肺癌(外科)
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【概述】
肺癌的发病率死亡率正在迅速上升，这是一个世界性趋势，很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位，占女性常见恶性肿瘤的第二三位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染是促成这一严峻现实的罪魁祸首，却又都 是一个长期得不到解决的老大难问题。另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降(导致肺腺癌的比例相应增加)，腺癌的发病率在女性中继续增长。肺癌严重危害人民健康，威胁人民的生命，但是迄今为止肺癌的治疗效果十分令人不满。
【诊断】
1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。包括透视、平片、体层、胸部计算机辅助体层(CT)、磁共振(MRI)、支气管造影等多种方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推广使用。过去曾经采用的支气管造影、肺动脉造影等已渐被其代替。临床实践中的原则是按上述排列次序由简而繁、由费用少到费用多地进行检查。CT的广泛应用始于70年代，它在了解病变之位置、与周围脏器之关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔各组淋巴结肿大、肺仙微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。因为肿大淋巴结并不一定等于转移，经常遇见炎性淋巴结肿大直径超过1.5cm，癌性转移淋巴结小于0.5cm者，故对单个肿大淋巴结只能存疑不能据以为手术禁忌。当然已经融合成团时则应该确诊为转移所致。普通胸片显示之病灶比较大(比实际体积略有放大，可以比较清楚地显示其密度、边界、胸膜改变、中心液化等改变，故一定先照平片，有弄不清楚处再作胸部CT。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。
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肺癌较早期的X线表现不①孤立性球形阴影或不规则小片浸润；②透视下深吸吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧；③呼气相时出现局限性肺气肿；④深呼吸时出现纵隔摆动；⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管(肺段以上)的阻断、狭窄、外压、管内肿物等情况。
较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵进可见肋骨破坏。
肺泡细胞癌也称细支气管癌，较少见，且较多见于女性，孤立型常呈小片浸润，缓慢增长仍易误诊为结核，但仔细追随观察极可发现阴影持续增长，不管过程多慢，这一点仍是诊断肺癌的重要依据，切切不要因为生长迟移瘤或粟粒型肺结核难以鉴别。
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2.纤维支气管镜检查 阳性检出率达60%～80%，通过光学纤维的照明放大图像使其阳性检出率远优于硬气管镜。检查时注意声带活支度、隆凸的外形及移动度以及各级(一般达4～5级)支气管口的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。这种检查，一般比较完全，也有报告9%～29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检创伤。
3.痰脱落细胞学检查 简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行确诊。为了提高检出率，从咯痰起始就要重视，首先教会病人从肺的“深”部咳出真正痰液，不是仅仅是唾液口水，必要时用药物刺激引痰。其次要在痰液新鲜时就挑样涂片固定，然后染色读片。
4.经皮肺穿刺 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断，内科多用。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少。目前倾向用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%(其中约1/4需处理)，小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%～。
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5.纵隔镜检查 1954年Harken等首先施行纵隔镜检查术，1959年Carlens等进一步完善技术，为现代纵隔镜检查术奠定基础。在胸骨上凹部作横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁，气管支气管角及隆突下等部们的肿大淋巴结，先用细长针试行抽吸证明不是血管后，用特制活检钳解剖剥取得活组织。综合大组病例部的阳性率39%。另有作者报道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者报告假阴性率达8%。这多半是由于转移淋巴结处于纵隔镜可抵达观察的范围之外。目前比较趋于一致的看法是当CT可见气管前、旁及隆突下等(2、4、7)组淋巴结肿大时应行纵隔镜检查。操作在全麻下进行，约有0.04%的死亡率，1.2%发生并发症。并发症包括气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。
6.磁共振成像(MRI) 是新于CT的影像诊断技术，在肺癌的诊断和定期中它能更清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，它无需造影剂，借助于流空现象，能良好地显示出大血管的解剖，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示。
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7.骨显像或发射型计算机体层(ECT) 由于骨病灶部血流增加，成骨活跃和新陈代谢旺盛，亲骨的99mTc-MDP(二甲基二磷酸)在骨病灶部位出现浓聚，它比普通X线片提早3～6个月发现病灶，故骨显像可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断度。
8.正电子计算机体层(PET) 应用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正电子发射体层像(PET)可以发现意料不到的胸外转移灶。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其它炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现。这此病例需经细胞学或活检证实。但是无疑PET能够使术前定期更为精确。
【治疗措施】
外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析，以下几条是肺癌的手术适应证：
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1.临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不>3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。
2.小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。
3.尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时，应该劝说病人接受手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度，尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顾虑，也是无可非议的。
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4.虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1(如孤立的脑转移时)则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术，这已是万不得已的例外情况。
手术禁忌证
肺癌的手术适应证已叙述如上，其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况，如各种T4肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节，或有恶性胸液。N级别达到3，对侧肺门，纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移，达肝、骨脑、肾上腺等处，M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史，3个月以内的脑血管意外等。
围手术期准备
从医生诊断肺癌可能性并建议外科治疗而病人又接受了医生建议之时，外科治疗工作的重要部分术前准备就应开始了。
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呼吸道护理
肺癌病人多数为老年，因长期吸烟而有程度不等的慢性支气管炎、肺气肿等合并症。因此劝说病人戒烟是头等重要的工作。一般晓以利害与手术之成败相联系，病人会合作而坚决不吸的。当病人已有老慢支，咳嗽有黄痰是或因肿瘤堵塞产生部分肺不张甚或阻塞性肺炎时，则应及早针对致病菌种的药敏试验给予相应的抗生素治疗，力争术前肺内炎症得到控制，体温不超过37.5℃。除了全身应用抗生素，药物雾化吸入的局部治疗也能得到良好的治疗效果。在有些病人肺结核感染的病人，术前应有两周的足量联合用药抗痨的准备，以免术后机体免疫功能低下病人缺乏抗痨药物保护而引起结核感染复燃或低散。
心理护理
为了增强心脏功能，手术前可适当给予能量合剂(葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C、辅酶A、肌酐等)，保护心肌。如有水电解质紊乱应予以纠正，心律失常病人，视失常之种类而予以区别对待，房性室上性的心律不齐首先用洋地黄类药物，如效果不明显再换用奎尼丁或维拉帕米，室性早搏应用利多卡因。根据情况加用硝酸甘油类、丹参等扩张冠状动脉的药物，还要给予氧治疗。为了增加心肺功能，可以指导病人进行登楼锻炼，即令病人以中常速度爬楼梯，由少及多，逐渐增加负荷。一般如果病人能够不停顿的步上三层楼，上来后呼吸不超过20/min，心跳不超过100/min，则病人大概能够耐受肺叶切除手术。
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肺通气功能的测定
以下几个指标为手术禁忌或需慎重考虑：①最大通气量小于预计值的50%；②第一秒末努力呼气量FEV1<1L；③血气分析PO2<9.3kPa。当FEV1>2.5L时，病人应能承受全肺切除，FEV1在1～2.4L之间时，手术应慎重考虑。
肺癌外科治疗手术术式的选择和评价
肺切除治疗肺癌的历史是从全肺切除开始的，以后随着外科技术的提高，麻醉方法的改进，肺叶切除逐渐取代全肺切除成为治疗肺癌的标准术式。从1952年Allison开创右上叶袖式切除治疗肺癌以来，全肺切除的比率迅速下降，肺叶切除术占70%，全肺切除下降到20%，如将袖式肺叶切除计算在肺叶切除项下，则肺叶切除术的比率上升到接近80%，个别医院可达85%。在并不增加手术后并发平发生率及死亡率的情况下，这种变化已广大胸部肿瘤外科医生所接受并见诸于实践(表1)。因为这种成型手术体现了肺癌外科治疗的两条基本准则，其一尽可能的肺组织。这两条准则仔细推敲，还有先后之分，如果两条不能兼顾，则在病人心肺功能可以承受的前提下，取第一原则而放弃第二原则。具体说如果肺叶(包括双叶或袖式)切除不能达到根治目的，牺牲一些仍具备功能的肺组织也在所不惜。但也要防止另外一种倾向，即为了试验技术，本来常规肺叶切除可以根除的肿瘤，却作了袖式肺叶切除术，增加了手术时间和术后并发症的可能性。袖式肺叶切除术的操作要领是正规的肺叶切除术加支气管切除成形术，技术上不是太难，一般训练有素的胸外科医生皆能胜任。如果术中发现肿瘤侵及于纵隔器官，或是有广泛的纵隔淋巴结转移，其程度超过了一个水平，肿瘤已无法根治切除时，手术切除是否合理要根据肿瘤的情况加以判断，如有不张、继发阻塞性炎症或肺脓肿，单纯用抗生素无法控制感染时，则可行姑息性切除术达到减症的目的。
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表1 全肺切除与肺叶切除的比率(国内部分资料)
作者
年
例数
全肺切除%
肺叶切除%
孙成孚等
1980
96
30.2
69.8
李椿龄等
1981
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125
21.6
78.4
黄绍锵等
1981
75
18.7
77.3
黄国俊等
1985
601
12.3
△74.0
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△如与袖式肺叶切除术的11.2%合计，此值应为85.2%
当病人年迈或对侧已有肺切除史，心肺功能低下，已达到开胸探查许可值的临界点时，如果肺病变属外围型体积不超过5cm直径时，可行肺部分切除术或称肺节省性切除术，也就是选择性肺段切除或楔形切除术。据Jensik等报告168例肺段切除术后其5年中有16例(35.6%)手术部位的肺叶内或纵隔有局部复发。Mc Cormack报告61例节省性切除术，属于Ⅰ期的35例，5年生存率为33%，但该组局部复发率为19.3%。
对于ⅢA中的T3肿瘤，应该持体积态度有其特殊考虑。如果肿瘤已经侵及胸壁，应行肿瘤所在肺叶及受累胸壁整块切除，胸壁缺损用Marlex网或涤沦布等材料修复。Martini及Mc Cormack报道155例胸壁肿瘤切除术，其中包括63例肺癌，92例转移肉瘤及癌，总的5年生存率20%。
对于邻近隆突的T3肿瘤可行隆突切除成形合并肺切除术，国内两组报告手术死亡率6.3%及15%(3/20)，其中一组5年生存仅2例(31例中)，另一组的5年生存率为20%(1/5)，但是后者组中包括了T4病例即肿瘤已经侵及隆突或是气管。
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关于T4病例前文已列入手术禁忌证，但是日本一些学者报告扩大切除肺癌及相邻脏器，5年生存率为10%～26%，但如系切除部分左心房、上腔静脉、肺动脉、食管或膈肌时无长期生存，绝大多数术后2年内死亡。如合并多个脏器切除时则结果更差，均在6个月内死亡。
有恶性胸液的T4病人属于胸膜种植而归入手术禁忌。上海胸科医院报告31例病侧全肺及胸膜切除术，加局部液氮冷冻治疗能缓解症状，但仅3例存活2年。恶性胸液的控制除了外科疗法胸膜剥脱术还有：①闭式引流合并使用硬化剂，如四环素7～20mg/kg溶于10ml生理盐水每周1次，阿的平100～200mg/次，滑石粉；②丝裂霉素20mg/次，每周1次；阿霉素40mg/次，3周1次；顺铂80mg/次，4周1次；③胸腔内免疫复活剂的应用如卡介苗细胞壁骨架100mg/次，每周1次，如胸水减少，可改为肌肉注射。还可应用从溶血性链球菌制备的OK-432。对于ⅢA期中的N2病例，应该在术前尽可能运用各种检查以使定期确切。我院及上海胸科医院的经验，如果T是1级术后5年生存率分别为33.%及27.7%及21%。如果T是3级则5年生存率仅为0%及14.4%。如果术前各项检查未发现N2而是术中探查确诊时，作者的意见是对此类病例要慎重处理。当转移的N2仅涉及一二个水平，转移性质属于结内而尚未延及淋巴结周围，而T级未超过2时，应该施行病肺切除术及纵隔淋巴结清扫术，争取一个良好的无期效果。
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肺的淋巴引流有一定的规律右肺上叶流向右肺门及右上纵隔淋巴结。右肺中叶流向中、下叶汇总区淋巴结，隆突下及右上纵隔结。右肺下叶引至中、下叶汇总区，隆突下，下肺韧带以及右上纵隔淋巴结。右肺上叶引至主动脉弓下(Bottallo)淋巴结、左前上纵隔淋巴结。左肺下叶淋巴流向上纵隔淋巴结。如采用成毛绍夫的淋巴结图例(图1)肺癌的淋巴结转移(N状态)则可以显示(表2)。
表2 肺癌发生部位和其转移淋巴结部位的关系
肺部部位
易转移纵隔淋巴结
右
上叶
2R，3、4R
中叶
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2R，4R，7，9
下叶
7，8，9
左
上叶
5L，6L
下叶
7，8，9及2R、4R
术中根据肺癌部位以及其引流区的淋巴结善尽可能将各有关部位的淋巴结予以清扫。纵隔内淋巴引流管交通支丰富，因此跳路式转移、反方向转移都可能出现，右侧病变转移到左纵隔的也屡有发生，在诊治中应考虑周全。事实上当肺门及(或)纵隔有广泛淋巴结转移时，依靠手术刀企图达到根除的目的只是一种券的理想。
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图1 肺及纵隔淋巴结的解剖编号(NaruKe)
1.上纵隔或最高纵隔；2.气管旁；3.气管前；3a.前纵隔；3b.气管后或后纵隔；4.气管-支气管；5.主动脉弓下或Botallo氏；6.主动脉旁(升主动脉)；7.隆凸下；8.食管旁(隆凸以下)；9.肺韧带；10.肺门；11.叶间；12.叶内——上叶，中叶，下叶；13.段；14.亚段
手术操作要点
肺癌手术治疗取得成功，主要依赖严密周详的围手术期处理以及术者的熟练操作。在掌握肺门支气管、血管等解剖学的基础上轻柔准确地运用锐法为主的分离并妥善缝扎结切断相关血管及支气管。操作的原则如下：
1.全面探查了解外科肿瘤情况 除了肿物的性状部位、外侵度，还要了解肺门、纵隔等处淋巴结有无肿大或融合成团。为确定有无转移必要时可行肿物及(或)淋巴结冰冻活检。如有胸液或可疑的其他肺内或胸膜结节，也应予以重视作冰冻活检，必须排除肿瘤扩散的可能，也就是排除病变已达到ⅢB或Ⅳ期，不适于手术切除的程度。
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2.手术操作必须轻柔 避免挤压揉搓肿块造成医源性血运播散。
3.静脉先扎原则 实践证明以前提倡的先结扎切断肺静脉，以杜绝癌细胞流入体循环，扩散到全身是有些过分小心。静脉先结扎的病例其远期效果与先扎肺动脉支的无区别，后者还避免了切除肺组织内血液淤积的缺点。
4.血管分支的处理 不能死记解剖课本中叙述的肺动脉分支数，因为个体变异极大。术者千万不要满足于结扎血管支的数字已符合书本描述，惟一表示结扎分支完毕的现象是主干回缩到肺门根部。还要注意有时存在极细的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。
5.肺静脉异常 有些病人缺少下肺静脉，肺部回心血仅有一条上肺静脉的通路。其确切发生率不详，多发生在左肺，故在行左侧上叶切除时，必须确证下肺静脉之存在，以免发生单一肺静脉结扎切断后，余肺循环有来无回，肺组织高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手术切除不可。
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6.支气管截端残余癌 医科院肿瘤医院胸外科122例N2病例中有3例中有3例残端阳性，无一例活到3年，135例袖式肺叶切除组中，术后检查切缘不净3例，其切缘与肿瘤之距离分别为1.5cm,2cm,2cm。在随访中还发现吻合口部复发者5例，由于病理检查无法都作连续切片，估计残端有残余癌的比率实际还要高于病理报告的统计。这些事实说明切缘距离肿瘤最好应超过2cm，不<1cm，如肉眼判断有怀疑时，应即刻送切缘的冰冻切片，若确有残余，应进一步截除之长度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除术，力争达到根治的目的。
7.袖式肺叶切除术 以最常见的右上叶袖式切除为例，开胸后首先探查肿瘤的部位，体积及侵延程度。确证肿瘤位于叶口，尚未侵及主支气管或中间支气管分离纵隔无N2淋巴结时，可以判定从解剖学与肿瘤学角度适应袖式切除。医科院肿瘤医院的经驵有N2时(病理ⅢA期)，其5年生存率为16.6%，明显低于Ⅰ、Ⅱ期的62.5%。解剖肺门，结扎切断所属肺动静脉分支。游离出叶支气管口部及其邻近的右主支气管，为了解决两个截端切法不一。主支气管应该垂直切断，中间支气则斜行截断。通常叶口部癌瘤侵犯总支气管或中间支气管的外侧壁，其内侧壁往往是正常管壁从外向内上斜行截断，就是多保留对开口侧(内侧)管壁，这样下截端之口径可以增大接近上截口的大小。
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在吻合操作时应用细的可吸收合成缝线，先间断结节或外翻褥式缝合侧的膜部。由于此处离术者最远，只是在外侧部开放时能够显露，必须先缝。还因为吻合完毕后该部如发生纰漏，修补几乎不可能。在直视下进行，所以必须缝合妥贴严密做到一次吻合成功。缝线间距约2mm，线结打在管腔外，对合松紧合适。其次缝合前侧。为了弥合两截端口径大小的不一致性，可以在吻合时调整两端缝线间距，口径大的一侧间距也大一点，较小的一侧缝线间距适当缩小，做到虽然口大口小，两侧一齐缝合妥贴，吻合不漏气。如果发现有漏气处应妥善缝合。如判断在后侧吻合口出现漏气时，补针常十分困难，由于位置关系术者对该处观察检查不清，修补费时而收效不佳。此时不如毅然将前侧吻合拆除几针，以显露后侧缺损区，妥善缝补。仍有困难时可整个拆开吻合重作吻合，这样做吻合口瘘可截取带蒂之胸膜瓣或心包瓣包绕复盖吻合口，这种措施还有助于防止吻合肺动脉瘘大出血的严重并发症。医科院肿瘤医院胸外科2004例资料显示袖式肺叶切除术155例中5年生存率为53.9%(根治性切除者为57.3%，姑息性切除者为14.3%)，远优于全肺切除术组的31.2%，分析其可能原因有：袖式组早期(Ⅲ期)病例占全组的89.2%；袖式组的病理类型以鳞癌居多数，占72.9%，由于保留了更多的功能肺组织，使得该组病人术后有较优的生活质量可能是原因之三。
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当支气管口肿瘤同是侵及或粘连肺动脉干时，可同时行肺动脉成形术，如受累区小于动脉周径之1/3时作侧壁切除。如超过1/3周径时应作节段切除，对端吻合。为避免吻合口出现张力，肺动脉切除之长度以不超过3cm为宜。血管切缘距肿瘤之距离不<0.5cm。同时行左上叶袖式切除时，肺动脉干切除长度可达5cm。一般先作支气管成形术，再吻合血管。术后需加抗凝治疗。隆突成形肺切除之注意点是气管支气管吻合部无张力，因此切除长度之安全范围从气管下端到对侧支气管不超过4cm。更具体点说，病变同侧主运载气管内延伸距隆突不>1cm，气管下段病变离隆突不>2cm，对侧主支气管病变离隆突不>1.5cm时，适应于隆突全肺切除术。
我国肺癌外科治疗效果近20年来保持在一个比较稳定的水平，与国外情况相似，在6组8960例病人中切除率为80.4%～91.4%。术后并发症发生率为1.7%～22.3%术后死亡率(30d内)为0.8%～3.1%。切除术后5年生存率为27.2%～42%。肺叶切除占70.3%，全肺切除占20%，袖式肺叶切除占4%，部分肺切除占5.1%，隆突成型切除占0.6%。病理类型的分布，鳞癌最多占8960例中的47.5%，腺癌其次为32.6%，顺序而下小细胞肺癌10.3%，大细胞肺癌3.3%，其他5.8%。不同手术方式的并发症发生率和手术死亡率(30d内)有几个特点，根据医科辽肿瘤医院胸外科1721例切除病例的分析，并发症最高的是切除肺组织最少的部分切除组，袖式肺叶切除虽然操作较复杂，并发症却未见增多。试分析原因，有一个可能就是楔形或肺段切除术常造成较多的胴创面，如果止血不彻底，细小支气管截端不妥善缝合结扎关闭，术后血胸气胸的机会就增加，但从手术后死亡率观察，显然全肺切除术由于损失功能组织最多，对循环呼吸功能造成的负面影响最大，死亡率高居各术式的首位。
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肺癌外科治疗的病例中不可避免地会发生各种各样并发症，本节开始时已经提到发生率高低各家的报道很不一致，国内大组数值波动在1.7%～22.3%不等。医科院肿瘤医院胸外科的2004例资料在切除的1721例中共发生并发症271例次，总发生率15.7%。将结果分成3个10年期，并发症有明显的下降趋势，60年代并发症发生率达25.6%，70年代减少到19.2%，到80年代进一步降到14.3%。并发症中最常见的是肺部病变包括肺不张、肺炎、呼吸衰竭，1721例组中共计57例次，占全部并发症的21%，16例呼吸衰竭中7例死亡，病死率43.8%,其次是心脏并发症共计30次，占全部的11.1%，第三位是支气管胸膜瘘和胸内出血均为16例次，各占全部的5.9%,胸内出血死亡2例，病死率12.6%，脓胸10例，占全部的3.7%，肺动脉栓塞4例，其它杂项并发症132例次。可见呼吸衰竭心律不齐胸内出血及肺动脉栓塞等4种并发症病死率高，属严重并发症，应重点预防，一旦发生则应积极抢救。
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图2 国内4组2884例肺癌切除手术式示意
肺癌的综合治疗
1.术前放疗 其理论依据为：①清除手术区域以外的亚临床病变，如纵隔内的微小转移灶；②减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加榀资解剖的组织平面；③削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。其预期的益处是提高切除率和远期生存率。但是临床实践结果事与愿违，上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益，临床上已不全为常规采用。
2.术中放疗 医用放射性同位素(125I，222Rn)植入开胸控查不能切除的肿瘤中，取得满意的疗效，已由美国Sloan Kettering纪念医院的Hilaris BS等医师报道。一组105例中，死亡率5%(52/105)，两种同位素比较125I的肿物影消失率与局部控制率均优于222Rn。这种术中放疗的综合9组包括2128例的随机试验结果。表明术后放疗对生存率有重要损害，其风险率为1.21(95%可靠间距1.08～1.34)，这21%的死亡风险相对增加，相当于对2年生存率产生7%的损害，使其从55%减到48%。这种有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表现尤为突出。在Ⅲ期N2病人中的破坏作用不明显，报告的结论是术后放疗对根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌的生存率有害无益，因此不宜常规采用。报告也提到放射剂量及放射计划不影响结果，也就是说目前尚缺乏某一方案比其余的损害都小的依据。作者建议今后只需在Ⅲ期N2病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。尚无定论，重复在早期非小细胞肺癌切除病例中作相同试验已无意义。
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手术辅助术前、术后化疗
1.术前辅助化疗 70年代第一个实体瘤早期生殖细胞瘤应用化疗取得显著疗效，化疗后加用手术清除残存病变的综合治疗使生存率得到惊人的提高。这事实开启了肿瘤学家将生殖细胞瘤的治疗模式移用于其他实体肿瘤的尝试。多药方案治疗非小细胞和小细胞肺癌有效后，所谓“新辅助”方法的临床试验迅速展开。最早的新辅助方案由多伦多(Toronto)小组道德试用在少数小细胞肺癌病例。多药术前化疗继以手术及术后巩固性放疗。回顾性对比此种综合疗法可以改善很早期小细胞肺癌的生存率。美国肺癌研究组及其他医学中心将上经方法应用于非小细胞肺癌，多药术前化疗含有铂化合物还加术前妄自尊大，对象是ⅢA病例。回顾性对比综合治疗改善了中数生存期及最终的生存率。随着更多的有效药物问世，单一诱导性化induction chemotherapy)的有效率达70%，CR达10%。回性对比发现凡是有效且期别变早的病例，与过去相同期别的单一外科治疗病例比较其生存率均有提高。用诱导化疗作为试验组的随机分组Ⅲ阶段临床试验业已在3个小规模研究中取得结果。与单一手术组相比，其疗效有显著提高。
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目前尚待解决的问题其一是在较早期临床ⅠB期(T2N0M0及Ⅱ期(T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0)中诱导化疗综合手术是否有效。其次诱导化疗以多少个周期为适宜，目前尚无定论，可以肯定的是唯独对化疗有效，临床TNM分期下移(变早)的病例能得益。如果多药术前诱导的乐观结果在设计周密的前瞻性临床试验中得到证实，将来大部分仍有根治切除可能的肺癌病例将接受此种多学科的综合治疗。
2.术后辅助化疗 肺癌根治性切除术后辅助单药的尝试证明无效。用药(环磷酰胺，甲氨蝶呤)组与对照组，5年生存相仿(环磷酰胺组24.9%，环磷酰胺+甲氨蝶呤组25.7%，对照组 23.5%)，以后用CAMP及CAP联合用药方案证明在Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌中延长手术后的无瘤生存期。尚待解答的问题是诱导化疗后，术后辅助化疗有无好作用。
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【临床表现】
最常的肺内症状按发生频率为：①咳嗽，多数为干咳，无痰或少痰，占各种症状的67%～87%。以咳嗽为始发症状的占全体病例的55%～68.4%。②咯血，出现于31.6%～58.5%的病例中，多数为间断发作，痰中带血丝或血点，大咯血少见。以此为始发症状的占病例总数1/3。一般人对痰中带血还是重视的，是促使病人就医的主要原因之一，医生务必小心诊断，X线、痰脱落细胞学以及必要时纤维支气管镜检等都属常规检查，切勿掉以轻心。③胸痛占病例中的34.2%～62%，多数为隐痛，24%的病例以此症状开始。如果疼痛剧烈应考虑胸膜种植肋骨受侵等可能。④气短，出现在10%～50%的病例中，约6.6%的病人以气短开始，原因早期系肿物堵塞支气管造成肺段或肺叶不张，经过短期适应气短可能减轻缓解。如气管严重则提示胸腔或心包腔积液、气管或隆突受压或病变有广泛肺转移，病程已晚。⑤发热，出现在6.6%～39%病例中，以此为始发的占21.2%。常为低热。原因是肿瘤阻塞支气管造成堵塞部远端节段、叶甚至全肺不张。如继发感染，也可发热不退。这种阻塞性肺炎，有时X线表现如大叶肺炎，消炎治疗有时也能见效，病肺复张因而误诊为单纯肺炎。但往往隔些时候，在原来部位炎症复燃。节段性炎症反复出现于肺的某一固定部位，应提醒医务人员警惕此种炎症乃是表象，由肿瘤阻塞支气管腔的本质引起。
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肺癌病人出现剧烈胸痛，声嘶，上腔静脉受压综合征，臂丛神经、交感神经、膈神经受侵疼痛麻痹，食管受压产生吞咽困难，心包填塞，剧烈骨痛，头痛，肝区疼痛等皆属肿瘤侵及各该脏器造成损害所致，均属晚期症状。
【鉴别诊断】
肺癌症状缺乏特征性且较复杂，正如前述其影像学所见又与肺部一些常见疾病如肺结核、支气管肺炎、肺脓肿近似。实际上它还能造成继发的阻塞性炎症、肺化脓症及肺不张，故误诊率相当高，误治的结果是使相当一部分病人丧失了根治的机会。这样就要求专业工作者不但要熟悉肺癌各发展阶段的病理改变及其相应的临床表现，还要掌握肺部常见疾病的病理和临床表现，从各种貘似相同而实际有差别的主客观发现中，去伪存真，作出正确的鉴别。
(一)结核病
1.球形肺结核(结核球) 是最需要与肺癌鉴别的肺常见病。有报告某结核病院收治460例肺癌中，45%误诊为肺结核。各型肺结核中又以球型结核病灶(俗称结核瘤)与类圆形周围型肺癌最易混淆。结核性球形灶多见于40岁以下年轻人，少见痰带血，血沉变化少，有16%～28%病人痰中发现结核菌。外围肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%～50%。在影像学方面，结核性球形病灶多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，一般不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化，16%～32%病例可见引流支气管影指向肺门，较少出现胸膜皱缩，增长慢，如中心液化出现空洞，多居中薄壁且内缘光滑。外围型肺癌上下叶分布差别不大。上：下=1.8～3:1,多见结节状，有毛刺及胸膜皱缩，生长较快。
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2.浸润型肺结核 一般比较容易与肺癌鉴别。但在一些外围腺癌病例，早期体积小，表现为小片浸润或索条，尤其是孤立型肺泡细胞癌，生长速度可以很慢。初起不易与之辨别。还有的肺癌早期X线所见仅为节段性肺不张或轻度阻塞性炎症，也容易与之相混，应反复多次查痰脱落细胞学，并试行抗痨治疗，密切随诊病灶之消长，系统而动态地进行分析。
3.肺门淋巴结结核 多见于右上纵隔气管旁。当炎症发作肿大并融合成团时需与中心型肺癌及纵隔淋巴结转移相鉴别，后者多见咯血及肺不张改变。
4.粟粒型肺结核 弥漫型肺泡细胞癌的影像学与之不易区别。一般粟粒肺结核全身中毒症状较重，抗痨治疗能够逐渐将其缓解。弥漫型肺泡细胞癌痰中较易找到癌细胞。
5.肺细胞合并肺癌 肺结核与肺癌共存的机会在中国肺结核病较多的情况是并不少的。当治疗肺结核过程中有的病灶吸收好转，而另外病灶继续增长恶化时，应高度警惕两种病的并存。
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(二)肺内感染性疾病
1.肺炎 有时肺癌堵塞支气管造成远端阻塞性肺炎，与单纯肺炎甚至难鉴别。如不张肺组织内炎症加剧，甚至发展成肺脓肿，病人发热咳嗽黄痰或大咯血，与单纯肺脓肿相似。如果发现在肺内同一部位反复出现炎症高度怀疑有肿瘤堵塞所致，如影像学肯定支气管有狭窄截断等可以确诊。
2.中叶综合征 为中叶不张有慢性炎症或伴有支气管扩张。造成不张原因是中叶支气管周围淋巴结因炎性肿大挤压中叶支气管造成管腔狭窄通气受阻。当炎症得至控制，淋巴结缩小不再压迫气管而通气时，不张之肺泡不能复张。不张肺内炎症有反复，病人间歇出现发热，咳黄痰或咯血。一般多见年轻人且病史长者。如果病人年老病史短，肺门区有结节影时应怀疑肺癌这可能。需时一步作FOB等检查以确诊。
总之肺内孤立良性病变的鉴别点为：①2年病灶不增大；②病灶内可见良性钙化。, 百拇医药
肺癌的发病率死亡率正在迅速上升，这是一个世界性趋势，很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位，占女性常见恶性肿瘤的第二三位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染是促成这一严峻现实的罪魁祸首，却又都 是一个长期得不到解决的老大难问题。另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降(导致肺腺癌的比例相应增加)，腺癌的发病率在女性中继续增长。肺癌严重危害人民健康，威胁人民的生命，但是迄今为止肺癌的治疗效果十分令人不满。
【诊断】
1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。包括透视、平片、体层、胸部计算机辅助体层(CT)、磁共振(MRI)、支气管造影等多种方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推广使用。过去曾经采用的支气管造影、肺动脉造影等已渐被其代替。临床实践中的原则是按上述排列次序由简而繁、由费用少到费用多地进行检查。CT的广泛应用始于70年代，它在了解病变之位置、与周围脏器之关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔各组淋巴结肿大、肺仙微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。因为肿大淋巴结并不一定等于转移，经常遇见炎性淋巴结肿大直径超过1.5cm，癌性转移淋巴结小于0.5cm者，故对单个肿大淋巴结只能存疑不能据以为手术禁忌。当然已经融合成团时则应该确诊为转移所致。普通胸片显示之病灶比较大(比实际体积略有放大，可以比较清楚地显示其密度、边界、胸膜改变、中心液化等改变，故一定先照平片，有弄不清楚处再作胸部CT。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。
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肺癌较早期的X线表现不①孤立性球形阴影或不规则小片浸润；②透视下深吸吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧；③呼气相时出现局限性肺气肿；④深呼吸时出现纵隔摆动；⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管(肺段以上)的阻断、狭窄、外压、管内肿物等情况。
较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵进可见肋骨破坏。
肺泡细胞癌也称细支气管癌，较少见，且较多见于女性，孤立型常呈小片浸润，缓慢增长仍易误诊为结核，但仔细追随观察极可发现阴影持续增长，不管过程多慢，这一点仍是诊断肺癌的重要依据，切切不要因为生长迟移瘤或粟粒型肺结核难以鉴别。
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2.纤维支气管镜检查 阳性检出率达60%～80%，通过光学纤维的照明放大图像使其阳性检出率远优于硬气管镜。检查时注意声带活支度、隆凸的外形及移动度以及各级(一般达4～5级)支气管口的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。这种检查，一般比较完全，也有报告9%～29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检创伤。
3.痰脱落细胞学检查 简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行确诊。为了提高检出率，从咯痰起始就要重视，首先教会病人从肺的“深”部咳出真正痰液，不是仅仅是唾液口水，必要时用药物刺激引痰。其次要在痰液新鲜时就挑样涂片固定，然后染色读片。
4.经皮肺穿刺 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断，内科多用。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少。目前倾向用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%(其中约1/4需处理)，小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%～。
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5.纵隔镜检查 1954年Harken等首先施行纵隔镜检查术，1959年Carlens等进一步完善技术，为现代纵隔镜检查术奠定基础。在胸骨上凹部作横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁，气管支气管角及隆突下等部们的肿大淋巴结，先用细长针试行抽吸证明不是血管后，用特制活检钳解剖剥取得活组织。综合大组病例部的阳性率39%。另有作者报道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者报告假阴性率达8%。这多半是由于转移淋巴结处于纵隔镜可抵达观察的范围之外。目前比较趋于一致的看法是当CT可见气管前、旁及隆突下等(2、4、7)组淋巴结肿大时应行纵隔镜检查。操作在全麻下进行，约有0.04%的死亡率，1.2%发生并发症。并发症包括气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。
6.磁共振成像(MRI) 是新于CT的影像诊断技术，在肺癌的诊断和定期中它能更清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，它无需造影剂，借助于流空现象，能良好地显示出大血管的解剖，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示。
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7.骨显像或发射型计算机体层(ECT) 由于骨病灶部血流增加，成骨活跃和新陈代谢旺盛，亲骨的99mTc-MDP(二甲基二磷酸)在骨病灶部位出现浓聚，它比普通X线片提早3～6个月发现病灶，故骨显像可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断度。
8.正电子计算机体层(PET) 应用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正电子发射体层像(PET)可以发现意料不到的胸外转移灶。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其它炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现。这此病例需经细胞学或活检证实。但是无疑PET能够使术前定期更为精确。
【治疗措施】
外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析，以下几条是肺癌的手术适应证：
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1.临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不>3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。
2.小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。
3.尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时，应该劝说病人接受手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度，尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顾虑，也是无可非议的。
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4.虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1(如孤立的脑转移时)则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术，这已是万不得已的例外情况。
手术禁忌证
肺癌的手术适应证已叙述如上，其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况，如各种T4肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节，或有恶性胸液。N级别达到3，对侧肺门，纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移，达肝、骨脑、肾上腺等处，M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史，3个月以内的脑血管意外等。
围手术期准备
从医生诊断肺癌可能性并建议外科治疗而病人又接受了医生建议之时，外科治疗工作的重要部分术前准备就应开始了。
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呼吸道护理
肺癌病人多数为老年，因长期吸烟而有程度不等的慢性支气管炎、肺气肿等合并症。因此劝说病人戒烟是头等重要的工作。一般晓以利害与手术之成败相联系，病人会合作而坚决不吸的。当病人已有老慢支，咳嗽有黄痰是或因肿瘤堵塞产生部分肺不张甚或阻塞性肺炎时，则应及早针对致病菌种的药敏试验给予相应的抗生素治疗，力争术前肺内炎症得到控制，体温不超过37.5℃。除了全身应用抗生素，药物雾化吸入的局部治疗也能得到良好的治疗效果。在有些病人肺结核感染的病人，术前应有两周的足量联合用药抗痨的准备，以免术后机体免疫功能低下病人缺乏抗痨药物保护而引起结核感染复燃或低散。
心理护理
为了增强心脏功能，手术前可适当给予能量合剂(葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C、辅酶A、肌酐等)，保护心肌。如有水电解质紊乱应予以纠正，心律失常病人，视失常之种类而予以区别对待，房性室上性的心律不齐首先用洋地黄类药物，如效果不明显再换用奎尼丁或维拉帕米，室性早搏应用利多卡因。根据情况加用硝酸甘油类、丹参等扩张冠状动脉的药物，还要给予氧治疗。为了增加心肺功能，可以指导病人进行登楼锻炼，即令病人以中常速度爬楼梯，由少及多，逐渐增加负荷。一般如果病人能够不停顿的步上三层楼，上来后呼吸不超过20/min，心跳不超过100/min，则病人大概能够耐受肺叶切除手术。
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肺通气功能的测定
以下几个指标为手术禁忌或需慎重考虑：①最大通气量小于预计值的50%；②第一秒末努力呼气量FEV1<1L；③血气分析PO2<9.3kPa。当FEV1>2.5L时，病人应能承受全肺切除，FEV1在1～2.4L之间时，手术应慎重考虑。
肺癌外科治疗手术术式的选择和评价
肺切除治疗肺癌的历史是从全肺切除开始的，以后随着外科技术的提高，麻醉方法的改进，肺叶切除逐渐取代全肺切除成为治疗肺癌的标准术式。从1952年Allison开创右上叶袖式切除治疗肺癌以来，全肺切除的比率迅速下降，肺叶切除术占70%，全肺切除下降到20%，如将袖式肺叶切除计算在肺叶切除项下，则肺叶切除术的比率上升到接近80%，个别医院可达85%。在并不增加手术后并发平发生率及死亡率的情况下，这种变化已广大胸部肿瘤外科医生所接受并见诸于实践(表1)。因为这种成型手术体现了肺癌外科治疗的两条基本准则，其一尽可能的肺组织。这两条准则仔细推敲，还有先后之分，如果两条不能兼顾，则在病人心肺功能可以承受的前提下，取第一原则而放弃第二原则。具体说如果肺叶(包括双叶或袖式)切除不能达到根治目的，牺牲一些仍具备功能的肺组织也在所不惜。但也要防止另外一种倾向，即为了试验技术，本来常规肺叶切除可以根除的肿瘤，却作了袖式肺叶切除术，增加了手术时间和术后并发症的可能性。袖式肺叶切除术的操作要领是正规的肺叶切除术加支气管切除成形术，技术上不是太难，一般训练有素的胸外科医生皆能胜任。如果术中发现肿瘤侵及于纵隔器官，或是有广泛的纵隔淋巴结转移，其程度超过了一个水平，肿瘤已无法根治切除时，手术切除是否合理要根据肿瘤的情况加以判断，如有不张、继发阻塞性炎症或肺脓肿，单纯用抗生素无法控制感染时，则可行姑息性切除术达到减症的目的。
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表1 全肺切除与肺叶切除的比率(国内部分资料)
作者
年
例数
全肺切除%
肺叶切除%
孙成孚等
1980
96
30.2
69.8
李椿龄等
1981
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125
21.6
78.4
黄绍锵等
1981
75
18.7
77.3
黄国俊等
1985
601
12.3
△74.0
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△如与袖式肺叶切除术的11.2%合计，此值应为85.2%
当病人年迈或对侧已有肺切除史，心肺功能低下，已达到开胸探查许可值的临界点时，如果肺病变属外围型体积不超过5cm直径时，可行肺部分切除术或称肺节省性切除术，也就是选择性肺段切除或楔形切除术。据Jensik等报告168例肺段切除术后其5年中有16例(35.6%)手术部位的肺叶内或纵隔有局部复发。Mc Cormack报告61例节省性切除术，属于Ⅰ期的35例，5年生存率为33%，但该组局部复发率为19.3%。
对于ⅢA中的T3肿瘤，应该持体积态度有其特殊考虑。如果肿瘤已经侵及胸壁，应行肿瘤所在肺叶及受累胸壁整块切除，胸壁缺损用Marlex网或涤沦布等材料修复。Martini及Mc Cormack报道155例胸壁肿瘤切除术，其中包括63例肺癌，92例转移肉瘤及癌，总的5年生存率20%。
对于邻近隆突的T3肿瘤可行隆突切除成形合并肺切除术，国内两组报告手术死亡率6.3%及15%(3/20)，其中一组5年生存仅2例(31例中)，另一组的5年生存率为20%(1/5)，但是后者组中包括了T4病例即肿瘤已经侵及隆突或是气管。
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关于T4病例前文已列入手术禁忌证，但是日本一些学者报告扩大切除肺癌及相邻脏器，5年生存率为10%～26%，但如系切除部分左心房、上腔静脉、肺动脉、食管或膈肌时无长期生存，绝大多数术后2年内死亡。如合并多个脏器切除时则结果更差，均在6个月内死亡。
有恶性胸液的T4病人属于胸膜种植而归入手术禁忌。上海胸科医院报告31例病侧全肺及胸膜切除术，加局部液氮冷冻治疗能缓解症状，但仅3例存活2年。恶性胸液的控制除了外科疗法胸膜剥脱术还有：①闭式引流合并使用硬化剂，如四环素7～20mg/kg溶于10ml生理盐水每周1次，阿的平100～200mg/次，滑石粉；②丝裂霉素20mg/次，每周1次；阿霉素40mg/次，3周1次；顺铂80mg/次，4周1次；③胸腔内免疫复活剂的应用如卡介苗细胞壁骨架100mg/次，每周1次，如胸水减少，可改为肌肉注射。还可应用从溶血性链球菌制备的OK-432。对于ⅢA期中的N2病例，应该在术前尽可能运用各种检查以使定期确切。我院及上海胸科医院的经验，如果T是1级术后5年生存率分别为33.%及27.7%及21%。如果T是3级则5年生存率仅为0%及14.4%。如果术前各项检查未发现N2而是术中探查确诊时，作者的意见是对此类病例要慎重处理。当转移的N2仅涉及一二个水平，转移性质属于结内而尚未延及淋巴结周围，而T级未超过2时，应该施行病肺切除术及纵隔淋巴结清扫术，争取一个良好的无期效果。
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肺的淋巴引流有一定的规律右肺上叶流向右肺门及右上纵隔淋巴结。右肺中叶流向中、下叶汇总区淋巴结，隆突下及右上纵隔结。右肺下叶引至中、下叶汇总区，隆突下，下肺韧带以及右上纵隔淋巴结。右肺上叶引至主动脉弓下(Bottallo)淋巴结、左前上纵隔淋巴结。左肺下叶淋巴流向上纵隔淋巴结。如采用成毛绍夫的淋巴结图例(图1)肺癌的淋巴结转移(N状态)则可以显示(表2)。
表2 肺癌发生部位和其转移淋巴结部位的关系
肺部部位
易转移纵隔淋巴结
右
上叶
2R，3、4R
中叶
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2R，4R，7，9
下叶
7，8，9
左
上叶
5L，6L
下叶
7，8，9及2R、4R
术中根据肺癌部位以及其引流区的淋巴结善尽可能将各有关部位的淋巴结予以清扫。纵隔内淋巴引流管交通支丰富，因此跳路式转移、反方向转移都可能出现，右侧病变转移到左纵隔的也屡有发生，在诊治中应考虑周全。事实上当肺门及(或)纵隔有广泛淋巴结转移时，依靠手术刀企图达到根除的目的只是一种券的理想。
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图1 肺及纵隔淋巴结的解剖编号(NaruKe)
1.上纵隔或最高纵隔；2.气管旁；3.气管前；3a.前纵隔；3b.气管后或后纵隔；4.气管-支气管；5.主动脉弓下或Botallo氏；6.主动脉旁(升主动脉)；7.隆凸下；8.食管旁(隆凸以下)；9.肺韧带；10.肺门；11.叶间；12.叶内——上叶，中叶，下叶；13.段；14.亚段
手术操作要点
肺癌手术治疗取得成功，主要依赖严密周详的围手术期处理以及术者的熟练操作。在掌握肺门支气管、血管等解剖学的基础上轻柔准确地运用锐法为主的分离并妥善缝扎结切断相关血管及支气管。操作的原则如下：
1.全面探查了解外科肿瘤情况 除了肿物的性状部位、外侵度，还要了解肺门、纵隔等处淋巴结有无肿大或融合成团。为确定有无转移必要时可行肿物及(或)淋巴结冰冻活检。如有胸液或可疑的其他肺内或胸膜结节，也应予以重视作冰冻活检，必须排除肿瘤扩散的可能，也就是排除病变已达到ⅢB或Ⅳ期，不适于手术切除的程度。
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2.手术操作必须轻柔 避免挤压揉搓肿块造成医源性血运播散。
3.静脉先扎原则 实践证明以前提倡的先结扎切断肺静脉，以杜绝癌细胞流入体循环，扩散到全身是有些过分小心。静脉先结扎的病例其远期效果与先扎肺动脉支的无区别，后者还避免了切除肺组织内血液淤积的缺点。
4.血管分支的处理 不能死记解剖课本中叙述的肺动脉分支数，因为个体变异极大。术者千万不要满足于结扎血管支的数字已符合书本描述，惟一表示结扎分支完毕的现象是主干回缩到肺门根部。还要注意有时存在极细的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。
5.肺静脉异常 有些病人缺少下肺静脉，肺部回心血仅有一条上肺静脉的通路。其确切发生率不详，多发生在左肺，故在行左侧上叶切除时，必须确证下肺静脉之存在，以免发生单一肺静脉结扎切断后，余肺循环有来无回，肺组织高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手术切除不可。
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6.支气管截端残余癌 医科院肿瘤医院胸外科122例N2病例中有3例中有3例残端阳性，无一例活到3年，135例袖式肺叶切除组中，术后检查切缘不净3例，其切缘与肿瘤之距离分别为1.5cm,2cm,2cm。在随访中还发现吻合口部复发者5例，由于病理检查无法都作连续切片，估计残端有残余癌的比率实际还要高于病理报告的统计。这些事实说明切缘距离肿瘤最好应超过2cm，不<1cm，如肉眼判断有怀疑时，应即刻送切缘的冰冻切片，若确有残余，应进一步截除之长度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除术，力争达到根治的目的。
7.袖式肺叶切除术 以最常见的右上叶袖式切除为例，开胸后首先探查肿瘤的部位，体积及侵延程度。确证肿瘤位于叶口，尚未侵及主支气管或中间支气管分离纵隔无N2淋巴结时，可以判定从解剖学与肿瘤学角度适应袖式切除。医科院肿瘤医院的经驵有N2时(病理ⅢA期)，其5年生存率为16.6%，明显低于Ⅰ、Ⅱ期的62.5%。解剖肺门，结扎切断所属肺动静脉分支。游离出叶支气管口部及其邻近的右主支气管，为了解决两个截端切法不一。主支气管应该垂直切断，中间支气则斜行截断。通常叶口部癌瘤侵犯总支气管或中间支气管的外侧壁，其内侧壁往往是正常管壁从外向内上斜行截断，就是多保留对开口侧(内侧)管壁，这样下截端之口径可以增大接近上截口的大小。
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在吻合操作时应用细的可吸收合成缝线，先间断结节或外翻褥式缝合侧的膜部。由于此处离术者最远，只是在外侧部开放时能够显露，必须先缝。还因为吻合完毕后该部如发生纰漏，修补几乎不可能。在直视下进行，所以必须缝合妥贴严密做到一次吻合成功。缝线间距约2mm，线结打在管腔外，对合松紧合适。其次缝合前侧。为了弥合两截端口径大小的不一致性，可以在吻合时调整两端缝线间距，口径大的一侧间距也大一点，较小的一侧缝线间距适当缩小，做到虽然口大口小，两侧一齐缝合妥贴，吻合不漏气。如果发现有漏气处应妥善缝合。如判断在后侧吻合口出现漏气时，补针常十分困难，由于位置关系术者对该处观察检查不清，修补费时而收效不佳。此时不如毅然将前侧吻合拆除几针，以显露后侧缺损区，妥善缝补。仍有困难时可整个拆开吻合重作吻合，这样做吻合口瘘可截取带蒂之胸膜瓣或心包瓣包绕复盖吻合口，这种措施还有助于防止吻合肺动脉瘘大出血的严重并发症。医科院肿瘤医院胸外科2004例资料显示袖式肺叶切除术155例中5年生存率为53.9%(根治性切除者为57.3%，姑息性切除者为14.3%)，远优于全肺切除术组的31.2%，分析其可能原因有：袖式组早期(Ⅲ期)病例占全组的89.2%；袖式组的病理类型以鳞癌居多数，占72.9%，由于保留了更多的功能肺组织，使得该组病人术后有较优的生活质量可能是原因之三。
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当支气管口肿瘤同是侵及或粘连肺动脉干时，可同时行肺动脉成形术，如受累区小于动脉周径之1/3时作侧壁切除。如超过1/3周径时应作节段切除，对端吻合。为避免吻合口出现张力，肺动脉切除之长度以不超过3cm为宜。血管切缘距肿瘤之距离不<0.5cm。同时行左上叶袖式切除时，肺动脉干切除长度可达5cm。一般先作支气管成形术，再吻合血管。术后需加抗凝治疗。隆突成形肺切除之注意点是气管支气管吻合部无张力，因此切除长度之安全范围从气管下端到对侧支气管不超过4cm。更具体点说，病变同侧主运载气管内延伸距隆突不>1cm，气管下段病变离隆突不>2cm，对侧主支气管病变离隆突不>1.5cm时，适应于隆突全肺切除术。
我国肺癌外科治疗效果近20年来保持在一个比较稳定的水平，与国外情况相似，在6组8960例病人中切除率为80.4%～91.4%。术后并发症发生率为1.7%～22.3%术后死亡率(30d内)为0.8%～3.1%。切除术后5年生存率为27.2%～42%。肺叶切除占70.3%，全肺切除占20%，袖式肺叶切除占4%，部分肺切除占5.1%，隆突成型切除占0.6%。病理类型的分布，鳞癌最多占8960例中的47.5%，腺癌其次为32.6%，顺序而下小细胞肺癌10.3%，大细胞肺癌3.3%，其他5.8%。不同手术方式的并发症发生率和手术死亡率(30d内)有几个特点，根据医科辽肿瘤医院胸外科1721例切除病例的分析，并发症最高的是切除肺组织最少的部分切除组，袖式肺叶切除虽然操作较复杂，并发症却未见增多。试分析原因，有一个可能就是楔形或肺段切除术常造成较多的胴创面，如果止血不彻底，细小支气管截端不妥善缝合结扎关闭，术后血胸气胸的机会就增加，但从手术后死亡率观察，显然全肺切除术由于损失功能组织最多，对循环呼吸功能造成的负面影响最大，死亡率高居各术式的首位。
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肺癌外科治疗的病例中不可避免地会发生各种各样并发症，本节开始时已经提到发生率高低各家的报道很不一致，国内大组数值波动在1.7%～22.3%不等。医科院肿瘤医院胸外科的2004例资料在切除的1721例中共发生并发症271例次，总发生率15.7%。将结果分成3个10年期，并发症有明显的下降趋势，60年代并发症发生率达25.6%，70年代减少到19.2%，到80年代进一步降到14.3%。并发症中最常见的是肺部病变包括肺不张、肺炎、呼吸衰竭，1721例组中共计57例次，占全部并发症的21%，16例呼吸衰竭中7例死亡，病死率43.8%,其次是心脏并发症共计30次，占全部的11.1%，第三位是支气管胸膜瘘和胸内出血均为16例次，各占全部的5.9%,胸内出血死亡2例，病死率12.6%，脓胸10例，占全部的3.7%，肺动脉栓塞4例，其它杂项并发症132例次。可见呼吸衰竭心律不齐胸内出血及肺动脉栓塞等4种并发症病死率高，属严重并发症，应重点预防，一旦发生则应积极抢救。
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图2 国内4组2884例肺癌切除手术式示意
肺癌的综合治疗
1.术前放疗 其理论依据为：①清除手术区域以外的亚临床病变，如纵隔内的微小转移灶；②减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加榀资解剖的组织平面；③削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。其预期的益处是提高切除率和远期生存率。但是临床实践结果事与愿违，上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益，临床上已不全为常规采用。
2.术中放疗 医用放射性同位素(125I，222Rn)植入开胸控查不能切除的肿瘤中，取得满意的疗效，已由美国Sloan Kettering纪念医院的Hilaris BS等医师报道。一组105例中，死亡率5%(52/105)，两种同位素比较125I的肿物影消失率与局部控制率均优于222Rn。这种术中放疗的综合9组包括2128例的随机试验结果。表明术后放疗对生存率有重要损害，其风险率为1.21(95%可靠间距1.08～1.34)，这21%的死亡风险相对增加，相当于对2年生存率产生7%的损害，使其从55%减到48%。这种有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表现尤为突出。在Ⅲ期N2病人中的破坏作用不明显，报告的结论是术后放疗对根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌的生存率有害无益，因此不宜常规采用。报告也提到放射剂量及放射计划不影响结果，也就是说目前尚缺乏某一方案比其余的损害都小的依据。作者建议今后只需在Ⅲ期N2病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。尚无定论，重复在早期非小细胞肺癌切除病例中作相同试验已无意义。
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手术辅助术前、术后化疗
1.术前辅助化疗 70年代第一个实体瘤早期生殖细胞瘤应用化疗取得显著疗效，化疗后加用手术清除残存病变的综合治疗使生存率得到惊人的提高。这事实开启了肿瘤学家将生殖细胞瘤的治疗模式移用于其他实体肿瘤的尝试。多药方案治疗非小细胞和小细胞肺癌有效后，所谓“新辅助”方法的临床试验迅速展开。最早的新辅助方案由多伦多(Toronto)小组道德试用在少数小细胞肺癌病例。多药术前化疗继以手术及术后巩固性放疗。回顾性对比此种综合疗法可以改善很早期小细胞肺癌的生存率。美国肺癌研究组及其他医学中心将上经方法应用于非小细胞肺癌，多药术前化疗含有铂化合物还加术前妄自尊大，对象是ⅢA病例。回顾性对比综合治疗改善了中数生存期及最终的生存率。随着更多的有效药物问世，单一诱导性化induction chemotherapy)的有效率达70%，CR达10%。回性对比发现凡是有效且期别变早的病例，与过去相同期别的单一外科治疗病例比较其生存率均有提高。用诱导化疗作为试验组的随机分组Ⅲ阶段临床试验业已在3个小规模研究中取得结果。与单一手术组相比，其疗效有显著提高。
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目前尚待解决的问题其一是在较早期临床ⅠB期(T2N0M0及Ⅱ期(T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0)中诱导化疗综合手术是否有效。其次诱导化疗以多少个周期为适宜，目前尚无定论，可以肯定的是唯独对化疗有效，临床TNM分期下移(变早)的病例能得益。如果多药术前诱导的乐观结果在设计周密的前瞻性临床试验中得到证实，将来大部分仍有根治切除可能的肺癌病例将接受此种多学科的综合治疗。
2.术后辅助化疗 肺癌根治性切除术后辅助单药的尝试证明无效。用药(环磷酰胺，甲氨蝶呤)组与对照组，5年生存相仿(环磷酰胺组24.9%，环磷酰胺+甲氨蝶呤组25.7%，对照组 23.5%)，以后用CAMP及CAP联合用药方案证明在Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌中延长手术后的无瘤生存期。尚待解答的问题是诱导化疗后，术后辅助化疗有无好作用。
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【临床表现】
最常的肺内症状按发生频率为：①咳嗽，多数为干咳，无痰或少痰，占各种症状的67%～87%。以咳嗽为始发症状的占全体病例的55%～68.4%。②咯血，出现于31.6%～58.5%的病例中，多数为间断发作，痰中带血丝或血点，大咯血少见。以此为始发症状的占病例总数1/3。一般人对痰中带血还是重视的，是促使病人就医的主要原因之一，医生务必小心诊断，X线、痰脱落细胞学以及必要时纤维支气管镜检等都属常规检查，切勿掉以轻心。③胸痛占病例中的34.2%～62%，多数为隐痛，24%的病例以此症状开始。如果疼痛剧烈应考虑胸膜种植肋骨受侵等可能。④气短，出现在10%～50%的病例中，约6.6%的病人以气短开始，原因早期系肿物堵塞支气管造成肺段或肺叶不张，经过短期适应气短可能减轻缓解。如气管严重则提示胸腔或心包腔积液、气管或隆突受压或病变有广泛肺转移，病程已晚。⑤发热，出现在6.6%～39%病例中，以此为始发的占21.2%。常为低热。原因是肿瘤阻塞支气管造成堵塞部远端节段、叶甚至全肺不张。如继发感染，也可发热不退。这种阻塞性肺炎，有时X线表现如大叶肺炎，消炎治疗有时也能见效，病肺复张因而误诊为单纯肺炎。但往往隔些时候，在原来部位炎症复燃。节段性炎症反复出现于肺的某一固定部位，应提醒医务人员警惕此种炎症乃是表象，由肿瘤阻塞支气管腔的本质引起。
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肺癌病人出现剧烈胸痛，声嘶，上腔静脉受压综合征，臂丛神经、交感神经、膈神经受侵疼痛麻痹，食管受压产生吞咽困难，心包填塞，剧烈骨痛，头痛，肝区疼痛等皆属肿瘤侵及各该脏器造成损害所致，均属晚期症状。
【鉴别诊断】
肺癌症状缺乏特征性且较复杂，正如前述其影像学所见又与肺部一些常见疾病如肺结核、支气管肺炎、肺脓肿近似。实际上它还能造成继发的阻塞性炎症、肺化脓症及肺不张，故误诊率相当高，误治的结果是使相当一部分病人丧失了根治的机会。这样就要求专业工作者不但要熟悉肺癌各发展阶段的病理改变及其相应的临床表现，还要掌握肺部常见疾病的病理和临床表现，从各种貘似相同而实际有差别的主客观发现中，去伪存真，作出正确的鉴别。
(一)结核病
1.球形肺结核(结核球) 是最需要与肺癌鉴别的肺常见病。有报告某结核病院收治460例肺癌中，45%误诊为肺结核。各型肺结核中又以球型结核病灶(俗称结核瘤)与类圆形周围型肺癌最易混淆。结核性球形灶多见于40岁以下年轻人，少见痰带血，血沉变化少，有16%～28%病人痰中发现结核菌。外围肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%～50%。在影像学方面，结核性球形病灶多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，一般不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化，16%～32%病例可见引流支气管影指向肺门，较少出现胸膜皱缩，增长慢，如中心液化出现空洞，多居中薄壁且内缘光滑。外围型肺癌上下叶分布差别不大。上：下=1.8～3:1,多见结节状，有毛刺及胸膜皱缩，生长较快。
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2.浸润型肺结核 一般比较容易与肺癌鉴别。但在一些外围腺癌病例，早期体积小，表现为小片浸润或索条，尤其是孤立型肺泡细胞癌，生长速度可以很慢。初起不易与之辨别。还有的肺癌早期X线所见仅为节段性肺不张或轻度阻塞性炎症，也容易与之相混，应反复多次查痰脱落细胞学，并试行抗痨治疗，密切随诊病灶之消长，系统而动态地进行分析。
3.肺门淋巴结结核 多见于右上纵隔气管旁。当炎症发作肿大并融合成团时需与中心型肺癌及纵隔淋巴结转移相鉴别，后者多见咯血及肺不张改变。
4.粟粒型肺结核 弥漫型肺泡细胞癌的影像学与之不易区别。一般粟粒肺结核全身中毒症状较重，抗痨治疗能够逐渐将其缓解。弥漫型肺泡细胞癌痰中较易找到癌细胞。
5.肺细胞合并肺癌 肺结核与肺癌共存的机会在中国肺结核病较多的情况是并不少的。当治疗肺结核过程中有的病灶吸收好转，而另外病灶继续增长恶化时，应高度警惕两种病的并存。
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(二)肺内感染性疾病
1.肺炎 有时肺癌堵塞支气管造成远端阻塞性肺炎，与单纯肺炎甚至难鉴别。如不张肺组织内炎症加剧，甚至发展成肺脓肿，病人发热咳嗽黄痰或大咯血，与单纯肺脓肿相似。如果发现在肺内同一部位反复出现炎症高度怀疑有肿瘤堵塞所致，如影像学肯定支气管有狭窄截断等可以确诊。
2.中叶综合征 为中叶不张有慢性炎症或伴有支气管扩张。造成不张原因是中叶支气管周围淋巴结因炎性肿大挤压中叶支气管造成管腔狭窄通气受阻。当炎症得至控制，淋巴结缩小不再压迫气管而通气时，不张之肺泡不能复张。不张肺内炎症有反复，病人间歇出现发热，咳黄痰或咯血。一般多见年轻人且病史长者。如果病人年老病史短，肺门区有结节影时应怀疑肺癌这可能。需时一步作FOB等检查以确诊。
总之肺内孤立良性病变的鉴别点为：①2年病灶不增大；②病灶内可见良性钙化。, 百拇医药