原发性支气管癌
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
原发于身体其它部位的恶性肿瘤经血道或淋巴道转移到肺的相当多见。据统计在死于恶性肿瘤的病例中约20～30%有肺转移。恶性肿瘤发生肺转移的时间早晚不一，大多数病例在原发癌肿出现后3年内发生转移，亦有长达10年以上者，但也有少数病例肺转移灶比原发肿瘤更早被发现。转移到肺的原发恶性肿瘤多来自乳腺、骨骼、消化道和泌尿生殖系统。
肺转移性肿瘤大多为遍及两侧肺的多发性病灶，大小不一，密度均匀，对这些晚期癌肿病例，目前尚无有效的治疗方法。少数病例肺内只有单个孤立的转移病灶则可考虑外科治疗。
临床症状：孤立性肺转移病例临床上一般不呈现明显症状，大多在随诊原发肿瘤进行胸部X线检查时被发现。少数病例则可有咳嗽和痰血。肺部X线征象与周围型原发性肺癌相似。
【病因】
, http://www.100md.com 肺癌的病因复杂，迄今尚未完全清楚。目前公认的发病因素如下。
(一)吸烟 大量调查资料表明，长期吸纸烟与肺癌的发生有密切关系，特别是鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。纸烟燃烧的烟雾中，主要含有尼古丁、一氧化碳、苯并芘、亚硝胺和少量放射性元素钋等多种致癌物质。国内外均报道，证明吸烟与肺癌的发生呈正相关，且与吸烟量呈正比。吸烟时间愈长，量愈大，开始吸烟的年龄愈小，发病率与死亡率愈高，其中吸烟时间长短比吸烟量多、少更为重要。美国Bruce Arme指出，纸烟中致癌物质，按其重量计算，致癌性不强，但吸入量过大，则致癌性增强。若每日吸烟20支，几乎相当每天吸1克沥青尘雾。日本国立癌症中心平山雄研究表明，1支烟的致癌危险性相当于放射线的1～4mrad。若每天吸烟30支，等于受到120mrad的辐射，相当于每天作1次胸部X线透视的射线量。吸烟者肺癌的发病率与死亡率较不吸烟者高10倍以上。戒烟10～15年后，肺癌的发病率与死亡率显著下降，几乎与不吸烟者近似。近几年国外研究证明，丈夫吸烟的妻子(被动吸烟者)，发生肺癌2倍于夫妇均不吸烟者。其产生肺癌的危险度随丈夫的吸烟量增加而增高。病理检查表明，重度吸烟者有支气管上皮细胞纤毛脱落、鳞状上皮化生、非典型增生、核异形等现象，与肺癌的癌前期病变相似。
, 百拇医药
(二)大气污染 根据统计，城市肺癌发病率比农村高、大城市比中小城市高、市区比效区高、近郊比远郊高、工业发达国家比工业落后国家高。这可能与工业废气和致癌物质(主要是苯并芘)污染大气有关。苯并芘的主要来源为煤和石油燃烧，内燃机的废气为主要污染源。
(三)某些职业性致肺癌因素 如石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、二氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物，放射性物质如铀、镭衰变过程中产生的氡和氡子体、电离辐射、微波辐射等，以及长期接触与吸入粉尘，均可诱发肺癌。有人观察接触石棉而又吸烟者，肺癌发生的危险性可增加约100倍，提示可能有协同作用。
(四)肺部慢性病变或瘢痕组织的刺激 慢性支气管炎、肺结核、弥漫性肺间质纤维化患者，肺癌发生率较正常人群高。据英国研究，慢性支气管炎患者的肺癌发生率，较无慢性支气管炎者约高出1倍。已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕中可发生腺癌。我院总结236例肺癌，其中合并肺结核者占8.5%。37例细支气管肺泡癌中，合并肺结核3例，炎症瘢痕24例，慢性支气管炎19例。
, http://www.100md.com
此外，病毒感染、真菌毒素(黄曲霉素)、维生素A缺乏、机体免疫状态低下、内分泌失调及家族遗传、原癌基因活化如基因突变、扩增、过度表达，以及抑癌基因缺失、突变，失去了对细胞调控的平衡能力等因素，对肺癌的发生可能起综合性的作用。
【分型说明】
肺癌临床分期国内外尚不一致。国际抗癌联盟1986年修订的肺癌TNM临床分期，以及美国退伍军人医院肺癌研究组所制订的肺癌LD、ED临床分期，对确定病变范围，制订治疗方案，统一治疗标准，评估肺癌预后有重要临床意义，所以已为世界广泛采用(表17-10～11)。
表17-10 肺癌国际TNM分期标准(Mountain)1986
0期(原位癌)
Tis
, http://www.100md.com Ⅰ期
T1N0M0，T2N0M0
Ⅱ期
T1N1M0，T2N1M0
Ⅲa期
T3N0M0，T3N1M0，T1～3N2M0
Ⅲb期(不能手术)
T0～4N3M0，T4N0～3M0
Ⅳ期(不能手术)
T0～4N0～4M1
说明 T 代表原发肿瘤
, 百拇医药 T0 无原发肿瘤证据
Tx，支气管分泌物检查证实有恶性细胞，但X线和纤支镜检查未能证实有任何肿瘤
Tis原位癌
T1 肿瘤最大直径≤3cm，由间质或脏层胸膜包围，纤支镜检查肿瘤未累及叶支气管近端
T2肿瘤最大直径>3cm，或不论肿瘤大小，但侵犯胸膜，扩张到肺门区域，引起叶肺不张或阻塞性肺炎，肿瘤近端应距隆凸2cm以上
T3 肿瘤直接侵犯胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔或心包，但不累及心脏、大血管、气管、食道、椎体，或肿瘤位于总支气管距隆凸<2cm
T4 不论肿瘤大小，而癌肿直接侵犯胸壁、膈肌、心脏、大血管、食管、椎体、肺上沟、隆突或胸膜
, 百拇医药
N 代表受累淋巴结
N0无区域淋巴结转移证据
N1转移到支气管周围和(或)同侧肺门淋巴结(包括原发瘤直接侵润)
N2转移到同侧纵隔淋巴结及隆突下淋巴结
N3转移到对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结
M 代表远区转移
M0无远处转移证据
M1有远处转移证据
表17-11 肺癌LD、ED临床分期(美国退伍军人医院分期)
LD(局限性病变)
, 百拇医药
病变限于一侧胸腔，包括扩展至同侧纵隔、肺门、锁骨上淋巴结
ED(广泛性病变)
病变播散至胸膜，对侧纵隔或出现上腔静脉综合征，或累及对侧肺和(或)胸膜或远处转移
【临床表现】
(一)症状与体征 依肿瘤发生的部位、类型、大小、发展阶段、有无并发症或转移而异。周围型肺癌早期无症状，中央型肺癌症状出现早而明显。最常见的症状为癌肿刺激支气管粘膜引起呛咳、无痰或有少量白色粘液痰。肿瘤增大，支气管腔变窄，咳嗽带高音调金属音(阻塞性咳嗽)，呼吸时局部可闻到哮鸣音。支气管狭窄远端常引起继发感染，可有咳嗽和脓痰等症状。癌组织血管丰富，痰内常间断或持续带血。偶可侵蚀大血管，可引起大咯血。肿瘤累及胸膜或纵隔，可产生不规则的胸部钝痛；肿瘤侵入胸壁、肋骨或压迫肋间神经，则胸痛尖锐剧烈，且有定点或局部压痛，并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重。弥漫性细支气管癌，病变广泛，影响弥散功能，气急进行性加重，紫绀严重。此外，癌性淋巴管炎、大量胸腔积液、心包积液常使气急加重。癌肿或转移性淋巴结压迫喉返神经(左侧多见)时，出现声音嘶哑；压迫膈神经时，出现同侧膈肌麻痹，X线透视可见膈升高，呼吸时出现矛盾运动；压迫上腔静脉时(常见于右上叶小细胞癌)，头部和上肢静脉回流受阻，头面部及上半身可出现瘀血、水肿(上腔静压迫综合征)。位于肺尖部的肺癌称为肺上沟瘤、又称Pancoast瘤，常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部汗少等Horner综合征。癌肿转移到其他器官如肝、脑、骨、肾上腺、皮肤等，则引起相应的症状和体征。少数肺癌患者有时可伴有一种或多种副癌综合征(即肺外症状)，其中以骨、关节病变和内分泌紊乱引起的综合征较为常见，主要有以下几种。
, http://www.100md.com
1.杵状指(趾)和肥大性骨关节病 杵状指(趾)发生快，有疼痛感及甲床周围环绕红晕。肥大性骨关节病以长骨末端疼痛、骨膜增生、新骨形成、关节肿胀疼痛为特点，但不出现关节畸形或强直。二者常同时伴发，多见于鳞癌，但也可见于其他类型的肺癌。Coury报道，90%肺性骨关节病继发于胸腔内恶性肿瘤，其中80%继发于肺癌。美国Mayo诊所报道1879例肺癌手术病例，有肥大性骨关节病者占10%。肺癌切除后，37%患者的疼痛症状立即减轻或消失，84%术后1个月消失。但杵状指消失非常缓慢。当肿瘤复发时症状又可出现。
2.内分泌紊乱症状 多见于燕麦细胞癌，如肿瘤分泌促肾上腺皮质激素样的肽类物质，引起Cushing综合征，表现为皮质醇增多的症状，如肌力减弱、浮肿(多见于踝关节)、高血压、尿糖增多等；分泌甲状旁腺样激素，引起多尿、烦渴、便秘、心动过速、心律紊乱、高血钙、低血磷和精神紊乱等；分泌促性腺激素引起男性乳房肥大，常伴有骨关节病；合成并分泌抗利尿激素，引起稀释性低血钠综合征，有全身水肿、嗜睡和定向障碍等水中毒综合征。
, http://www.100md.com
3.神经肌肉综合征 约有4%～14%的支气管癌，特别是小细胞癌可引起重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤、多发性周围神经炎以及精神改变。其发生机理可能与自身免疫或免疫反应有关，也可能与肿瘤细胞产生箭毒样物质，或代谢异常及内分泌紊乱所致。
此外，皮肌炎与肺癌合并存在的机会较多，Henson报道19例癌肿合并皮肌炎，其中17例为肺癌，59%(10例)由燕麦细胞癌引起。上海瑞金医院总结28例皮肌炎，合并恶性肿瘤10例(35.7%)，其中肺癌2例。偶可见到不明原因的贫血、血红蛋白异常、弥散性血管内凝血、嗜酸粒细胞增多、血小板减少、类白血病样反应、游走性血栓性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、肾病综合征、血淀粉酶增高等临床表现。
(二)X线表现
1.周围型肺癌 早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，常误诊为炎症或结核。随着肿块增大，形成密度浓的小结节状阴影，直径0.5～1cm，边缘毛糙。癌肿继增大至直径2～3cm，则呈圆形或类圆形肿块，密度增高，边界清楚。可呈分叶状，有脐凹或细毛刺(图17-9A、B)。如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间引流淋巴管呈增粗的条索状阴影，最后有肺门淋巴结增大。癌组织坏死，可呈现厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞(图17-10A、B)如有继发感染，洞内可出现液平。腺癌经支气管播散，颇似支气管肺炎的斑片状浸润。
, 百拇医药
2.中央型肺癌 肿瘤向管腔内生长时，可引起支气管阻塞征象。支气管阻塞不完全，可呈现段、叶性局限性肺气肿。肿瘤阻塞引流支气管，导致远端肺组织继发感染，发生肺炎或肺脓肿。炎症呈段、叶分布，近肺门部阴影较浓；治疗后炎症吸收不完全，或多次复发，最后演变成段、叶不张，此为中央型肺癌的典型征象。有时肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘呈S状(图17-11)。若肿瘤向管外生长，常产生单侧性、不规则的肺门部肿块。肿块亦可能由支气管癌与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成。
3.细支气管肺泡癌 结节型X线表现，多呈单个的圆形阴影。如为弥漫型，两肺有大小不等的结节样阴影，边界清楚，密度较深，随病情发展逐渐增多、增大，并可融合成肺炎样阴影，有时可见到支气管充气征。病灶间常有增深的网状阴影(图17-12)。
, 百拇医药
【病理说明】
肺癌绝大多数起源于支气管粘膜上皮，但亦可起源于支气管腺体或肺胞上皮。临床上常将生长在段以上的支气管、位于肺门附近的肺癌称中央型，约占3/4，以鳞癌和小细胞癌较为常见。生长在段支气管及其分支以下的肺癌称周围型，约占30%，以腺癌较常见。生长在气管或气管分叉的为气管癌，较少见。
肺癌的生长和发展多样化。肿瘤从粘膜起源或向支气管腔内生长，或沿支气管粘膜下蔓延，或穿透管壁向邻近肺组织浸润，形成肿块，或直接侵犯纵隔、胸壁、膈肌、心包等。癌细胞可循淋巴管播散到肺门、纵隔、锁骨上和腋下淋巴结；癌细胞亦可直接侵犯血管，发生癌栓，造成远处转移。癌细胞亦可通过气道播散到各叶肺组织。
肺癌的组织学分型方法较多，迄今尚未完全统一。一般按细胞分化程度和形态特征，分为鳞状上皮细胞癌、小细胞癌、大细胞癌、腺癌和细支气管-肺泡癌等5类。1981年世界卫生组织把主要的支气管癌分为8型。现作简要介绍，以资参考。
, 百拇医药
世界卫生组织的肺癌分型(1981年)：
(一)鳞状上皮细胞癌(分化良好、中等、差)变异型；纺锤细胞(鳞状细胞)癌
(二)小细胞癌 ①燕麦细胞癌 ②中间型细胞癌③混合型燕麦细胞癌
(三)腺癌 ①腺泡样腺癌 ②乳头状腺癌 ③细支气管-肺泡癌 ④实体癌有粘液形成
(四)大细胞癌 ①巨细胞癌 ②透明细胞癌
(五)鳞腺癌(混合型)
(六)～(八)其他类型肿瘤
现将常见的五种类型肺癌的特点阐述如下。
(一)鳞状上皮细胞癌(鳞癌)为最常见的类型，约占原发生肺癌40%～50%。多见于50岁以上的老年男性。80%～85%有吸烟史。由于支气管粘膜的纤毛柱状上皮细胞受慢性刺激和损伤，纤毛丧失，基底细胞化生、不典型增生和发育不全，最后突变成癌。癌变处粘膜的纵行皱襞先变成不规则，随之融合一起成粗细不均的颗粒，最后形成结节样浸润或息肉样突出。肿瘤好发于肺门附近的叶、段支气管小分叉处。约有1/4～1/3发生于肺周围的小支气管嵴。鳞癌偏向管内生长，故早期即可引起管腔狭窄，导致阻塞性肺炎和肺不张。癌组织极易变性、坏死，形成空洞或脓肿。高度分化的鳞癌(Ⅰ级)，细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向；核畸变，染色深，细胞间桥多见，常呈典型鳞状上皮样排列。电镜检查：瘤细胞间有大量核粒与张力纤维束相连接，但高尔基复合体及溶酶体不发达，线粒体及粗面内质网呈散在性分布。中度分化的鳞癌(Ⅱ级)，癌细胞大小不均，角化珠少，核分裂相多，常呈丛状生长。低分化鳞癌(Ⅲ级)，细胞排列紊乱(分层排列不明显)，核分裂相多。分化好的鳞癌生长缓慢，转移较晚，常有局部肋骨破坏。
, http://www.100md.com
(二)腺癌 近些年来其发病率有上升趋势，占25%左右。上海报道，2013例肺癌中腺癌占37.6%。女性多见，但近年来男性腺癌有增加趋势。与吸烟关系较小，与肺组织炎性瘢痕关系密切，多生长在肺边缘小支气管的杯状细胞和粘液腺。向管外生长的倾向性较大，但亦可循肺泡壁蔓延。常在肺边缘部形成直径2～4cm的肿块。与肿块相近的胸膜常可见到乳白色斑块，并有不同程度内陷。典型的腺癌细胞，呈腺体样或乳头样结构，圆形或椭圆形，胞浆丰富，核多偏位，核膜较清楚。腺癌富于血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑，更易累及胸膜引起胸腔积液。
(三)小细胞癌 在肺癌中恶性程度最高。发病率次于鳞癌和腺癌，约占原发性肺癌1/5。患者年龄较轻(40～50岁)，多有吸烟史。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kulchitsky细胞或嗜银细胞，属胺前身摄取和脱羧基化(amine precursor uptake and decarboxylation)细胞，简称APUD细胞。细胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺和激肽等，也可分泌特异性神经原性烯醇酶，引起各种副癌综合征(paraneoplasticsyndrome)。本型肺癌好发于肺门附近的大支气管，趋向粘膜下浸润。常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块，常误诊为纵隔肿瘤。癌组织松脆，刷检或钳检时，细胞受挤压而破碎，易误认为破碎细胞。癌细胞体积小，类圆形或梭形，胞浆少，颇似淋巴细胞。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早；确诊时70%已有转移，手术时发现60%～100%血管受侵犯，尸检时80%～100%有淋巴结转移。脑、肝、骨髓、肾上腺为常见的转移脏器。
, 百拇医药
(四)大细胞癌 为一种缺乏鳞癌、腺癌或小细胞癌形态特征的未分化癌。由大小不一的多边形细胞组成，呈实性巢状排列，常发生大片出血、坏死和空洞形成。瘤细胞浆丰富，细胞核大，核仁明显，核分裂相多见。可分巨细胞型和透明细胞型。巨细胞型癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润，或癌周肺组织受肿块挤压，发生肺实变。透明细胞型易误诊为转移性肾腺癌。经纤支镜取得的小块组织，易误诊为分化差的鳞癌或腺癌。本癌可发生在肺门附近或肺边缘的亚段支气管。发生转移较小细胞晚，手术切除机会较小细胞癌多。美国Wishing切除21例小细胞癌，只有1例生存5年，而36例大细胞癌有30%生存5年。
(五)细支气管肺泡癌 又称肺泡癌，是一种分化较好的原发性腺癌，生长方式和临床表现比较特殊，故单独分类。好发于中年，男女发病率相近，约占原发性支气管癌的2%～5%。病因尚不明确。有人认为与慢性炎症引起的瘢痕和肺间质纤维化有密切关系，而与吸烟关系不大。它的组织起源多数认为来自细支气管末端的上皮细胞，包括具有分泌浆液的无纤毛Clara细胞；也有认为来自Ⅱ型肺泡细胞。电镜检查发现瘤细胞浆内含有与Ⅱ型肺泡细胞相似的嗜酸性板层包涵体。本病有结节型与弥漫型之分。前者为肺内孤立性圆形灶，后者为弥漫播散小结节灶或大片炎症样浸润，可能由于癌细胞循肺泡孔(Kohn孔)或支气管直接播散引起，但也有认为是多源性发生。本病亦可引起局部淋巴结和血行播散，但较一般腺癌少见。典型的细支气管-肺泡癌分化较好，细胞呈高柱状，核大小均匀，无明显异形，多位于细胞基底部。胞浆丰富，呈嗜酸染色，癌细胞多沿支气管和肺泡壁生长，肺泡结构保持完整，肺泡腔内有粘液沉积。分化较差的癌细胞多呈立方形，核大小不均，排列不整齐，可形成乳头向肺泡腔内突出。单发性肺泡癌的病程较长(可长达10余年)，转移慢，手术切除机会多，5年生存率高，约80%。但细胞分化差者，其预后与一般肺腺癌无异。
, 百拇医药
(六)混合型肺癌 近年发现不同类型癌细胞混合存在。Dunill报告(1986年)64例肺癌细胞类型(光镜与电镜对照)，发现单纯一种癌17例，混合两种癌29例，混合三种癌18例。其中以腺癌与鳞癌混合较为常见。上海胸科医院报道362例原发性肺手术切除标本的光镜分类比较，超微结构分类中腺鳞癌55%，腺癌21.8%，鳞癌16.6%，小细胞癌和伴有非小细胞癌各占3.3%，与光镜组织学分类比例存在很大的差异，光镜与电镜分类完全符合的仅41.7%。
【诊断说明】
肺癌治疗的效果，关键在于早期发现，早期诊断。凡年龄40岁以上的吸烟男性，出现下列症状，应警惕有肺癌的可能，进行必要的检查。①刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。②持续痰中带血而无其他原因可解释者。③单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变者。④反复同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。⑤原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰、无异物吸入史，抗炎治疗效果不佳者。⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾)。⑦X线上的局限性肺气肿，段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增深、增大者。⑧原有的肺结核病灶已稳定，而其他部位出现新病灶；或在抗结核药物治疗下，阴影反而增大，或有空洞形成，痰检结核菌阴性者。⑨不明原因的迁移性、栓塞性下肢静脉炎。
, 百拇医药
肺癌的诊断方法如下。
(一)X线检查 为发现肺癌的常规方法。约有5%～10%患者可无任何症状，在X线检查时发现，但必须结合其他检查才能确诊。除常规X线胸部透视，正、侧位胸部平片检查外，可作高电压摄片(120～150kV)、局部点片、体层摄片检查。对明确肿块的形态、部位，了解肺门和纵隔淋巴结的肿大情况和支气管阻塞扭曲、变形等皆有帮助。选择性肺血管造影、支气管碘油造影、食管吞钡检查等，有助于估价手术治疗的可能性。电子计算机体层扫描(CT)对发现气管、主动脉周围、脊柱旁沟、肺门附近的早期隐蔽性肺癌、纵隔淋巴结转移和胸膜病变的范围，常能提供可靠依据。常规CT对肺内灶的显影虽有一定作用，但对显示肿块边缘的毛刺、分叶、密度等有时不如分层片清楚。但近年选用高分辨CT(HRCT)层厚1.5～3mm，以及快速螺旋式CT对≤3cm的肺肿块边缘的毛刺、分叶、钙质分布类型，支气管充气征、空泡征和胸膜凹陷征比体层摄片比常规CT片清楚见(图17-13)。核磁共振(MRl)不用显影剂即可作冠面、矢面和横断面等三个面显象，故对气管、支气管内病变肺尖部的肿瘤和肿瘤与心血管的关系等显示均十分清楚，缺点是显示肺内病灶不及CT清楚。
, 百拇医药
(二)脱落细胞检查 为一项简单而有效的早期诊断方法，且可提供肿瘤的组织类型。若痰液新鲜，检查细致认真，阳性率可达70%～90%。晚期癌阻塞支气管引起感染，可使细胞溶解坏死，不易辨认，影响检出率。若无痰液，可用高渗盐水(10%)或15%～20%丙二醇超声雾化导痰，或环甲膜穿刺注入生理盐水5～10ml，促使痰液排出。胸液和支气管灌洗液亦可离心沉淀后检查脱落细胞。对临床、X线胸片和支气管镜检查均为阴性，但痰癌细胞阳性的所谓隐性肺癌，应详细检查鼻咽、口腔和食管，以除外鼻咽癌和食管癌；然后进行X线体层摄片、纤维支气管镜检查，甚至CT、磁共振检查，以期及早作出定位诊断。若仍不能确诊，应定期随访，作X线胸片、痰液细胞学和纤支镜检查。
(三)纤维支气管镜检查 不仅可观察气管隆突是否增宽、固定，且可窥视4～5级支气管，用特制的细胞刷、刮匙或活检钳摘取或刷取可疑的粘膜组织作病理检查。对周围型肺癌和弥漫性细支气管肺泡癌，可在X线电视透视下经纤支镜作肺活组织检查。阳性率可达80%～90%。临床及X线怀疑肺癌，但活检、刷检或针吸检查均无异常，应密切随访观察。
, 百拇医药
(四)活组织检查 手术摘除浅表淋巴结，如锁骨上、前斜角肌或腋下淋巴结作病理检查，可判断有否肿瘤转移及其细胞类型。通过纵隔镜检查明确有无纵隔淋巴结转移，对判断手术切除肿瘤的可能性颇有帮助。
上海中山医院总结58例周围型肺癌的肺活组织检查结果，54例(93.1%)确诊。若肿瘤紧贴胸壁，则在X线定位下，用特制的细针作经皮穿刺肺活组织检查，阳性率可达70%～80%。靠近肺门大血管旁的肿块，可在CT定位下，直接穿刺，阳性率可达80%。胸腔积液性质不明，疑有胸膜肿瘤或肺癌转移，可在胸腔穿刺时用钝头钩针，钩取小块壁层胸膜，或在胸腔镜直接窥视下活检(图17-14)。上述检查可有出血和气胸等并发症，应宜慎重。凡有严重心、肺功能不全，或疑有出血性疾病和肺血管瘤者，肺活检禁忌。
(五)放射性核素肺扫描 亲肿瘤显像放射药物，如67镓(67Ga)-枸橼酸、169镱(169Yb)-枸橼酸、57钻(57CO)-博来霉素、113铟(113In)-博来霉素或99m锝(99mTc)-博来霉素等有亲癌特性，即癌肿组织部位浓聚较多，而在良性病变或正常组织部位浓聚较少，以此来鉴别肺肿瘤的良、恶性，但无特异性(假阳性率高达35.71%)，诊断价值有限。
, 百拇医药
(六)血清学检查 近年来通过放射免疫、组织化学、超微结构和细胞培养的研究，发现部分肺癌患者的血清和切除的肿瘤组织中，含有一种或多种生物活性物质，包括激素、酶、抗原和癌胚蛋白等。如神经特异性烯醇化酶(NSE)作为小细胞癌的血清标志物，其阳性率高达40%～100%，敏感性达70%，发现NSE水平与病情分期，肿瘤负荷密切相关。CEA(癌胚抗原)对肺腺癌阳性率较高(60%～80%)，可能反映病情变化。鳞癌相关抗原(SCC-Ag)对鳞癌诊断和鉴别诊断、观察病情变化具有临床意义。上述标志物都缺乏特异性，仅可作为肺癌的辅助检查。
(七)剖胸探查 对高度怀疑的病例，经上述各种方法检查都未能确诊，且有切除条件者，应及时剖胸探查，以免失去手术切除机会。
(八)寻找转移灶 支气管癌经淋巴道-血行转移机会多，所以必须仔细作全身检查，以期发现隐匿性的转移灶。
【鉴别诊断】
, http://www.100md.com
肺癌应与下列疾病相鉴别。
(一)肺结核
1.肺结核球 应与周围型肺癌相鉴别。结核球多见于年轻患者，病灶多位于结核好发部位，即肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含钙点，周围有纤维结节状病灶，常多年不变。
2.肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆。结核多见于儿童、青年，多有发热等中毒症状，结核菌素常呈阳性，抗结核药物治疗有效。肺癌多见于中年以上成人，发展快，呼吸道症状比较明显。痰脱落细胞检查和纤支镜检查有助于诊断。
3.粟粒性肺结核 应与弥漫性细支气管-肺泡癌相鉴别。粟粒性肺结核患者年龄较轻，有发热等全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。X线上为病灶细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节。经纤支镜肺活组织检查，常可明确诊断。
, http://www.100md.com
(二)肺炎 约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，应与一般肺炎相鉴别。若起病缓慢，无毒性症状，抗菌药物治疗炎症吸收缓慢，或在同一部位反复发生肺炎时，应考虑肺癌可能，尤其是段、叶性肺炎，伴有体积缩小者。
肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤，易与肺癌相混淆。肺炎假瘤往往形态不整，边缘不齐，有密度较深核心，常伴有胸膜增厚，病灶长期无变化。
(三)肺脓肿 癌性空洞继发感染，应与原发性肺脓肿相鉴别。前者先有肺癌症状如慢性咳嗽、反复血痰，然后出现感染、咳嗽加剧。原发性肺脓肿起病急，中毒症状严重，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。肺X线呈均匀的大片炎性阴影，中有薄壁空洞及液平。白细胞和中性粒细胞增多。
(四)结核性胸膜炎 结核性脑膜炎胸液多透明，草黄色，有时为血性。癌性则多为血性。癌肿阻塞性肺炎引起的胸液也可呈草黄色，癌肿阻塞淋巴管引起的胸液是漏出液。结核性与癌性胸膜炎渗液的检查，有助于诊断。
, http://www.100md.com
(五)纵隔淋巴瘤 颇似中央型肺癌。淋巴瘤常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。
(六)肺部良性肿瘤 许多良性肿瘤在X线片与恶性肿瘤很相似，其中尤以支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别。
【治疗说明】
两侧肺出现广泛转移的病例没有外科治疗的适应证。对少数病例肺部仅有单个转移结节，或虽有几个转移灶但均局限于一个肺叶或一侧肺内，如原发肿瘤经治疗后已得到控制，无局部复发，身体其它部位经各种检查又未发现另有转移病灶，全身情况可以承受肺切除术者，应考虑手术治疗。但肺切除术的范围应尽量保守，一般仅作楔形或肺段、肺叶切除术。术后按肿瘤的病理诊断适当给予抗肿瘤药物治疗。有的病例转移病变切除后，经过数月或数年肺部又出现新的孤立性转移病灶，只要其它器官组织仍无转移则尚可再次作肺切除术。孤立性肺转移肿瘤切除术后5年生存率可达30%以上，原发肿瘤经根治后3年以上才出现肺部转移者，预后较好。
【预防说明】
加强环境卫生和劳动保护，防止粉尘和有害气体吸入；防治肺部慢性病；大力宣传戒烟等，对预防肺癌都有积极意义。发动基层医务人员，组织肺癌防治网，对癌危人群如45岁以上的重度吸烟者(20支/d，30年吸烟史)、肺癌高发工矿工人、家族有癌史等为普查重点，作定期X线和痰脱落细胞检查，以及开展肺癌咨询门诊，以期早期发现肺癌患者。, 百拇医药
原发于身体其它部位的恶性肿瘤经血道或淋巴道转移到肺的相当多见。据统计在死于恶性肿瘤的病例中约20～30%有肺转移。恶性肿瘤发生肺转移的时间早晚不一，大多数病例在原发癌肿出现后3年内发生转移，亦有长达10年以上者，但也有少数病例肺转移灶比原发肿瘤更早被发现。转移到肺的原发恶性肿瘤多来自乳腺、骨骼、消化道和泌尿生殖系统。
肺转移性肿瘤大多为遍及两侧肺的多发性病灶，大小不一，密度均匀，对这些晚期癌肿病例，目前尚无有效的治疗方法。少数病例肺内只有单个孤立的转移病灶则可考虑外科治疗。
临床症状：孤立性肺转移病例临床上一般不呈现明显症状，大多在随诊原发肿瘤进行胸部X线检查时被发现。少数病例则可有咳嗽和痰血。肺部X线征象与周围型原发性肺癌相似。
【病因】
, http://www.100md.com 肺癌的病因复杂，迄今尚未完全清楚。目前公认的发病因素如下。
(一)吸烟 大量调查资料表明，长期吸纸烟与肺癌的发生有密切关系，特别是鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。纸烟燃烧的烟雾中，主要含有尼古丁、一氧化碳、苯并芘、亚硝胺和少量放射性元素钋等多种致癌物质。国内外均报道，证明吸烟与肺癌的发生呈正相关，且与吸烟量呈正比。吸烟时间愈长，量愈大，开始吸烟的年龄愈小，发病率与死亡率愈高，其中吸烟时间长短比吸烟量多、少更为重要。美国Bruce Arme指出，纸烟中致癌物质，按其重量计算，致癌性不强，但吸入量过大，则致癌性增强。若每日吸烟20支，几乎相当每天吸1克沥青尘雾。日本国立癌症中心平山雄研究表明，1支烟的致癌危险性相当于放射线的1～4mrad。若每天吸烟30支，等于受到120mrad的辐射，相当于每天作1次胸部X线透视的射线量。吸烟者肺癌的发病率与死亡率较不吸烟者高10倍以上。戒烟10～15年后，肺癌的发病率与死亡率显著下降，几乎与不吸烟者近似。近几年国外研究证明，丈夫吸烟的妻子(被动吸烟者)，发生肺癌2倍于夫妇均不吸烟者。其产生肺癌的危险度随丈夫的吸烟量增加而增高。病理检查表明，重度吸烟者有支气管上皮细胞纤毛脱落、鳞状上皮化生、非典型增生、核异形等现象，与肺癌的癌前期病变相似。
, 百拇医药
(二)大气污染 根据统计，城市肺癌发病率比农村高、大城市比中小城市高、市区比效区高、近郊比远郊高、工业发达国家比工业落后国家高。这可能与工业废气和致癌物质(主要是苯并芘)污染大气有关。苯并芘的主要来源为煤和石油燃烧，内燃机的废气为主要污染源。
(三)某些职业性致肺癌因素 如石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、二氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物，放射性物质如铀、镭衰变过程中产生的氡和氡子体、电离辐射、微波辐射等，以及长期接触与吸入粉尘，均可诱发肺癌。有人观察接触石棉而又吸烟者，肺癌发生的危险性可增加约100倍，提示可能有协同作用。
(四)肺部慢性病变或瘢痕组织的刺激 慢性支气管炎、肺结核、弥漫性肺间质纤维化患者，肺癌发生率较正常人群高。据英国研究，慢性支气管炎患者的肺癌发生率，较无慢性支气管炎者约高出1倍。已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕中可发生腺癌。我院总结236例肺癌，其中合并肺结核者占8.5%。37例细支气管肺泡癌中，合并肺结核3例，炎症瘢痕24例，慢性支气管炎19例。
, http://www.100md.com
此外，病毒感染、真菌毒素(黄曲霉素)、维生素A缺乏、机体免疫状态低下、内分泌失调及家族遗传、原癌基因活化如基因突变、扩增、过度表达，以及抑癌基因缺失、突变，失去了对细胞调控的平衡能力等因素，对肺癌的发生可能起综合性的作用。
【分型说明】
肺癌临床分期国内外尚不一致。国际抗癌联盟1986年修订的肺癌TNM临床分期，以及美国退伍军人医院肺癌研究组所制订的肺癌LD、ED临床分期，对确定病变范围，制订治疗方案，统一治疗标准，评估肺癌预后有重要临床意义，所以已为世界广泛采用(表17-10～11)。
表17-10 肺癌国际TNM分期标准(Mountain)1986
0期(原位癌)
Tis
, http://www.100md.com Ⅰ期
T1N0M0，T2N0M0
Ⅱ期
T1N1M0，T2N1M0
Ⅲa期
T3N0M0，T3N1M0，T1～3N2M0
Ⅲb期(不能手术)
T0～4N3M0，T4N0～3M0
Ⅳ期(不能手术)
T0～4N0～4M1
说明 T 代表原发肿瘤
, 百拇医药 T0 无原发肿瘤证据
Tx，支气管分泌物检查证实有恶性细胞，但X线和纤支镜检查未能证实有任何肿瘤
Tis原位癌
T1 肿瘤最大直径≤3cm，由间质或脏层胸膜包围，纤支镜检查肿瘤未累及叶支气管近端
T2肿瘤最大直径>3cm，或不论肿瘤大小，但侵犯胸膜，扩张到肺门区域，引起叶肺不张或阻塞性肺炎，肿瘤近端应距隆凸2cm以上
T3 肿瘤直接侵犯胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔或心包，但不累及心脏、大血管、气管、食道、椎体，或肿瘤位于总支气管距隆凸<2cm
T4 不论肿瘤大小，而癌肿直接侵犯胸壁、膈肌、心脏、大血管、食管、椎体、肺上沟、隆突或胸膜
, 百拇医药
N 代表受累淋巴结
N0无区域淋巴结转移证据
N1转移到支气管周围和(或)同侧肺门淋巴结(包括原发瘤直接侵润)
N2转移到同侧纵隔淋巴结及隆突下淋巴结
N3转移到对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结
M 代表远区转移
M0无远处转移证据
M1有远处转移证据
表17-11 肺癌LD、ED临床分期(美国退伍军人医院分期)
LD(局限性病变)
, 百拇医药
病变限于一侧胸腔，包括扩展至同侧纵隔、肺门、锁骨上淋巴结
ED(广泛性病变)
病变播散至胸膜，对侧纵隔或出现上腔静脉综合征，或累及对侧肺和(或)胸膜或远处转移
【临床表现】
(一)症状与体征 依肿瘤发生的部位、类型、大小、发展阶段、有无并发症或转移而异。周围型肺癌早期无症状，中央型肺癌症状出现早而明显。最常见的症状为癌肿刺激支气管粘膜引起呛咳、无痰或有少量白色粘液痰。肿瘤增大，支气管腔变窄，咳嗽带高音调金属音(阻塞性咳嗽)，呼吸时局部可闻到哮鸣音。支气管狭窄远端常引起继发感染，可有咳嗽和脓痰等症状。癌组织血管丰富，痰内常间断或持续带血。偶可侵蚀大血管，可引起大咯血。肿瘤累及胸膜或纵隔，可产生不规则的胸部钝痛；肿瘤侵入胸壁、肋骨或压迫肋间神经，则胸痛尖锐剧烈，且有定点或局部压痛，并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重。弥漫性细支气管癌，病变广泛，影响弥散功能，气急进行性加重，紫绀严重。此外，癌性淋巴管炎、大量胸腔积液、心包积液常使气急加重。癌肿或转移性淋巴结压迫喉返神经(左侧多见)时，出现声音嘶哑；压迫膈神经时，出现同侧膈肌麻痹，X线透视可见膈升高，呼吸时出现矛盾运动；压迫上腔静脉时(常见于右上叶小细胞癌)，头部和上肢静脉回流受阻，头面部及上半身可出现瘀血、水肿(上腔静压迫综合征)。位于肺尖部的肺癌称为肺上沟瘤、又称Pancoast瘤，常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部汗少等Horner综合征。癌肿转移到其他器官如肝、脑、骨、肾上腺、皮肤等，则引起相应的症状和体征。少数肺癌患者有时可伴有一种或多种副癌综合征(即肺外症状)，其中以骨、关节病变和内分泌紊乱引起的综合征较为常见，主要有以下几种。
, http://www.100md.com
1.杵状指(趾)和肥大性骨关节病 杵状指(趾)发生快，有疼痛感及甲床周围环绕红晕。肥大性骨关节病以长骨末端疼痛、骨膜增生、新骨形成、关节肿胀疼痛为特点，但不出现关节畸形或强直。二者常同时伴发，多见于鳞癌，但也可见于其他类型的肺癌。Coury报道，90%肺性骨关节病继发于胸腔内恶性肿瘤，其中80%继发于肺癌。美国Mayo诊所报道1879例肺癌手术病例，有肥大性骨关节病者占10%。肺癌切除后，37%患者的疼痛症状立即减轻或消失，84%术后1个月消失。但杵状指消失非常缓慢。当肿瘤复发时症状又可出现。
2.内分泌紊乱症状 多见于燕麦细胞癌，如肿瘤分泌促肾上腺皮质激素样的肽类物质，引起Cushing综合征，表现为皮质醇增多的症状，如肌力减弱、浮肿(多见于踝关节)、高血压、尿糖增多等；分泌甲状旁腺样激素，引起多尿、烦渴、便秘、心动过速、心律紊乱、高血钙、低血磷和精神紊乱等；分泌促性腺激素引起男性乳房肥大，常伴有骨关节病；合成并分泌抗利尿激素，引起稀释性低血钠综合征，有全身水肿、嗜睡和定向障碍等水中毒综合征。
, http://www.100md.com
3.神经肌肉综合征 约有4%～14%的支气管癌，特别是小细胞癌可引起重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤、多发性周围神经炎以及精神改变。其发生机理可能与自身免疫或免疫反应有关，也可能与肿瘤细胞产生箭毒样物质，或代谢异常及内分泌紊乱所致。
此外，皮肌炎与肺癌合并存在的机会较多，Henson报道19例癌肿合并皮肌炎，其中17例为肺癌，59%(10例)由燕麦细胞癌引起。上海瑞金医院总结28例皮肌炎，合并恶性肿瘤10例(35.7%)，其中肺癌2例。偶可见到不明原因的贫血、血红蛋白异常、弥散性血管内凝血、嗜酸粒细胞增多、血小板减少、类白血病样反应、游走性血栓性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、肾病综合征、血淀粉酶增高等临床表现。
(二)X线表现
1.周围型肺癌 早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，常误诊为炎症或结核。随着肿块增大，形成密度浓的小结节状阴影，直径0.5～1cm，边缘毛糙。癌肿继增大至直径2～3cm，则呈圆形或类圆形肿块，密度增高，边界清楚。可呈分叶状，有脐凹或细毛刺(图17-9A、B)。如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间引流淋巴管呈增粗的条索状阴影，最后有肺门淋巴结增大。癌组织坏死，可呈现厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞(图17-10A、B)如有继发感染，洞内可出现液平。腺癌经支气管播散，颇似支气管肺炎的斑片状浸润。
, 百拇医药
2.中央型肺癌 肿瘤向管腔内生长时，可引起支气管阻塞征象。支气管阻塞不完全，可呈现段、叶性局限性肺气肿。肿瘤阻塞引流支气管，导致远端肺组织继发感染，发生肺炎或肺脓肿。炎症呈段、叶分布，近肺门部阴影较浓；治疗后炎症吸收不完全，或多次复发，最后演变成段、叶不张，此为中央型肺癌的典型征象。有时肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘呈S状(图17-11)。若肿瘤向管外生长，常产生单侧性、不规则的肺门部肿块。肿块亦可能由支气管癌与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成。
3.细支气管肺泡癌 结节型X线表现，多呈单个的圆形阴影。如为弥漫型，两肺有大小不等的结节样阴影，边界清楚，密度较深，随病情发展逐渐增多、增大，并可融合成肺炎样阴影，有时可见到支气管充气征。病灶间常有增深的网状阴影(图17-12)。
, 百拇医药
【病理说明】
肺癌绝大多数起源于支气管粘膜上皮，但亦可起源于支气管腺体或肺胞上皮。临床上常将生长在段以上的支气管、位于肺门附近的肺癌称中央型，约占3/4，以鳞癌和小细胞癌较为常见。生长在段支气管及其分支以下的肺癌称周围型，约占30%，以腺癌较常见。生长在气管或气管分叉的为气管癌，较少见。
肺癌的生长和发展多样化。肿瘤从粘膜起源或向支气管腔内生长，或沿支气管粘膜下蔓延，或穿透管壁向邻近肺组织浸润，形成肿块，或直接侵犯纵隔、胸壁、膈肌、心包等。癌细胞可循淋巴管播散到肺门、纵隔、锁骨上和腋下淋巴结；癌细胞亦可直接侵犯血管，发生癌栓，造成远处转移。癌细胞亦可通过气道播散到各叶肺组织。
肺癌的组织学分型方法较多，迄今尚未完全统一。一般按细胞分化程度和形态特征，分为鳞状上皮细胞癌、小细胞癌、大细胞癌、腺癌和细支气管-肺泡癌等5类。1981年世界卫生组织把主要的支气管癌分为8型。现作简要介绍，以资参考。
, 百拇医药
世界卫生组织的肺癌分型(1981年)：
(一)鳞状上皮细胞癌(分化良好、中等、差)变异型；纺锤细胞(鳞状细胞)癌
(二)小细胞癌 ①燕麦细胞癌 ②中间型细胞癌③混合型燕麦细胞癌
(三)腺癌 ①腺泡样腺癌 ②乳头状腺癌 ③细支气管-肺泡癌 ④实体癌有粘液形成
(四)大细胞癌 ①巨细胞癌 ②透明细胞癌
(五)鳞腺癌(混合型)
(六)～(八)其他类型肿瘤
现将常见的五种类型肺癌的特点阐述如下。
(一)鳞状上皮细胞癌(鳞癌)为最常见的类型，约占原发生肺癌40%～50%。多见于50岁以上的老年男性。80%～85%有吸烟史。由于支气管粘膜的纤毛柱状上皮细胞受慢性刺激和损伤，纤毛丧失，基底细胞化生、不典型增生和发育不全，最后突变成癌。癌变处粘膜的纵行皱襞先变成不规则，随之融合一起成粗细不均的颗粒，最后形成结节样浸润或息肉样突出。肿瘤好发于肺门附近的叶、段支气管小分叉处。约有1/4～1/3发生于肺周围的小支气管嵴。鳞癌偏向管内生长，故早期即可引起管腔狭窄，导致阻塞性肺炎和肺不张。癌组织极易变性、坏死，形成空洞或脓肿。高度分化的鳞癌(Ⅰ级)，细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向；核畸变，染色深，细胞间桥多见，常呈典型鳞状上皮样排列。电镜检查：瘤细胞间有大量核粒与张力纤维束相连接，但高尔基复合体及溶酶体不发达，线粒体及粗面内质网呈散在性分布。中度分化的鳞癌(Ⅱ级)，癌细胞大小不均，角化珠少，核分裂相多，常呈丛状生长。低分化鳞癌(Ⅲ级)，细胞排列紊乱(分层排列不明显)，核分裂相多。分化好的鳞癌生长缓慢，转移较晚，常有局部肋骨破坏。
, http://www.100md.com
(二)腺癌 近些年来其发病率有上升趋势，占25%左右。上海报道，2013例肺癌中腺癌占37.6%。女性多见，但近年来男性腺癌有增加趋势。与吸烟关系较小，与肺组织炎性瘢痕关系密切，多生长在肺边缘小支气管的杯状细胞和粘液腺。向管外生长的倾向性较大，但亦可循肺泡壁蔓延。常在肺边缘部形成直径2～4cm的肿块。与肿块相近的胸膜常可见到乳白色斑块，并有不同程度内陷。典型的腺癌细胞，呈腺体样或乳头样结构，圆形或椭圆形，胞浆丰富，核多偏位，核膜较清楚。腺癌富于血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑，更易累及胸膜引起胸腔积液。
(三)小细胞癌 在肺癌中恶性程度最高。发病率次于鳞癌和腺癌，约占原发性肺癌1/5。患者年龄较轻(40～50岁)，多有吸烟史。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kulchitsky细胞或嗜银细胞，属胺前身摄取和脱羧基化(amine precursor uptake and decarboxylation)细胞，简称APUD细胞。细胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺和激肽等，也可分泌特异性神经原性烯醇酶，引起各种副癌综合征(paraneoplasticsyndrome)。本型肺癌好发于肺门附近的大支气管，趋向粘膜下浸润。常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块，常误诊为纵隔肿瘤。癌组织松脆，刷检或钳检时，细胞受挤压而破碎，易误认为破碎细胞。癌细胞体积小，类圆形或梭形，胞浆少，颇似淋巴细胞。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早；确诊时70%已有转移，手术时发现60%～100%血管受侵犯，尸检时80%～100%有淋巴结转移。脑、肝、骨髓、肾上腺为常见的转移脏器。
, 百拇医药
(四)大细胞癌 为一种缺乏鳞癌、腺癌或小细胞癌形态特征的未分化癌。由大小不一的多边形细胞组成，呈实性巢状排列，常发生大片出血、坏死和空洞形成。瘤细胞浆丰富，细胞核大，核仁明显，核分裂相多见。可分巨细胞型和透明细胞型。巨细胞型癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润，或癌周肺组织受肿块挤压，发生肺实变。透明细胞型易误诊为转移性肾腺癌。经纤支镜取得的小块组织，易误诊为分化差的鳞癌或腺癌。本癌可发生在肺门附近或肺边缘的亚段支气管。发生转移较小细胞晚，手术切除机会较小细胞癌多。美国Wishing切除21例小细胞癌，只有1例生存5年，而36例大细胞癌有30%生存5年。
(五)细支气管肺泡癌 又称肺泡癌，是一种分化较好的原发性腺癌，生长方式和临床表现比较特殊，故单独分类。好发于中年，男女发病率相近，约占原发性支气管癌的2%～5%。病因尚不明确。有人认为与慢性炎症引起的瘢痕和肺间质纤维化有密切关系，而与吸烟关系不大。它的组织起源多数认为来自细支气管末端的上皮细胞，包括具有分泌浆液的无纤毛Clara细胞；也有认为来自Ⅱ型肺泡细胞。电镜检查发现瘤细胞浆内含有与Ⅱ型肺泡细胞相似的嗜酸性板层包涵体。本病有结节型与弥漫型之分。前者为肺内孤立性圆形灶，后者为弥漫播散小结节灶或大片炎症样浸润，可能由于癌细胞循肺泡孔(Kohn孔)或支气管直接播散引起，但也有认为是多源性发生。本病亦可引起局部淋巴结和血行播散，但较一般腺癌少见。典型的细支气管-肺泡癌分化较好，细胞呈高柱状，核大小均匀，无明显异形，多位于细胞基底部。胞浆丰富，呈嗜酸染色，癌细胞多沿支气管和肺泡壁生长，肺泡结构保持完整，肺泡腔内有粘液沉积。分化较差的癌细胞多呈立方形，核大小不均，排列不整齐，可形成乳头向肺泡腔内突出。单发性肺泡癌的病程较长(可长达10余年)，转移慢，手术切除机会多，5年生存率高，约80%。但细胞分化差者，其预后与一般肺腺癌无异。
, 百拇医药
(六)混合型肺癌 近年发现不同类型癌细胞混合存在。Dunill报告(1986年)64例肺癌细胞类型(光镜与电镜对照)，发现单纯一种癌17例，混合两种癌29例，混合三种癌18例。其中以腺癌与鳞癌混合较为常见。上海胸科医院报道362例原发性肺手术切除标本的光镜分类比较，超微结构分类中腺鳞癌55%，腺癌21.8%，鳞癌16.6%，小细胞癌和伴有非小细胞癌各占3.3%，与光镜组织学分类比例存在很大的差异，光镜与电镜分类完全符合的仅41.7%。
【诊断说明】
肺癌治疗的效果，关键在于早期发现，早期诊断。凡年龄40岁以上的吸烟男性，出现下列症状，应警惕有肺癌的可能，进行必要的检查。①刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。②持续痰中带血而无其他原因可解释者。③单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变者。④反复同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。⑤原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰、无异物吸入史，抗炎治疗效果不佳者。⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾)。⑦X线上的局限性肺气肿，段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增深、增大者。⑧原有的肺结核病灶已稳定，而其他部位出现新病灶；或在抗结核药物治疗下，阴影反而增大，或有空洞形成，痰检结核菌阴性者。⑨不明原因的迁移性、栓塞性下肢静脉炎。
, 百拇医药
肺癌的诊断方法如下。
(一)X线检查 为发现肺癌的常规方法。约有5%～10%患者可无任何症状，在X线检查时发现，但必须结合其他检查才能确诊。除常规X线胸部透视，正、侧位胸部平片检查外，可作高电压摄片(120～150kV)、局部点片、体层摄片检查。对明确肿块的形态、部位，了解肺门和纵隔淋巴结的肿大情况和支气管阻塞扭曲、变形等皆有帮助。选择性肺血管造影、支气管碘油造影、食管吞钡检查等，有助于估价手术治疗的可能性。电子计算机体层扫描(CT)对发现气管、主动脉周围、脊柱旁沟、肺门附近的早期隐蔽性肺癌、纵隔淋巴结转移和胸膜病变的范围，常能提供可靠依据。常规CT对肺内灶的显影虽有一定作用，但对显示肿块边缘的毛刺、分叶、密度等有时不如分层片清楚。但近年选用高分辨CT(HRCT)层厚1.5～3mm，以及快速螺旋式CT对≤3cm的肺肿块边缘的毛刺、分叶、钙质分布类型，支气管充气征、空泡征和胸膜凹陷征比体层摄片比常规CT片清楚见(图17-13)。核磁共振(MRl)不用显影剂即可作冠面、矢面和横断面等三个面显象，故对气管、支气管内病变肺尖部的肿瘤和肿瘤与心血管的关系等显示均十分清楚，缺点是显示肺内病灶不及CT清楚。
, 百拇医药
(二)脱落细胞检查 为一项简单而有效的早期诊断方法，且可提供肿瘤的组织类型。若痰液新鲜，检查细致认真，阳性率可达70%～90%。晚期癌阻塞支气管引起感染，可使细胞溶解坏死，不易辨认，影响检出率。若无痰液，可用高渗盐水(10%)或15%～20%丙二醇超声雾化导痰，或环甲膜穿刺注入生理盐水5～10ml，促使痰液排出。胸液和支气管灌洗液亦可离心沉淀后检查脱落细胞。对临床、X线胸片和支气管镜检查均为阴性，但痰癌细胞阳性的所谓隐性肺癌，应详细检查鼻咽、口腔和食管，以除外鼻咽癌和食管癌；然后进行X线体层摄片、纤维支气管镜检查，甚至CT、磁共振检查，以期及早作出定位诊断。若仍不能确诊，应定期随访，作X线胸片、痰液细胞学和纤支镜检查。
(三)纤维支气管镜检查 不仅可观察气管隆突是否增宽、固定，且可窥视4～5级支气管，用特制的细胞刷、刮匙或活检钳摘取或刷取可疑的粘膜组织作病理检查。对周围型肺癌和弥漫性细支气管肺泡癌，可在X线电视透视下经纤支镜作肺活组织检查。阳性率可达80%～90%。临床及X线怀疑肺癌，但活检、刷检或针吸检查均无异常，应密切随访观察。
, 百拇医药
(四)活组织检查 手术摘除浅表淋巴结，如锁骨上、前斜角肌或腋下淋巴结作病理检查，可判断有否肿瘤转移及其细胞类型。通过纵隔镜检查明确有无纵隔淋巴结转移，对判断手术切除肿瘤的可能性颇有帮助。
上海中山医院总结58例周围型肺癌的肺活组织检查结果，54例(93.1%)确诊。若肿瘤紧贴胸壁，则在X线定位下，用特制的细针作经皮穿刺肺活组织检查，阳性率可达70%～80%。靠近肺门大血管旁的肿块，可在CT定位下，直接穿刺，阳性率可达80%。胸腔积液性质不明，疑有胸膜肿瘤或肺癌转移，可在胸腔穿刺时用钝头钩针，钩取小块壁层胸膜，或在胸腔镜直接窥视下活检(图17-14)。上述检查可有出血和气胸等并发症，应宜慎重。凡有严重心、肺功能不全，或疑有出血性疾病和肺血管瘤者，肺活检禁忌。
(五)放射性核素肺扫描 亲肿瘤显像放射药物，如67镓(67Ga)-枸橼酸、169镱(169Yb)-枸橼酸、57钻(57CO)-博来霉素、113铟(113In)-博来霉素或99m锝(99mTc)-博来霉素等有亲癌特性，即癌肿组织部位浓聚较多，而在良性病变或正常组织部位浓聚较少，以此来鉴别肺肿瘤的良、恶性，但无特异性(假阳性率高达35.71%)，诊断价值有限。
, 百拇医药
(六)血清学检查 近年来通过放射免疫、组织化学、超微结构和细胞培养的研究，发现部分肺癌患者的血清和切除的肿瘤组织中，含有一种或多种生物活性物质，包括激素、酶、抗原和癌胚蛋白等。如神经特异性烯醇化酶(NSE)作为小细胞癌的血清标志物，其阳性率高达40%～100%，敏感性达70%，发现NSE水平与病情分期，肿瘤负荷密切相关。CEA(癌胚抗原)对肺腺癌阳性率较高(60%～80%)，可能反映病情变化。鳞癌相关抗原(SCC-Ag)对鳞癌诊断和鉴别诊断、观察病情变化具有临床意义。上述标志物都缺乏特异性，仅可作为肺癌的辅助检查。
(七)剖胸探查 对高度怀疑的病例，经上述各种方法检查都未能确诊，且有切除条件者，应及时剖胸探查，以免失去手术切除机会。
(八)寻找转移灶 支气管癌经淋巴道-血行转移机会多，所以必须仔细作全身检查，以期发现隐匿性的转移灶。
【鉴别诊断】
, http://www.100md.com
肺癌应与下列疾病相鉴别。
(一)肺结核
1.肺结核球 应与周围型肺癌相鉴别。结核球多见于年轻患者，病灶多位于结核好发部位，即肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含钙点，周围有纤维结节状病灶，常多年不变。
2.肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆。结核多见于儿童、青年，多有发热等中毒症状，结核菌素常呈阳性，抗结核药物治疗有效。肺癌多见于中年以上成人，发展快，呼吸道症状比较明显。痰脱落细胞检查和纤支镜检查有助于诊断。
3.粟粒性肺结核 应与弥漫性细支气管-肺泡癌相鉴别。粟粒性肺结核患者年龄较轻，有发热等全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。X线上为病灶细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节。经纤支镜肺活组织检查，常可明确诊断。
, http://www.100md.com
(二)肺炎 约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，应与一般肺炎相鉴别。若起病缓慢，无毒性症状，抗菌药物治疗炎症吸收缓慢，或在同一部位反复发生肺炎时，应考虑肺癌可能，尤其是段、叶性肺炎，伴有体积缩小者。
肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤，易与肺癌相混淆。肺炎假瘤往往形态不整，边缘不齐，有密度较深核心，常伴有胸膜增厚，病灶长期无变化。
(三)肺脓肿 癌性空洞继发感染，应与原发性肺脓肿相鉴别。前者先有肺癌症状如慢性咳嗽、反复血痰，然后出现感染、咳嗽加剧。原发性肺脓肿起病急，中毒症状严重，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。肺X线呈均匀的大片炎性阴影，中有薄壁空洞及液平。白细胞和中性粒细胞增多。
(四)结核性胸膜炎 结核性脑膜炎胸液多透明，草黄色，有时为血性。癌性则多为血性。癌肿阻塞性肺炎引起的胸液也可呈草黄色，癌肿阻塞淋巴管引起的胸液是漏出液。结核性与癌性胸膜炎渗液的检查，有助于诊断。
, http://www.100md.com
(五)纵隔淋巴瘤 颇似中央型肺癌。淋巴瘤常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。
(六)肺部良性肿瘤 许多良性肿瘤在X线片与恶性肿瘤很相似，其中尤以支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别。
【治疗说明】
两侧肺出现广泛转移的病例没有外科治疗的适应证。对少数病例肺部仅有单个转移结节，或虽有几个转移灶但均局限于一个肺叶或一侧肺内，如原发肿瘤经治疗后已得到控制，无局部复发，身体其它部位经各种检查又未发现另有转移病灶，全身情况可以承受肺切除术者，应考虑手术治疗。但肺切除术的范围应尽量保守，一般仅作楔形或肺段、肺叶切除术。术后按肿瘤的病理诊断适当给予抗肿瘤药物治疗。有的病例转移病变切除后，经过数月或数年肺部又出现新的孤立性转移病灶，只要其它器官组织仍无转移则尚可再次作肺切除术。孤立性肺转移肿瘤切除术后5年生存率可达30%以上，原发肿瘤经根治后3年以上才出现肺部转移者，预后较好。
【预防说明】
加强环境卫生和劳动保护，防止粉尘和有害气体吸入；防治肺部慢性病；大力宣传戒烟等，对预防肺癌都有积极意义。发动基层医务人员，组织肺癌防治网，对癌危人群如45岁以上的重度吸烟者(20支/d，30年吸烟史)、肺癌高发工矿工人、家族有癌史等为普查重点，作定期X线和痰脱落细胞检查，以及开展肺癌咨询门诊，以期早期发现肺癌患者。, 百拇医药