消化道憩室病
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【概述】
憩室(diverticulum)是消化道的局部囊样膨出,有真性(全层膨出)和假性(仅有粘膜和粘膜下层膨出)两种,绝大多数憩室向消化道腔外膨出,极少数向腔内膨出,称腔内憩室。多个憩室同时存在称为憩室病(diverticulosis),本病见于全消化道,以结肠最为常见、十二指肠次之,胃憩室最少见。有症状或并发症时称为症状性憩室病(symptomatic diverticulosis)或憩室性疾病(diverticular disease),需要治疗。
(一)食管憩室
1.咽-食管憩室(Zenker憩室)在食管憩室中最常见,是食管腔内压力增高、局部肌力薄弱所致的后天性假性憩室。上消化道钡餐检查时的发现率为0.1%,其中70%发生于70岁以上者。男性约占2/3,多位于左颈部咽-食管连接区。患者中食管裂孔疝的发病率明显高于正常人群。
临床表现为轻度吞咽困难,潴留在憩室里的食物可反流入口腔。饭后及睡眠时易发生呛咳。晚期表现有喉返神经受压引起的声音嘶哑,饮水时有气过水声及反复发作的吸入性肺炎。体检时可在锁骨上方颈根部发现面团样肿块,按压时发出水过气声。X线吞钡摄片可明确诊断。憩室内发生癌肿者,需早期手术治疗。
2.食管中段憩室 较少见,为牵出性的真性憩室。由于气管隆突下淋巴结结核或其他炎症病变与食管前壁产生粘连,牵拉食管全层所致。憩室开口大,囊袋位置高于囊颈部,不易发生食物潴留,一般无症状,少数人有吞咽困难,极少数发生纵膈脓肿或食管气管瘘。有症状者可予水囊或气囊扩张,无症状者不需要手术治疗。
3.膈上食管憩室 在食管憩室中最少见,属假性憩室,位于食管下段膈上10cm处,男性多见。常伴食管痉挛、贲门痉挛、返流性食管炎或食管裂孔疝。诊断依赖X线检查,CT检查可鉴别纵膈肿瘤、脓肿或裂孔疝,无症状者不需治疗,有明显症状如吞咽障碍、胸骨后疼痛及癌变者需作手术切除。
(二)胃憩室 常规胃肠钡餐检查的发现率为0.043%~0.1%。绝大多数为单发。直径2~4cm,最大10cm。其中75%位于胃后壁贲门附近小弯侧,食管胃连接点下2~3cm以内。是由于流经该处的食物压力较大,如局部胃壁纵行肌发育不良而形成的假性憩室。其次发生于幽门区(15%~18%),是由于溃疡或肿瘤病变造成局部胃壁薄弱所致。胃体胃底部较少见,多为胃外疾病引起的牵拉性真憩室。胃憩室多见于30~60岁,女性略多于男性(占56%~68%),大多患者无症状,少数主诉饭后或平卧时有间歇性上腹部饱胀或下胸部疼痛,伴恶心、呕吐、烧心感,与食物在憩室内的滞留有关。常见并发症为出血。
诊断依赖X线钡餐检查和内镜检查。贲门附近憩室的X线片可见胃粘膜皱襞经憩室颈部进入憩室内,据此特征可与胃溃疡相鉴别。胃下部的憩室需作病理检查以与恶性病变及穿透性溃疡相鉴别。症状明显者经体位引留、低脂饮食、少食多餐等内科治疗未见改善,又不能除外恶性病变、或者发生大出血或穿孔等并发症时,需外科手术。
(三)小肠憩室
1.十二指肠憩室 是小肠憩室中最多见的,人群中发生率2%~22%。任何年龄均可发生,以50~60岁为多见。腔外憩室较腔内憩室多见。憩室可位于十二指肠任何部位,但以降部最多。66%~95%发生于十二指肠内侧,与胆总管开口处2.5cm范围内,亦称为乏特氏壶腹周围憩室,与该处有胰胆管、血管通过且肌层较薄弱有关。位于十二指肠球部的大多为假性憩室,由于球部溃疡痊愈后疤痕收缩及局部肠壁变弱所致,少数十二指肠憩室患者同时有胃、空肠、乙状结肠憩室。
绝大多数患者无症状,约10%患者主诉上腹胀痛不适,伴恶心嗳气,饱食后加重,并发炎症或溃疡时,症状较重或持久。憩室部位可有压痛、乏特氏壶腹周围憩室约有27%伴发胆石症,亦可引起胆总管梗阻、胆管炎、复发性胰腺炎。其他并发症为出血与穿孔,均不常见。出血可由于憩室粘膜糜烂或血管发育不良所致,也可因穿透附近的肠系膜血管引起。穿孔可至门静脉、胆道或胰腺,引起脓肿。十二指肠腔内憩室可并发部分或完全性十二指肠梗阻,引起饭后上腹饱胀绞痛,呕吐后缓解。
憩室的诊断依赖于X线钡餐检查,如检查未发现憩室而出现下列情况时需重复钡餐检查:①1小时以上尚有钡剂滞留;②腔内有不规则图象。内镜检查不易发现憩室,可能与憩室颈较窄,颈口难以充分张开有关,但对腔内憩室的诊断有意义。憩室常与消化系统其他疾病同时存在,如有腹部症状应首先考虑由后者所致。如消化道出血的患者发现存在十二指肠憩室时,仍必须作内镜检查和选择性动脉造影,以明确引起出血的真正部位及原因。
无症状的憩室无须治疗,有症状者又与腹部其他疾患同存时,先治疗后者。如果症状确系憩室所致者,则采用内科综合治疗,包括调节饮食,制酸解痉,体位引流。除非有难以控制的并发症或癌变,一般不考虑手术。尤其是憩室周围解剖位置复杂时,手术更应慎重。
2.Meckel憩室 为位于回肠末端的真性憩室,系胚胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致。男女发病率相同。尸检中出现率为0.2%~4%,典型的Meckel憩室呈指状,直径小于回肠,长约0.5~13cm,距回盲办2~200cm,平均80~85cm。半数的憩室含有异位组织,其中70%~80%为胃粘膜,其余为胰腺、十二指肠、胆道、空肠及结肠粘膜。
大部分患者无症状,出现并发症时产生相应症状。并发症的发生率为15%~30%。男性多见,大多发生于10岁前,发生于一岁以内的占1/3。当憩室突向肠腔内时,可引起肠套叠及阻塞性肠梗阻,症状为呕吐、腹胀、便秘或有红色果酱样粪便。异位胃粘膜能分泌胃酸和胃蛋白酶,产生憩室消化性溃疡与出血,均是儿童病例常见的并发症。90%的Meckel憩室合并出血的患者,憩室内均有异位胃粘膜存在。由于异位胃粘膜对锝元素有浓聚作用,故可用99mTC扫描诊断本病,其特异性为88%。憩室炎是成人Meckel憩室常见的并发症,此种病例憩室颈狭小,引流不畅。憩室无系膜附着,在腹腔内无固定位置,如位于右上腹,常误诊为胆囊炎;位于右下腹,类似阑尾炎,如在阑尾旁发生炎症,可穿孔形成憩室阑尾瘘。
诊断常不容易,大多为无意中发现。X线钡餐摄片常由于憩室炎症和梗阻不易填满而不显影。婴儿和儿童如有腹部症状,无痛性的消化道大出血,小肠梗阻或腹膜炎,鉴别诊断时均应考虑此病。急性阑尾炎患者在手术时如发现阑尾并没有炎症,应探查有无Meckel憩室。出血者可作血管造影明确诊断。Meckel憩室引起并发症时应作憩室切除。
3.获得性空回肠憩室 本病少见,X线钡餐发现率在1%左右,中年以上者多发,男性略多于女性。空肠上段及回肠末端的血管较粗,血管粗大处肠壁肌层脆弱,故在这些部位尤其回肠上段较易发生憩室。
单个性憩室多无症状,多发性憩室内有大量细菌繁殖时,可有消化不良症状,如腹痛、胀气、腹泻及吸收不良,并出现消瘦、贫血和脂肪痢。空回肠憩室病是引起小肠吸收不良症的常见原因之一。并发症少见,有急性炎症、出血、穿孔、小肠梗阻和憩室内癌肿。X线钡剂造影是有效的诊断措施。无症状者不必治疗,凡出现严重并发症者应及时手术切除。急性炎症合并肠菌过度繁殖时可选用口服抗生素(如庆大霉素、氯林可霉素等)及甲硝唑治疗。由于吸收不良所致的症状应对症治疗。
(四)结肠憩室 在西方国家颇为多见,患病率随年龄增加而增长,40岁以下少见,60岁约30%,80岁以上约80%,而在亚非国家报道的患病率仅0.2%。结肠憩室大多为假性,发病与长期摄入低纤维素食物及肠腔压力持续升高有关。老年人易发与肠壁肌力减弱有关。随着我国人民膳食结构改变,预计结肠憩室的发病率会增加。西方国家75%~90%憩室发生在乙状结肠,亚洲国家报道70%~90%发生在右半结肠。
仅10%患者出现症状,表现为慢性间歇性左下腹疼痛,典型者主诉便秘伴腹部胀气及消化不良。体检时左下腹可有压痛,扪及坚硬充满粪块的乙结肠,应与肠道激惹综合征作鉴别。
钡剂灌肠有助于诊断,低张钡灌肠更易发现憩室。单纯性憩室病不需要治疗,有症状者治疗同肠道激惹综合征,粗纤维饮食可改善症状。
并发症发生率为5%,死亡率1/10000。主要为憩室炎和出血。
1.憩室炎 结肠憩室颈部由于肠壁环肌收缩而受压,易使憩室内物质潴留引起炎症。因憩室壁仅有粘膜与粘膜下层,炎症很易扩散形成憩室周围炎及脓肿,亦可发生急性穿孔或破裂引起急性腹膜炎。急性憩室炎的表现为急性腹痛发作,伴发热心悸,下腹压痛及反跳痛,酷似急腹症,可持续几小时或者数天。下腹部可扪及炎性腹块。部分或完全梗阻时有肠鸣音亢进,并发腹膜炎后,肠鸣消失。直肠指检触及脓肿或炎块有助于定位。鉴别诊断应考虑急性阑尾炎、炎症性肠病、缺血性结肠炎、结肠癌、其他原因引起的肠梗阻、卵巢囊肿破裂、肾绞痛等。憩室膀胱瘘时,尿中可出现大量红白细胞,B超检查有助于诊断腹部和盆腔的炎性肿块和脓肿,并与卵巢囊肿相鉴别。如既往钡剂灌肠已显结肠憩室则有利于诊断,急性憩室炎早期不宜做钡灌肠,诊断有怀疑时可用水溶性造影剂,原则上在炎症消退后几周再做。近年来盆腔及腹部CT越来越多地用于诊断有并发症的憩室炎病人,但肠周炎症、瘘管、窦道、脓肿和梗阻、急性憩室炎的诊断并不需要CT,如有以下情况,应进行CT检查:①急性期对憩室炎诊断并不肯定;②临床怀疑有脓肿或瘘管时;③急性期内科治疗并未出现明显效果;④患者应用免疫抑制剂,临床估价并不可靠;⑤右半结肠憩室炎或巨大憩室炎时。
治疗包括禁食、胃肠减压、静脉补液维持水电解质平衡,给予广谱抗生素如庆大霉素、氨基苄青霉素及甲硝唑7~10天,也可用第三代头孢霉素。如脓肿形成,应在B超或CT引导下穿刺排脓。弥漫性腹膜炎伴或不伴穿孔、不能缓解的肠梗阻和结肠内脏瘘管者需要手术。大多数患者经内科治疗后可以缓解,如内科治疗数天未见好转或复发者亦需手术治疗。
2.憩室出血 是老年人下消化道大出血中最常见的原因之一。由于憩室部位靠近穿经肠壁的血管支,血管被侵蚀破溃后可引起憩室出血,尤以右半结肠的憩室出血为多见。出血大多为无痛性并不伴发憩室炎,常由于憩室内压增高引起粘膜坏死或憩室内粪石直接损伤粘膜所致。大量出血时患者可发生休克,多数病人出血可自行停止,同一憩室反复出血的情况罕见。诊断依赖于血管造影及结肠内镜检查。如出血已停止,应即行结肠镜检查,以除外直肠及结肠病变。如出血持续存在,应行选择性肠系膜动脉造影,可与右半结肠粘膜血管发育不良或缺血性肠病所引起的出血相鉴别。有时便血可由并存的结肠癌引起,需注意鉴别。
治疗以支持疗法包括输血为主。持续出血者在肠系膜动脉造影时经动脉导管滴注垂体后叶素,50%的病人可有效地止血。无效者可考虑手术治疗。
参见:首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 胃肠外科 > 结肠、直肠疾病 > 结肠憩室病 濠电姷鏁告慨鐑藉极閹间礁纾块柟瀵稿Т缁躲倝鏌﹀Ο渚&婵炲樊浜濋崑鎰版偣閸ヮ亜鐨烘い锔诲幖閳规垿鎮╃紒妯婚敪濠电偛鐪伴崐婵嬨€佸鑸电劶鐎广儱妫涢崢鍗炩攽閻愭潙鐏ョ€规洦鍓熷鎼佸Χ閸℃劒绨婚梺鍐叉惈閸燁偊宕㈤幘顔界厸閻忕偛澧介埥澶愭煃閽樺妯€鐎规洩绻濋幃娆忣啅椤斾粙鐛庨梻鍌欑閹碱偊藝椤愶箑鐤炬繝濠傚悩濞戙垹绀冩い鏃囧閹芥洖鈹戦悙鏉戠仸閼裤倝鏌$€n亪鍙勯柣鎿冨亰瀹曞爼濡搁敃鈧惃鎴︽⒑缁嬫鍎愰柟姝屽吹缁骞掗弬鍝勪壕闁挎繂绨肩花浠嬫煕閺冩挾鐣辨い顏勫暣婵″爼宕卞Δ鈧ḿ鎴︽⒑缁嬫鍎愰柟鐟版喘瀵鈽夐姀鈥充汗閻庤娲栧ú銏ゅ焵椤掍礁绗氬ǎ鍥э躬瀹曪絾寰勬繝鍌ゆ綋闂備礁鐤囬~澶愬垂閸喚鏆﹂柛顐f礀閻撴﹢鏌i幇闈涘濞存粍鐟╁铏规嫚閺屻儺鈧绱掗悩鑼х€规洘娲熷畷锟犳倷瀹ュ棛鈽夐柍钘夘樀婵偓闁绘﹢娼ф慨锔戒繆閻愵亜鈧牜鏁幒妞濆洭顢涢悙鏉戔偓鍫曟煥閺冨倻鎽傛繛鍫滅矙閺岋綁骞囬浣叉灆闂佺ǹ瀛╁褰掋€冮妷鈺傚€烽柛娆忣槸閺嬬姴顪冮妶鍐ㄧ仾婵☆偄鍟悾鐑藉Ω閳哄﹥鏅i梺缁樺姍濞佳囧箹缁嬪簱鏀介柣妯虹仛閺嗏晠鏌涚€n剙鈻堟鐐存崌椤㈡棃宕卞Δ鍐摌闂備浇顕栭崹濂告倶閹邦優娲敂閸曨収鍚呴梻浣虹帛閿氶柛姘e亾缂備焦顨呴ˇ闈涱潖濞差亜绠伴幖杈剧悼閻g敻姊洪悷鏉挎Щ妞ゆ垵顦悾鐑芥偨缁嬪潡鍞跺┑鐘焺娴滄繂螞閸愵喖鏋侀柛灞剧矌妞规娊鎮楅敐搴濈盎濠碘€炽偢濮婄粯鎷呴崨濠冨枑闂佺ǹ顑囬崑銈夌嵁閹版澘绠柦妯侯槼閹芥洟姊洪崫鍕偍闁搞劌缍婇悰顕€濮€閵堝棛鍘搁梺鎼炲劗閺呮稑鐡┑鐘殿暯閳ь剝灏欓惌娆撴煛瀹€瀣М濠殿喒鍋撻梺瀹犳〃閼宠埖绂掗埡鍐=闁稿本姘ㄥ瓭闂佹寧娲︽禍顏堟偘椤旂晫绡€闁搞儯鍔嶅▍銏ゆ⒑缂佹〒鍦焊濞嗘挻鍋柍褜鍓氭穱濠囨倷椤忓嫧鍋撻弽顓炵濡わ絽鍟壕濠氭煟閺傛寧鎲告い鈺冨厴閺岀喖骞嶉纰辨毉闂佹娊鏀遍崹鍧楀蓟濞戙垺鏅滈悹鍥ㄥ絻缁楀矂姊洪懡銈呮瀾闁革絾娼欑叅妞ゅ繐瀚€瑜旈弻娑㈠Ψ椤旀儳甯ュ┑鐐跺亹閸犳牕顫忓ú顏勭闁告瑥顦伴崕鎾绘⒑閻熸澘鏆辨慨姗堝閹广垹顫濋懜纰樻嫽婵炶揪绲介幊娆掋亹閹烘垵鐝樺銈嗗笒閸婂鎯屽▎鎾寸厵闁绘垶锕╁▓鏇㈡煕婵犲倻浠涢柕鍥у瀵剟宕归瑙勫瘱缂備胶鍋撻崕鎶藉Χ閹间礁钃熼柨鐔哄Т缁€鍐煏婵炲灝鍔楅柛瀣尵缁瑩骞愭惔銏㈡婵犵數濮烽弫鍛婃叏椤撱垹绠柛鎰靛枛缁€瀣煕椤垵浜為柡澶婄秺閺岋絾鎯旈姀鈺佹櫛闂佸摜濮甸悧鐘诲箖閵夆晜鍋傞幖杈剧稻濞堟儳鈹戦濮愪粶闁稿鎸搁埞鎴﹀焺閸愵亝鎲欏銈忛檮婵炲﹪寮诲☉銏犵闁哄鍨规禒鍝ョ磽娴h櫣甯涚紒瀣崌閸┾偓妞ゆ帊鑳堕埊鏇炵暆閿濆懏鍋ラ柟顖氭湰缁绘繈宕戦懞銉︻棃闁诡喒鏅犲畷锝嗗緞鐎n亝鐎鹃梻鍌欐祰濡椼劎娆㈤敓鐘查棷闁挎繂顦埀顑跨窔瀵挳濮€閳╁啯鐝曢梻浣藉Г閿氭い锔跨矙閸┾偓妞ゆ帊鑳堕埥澶愭煃鐟欏嫬鐏撮柡浣哥Ч瀹曠喖顢曢敍鍕礋婵犵數濮幏鍐川椤旂晫褰х紓鍌欑贰閸犳鎮烽敂鐐床婵犻潧顑呴悙濠囨煏婵炑冨暙缁犵増绻濋悽闈浶為柛銊у帶閳绘柨鈽夐姀鈩冩珖闂侀潧鐗嗛ˇ顖毿ч弻銉︾厸闁搞儮鏅涢弸鎴︽煕濞嗗繒绠婚柡宀嬬秮閹垽鎮℃惔婵嗘瀳婵犵妲呴崹顏堝磻閹剧粯鈷掑ù锝堝Г閵嗗啰绱掗埀顒佹媴閾忓湱鐓嬮梺鍦檸閸犳宕戦埡鍌滅瘈闂傚牊渚楅崕蹇曠磼閳ь剟宕橀埞澶哥盎濡炪倖鎸鹃崰搴ㄦ倶閿濆鐓欓悗鐢登归崢瀛樻叏婵犲嫮甯涢柟宄版噽缁數鈧綆浜濋悾浼存⒒娴e憡鎲稿┑顔炬暬楠炴垿宕惰閺嗭附绻濋棃娑冲姛闁汇倐鍋撴繝鐢靛仦閸ㄥ吋銇旈幖浣哥柧闁挎繂娲ㄧ壕浠嬫煕鐏炲墽鎳呴柛鏂跨Т閻f繈鏁愰崨顔间淮闂佺硶鏂傞崹钘夘嚕椤曗偓瀹曞ジ鎮㈤崫鍕闂傚倷鑳堕幊鎾活敋椤撱垹纾块柟瀵稿仧閻熻绻涢幋娆忕仾闁绘挻娲熼弻锟犲磼濮樺彉铏庨梺鍝勬4缂嶄線寮婚垾宕囨殕閻庯綆鍓涢惁鍫ユ倵鐟欏嫭绀冮悽顖涘浮閿濈偛鈹戠€e灚鏅i梺缁橈耿濞佳囩嵁閳ь剛绱撻崒姘偓鎼佸磹閻戣姤鍊块柨鏇炲€堕埀顒€鍟村畷銊ヮ潰閵堝懏鍠橀柡灞芥椤撳ジ宕ㄩ姘曞┑锛勫亼閸婃牜鏁幒妤€绐楁慨姗嗗厳缂傛岸鏌熼柇锕€鏋ょ痪鎯у悑閵囧嫰寮崶褌姹楃紓浣哄Т椤兘寮婚妸銉㈡斀闁割偅绻€濡叉劙姊烘潪鎵槮闁哥喐娼欓悾鐑藉箳閹搭厽鍍甸梺鍛婎殘閸嬬偤骞夐姀銈嗏拻濞达綀妫勯崥鐟扳攽閻愨晛浜剧紓鍌氬€搁崐褰掓嚌妤e啫鐓濈€广儱顦伴弲鏌ユ煕閵夈垺娅囬柣鎾愁儔濮婃椽宕滈懠顒€甯ラ梺鍝ュУ閹瑰洭宕洪埀顒併亜閹哄秶顦︾紒妤佸笚閵囧嫰顢曢敐鍥╃杽濡炪們鍨洪敃銏ゅ箖閳哄拋鏁冮柨婵嗗缂嶅矂姊婚崒姘偓椋庢濮橆兗缂氱憸宥囧弲闂侀潧鐗嗛幃鍨洪鍕庘晠鏌嶆潪鎷屽厡闁告棑绠戦—鍐Χ閸℃鐟ㄩ梺绋款儏濡繂顕i妸鈺傚亱闁割偁鍨婚鏇熺節閵忥絾纭炬い鎴濇搐鐓ら悗鐢电《閸嬫挾鎲撮崟顒傦紭闂佹悶鍔忔慨銈嗙┍婵犲洤閱囬柡鍥╁仧閸婄偤姊洪棃娴ㄥ綊宕曢悜妯侯嚤闁哄洢鍨洪悡鐔兼煟閺傛寧鎲搁柣顓炶嫰椤儻顦虫い銊ョ墦瀵偊顢欓崲澶嬫瀹曨亪宕橀鍡忔(婵犵數濮伴崹濂稿春閺嶎厼绀夐柡宥庡幖绾惧鏌ㄥ┑鍡╂Ч闁绘挻娲熼弻鏇熷緞濡櫣浠╁銈傛櫓閸撴瑩鍩ユ径鎰闁荤喐澹嗗В銏㈢磽娴d粙鍝洪悽顖涱殔宀h儻绠涘☉妯溾晝鎲歌箛娑欏仼濠靛倸鎲¢埛鎴犳喐閻楀牆淇俊顐e灥閳规垿鎮欓埡浣峰闂傚倷娴囬鏍窗濡ゅ啫鍨濋柟鎹愵嚙缁犳澘鈹戦悩鎻掓殭缂佸墎鍋涢…璺ㄦ崉閾忓湱浼囧┑顔硷功閸嬫挾鎹㈠┑瀣仺闂傚牊绋愮划璺侯渻閵堝棙澶勯柛妯圭矙楠炲牓濡搁敂鍝勪簼闂佸憡鍔戦崝宥呂i鍕拺闁告繂瀚埢澶愭煕濡亽鍋㈢€规洖缍婂畷鎺楁倷鐎电ǹ甯惧┑鐘垫暩閸嬬喖宕戦幘鏂ユ瀺闁糕剝绋掗悡鏇㈡倵閿濆啫濡煎┑鈥炽偢濡焦寰勯幇顓犲弳濠电娀娼уΛ娆撳闯瑜版帗鐓涢柛鈩冪懃閺嬫垵菐閸パ嶈含妞ゃ垺绋戦~婵嬪础閻愨晛寰嶅┑鐘愁問閸犳牠鏁冮妷銉富濞寸姴顑冮埀顑跨窔瀵挳濮€閳╁啯鐝抽梻浣虹《閸撴繈鎮烽敃鍌ゆ晣濠电姵纰嶉埛鎺懨归敐鍫燁仩閻㈩垱鐩弻鐔哄枈閸楃偘绨介梺鐟扮畭閸ㄥ綊鍩為幋鐘亾閿濆骸澧紒渚婄畵閺岋絾鎯旈婊呅i梺鍝ュУ閻楁粎鍒掓繝姘櫜闁糕剝鐟ч惁鍫熺節閻㈤潧孝闁稿﹥鎮傞、鏃堫敃閿旂晫鍘甸梺鍝勵儛閸嬪嫭鎱ㄩ崒娑欏弿濠电姴鍟妵婵囶殽閻愭潙濮堥柟顖涙閺佹劙宕掑☉杈ㄧ秾闂傚倸鍊风粈渚€骞栭锔藉亱婵犲﹤鐗嗙粈鍫ユ煟閺冨牜妫戦柡鍡畵閺岋綁鎮㈢粙娆炬闂佸壊鍋掓禍顏堝蓟濞戙垹鍗抽柕濞垮劚鐎涳絽鈹戦悙瀛樼稇閻庢凹鍓熼垾鏃堝礃椤斿槈褔鏌涢埄鍐炬畼闁荤喐鍔欏铏圭磼濡椽鍤嬬紓浣哄У閹告悂顢氶敐澶婄缂佹稑顑嗛弲婊堟⒑閸撴彃浜為柛鐘虫崌瀹曘垽鏌嗗鍡忔嫼闂佽崵鍠撴晶妤呭箚閸垻纾煎璺侯儐缂嶆垿鏌i敐鍥ㄦ毈鐎规洖宕埥澶娾枎閹存繂绗氶梺鑽ゅ枑缁秶鍒掗幘宕囨殾婵犲﹤鍠氬ḿ鈺傘亜閹烘埈妲归柛宥囨暬濮婃椽妫冨ù銉ョ墦瀵彃饪伴崼婵堬紱闂佺ǹ鐬奸崑鐐烘偂閵夆晜鐓熼柡鍌涘閹牏鈧稒绻堥弻锝夋偄閸濄儲鍤傜紓浣哄У閹瑰洭鎮伴鈧浠嬵敇閻愭鍟囨俊鐐€栭幐楣冨磻閻斿摜顩锋い鏍ㄧ矌绾捐棄霉閿濆棗绲诲ù婊呭亾缁绘繈濮€閿濆棛銆愰梺鎰佸灡濞叉繈濡甸幇鏉跨闁瑰濯Σ顖炴⒒娴e懙鍦崲濡ゅ懎纾婚柟閭﹀厴閺嬫棃鏌曢崼婵愭Ч闁抽攱鍨圭槐鎾存媴鐠愵垳绱扮紓浣哄У閻楃娀寮婚敐澶婄厸濠电姴鍊绘禒鈺呮⒑娴兼瑧鎮奸柛蹇旓耿瀵偊骞樼紒妯轰汗闂佽偐鈷堥崜锕€危娴煎瓨鈷掑ù锝堟娴滃綊鏌嶅畡鎵ⅵ鐎规洘绮岄~婵囷紣濠靛洦娅撻梻浣侯攰閹活亪姊介崟顖氱厱闁硅揪闄勯崑锝夋煕閵夘垳宀涢柛瀣崌閹煎綊顢曢妶鍕寜闂傚倸鍊风粈渚€骞夐敓鐘茶摕闁靛⿵瀵屽▓浠嬫煙闂傚顦﹂柣鎾寸箞閺岀喖骞戦幇闈涙缂備胶濯寸紞渚€寮婚敐澶婄疀妞ゆ挾鍠撶粙鍥ь渻閵堝懎顒㈤柟鍛婃倐閸╃偤骞嬮敂钘変汗闁荤姴娉ч崘褏鐭楅梻鍌欑閹芥粓宕抽妷鈺佸瀭闁割偅娲滃畵渚€鏌涢埄鍐槈缁炬儳鍚嬮幈銊╂晲鎼粹€崇缂傚倸绉撮敃顏堢嵁閸愵喖鐓涢柛娑卞幘椤斿矂姊洪崷顓炲妺缂佽鍊规穱濠囨煥鐎n剛鐦堥梺姹囧灲濞佳嗏叴闂備胶枪椤戝棝骞戦崶顒€钃熼柣鏂跨殱閺嬫棃鏌涢…鎴濇灍闁诲繑鎸剧槐鎺撱偅閸愵亞鏆紓浣哄У閻楃姴顕f繝姘亜閻炴稈鈧厖澹曢梺姹囧灮濞呫儵鎮烽悧鍫熺槑闂備浇宕甸崰鎰垝鎼淬垺娅犳俊銈呮噺閸嬪倿鏌ㄩ悢鍝勑㈤柦鍐枑缁绘盯骞嬪▎蹇曚患缂備胶濮垫繛濠囧蓟閿熺姴纾兼慨妯块哺閻ㄦ垿姊洪崫鍕靛剰闁瑰啿閰i崺鐐哄箣閿旇棄鈧兘鏌涘▎蹇fЦ婵炲拑缍佸缁樻媴缁嬭法鐩庣紓浣藉皺閸嬫挾绮氭潏銊х瘈闁搞儜鍜佸晪婵$偑鍊栧Λ浣规叏閵堝應鏋嶉柕蹇嬪€栭埛鎴︽偣閹帒濡兼繛鍛姍閺岀喖宕欓妶鍡楊伓