常伴有弥漫性慢波，并与认知障碍的严重度相平行，可资鉴别。
在诊断时，应考虑到老年病人的特殊情况。老年人发生谵妄时，不一定都有非常明显的意识障碍：在原先已有轻度痴呆的老人，只要有些轻微的躯体功能失调，如严重便秘、轻度气管炎即可导致认知功能障碍；老年人的感染可呈隐匿性，谵妄可发生在体征和特殊症状出现之前，例如所谓无症状性肺炎，造成诊断困难，又如没有疼痛病史及体征的心肌梗塞老人，由于心搏出量及脑血流量的下降，同时伴有低血压及儿茶酚胺分泌大量增高，会突然出现谵妄，此种病例并非少见，也易造成误诊。在老年谵妄的鉴别诊断时，应考虑药物中毒的可能。老年人常同时患多种内科疾患，在治疗用药与疾病之间会产生相互影响，因而导致不良反应。由于肾功能减退引起毛地黄中毒便是一个典型例子。典型谵妄与痴呆的鉴别，一般不难(见表23-6)，但在Alzheimer病和血管性痴呆患者伴发谵妄时，有时会发生困难。有智能减退史，特别是在急性认知障碍发生前，早已出现痴呆，可有助鉴别。当痴呆病人出现认知和注意过程的急性变化，提示有谵妄可能，此时需全面进行观察，并探查其病因(或多种病因)。
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表23-6 谵妄和痴呆的鉴别诊断
表现
谵妄
痴呆
发病
急性，常在夜间
缓慢
病程
波动性，白天有时清醒；夜间则加重
一天之内无何变化
病期
几小时到数周
几个月或数年
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醒觉
降低
清楚
机警
异常降低或增高
一般正常
注意力
缺乏方向性和选择性，注意分散，一天之内有所波动
相对地未受影响
定向力
一般时间定向受损，对熟悉的地方和人物呈生疏倾向
常有障碍
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记忆力
即刻和近记忆力受损
远近记忆均受损
思维
零乱
贫乏
知觉
错觉和幻觉(视觉方面)常见
较少见
言语
不连贯，慢或快
表现用词句困难
睡眠-清醒
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常被打乱
时睡时醒
周期
躯体疾病或药物中毒
可单独或同时存在
常少见，尤其是Alzheimer病
【治疗说明】
谵妄综合征的处理要点，首先在于寻找和治疗导致谵妄的基本病因。老年人应避免多种药物的合并应用，如正在服用多种药物，特别是抗胆碱能药物，则应予停药或减量。如患者原先维持脑代谢的氧供能力已很低，应迅速解除他们原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素，一旦脑缺氧减轻，急性谵妄便可取得迅速改善。为了防止心力衰竭和减轻心肺功能负荷，保证睡眠与控制兴奋不安显得颇为重要。地西泮有可能加重老人的意识混浊，相反地，应用小剂量氟哌啶醇或奋乃静却可有效地控制兴奋骚动，但一俟精神症状被控制，即应停药。对酒精戒断者发生的谵妄，可以选用苯二氮卓类药物。为了达到催眠目的可选用三唑仑及水合氯醛。对严重抗胆碱能药物中毒者，可用水杨酸毒扁豆碱1～2mg静脉缓慢注射或肌注，并可在15分钟后再给药一次，本药的禁忌症包括：心脏病史、哮喘、糖尿病，消化性溃疡及膀胱或肠道阻塞。应用时要小心，以免抽搐发作和心律紊乱。
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其它对症性和支持性治疗，如输液和电解质平衡、营养及适当维生素供给，均颇为重要。病人应置于安静、光线充足，陈设简单的卧室中，最好有亲人陪伴在侧，以减少其焦虑、激动和定向障碍。良好的护理是治疗中的重要环节，应给予安慰、解释、保证和防止意外发生。护理人员应接受识别谵妄早期症状的训练。夜间医护人员对病人的观察尤为重要。
【预后说明】
谵妄是一种短暂的精神障碍，如其基本病因查清，并能及时处理，绝大多数病人，经过数天到数周可以恢复。然而某些病例(如癌症)可能是疾病发展的晚期表现。在老年病人中，由于脑部原有变性或血管性病变或营养不良，谵妄的出现可能是一个预后不良的标志。Kral(1983)发现在需住院的老年期谵妄重症病例中，有半数于数周或数月后恢复，1/4于一年内死亡，1/4可发展为类似Alzheimer型老年性痴呆的临床征象。, http://www.100md.com
谵妄综合征(delirium syndrome)是一组表现为广泛的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。常因脑部弥漫、暂时的中毒感染或代谢紊乱等所引起。因为它往往发生于急性起病、病程短暂、病变发展迅速的中毒感染、脑外伤等病变，故又称急性脑病综合征(acute brain syndrome)或急性错乱状态(acuteconfusional state)。谵妄综合征是在综合性医院中最为常见的一种精神障碍，约占内、外科病人的5%～15%，多数可以恢复。以下六类病人比较容易产生谵妄：①老年，②儿童，③心脏手术后，④烧伤，⑤脑部有损害，⑥药物依赖者。最近国外有两所综合性医院进行流行病学研究，发现70岁及70岁以上的老年人中出现谵妄迹象者，分别为30%及50%。但因多数老年躯体疾患病人伴发轻度精神模糊时，常留在家中治疗，所以老年人谵妄的发生率看来要比一般估计的高得多。
【病因】
谵妄是许多品质性因素导致的广泛性脑功能障碍。器质性病因可分为四组：①原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中；②作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病；③外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒；④滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖(表23-5)。
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老年病人尤易发生谵妄看来与下列因素有关：高龄与伴发的脑器质病变，视觉与听觉障碍，神经递质合成减少(尤以乙酰胆碱为最著)，与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性，下视丘-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱，睡眠或感觉剥夺，肢体活动不灵活以及心理社会应激(如亲人丧亡或迁移新的环境等)。由于老年人对药物的耐受性降低，药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药。凡具有抗胆碱能活动的药物，都容易导致老年谵妄。老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等。某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。
表23-5 引起谵妄的病因
颅内病因
感染：脑膜炎、脑炎
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脑外伤：特别是脑震荡
蜘网膜下出血
癫痫及癫痫发作后状态
颅外病因
酒精、药物(摄取或戒断)
酒精及镇静催眠药物依赖
抗精神病药物
其它药物：抗胆碱能剂、抗癫痫药物、抗高血压药物、抗巴金森病药物、强心苷、甲氰咪胍(cimetidine)、胰岛素、鸦片类、水杨酸类、类固醇
毒物：一氧化碳、重金属及其它工业毒物
内分泌功能失调(低下或亢进)
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垂体
胰腺
肾上腺
副甲状腺
甲状腺
非内分泌脏器疾病
肝脏：肝性脑病
肾脏：尿毒症性脑病
肺脏：肺性脑病、低血氧症
心血管系统：心力衰竭、心律不齐、低血压
营养不足：硫胺缺乏
伴发热及脓血症的系统感染
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各种原因引起的电解质平衡失调
手术后状态
目前对谵妄的发病机制还了解得不多。谵妄病人的认知障碍和同时出现的脑电波慢活动是由于普遍的脑氧化代谢降低所致。任何疾病或有毒物质，只要能降低与脑代谢活动有关物质的供给、摄取和利用者，均可引起谵妄。脑氧化代谢率的降低，可导致乙酰胆碱合成的减少，胆碱缺乏构成了代谢-中毒性脑病特征性表现之一，即谵妄。
【临床表现】
谵妄常急骤起病，有时可见某些前驱症状，如焦虑、不宁、恐惧、对声光敏感、失眠、恶梦等。认知障碍可从轻度感知迟钝、理解困难、意识模糊、谵妄，直至昏迷。早期呈现注意集中与构思困难，随之出现推理逻辑障碍，思维零乱、联想减少、理解和回忆减退。通常以时间及地点定向最易受损。轻度谵妄时往往只有时间定向的丧失，除严重谵妄外，一般尚保持对人物的定向。感知障碍以视觉性错觉和幻觉为常见，内容多呈恐怖性，与此同时，结合患者病前性格，可出现历时短暂、片断的被害妄想和相应的情绪和行为反应。生动梦境和梦呓样状态，亦为常见。
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认知障碍常呈昼轻夜重的波动，某些病人的谵妄仅于夜间出现，白天清醒时间缩短，呈现困倦和嗜睡，而夜间则见清醒，并出现激动不安，因此，正常睡眠-清醒周期被打乱或甚至颠倒。患者的精神运动性行为可以减少或增多，他们可能处于嗜睡、呆滞、少语、动作减少、甚至呈亚木僵状态，幻觉和错觉不突出(活动过少型)；多数呈现骚动不宁、高声乱语、丰富错觉和幻觉(活动过多型)。后者较易唤起家属及医护人员的注意，而对少动的病人，则不易引起注意，以致贻误及时诊治。病人可从少动安睡状态，突然转入兴奋骚动；但若激越谵妄患者突然变得安静嗜睡，则应警惕其本身内科疾病的恶化，可能是陷入昏迷的前奏。在幻觉妄想的支配下，有时可出现危险的攻击或逃避行为，因而可能导致意外。
情绪方面早期多呈轻度抑郁、焦虑、激惹易怒，病情加重时，情绪变得淡漠，如伴有精神运动性兴奋，则情绪呈恐惧、激越或迷惑。
谵妄状态一般可持续5～7天，而获缓解。如基本病情继续发展，未予控制，则可继以昏迷、死亡或残留遗忘-痴呆综合征。
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【诊断说明】
谵妄综合征的诊断根据起病急骤、意识障碍以及其它认知障碍症状的昼轻夜重等特点，一般诊断不难。伴有躯体疾病、颅脑外伤以及有酒精和药物依赖史者，有助诊断。当明确谵妄综合征后，应即弄清其基本病因。对急性精神分裂症与躁狂症患者伴有错乱状态时，可从病史与精神检查，加以鉴别。如有疑问时，可作EEG检查。谵妄状态常伴有弥漫性慢波，并与认知障碍的严重度相平行，可资鉴别。
在诊断时，应考虑到老年病人的特殊情况。老年人发生谵妄时，不一定都有非常明显的意识障碍：在原先已有轻度痴呆的老人，只要有些轻微的躯体功能失调，如严重便秘、轻度气管炎即可导致认知功能障碍；老年人的感染可呈隐匿性，谵妄可发生在体征和特殊症状出现之前，例如所谓无症状性肺炎，造成诊断困难，又如没有疼痛病史及体征的心肌梗塞老人，由于心搏出量及脑血流量的下降，同时伴有低血压及儿茶酚胺分泌大量增高，会突然出现谵妄，此种病例并非少见，也易造成误诊。在老年谵妄的鉴别诊断时，应考虑药物中毒的可能。老年人常同时患多种内科疾患，在治疗用药与疾病之间会产生相互影响，因而导致不良反应。由于肾功能减退引起毛地黄中毒便是一个典型例子。典型谵妄与痴呆的鉴别，一般不难(见表23-6)，但在Alzheimer病和血管性痴呆患者伴发谵妄时，有时会发生困难。有智能减退史，特别是在急性认知障碍发生前，早已出现痴呆，可有助鉴别。当痴呆病人出现认知和注意过程的急性变化，提示有谵妄可能，此时需全面进行观察，并探查其病因(或多种病因)。
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表23-6 谵妄和痴呆的鉴别诊断
表现
谵妄
痴呆
发病
急性，常在夜间
缓慢
病程
波动性，白天有时清醒；夜间则加重
一天之内无何变化
病期
几小时到数周
几个月或数年
, 百拇医药
醒觉
降低
清楚
机警
异常降低或增高
一般正常
注意力
缺乏方向性和选择性，注意分散，一天之内有所波动
相对地未受影响
定向力
一般时间定向受损，对熟悉的地方和人物呈生疏倾向
常有障碍
, 百拇医药
记忆力
即刻和近记忆力受损
远近记忆均受损
思维
零乱
贫乏
知觉
错觉和幻觉(视觉方面)常见
较少见
言语
不连贯，慢或快
表现用词句困难
睡眠-清醒
, 百拇医药
常被打乱
时睡时醒
周期
躯体疾病或药物中毒
可单独或同时存在
常少见，尤其是Alzheimer病
【治疗说明】
谵妄综合征的处理要点，首先在于寻找和治疗导致谵妄的基本病因。老年人应避免多种药物的合并应用，如正在服用多种药物，特别是抗胆碱能药物，则应予停药或减量。如患者原先维持脑代谢的氧供能力已很低，应迅速解除他们原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素，一旦脑缺氧减轻，急性谵妄便可取得迅速改善。为了防止心力衰竭和减轻心肺功能负荷，保证睡眠与控制兴奋不安显得颇为重要。地西泮有可能加重老人的意识混浊，相反地，应用小剂量氟哌啶醇或奋乃静却可有效地控制兴奋骚动，但一俟精神症状被控制，即应停药。对酒精戒断者发生的谵妄，可以选用苯二氮卓类药物。为了达到催眠目的可选用三唑仑及水合氯醛。对严重抗胆碱能药物中毒者，可用水杨酸毒扁豆碱1～2mg静脉缓慢注射或肌注，并可在15分钟后再给药一次，本药的禁忌症包括：心脏病史、哮喘、糖尿病，消化性溃疡及膀胱或肠道阻塞。应用时要小心，以免抽搐发作和心律紊乱。
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其它对症性和支持性治疗，如输液和电解质平衡、营养及适当维生素供给，均颇为重要。病人应置于安静、光线充足，陈设简单的卧室中，最好有亲人陪伴在侧，以减少其焦虑、激动和定向障碍。良好的护理是治疗中的重要环节，应给予安慰、解释、保证和防止意外发生。护理人员应接受识别谵妄早期症状的训练。夜间医护人员对病人的观察尤为重要。
【预后说明】
谵妄是一种短暂的精神障碍，如其基本病因查清，并能及时处理，绝大多数病人，经过数天到数周可以恢复。然而某些病例(如癌症)可能是疾病发展的晚期表现。在老年病人中，由于脑部原有变性或血管性病变或营养不良，谵妄的出现可能是一个预后不良的标志。Kral(1983)发现在需住院的老年期谵妄重症病例中，有半数于数周或数月后恢复，1/4于一年内死亡，1/4可发展为类似Alzheimer型老年性痴呆的临床征象。, http://www.100md.com