大骨节病
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【概述】
大骨节病是一种以软骨坏死为主要改变的地方性变形性骨关节病。本病常常多发性、对称性侵犯软骨内成骨型骨骼；导致软骨内成骨障碍、管状骨变短和继发的变形性关节病。主要发生生于儿童和少年，临床表现为关节疼痛、增粗变形，肌肉萎缩，运动障碍。现在本病的国际通用英文名称为Kashin Beck disease。
【诊断】
在大骨节病病区，依据症状和体征从临床上诊断Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度病人并不困难，诊断的难点主要在于早期患者。
在永寿县大骨节病科学考察提出早期诊断的参考指标为：①指末节弯曲；②弓状指；③疑似指节增粗；④踝、膝关节疼痛。凡在病区居住6个月以上的儿童，上述症状体征有2项以上(含2项)阳性并且对称性存在者，有诊断意义。如同时有X线改变，则可确认为早期。如干骺端X线改变与临床所见只有1项为阳性者，应作为早期观察对象，观察时间为6个月。
永寿县大关节病科学考察规定X线诊断本病的原则为：①骨端具有任何1项X线征象；②其他X线征象为多发；③单个部位X线征象结合临床诊断或加拍其他部位，阳性者诊断，阴性者作为观察对象；④X线征象不明确而有临床表现者作为观察对象。并规定，在非病区，不能单纯根据X线征象诊断大骨节病。
永寿县大关节病科学考察提出的X线诊断标准以掌指骨、腕骨、距跟骨和跖趾骨的X线照片为准。在X线与病理的对照研究基础上，规定了这些部位的基本X线征易用共23条。可概括为以下5种：①钙化带变薄、模糊、中断、消失；②凹陷硬化；③钙化带再现；④骺变形，骺线早期闭合；⑤关节增粗，短指畸形。这里“钙化带”既指骺板软骨深层的临时钙化带，也包括骨骺和腕、跗骨骨化核周围肥大软骨细胞的钙化带。“钙化带再现”通常指骺板软骨坏死灶上方(骺侧)的软骨细胞继续生长分化，重新出现基质钙化的肥大细胞层，因而X线下重新出现一条钙化带。这是一种愈复现象，表示此处软骨不再发生坏死。
【治疗措施】
1.针对可能的病因与发病机制的药物
这类药物适用于早期病人，旨在阻断病情发展，促进病变修复。常用的有：
⑴亚硒酸钠和维生素E：针对病人体内有低硒的改变和膜损伤的表现而采用。一般用亚硒酸钠片口服，每片含亚硒酸钠1mg，用量通常为10岁以下儿童每周服1片，10岁以上儿童每周服2片，服用至少6个月以上。同时服用维生素E，每日10—20mg，能增强效果，永寿大骨节病考察表明，以X线下干骺端变化来判断，服药1年时疗效达81.9%，与病人脱离病区到非病区后病变修复过程相近。由于硒的生理适宜用量范围较窄，因此要严格控制剂量，不可滥用。
⑵硫酸软骨素片剂(康得灵)：针对病人有硫酸软骨素代谢障碍而采用。片剂每片0.12g，每次5片，每日2次，3个月为一疗程。
⑶硫酸盐：也是针对硫代谢障碍。常用复方硫酸钠片，每片含无水硫酸钠0.36g，柠檬酸0.09g，还有适量淀粉、硬脂酸镁等赋形剂。用量10岁以下每日4片，10—15岁每日5片，15岁以上每日6片。每日2次饭后服用。6—8个月为一疗程。也可用硫酸镁片，10岁以下每日2g，10—15岁每日3g，15岁以上每日4g。每日2次饭后服用。6—8个月为一疗程。还可口服1%稀硫酸，每日口服1次，每次5—10mg，加温开水200ml，饭后服用。
2.针对关节疼痛、活动障碍的药物
这类对症治疗药物甚多，可用于各个时期的病人。常用药物有：
⑴水杨酸类：可用肠溶型阿司匹林片或其他水杨酸制剂。据报道不仅有止痛作用，还能抑制蛋白质水解酶，促进软骨病变修复。但长期服用应注意其副作用。
⑵中药类：常用的有又乌丸(川乌、草乌等组成)、马钱子丸、上痛活血散、小活络丹等。
3.针炙、理疗
针炙、理疗也是止痛、解痉和改善关节功能的对症疗法。除传统的针炙、拔火罐、按摩之外，还可因地制宜采用泥疗、蜡疗、矿泉浴等疗法，也可使用热电刺激疗法、离子导入疗法等。离子导入的溶液可用5%硫代硫酸钠。
4.手术治疗
对严重关节畸形、关节挛缩或时有关节交锁的Ⅱ、Ⅲ度病人可施行矫形外科手术，剔除关节游离体，清理关节内部，矫正畸形。常能收到良好效果。
【病因学】
大骨节病病因尚未阐明，当前因内外主要有3种病因学说。
一、生物地球化学说
最初由原苏联学者提出，认为本病由1种或几种元素过多、不足或不平衡所引起。早期曾认为与水、土钙少及锶多、钡多有关。后来又主张因病区水土和主副食中含磷、锰过多而致病。这些都未能人病人体内或实验研究中找到确切根据。
我国科学家发现大骨节病与环境低硒有密切关系：①我国本病病区分布与低硒土壤地带大体上一致，大部分病区土壤总硒总量在0.15mg/kg以下，粮食硒含量多低于0.020mg/kg；②病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群，病人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化；③病区人群头发硒水平上升时，病情下降；④补硒后能降低大骨节病的新发率，促进干骺端病变的修复。
但也有一些重要事实不支持低硒是本病的病因：①有些地区低硒，并不发生大骨节病，如陕西的榆林、洛南以及四川、云南一些克山病病区；有些地方硒并不很低，却有本病发生，如山东的益都，山西的左权、霍县，陕西的安康，青海的斑玛等；②补硒后不能完全控制本病的的新发；③细胞培养表明，软骨细胞生长对硒并无特殊需要；④低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。
目前，比较多的人倾向于认为低硒只是本病发病的一种条件因素。
二、真菌毒素说
认为病区谷物被某种镰刀菌污染并形成耐热的毒性物质，居民因食用含此种霉素的食物而得病。这一学说最初在1943—1945年间由原苏联学者提出，并未得到学术界普遍承认。60年代以后，我国学者杨建伯等继续进行这一方面的研究，注意到病区玉米中检出最多的真菌是尖孢镰刀菌；并在病区玉米粉和面粉中检出多量镰刀代谢产物苏糖醇和木糖醇，其含量与大骨节病病情之间存在“剂量效应”联系。用病区谷物分离的镰刀菌接种于非病区玉米制成菌粮，按10%比例加入正常饮料喂养雏鸡，可引起雏鸡膝关节骺板软骨带状坏死。
真菌霉素说当前面临的主要问题是：①在流行病学上如何解释病区近距离灶状分布问题，用温度、湿度、粮食收割贮存条件等难以作出令人信服的解释；②各病区分离出的菌种不尽相同(例如有些病区分离出的的优势菌种是互隔交链孢霉而不是镰刀菌)，病区与非病区间的差别不够规律；③细胞培养证明，镰刀菌毒素(如禾谷粉红色镰刀菌的TDP-1、梨孢镰刀T-2等)对软骨细胞并无选择性毒性作用。
三、有机物中毒说
认为本病系由于病区饮水被腐殖质污染所致。在我国许多病区，民间早就把本病起因归之于水质不良。日本学者泷泽等人研究饮水中植物性有机物与大骨节病的关系，认为有机物中阿魏酸对羟基桂皮酸可能为致病因素。
我国在1979—1982年的永寿县大骨节病科学考察中，测得水中腐殖酸总量和羟基腐殖酸含量与大骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈负相关。近年来对病区饮水中有机物的分离鉴定表明，病区与非病区腐殖酸结构的核心部分无明显差异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并噻唑类化合物在病区饮水中较多出现。用遇子自旋共振(ESR)进行检测，发现病区饮水中有明显的自由基信号。
近年来，有些学者认为低硒、真菌毒素和饮水中有机物3者在本病发开门见山上可能有其内在联系。即粮食受真菌污染和饮水受有机物污染的共同结果，都产生外耕牛性自由基(半醌自由基)，增多的自由基进入人体可损伤软骨细胞；在病区环境缺乏足够的硒的保护情况下，便引起发病。
这一观点所面临的主要问题是，自由基和过氧化损伤为何只选择性作用于软骨细胞，而对其他组织不带来明显损害。
四、实验动物模型研究
为了探讨病因与发病机制，多年来国内外许多学者都致力于本病实验动物模型的研究。
我国研究者一般都以软骨损害作为判定动物模型的基本形态学指标。但以往用大白鼠或狗所做的实验，在骺板和关节软骨所看到的多是散在性软骨细胞坏死、基质变性、较小的无细胞区等缺乏特征的轻度改变，和对照组相比缺乏质的差别，因而难以判断其价值。近年来比较成功的是在恒河幼猴用病区粮、水所进行的实验。在饲以病区水或粮6个月或18个月后，大部分猴的关节软骨和骺板软骨深层出现灶状、带状坏死及坏死后的一系列继发变化，基本上重现了大骨节病的病理发展过程和主要病变特征。实验结果提示病区水和粮中都有致病因素存在；这类致病因素对实验动物的致病作用并没有随该病区病情减轻而变弱；单用病区水亦可引起明显软骨坏死，故基本病因不太像是某种微量元素的缺乏。
迄今未能证明动物界存在着自然发生的大骨节病。以往所称病区家畜或狗的关节肿大、跛行，与人类大骨节病均相距甚远。国外提到可与本病相比拟的有2个：
(1)家畜的骨软骨病(osteochondrosis)：这种病在关节软骨和骺板软骨可出现坏死和可发展为继发性骨关节病等方面与大骨节病相似，但其最典型改变是软骨细胞分化障碍和局部肥大软骨细胞堆积，这和大骨节病有所不同。大骨节病虽可见骺板厚薄不均，但现有材料并未证明在软骨坏死之前，却先有肥大软骨细胞堆积作为基础。
(2)鸟类的胫骨软骨发育不良(tibial dyschondroplasia)：其基本病变是骺板软骨基质不能钙化，软骨内化骨停止。虽然有时被人认为相当于家畜的骨软骨病，但由于没有软骨坏死，且关节软骨不受累，因而和人类大骨节病并无共同之处。
【病理改变】
一、软骨的基本病理变化
本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是四肢骨，表现为透明软骨的变性坏死及伴随的吸收、修复性变化。软骨细胞常见凝固性坏死，细胞核固缩、碎裂、溶解消失后，残留红染的细胞影子。进而残影消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反应性增生，形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙化；初级骨髓的血管和结缔组织侵入坏死灶丙，出现机化、骨化，最终为骨组织所代替。
软骨坏死以累及成熟中的软骨细胞(肥大软骨细胞)为主，呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会波及其他层次的软骨细胞。坏死灶常为多发性，大小不一，呈点状、片状或带状。
二、骺板软骨病变
骺板软骨的坏死主要发生于肥大细胞层，重者可贯穿骺板全层。骺板深层发生坏死后，该部由干骺端来的血管不能侵入，正常的软骨内成骨活动停止；但坏死灶上方存活的增生层软骨细胞还能继续增生、分化，导致骺板的这一局部增厚。在坏死灶的近骨缘常发生退行性钙化，并可沿坏死灶的干骺缘沉积骨质，形成不规则的骨片或横骨梁，表示正常骨化过程停顿。而骺板的其他部分成骨活动仍在继续，因而造成骺板的厚I薄不均和骨化线的参差不齐。
当坏死灶贯穿整个骺板时，由骺板和干骺端两个方向进行坏死物的吸收、机化和骨化，终于导致骺板提前骨性闭合，该管状骨的纵向生长早期停止，造成短指(趾)或短肢畸形。
骺板软骨病理与X线变化的对应关系参看表102-1。
表102-1 骺板病理变化与X线所见的相互关系
病理变化
X线所见
骺板深层点状、小灶状坏死，未影响骺板厚度
骺线正常，显示不出变化
坏死波及骺板软骨最下层，局部临时钙化带消失
干骺端临时钙化带模糊、中断、消失
坏死部位上方骺板软骨局性增厚
干骺端凹陷阴影
坏死灶近骨岕出现病理性钙化
干骺端硬化阴影
坏死灶干骺缘形成横骨梁并向干侧推移
生长障碍线
坏死灶干骺缘多层瘢痕性骨组织
干骺端硬化阴影增厚
坏死贯穿骺板全层，并吸收、机化、骨化
骺线穿绶，早期闭合
由于干骺端血管丰富，骺板软骨坏死后的吸收、机化和骨化发展较为迅速，因而其X线影像在较短时间(数月于1年)内可明显加重或好转愈复。
三、关节软骨病变
和骺板软骨的坏死灶一样，关节软骨的病变也呈近骨性分布，即首先是深层成熟中的软骨细胞受累。由于此部坏死物质的吸收较为缓慢，坏死存在时间较久，故坏死灶周边部增生垢软骨细胞团往往更引人注目。在较大的坏死灶当坏死物质崩解、液化后，形成裂隙或囊腔。在重力和磨擦等机械作用下，其表层软骨组织每易成片剥落(分离性骨软骨炎)，形成关节游离体(关节鼠)，而局部关节面则留下大小不等的溃疡。重者病变部关节软骨可全层破坏消失，造成大片骨质裸露。在关节面的边缘部分，与软骨坏死相伴随常有软骨增生反应，导致关节边缘部分增厚，且可骨化而形成骨性边缘增生物，由此而引起患者骨端增大，关节变形和活动受限。后期关节滑膜结缔组织增生、钙化和骨化，更加重了关节粗大。由于关节软骨的变性坏死、崩解剥落和修笔增生等过程反复进行，以致晚期病例表现为变形性关节病的改变。但从未见发生骨性关节强直。
本病关节软骨病理与X线变化的对应关系参看表102-2。
表102-2 关节软骨病变与X线所见的相互关系
病理变化
X线所见
关节软骨深层坏死，钙化带及其下方骨质未受破坏
无变化
关节软骨钙化带破坏，下方骨板被侵蚀、吸收
骨性关节面变薄、毛糙、中断
坏死部机化，结缔组织增生，下方骨板受推挤
骨性关节面平直、凹陷
坏死部瘢痕性骨组织形成
硬化影
关节边缘软骨增生、骨化
骨端增大、关节变粗
关节软骨下方松质骨微小骨折，塌陷
关节变形
关节软骨坏死的吸收机化只能板壳的正常缺点口处开始，修复反应相对较弱，病变发展较为缓慢。因此，在X线下关节面(骨端)的病变往往比干骺端的病变显影较晚，修复过程发展缓慢，历经较长时间而变化甚微。
四、软骨损害的发生机制
目前主要有以下3种见解：
一种意见认为，本病软骨损害的生物化学基础是硫代谢障碍。硫酸软骨素(Chs)是软骨基质的重要成分。持这种见解的研究者发现本病病人尿中Chs的排泄量增高，硫酸化程度降低，分子量变小，尿中各种氨基多糖的比例失调；他们认为这些变化提示有硫的利用障碍。体内Chs的硫酸化受肝、肾等脏器产生的硫酸化因子(SF)所调控。他们发现本病儿童患者血清SF活力明显低于当地健康对照儿童，后者又低于非病区对照儿童；他们认为硫代谢障碍是SF活力降低的结果，本病的致病因素是通过干扰SF的生物功能而引起一系列软骨损害的。
另一种意见认为，细胞的膜缺陷状态是构成本病发病的生物化学基础。他们发现本病患儿红细胞的膜脂组成中磷脂减少，胆固醇/磷脂的分子比增加；在磷脂中又以磷脂酰胆碱(PC)降低为主，鞘磷脂(SM)变化较小，SM/PC的分子比升高。这些变化意味着生物膜的老化。上述情况同样也见于本病患儿尸检材料的软骨分析中，他们认为生态环境低温、低硒和食物单调(磷脂摄入不足)的共同作用，导致膜系统脆弱和抗氧化能力降低而发病。
还有一种意见认为，外源性自由基源既可引起软骨细胞坏死，又可导致软骨细胞代谢异常。后者将合成和分泌富含Ⅰ型胶原的异常基质，发生速度快、粒度小、结晶度低的异常矿化，从而引发本病的病理化学过程。用病区粮、水饲养小鼠，发现软骨基质中Ⅰ型胶原增多。Ⅰ型/Ⅱ型之比增加。
上述氨基多糖、胶原和细胞膜系统的变化，都为探讨软骨损害的发生机制提供了有益线索。但对于合理解释病因如何选择性作用于软骨的特定部位和启动一系列特征性改变，还存在较大距离。
【流行病学】
1.流行历史
在俄罗斯，通常都主伙1849年土地测量员yurenski最先发现本病，但也有人提出伊尔库次克医生Filatov于1830年首先发策在Zabaikaye居民中有“畸形性关节炎”的存在。在我国，自17世纪以来，某些地方志上已有类似本病的记载。1934年我国医学界开始有关于本病的报道。
2.病区范围
本病在我国分布于由东北斜向西南的宽带状地域内，包括黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、山西、河北、北京、河南、山东、陕西、甘肃、青海、四川、西藏共14个省、市、区的302个县。主要发生在农村，有病人约170多万。
在俄罗斯，本病分布于西伯利亚东南部，有两个病区，大的一个在赤塔州，小的一个在阿穆尔州，和我国黑龙江、内蒙古毗邻。赤塔州病区位于额尔古纳河的支流乌洛夫河流域，因而本病在俄罗斯也叫乌洛夫病(Urov disease)。按赤塔医学院资料，本病的检出率在1924年为31.0±0.4%，到1983年降至6.3±0.4%。据我国杨建伯等1991年对赤塔病区的考察，只在60岁以上老人中看到典型大骨病病人，青少年中未查出新发病例。说明在原苏联本病已被控制。
在朝鲜，本病分布在北部山区，即与我国毗连的咸镜北道、咸镜南道、平安北道的一些地我。
文献中还提到亚洲、欧洲甚至非洲的一些国家也有本病的散在病例。综上所述，现在资料说明，本病是发生在我国、俄罗斯的西伯利亚东南部和朝鲜西北部的一种有明显地区性地方病。
3.我国大骨节病病区
其位置大体相当于东南温暖湿润地带与西北寒冷干旱地带之间的过渡部位。一般以山区、半山区、丘陵地多见，在山间谷地、河谷、甸子等低洼潮湿地区发病亢重。在西北黄土高原，以沟壑地带发病较多。东北松嫩平原、松辽平原的个别地方亦可找到发病很重的村屯。
本病病区大致与土壤低硒地带一致，与克山病(一种地方性心肌病)病区大部分重叠。
4.灶状分布
无论在原苏联或中国，本病不仅只出现在特定的地区，而且在同一个病区内不同的居民点病情相差悬殊。有时相距很近的2个村屯，1个患病率很高，1个很低。有时在成片发病地区内却存在基本无病的“健康岛”；或相反，在大片非病区出现1个“病岛”这种灶状或片状分布在较长时间内保持相对稳定，介有时也可见病区的自然扩大或缩小现象。
5.病区分类
本病常常隐匿起病，缓慢发展，很多病变持续终身，因而不能简单地以患病率来判定某一时期内1个病区病情的轻重。近来我国流行病学家提出了“活跃病区”的概念，按病情活跃程度将病区划分为以下3类：
⑴活跃病区：特点是儿童中新发病例多，手指X线影像以变化迅速、能反映新鲜病变的干骺端改变为多见。
⑵静止病区：特点是儿童中找不到新发病例，手指X线影象以变化缓慢、能反映陈旧病变的骨端改变为主。
⑶相对静脉病区；介于以上两者之间，儿童中新发现病例较少，手指X线影像骨端改变多于干骼端改变/
6.本病主要发生于病区内以当地产玉米与麦类为食的农户，特别是贫困农户。
⑴年龄：主要累及生长中的儿童和少年，成年人中新发病例很少。儿童一般在7～8岁开始发病，重病区的发病可以提前。陕西曾报道3个月零7天的婴儿X线检查有类似本病的干骼端变化。永寿县大骨节病科学考察中在3岁儿童病理证实为大骨节病；但检查140例病区胎儿，均未发现本病的典型改变。
⑵性别：男女发病率无明显差别。
⑶民族：我国汉、满、回、蒙、朝、藏、达斡达民族，生活在病区的俄罗斯人、日本人均可罹患，看不出有种族易感性。有些调查中看到的民族间的差异，实际上可能只是反映了生活条件方面的差别。例如东北有的病区内汉族居民患病重，朝鲜族轻，可能主要与主食不同有关。患病重的汉族居民以玉米为主食，患病轻的朝鲜族居民主食为大米。朝鲜族居民主食为玉米者，即与汉族居民同样患病。
⑷家庭多发：久居病区的同一家庭内常见2个以上的患者。这可能由于在同样生活条件下接触致病因素的机会相等，不能证明有遗传因素参与。
【临床表现】
一、症状与体征
本病常在不知不觉中起病，病人初期可能自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常(如有蚁走感、麻木感等)，肌肉酸麻、疼痛等。这些症状常常不衡定，不明显。其主要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和关节功能状态密切相关。
1.早期表现
在关节明显变大、出现短指(趾)畸形之前，早期症状、体征多缺乏特征性。根据大量调查和随访观察，以下几种表现值得重视。
⑴关节疼痛：往往为多发性、对称性，常先出现于活动量大的指关节和负重量大的膝、踝关节。病人感觉为胀痛、酸痛或“骨缝痛”。
⑵指未节弯曲：即第2、3、4指的末指节向掌心方向弯曲，常大于15º。这是本病出现最早的体征，在病区对早期诊断具有一定意义。但非病区少数儿童也可有程度较轻(小于15º)的指末节弯曲现象；病区没有指末节弯曲的青少年也可发生本病。指末节弯曲常与手指歪斜并存。歪斜以食指多见，其次是中指、环指。
⑶弓状指：手指向掌侧呈弓状屈曲。
⑷凝状指节增粗：一般发生在中节。
2.病情发展后的表现
本病病情发进展以后，除关节疼痛等早期表现继续加重外，主要有以下症状体征出现：
⑴关节增粗：最多见的是多发性、对称性指间关节增粗，常先出现在第二、三、四指的第一指间关节。一般右手指关节增粗比左手明显，受机械损伤的关节或妇女带顶针的指关节增粗较重。
⑵关节活动障碍：在手表现为晨起感觉握拳僵硬，握拳不紧，指尖不能接触掌横纹，握住的拳不能迅速伸展。肘关节屈伸受限，呈屈曲挛缩。肩关节受累时病人用手从头后摸不到对侧的耳朵，甚至洗脸洗不着前额。膝关节内翻或外翻，呈罗圈腿或剪刀形腿。由于膝、髋关节屈曲变形，病人蹲下困难，腰部脊柱代偿性前凸，臀部后凸，走路时步幅小，出现摇摆或瘸拐，呈“鸭行步态”，踝关节跖屈和背伸障碍。病人的疼痛和活动障碍常表现为休息后或晨起加重，稍事活动症状减轻。不少病人晨起后，需先扶床沿“遛遛”，然后才能迈步。
⑶关节磨擦音：从细小捻发音到粗糙的磨擦音不等。由于关节面不光滑、关节囊滑膜绒毛的增生、脱落等因素引起。
⑷关节游离体：既可来源于剥落的关节软骨碎片，也可由增生的滑膜绒毛脱落而来，后者多为细小的米粒小体。游离体在关节腔内活动可能被卡住，形成关节绞锁而引起剧痛；随关节活动使游离体松动而得到缓解。
⑸骨骼肌萎缩：本病的四会肌肉，特别是小腿和前臂的屈侧肌肉常见萎缩，有时甚至出现在关节有明显改变之前。本病后期由于疼痛和关节活动受限制，更有废用性因素参与，以致萎缩更加严重。
⑹短指(趾)畸形：指节发育比常人短，手小形方。或因各指(趾)发育障碍程度不同，其长短失去正常互相间的比例关系。
⑺短肢畸形，身材矮小：各管状骨发育障碍程度常不均等。有的病人桡骨早期生长停止，尺骨相对较长，尺骨茎突向下主背侧移位，手向桡侧倾斜，造成巴德隆畸形(Madelung's deformity)。发病年龄小而病变重者可形成大骨节病性侏儒，病人肢体与头及躯干不成比例，一般上臂明显短于前臂，小腿明显短于大腿，躯干接近正常人。
3.本病的分期分度
根据病的情轻重，本病可分为早期、Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，其主要临床表现见表102-3。根据15年以上大骨节病病人的回顾性调查，早期病人有的可变为正常，有的可演变成Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度，但7岁以后发病者无1例变为Ⅲ度。早期临床体征有可逆性，Ⅰ度以上患者可保持不变或持续加重。因而对早期患者的治疗极为重要。
表102-3 大骨节病分度及其临床表现
症状体征
早期
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
关节疼痛
+
++
++
++
指关节掌屈
+
+
+
+
关节晨僵
±
+
++
+++
关节增粗
±
+
++
++
关节活动障碍
±
+
++
+++
关节磨擦音
±
+
++
+++
关节游离体
-
-
++
++
短指(趾)畸形
-
-
+
+++
肘关节屈曲
-
+
++
+++
骨骼萎缩
-
+
++
+++
短肢畸形，身材矮小
-
-
-
+++
劳动能力下降
-
+
++
+++
注：符号意义，-，无；±，可疑；+，轻度；++，中度；+++，重度。
由表102-3可见，早期与Ⅰ度的主要分界点在于是否确有多个指关节增粗；Ⅰ度与Ⅱ度的主要分界点在于是否有短指畸形；Ⅱ度与Ⅲ度的主要分界点在于是否有短肢畸形、身材矮小。
二、X线分型
因软骨坏死而继发的骨质改变的X线影像已见表102-1、102-2。由于病人发病年龄、受累部位、病变发展阶段不同，X线有不同表现。原苏联与我国学者曾主要依据于部X线改变将本病分为以下几型。
⑴干骼型：以干骼端改变为主，包括临时钙化带变薄、模糊、中断、消失，干骼端出现凹陷、硬化等。干骺型发生于学龄前及学龄儿童，反映骺板软骨坏死后的继发变化，代表大骨节病较早的损害，临床症状多为阴性或非常轻微。干骺型的X线变化除很明显的硬化在非病区儿童中较少见外，其他征象均可在非病区儿童中出现。因而在同一地区没有发现Ⅰ度以上典型病例的情况下，不宜仅凭某几点干骺端X线改变就诊断为本病。前面谈过的日本发现的所谓大骨节病，就是由于没有充分注意到这一点。
⑵干骺骨骺型：除上述干骼端变化外，骨骺也有变化，如骨骺常呈锥状或其他变形，嵌入凹陷的干骺端等。此型多发生于学龄及青春期，反映骺板软骨的一部分发生全层坏死，其干骺侧和骺核侧同时有生长障碍和骨质变化，局部骺板早期穿通化骨。这是干骺型的进一步发展。
⑶骨端型：以骨端改变为主，包括骨性关节面模糊不整、变薄、中断、凹陷变形、硬化、甚至碎裂等改变。多发生于学龄儿童至青春期以后年龄段，反映关节软骨深层坏死继发的骨质改变。骨端的变化发展较慢，合并其他关节损害多。骨端出现变化的诊断意义比干骺端的变化更重要，更具有特异性。
⑷骨关节型：见于骺线闭合、骺板软骨消失之后，包括骨关节面的严重破坏、凹凸不平、增生硬化、骨刺形成、骨质碎裂、囊性变、骨端粗大畸形等改变。常累及多关节，X线所见类似退行性(增生性)关节病，是本病的晚期表现。
除以上4型外，近年还有人增加干骺骨端型、干骺骨骺骨端型等。
尽管这类分型至今仍为放射线学工作者所沿用，但这种按部位的描述性分类既不便于和临床分度结合，又难以反映病变性质；且当有多个关节受累时，每个病变部位表现不一，因素使用这种分型方法有很大的局限性。
【辅助检查】
大骨节病除骨软骨损害和骨骼肌萎缩小，其他组织脏器迄今尚未证明有何规律性改变。对于软骨坏死及继发的骨质改变，目前还缺乏可靠的、简便易行的实验室检测手段。另外，本病已形成的骨骼病变可延续终身，早年研究者对本病所做的一些实验室检查，其所见空间哪些是本病所固有的，哪些是继发反应或合并其他疾病的结果，也不易分辨。近年来有些检查是为研究发病机制而进行的，对观察群体有其意义，应用于个体价值不大。这里介绍近年来的一些主要研究结果。
1.与骨、软骨代谢有关的检查
⑴血浆碱性磷酸酶(ALP)活性升高，特别是X线有典型改变的大骨节病儿童较病区健康对照和非病区健康对照均有显著增高。在没有明显肝、肾等脏器官损害的情况下，ALP主要来自骨骼，反映成肌细胞功能活跃。
⑵尿中羟赖氨酸明显增高，且随X线所反映的病情加重而上升。侧同样为胶原分解产物的羟脯氨酸变化却不太规律。有时报告中尿羟脯氨酸在活跃重病区有增高趋势，有的报道则相反。
⑶尿中硫酸软骨素(Chs)的排泄量升高，反映软骨基质的分解增多。Chs的硫酸化程度降低，用醋酸纤维素薄膜电沪泳法查出病人尿中Chs的电泳迁移率明显变大，说明Chs的分子量变小。
⑷血液硫酸化因子活力低下(见前文)。
2.与肌肉代谢有关的检查
由于本病病人骨骼肌萎缩出现较早，故很早就有人测定反映肌肉代谢的一些成分。早年和近年检测的结果大同小异。基本变化是，血中肌酸、肌酐含量减少，尿肌酸含量明显升高，尿肌酐偏低或变化不显著。
3.红细胞的形成与功能改变
在光镜下，本病患儿血中靶形红细胞出现的频率增多。在扫描电镜下，变形的红细胞(棘状细胞和口状细胞)增多。这些都提示本病的红细胞膜有结构与功能的异常。前面我们已谈过本病患儿红细胞膜的总磷脂量减少，磷脂中各种组分的比例失常，表明红细胞膜的脂质双层结构有一定改变。在功能方面，发现红细胞膜上的Na+，K+-ATP酶活性有下降趋势，红细胞骨架蛋白之一的肌动蛋白有增加趋势，荧光偏振技术测定结果表明红细胞膜的流动性稍有降低。
4.血液酶谱
应用生化自动分析仪检测，发现本病患儿血浆中的谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶等均较对照组增高。虽然这些变化程度较轻，但在统计学上有显著差异，并在多个病区的检查中能得到重复。这些改变提示本病除骨、软骨受累外，还可能有其他组织细胞轻微的、可逆性的损害。
5.与机体代硒有关的改变
本病病人的血硒、发硒、尿硒、红细胞硒无降低，含硒的血液谷胱甘肽过氧化物酶(CSH-Px)活性下降；与此相一致，血中脂质过氧化物的含量明显高于非病区对照人群。应注意的是，这些变化主要反映了病区人群与非病区人群之间的差异；同样居住在病区的人群，则无论病轻组、病重组、或病区健康组之间，都看不出有何规律性的差别。
6.免疫功能状况
永寿县大骨节病科学考察的检测表明，病人的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均无显著变化。便来自内蒙古的报道称本病病儿的IgM明显低于对照组。
在永寿县考察中测定病人血清中9种抗体(包括抗软骨细胞抗体、抗心肌抗体、抗线粒体抗体、抗骨骼肌抗体等)均为阴性。提示本病不像是自身免疫性疾病。
【鉴别诊断】
临床上需要与大骨节病鉴别的疾病主要有2类，一类是引起关节粗大、疼痛的疾病；一类是引起软骨内成骨障碍、短肢畸形、身材矮小的疾病。鉴别时主要应掌握各自疾病的特征，以及大骨节病有地区性等特点。
⑴退行性骨关节病(骨关节炎、增生性关节炎)：其与晚期大骨节病的相同之处是有关节软骨的退行性变和破坏脱落，发生关节疼痛、僵硬、关节粗大、活动爱限制。和大骨节病不同之处在于：①多发生于40岁以后的成人，青年人少见，几乎不见于儿童；②无短指(趾)、短肢畸形；③关节受累为非对称性；④肌萎缩不明显。
⑵分离性骨软骨炎：在关节软骨部分分离形成关节游离体、引起关节交锁方面，与大骨节病晚期有相似之点。主要不同之点是：①受累部位主要是双膝关节或革单一关节(如踝部)，手指改变少见；②不影响骺板软骨生长，无短指、短肢畸形；③多有外全国各地史。
⑶类风湿关节炎：在好发生于青少年，开始我累及手指小关节，有多发、对称的指关节肿大、疼痛等方面与大骨节病有些类似。明显不同之点是：①受累关节周围软组织有肿、热等炎症表现，关节肿胀呈纺锤形；②重症病例关节最终常出现纤维性强直；③无短指(趾)畸形；④类风湿因子(IgM)在70—80%患者中为阳性；⑤20—25%患者皮下有类风湿结节。
⑷痛风：虽然也有多关节受累和手、腕、足、踝等部关节肿痛，但以下各点和大骨节病明显有别：①发病年龄大部分在40岁以下；②多有家族遗传史；③受累关节有红、肿、热、痛等急性炎症表现，发病急骤，疼痛剧烈；④在关节或其他部位皮下有痛风石，皮肤如溃疡排出白色尿酸盐结晶；⑤关节损害为非对称性；⑥急性期有发热、寒战、白细胞升高等全身反应；⑦给予秋水仙碱治疗，症状迅速缓解。因此容易和大骨节病鉴别。
⑸氟骨症：氟骨症患者晚期亦可发生广泛的关节退行性变，关节边缘骨刺增生，关节活动障碍，步态蹒跚。但与大骨节病不同之处甚多，例如：①发病地区不同，2种病重叠的地区很少；②发病年龄一般都在成年以后；③多有氟斑牙；④以脊柱及四肢大关节受累为主；⑤骨骼病变以骨硬化为主，伴有骨周软组织的广泛钙化、骨化；⑥椎管变窄，椎间孔变小，造成脊髓和神经根损伤。故不难与大骨节病鉴别。
⑹软骨发育不全：在短肢畸形、身材矮小方面与大骨节病性件儒相鉴别。其主要不同之点是：①为先天性，出生后即四肢短小，生长缓慢；②前额明显突出，鼻梁深度凹陷；③X线全身多处有软骨发育不全畸形；④骨骺增大呈喇叭形，长骨两侧膨大非常明显；⑤关节不痛或很轻。
⑺佝偻病：重症者虽然也影响骨骼生长发育，但多见于婴幼儿；有佝偻病特有的囟门关闭迟、方颅、鸡胸、肋骨串珠等表现；X线下骺线增厚，呈毛刷样；下肢骨干弯曲而形成“X”型或“O”型腿。这些都和大骨节病明显不同。
⑻克汀病：虽然也有身材矮小，但生后不久即表现出生长发育滞后；有明显智力和性功能障碍；有不同程度的听力和语言障碍；X线骨龄明显落后，干骺闭合延迟。容易和大骨节病区别。
在我国和国外，还有几种与大骨节病有某些类似的地方性骨关节病。例如：①趴子病：主要流行在四川川西平原的大邑、广汉以及川南丘陵地区的内江、资中、资阳、简阳等市县部分农村；②Mseleni病：发生在南非及Zululand的Mseleni及其邻近地区；③Malnad病(家庭性关节炎)：发生在印度南部Malnad地区的40多个村落。这3部地方病和大骨节病的相似之处较多，例如：多在儿童和青少年时期发病；都发生在贫困农户；引起骨骼生长障碍和关节活动障碍，不成比例地肢体缩短等。和大骨节病不同的是，这3种病都主要侵犯四肢大关节，特别是髋关节受累重，而指(趾)小关节则病变轻或不受累。由于这些病的流行地区比较狭小，实际上不存在和大骨节病相鉴别的问题。它们和大骨节或许是“妹妹病”。这3种病发生在相距十分遥远的不同国度，却为何如此相似，在病因上是否有共同之处，是很值得探讨的课题。
【预防】
1.改良水质
针对病区居民饮水矿化度较低、自然污染较重的情况，应努力改良水质。有条件的地方可依据当地水文地质条件打深井，或引水质好的泉水入村。应加强对饮水源的保护，防止污染。水质不良、有机物含量高者可因地制宜修建滤水设施，集中滤过，统一供水。
2.改善粮食质量
针对病区居民食物单调、偏食情况，应提倡应农作物种植多样经和食物多样化。北方有水利条件的病区可以改旱田为水田，把以玉米或小麦为主的主食改为以大米为主。人粮食的收割、运输至贮存贮存，都要及时充分晾晒或烘干，防止粮食霉变。谷物磨粉前后，也应保养充分干燥，以遏制霉菌的繁殖和产生毒素。
3.补硒
这是针对病区土壤、农作物分硒而采取的措施。作为大面积投硒预防，可考虑农作物喷硒。例如在小麦或玉米的扬花期前后，向叶面喷洒亚硒酸钠水溶液2—3次，每次每亩地喷水剂10—25mg，内含亚硒酸钠1g。还可给盆硒土壤施氮、磷、硒复合肥料，相当每亩农田施用含15g左右亚硒酸钠的硒肥。初步试验表明，一次施硒后3年内均能提高粮食中的硒含量，不必年年施肥。当然这需要对土壤、粮食中的硒含量进行监测，以保证硒肥的合理使用。
大规模补硒党政军可在食盐中加硒。硒盐配制方法是，每吨盐加入亚硒酸钠15g，搅捧均匀。这和碘盐预防碘缺乏病一样，也是一种简便易行的方法。
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