葡萄球菌感染
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【概述】
葡萄球菌感染是常见的细菌感染性疾病，多表现为皮肤、软组织感染，也可导致病情严重、危及生命的败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等；此外，尚可引起尿路感染、骨髓炎、关节炎、肠炎等。
【病因】
葡萄球菌为革兰阳性球菌，属于细球菌科、葡萄球菌属，此属现有细菌32种。除金黄色葡萄球菌(金葡菌)产生血浆凝固酶外，其余菌种凝固酶皆属阴性，寄殖于人类皮肤，致病力较差。其中较常见的致病菌为表皮葡萄球菌(表葡菌)和腐生葡萄球菌(腐葡菌)，少见的致病菌有：staphylococcus capitis.S.cohnii.S.haem.olyticns.S.hominis.S.lugdunensis.S.saccharolyticus.S.schleiferi.S.simulans.S.warneri.S.xylosus；罕见致病或致病性不肯定的有：S.arlellae.S.auricularis.S.caprac.S.carnosus.S.caseolyticus.S.chromogenes.S.delphini.S.equorum.S.fe1is.S.gallinarum.S.hyicns.S.intermadius.S.kloosii.S.lentus.S.muscae.S.pasteurii，S.piscifermentans.S.sciuri和S.vitulus。
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葡萄球菌直径为0.5～1.5μm，致病性葡萄球菌一般较非致病性菌为小，无动力、无芽胞，一般不形成荚膜。葡萄球菌在普通培养基生长良好，多数为需氧或兼性厌氧菌，生长最适宜的温度和pH为30～37℃和7.4～7.5，但在6.5～40℃和PH4.2～9.3均可生长。耐盐性较强，在含10%～15%氯化钠培养基仍能生长。
(一)分型 葡萄球菌可用噬菌体、血清、质粒指纹图谱、生化反应、对抗生素敏感性等方法分型。大多数金葡菌可为噬菌体裂解，表皮葡萄球菌对噬菌体不敏感：故噬菌体分型仅应用于金葡菌。
噬菌体分型对追踪传染源、研究型别与感染种类、耐药性等的关系有重要作用。葡萄球菌的血清学分型较噬菌体分型稳定，分型率较好，但抗原制备复杂，难以推广应用。同样质粒分型的操作技术也较复杂，不宜用于临床。
(二)葡萄球菌的毒力 金葡菌致病性最强，主要与其产生各种毒素和酶以及某些细胞抗原有关。
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1.毒素
(1)溶血素：金葡菌可产生4种不同抗原型的溶血素，α、β、γ、和δ，皆可产生完全性溶血。α溶血素尚可损伤血小板、巨噬细胞和白细胞，使血管平滑肌收缩导致局部组织缺血坏死。
(2)杀白细胞素：亦称PV物质(pantonvalentinesubstance)，能杀死白细胞和巨噬细胞或破坏其功能，使细菌被吞噬后仍可在细胞内生长繁殖。
(3)肠毒素：为产生食物中毒的外毒素。
(4)表皮剥脱素：(exfoliatin，epidermolytic toxins)此毒素可使皮肤表皮浅层分裂脱落产生大疱型天疱疮等症状。
(5)产生中毒性休克综合征的毒素。
(6)产红疹毒素。
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2.酶
(1)血浆凝固酶：使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，沉积于菌体表面上，阻碍吞噬细胞的吞噬作用，并有利于感染性血栓的形成。
(2)透明质酸酶：此酶可水解透明质酸，使感染扩散。
(3)溶脂酶：金葡菌可产生数种溶脂酶，作用于血浆及皮肤表面的脂肪及油质，有利于细菌侵入人的皮肤及皮下组织。
(4)凝块因子(Clumping Factor)：使细菌在血浆中凝集成块。
(5)其他：葡萄球菌激酶、过氧化氢酶等。
3.细胞抗原
(1)荚膜抗原：金葡菌的某些菌株有明显荚膜，使毒力增加。
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(2)蛋白A(Protein A，凝集原agglutinogen A)：是金葡菌细胞壁的组成部分，存在于90%的金葡菌。蛋白A可与IgG的Fc片段结合，具有抗调理素作用和抗吞噬作用的功能。
(3)细胞壁壁酸：为一种特异性抗原、金葡菌、表葡菌和腐葡菌的壁酸组成成分不同，分别为核糖醇壁酸、甘油壁酸和残基的核糖醇壁酸。
表葡菌基本不产生对人体具毒性的毒素和酶，所以致病力不强，仅在新生儿、心脏手术后及人体免疫力明显减退时才导致败血症、心内膜炎等严重感染。腐葡菌的致病力也不强，为尿路感染致病菌。
(三)细菌耐药性 葡萄球菌对抗菌药物耐药的发生机制有三种。
1.产生灭活酶 上海和北京地区临床分离的金葡菌中约90%菌株耐青霉素，其原因通常为细菌产生青霉素酶(β-内酰胺酶)。此酶可破坏多种青霉素类抗生素，如青霉素、氨苄西林、哌拉西林等的活力，但甲氧西林、苯唑西林等异噁唑组青霉素以及头孢菌素类对青霉素酶相当稳定。此外金葡菌尚可产生破坏氯霉素、四环素、红霉素的灭活酶。此种耐药性由质粒控制，可以传代，并经噬菌体的转导将耐药菌中的耐药基因传递给敏感菌。
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2.耐甲氧西林金葡菌和表葡菌(MRSA和MRSE)的耐药性 耐药菌除对甲氧西林耐药外，对所有青霉素、多数头孢菌素和其他β-内酰胺类抗生素耐药，同时对四环素类、某些氨基糖甙类抗生素，氯霉素、红霉素、林可霉素也耐药；对万古霉素、利福平、库马霉素(Coumamycin香豆霉素)、环丝氨酸、某些氨基糖甙类抗生素(庆大霉素、奈替米星等)、褐霉素、氟喹诺酮类敏感，部分菌株对SMZ-TMP也敏感。耐药发生机制有三：①此类金葡菌产生一种与β-内酰胺类抗生素亲和力低的新青霉素结合蛋白(PBP-2α)；②某些菌株对耐酶青霉素类呈轻中度敏感者，与细菌产生β-内酰胺酶有关。耐甲氧西林金葡菌和耐甲氧西林表葡菌在葡萄球菌中的比例有增多趋势。
3.对青霉素耐受的金葡菌 金葡菌某些菌株虽可为青霉素G或其他β-内酰胺类抗生素的低浓度所抑制，但需32倍以上至数百倍甚至更高的浓度才能将其杀灭。这种最低抑菌浓度与最低杀菌浓度的分离现象，为细菌自溶酶量减少所致。耐药菌对万古霉素也呈耐受状态，但对利福平、褐霉素及某些氨基糖甙类不产生耐受现象。
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表葡菌的耐药现象亦甚严重，院内、外分离的表葡菌产β-内酰胺酶者超过80%，腐葡菌产酶菌株较少，产酶量亦少。各种凝固酶阴性葡萄球菌，皆可对甲氧西林耐药。
【流行特征】
金葡菌主要寄殖于鼻前庭粘膜、会阴部、新生儿脐带残端等，偶也寄居于皮肤、肠道、阴道和口咽部，表葡菌和腐葡菌则主要寄殖于皮肤表面。
(一)传染源 病人和金葡菌带菌者为传染源。人群带菌情况相当普遍，有人统计，人群中约20%～25%从未带菌，约50%为间歇带菌，25%～30%则为持续带菌。医院中医师、护士、助理员等的带菌率可高达50%～90%。
(二)传播途径 金葡菌的入侵途径主要为有损伤的皮肤和粘膜，人也可因摄食含有肠毒素的食物或吸入染菌尘埃而致病。皮肤感染患者的敷料、衣被、使用器材等均可为金葡菌所污染，当整理患者的床铺和更换敷料时可造成细菌飞扬，沾污周围空气和尘埃以及医务人员和病人的手、鼻、咽、眼等暴露部位，染菌手直接接触易感者的皮肤，为传播金葡菌感染的重要途径。
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(三)易感者
为有创口的外科病人、严重烧伤病人、新生儿、老年人、流感和麻疹伴肺部病变的患者、免疫缺陷者、粒细胞减少者、恶性肿瘤患者、糖尿病病人等。
【发病机制】
金葡菌与表葡菌和腐葡菌一样，是在寄殖部位营共生的条件致病菌，在人体防御免疫功能健全的情况下不足为害。当少量细菌越出寄居范围侵入深部组织，可迅速为中性粒细胞、巨噬细胞、血清中特异和非特异因子所吞噬和杀灭。如细菌侵入数量较多，吞噬细胞和血清因子仍可将病原菌局限于分散区域中。细菌局限化、弥漫性中性粒细胞浸润、微血管损伤、组织水肿、细菌局限区中化脓性坏死(典型脓肿形成)等为金葡菌感染的特点。仅有少数情况下金葡菌侵入血循环而引起败血症，挤弄疮疖破坏了局部防御功能，为细菌入侵创造有利条件。表葡菌也可引起败血症，多见于免疫功能低下的婴幼儿。
吞噬金葡菌有赖于数量和质量正常的白细胞和各种调理素的协同作用。金葡菌蛋白A可促进细菌对吞噬作用的耐受性，具有荚膜的菌株也有拮抗吞噬作用的能力。金葡菌被吞噬后一般不立即被杀灭，细菌可在细胞内存活很多小时；表葡菌一旦被吞噬，即可迅速死亡。
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【临床表现】
(一)皮肤软组织感染 皮肤及软组织感染大多数为金葡菌所引起，少数的致病菌可为表葡菌。主要有疖、痈、毛囊炎、脓疱、脓疱疮、天疱疮、外耳炎、伤口感染、烫伤样皮肤综合征、海绵窦血栓形成、麦粒肿、褥疮感染、肛周脓肿等。当皮下组织或毛囊被金葡菌感染累及时，则可有疖形成，常见于颈、腋下、臀部及大腿等处。痈多发生于颈后及背部，为红肿、疼痛、多窦道排脓的巨大硬结。毛囊炎为葡萄球菌的表浅感染。新生儿易患皮肤脓疱，如主要为大疱且遍及全身，称天疱疮。皮损为水疱，破裂后有脓液渗出及痂盖形成，称脓疱疮。大多数病原菌为金葡菌，少数为化脓性链球菌或两者混合感染。烫伤样皮肤综合征为产生表皮剥脱素的Ⅱ群噬菌体型金葡菌所引起，多见于新生儿和幼儿，患儿皮肤呈弥漫性红斑和水疱形成，继以表皮上层大片脱落，受累部位的炎症反应轻微，仅能找到少量病原菌。乳腺炎为乳妇于产褥期发生的乳腺感染，表现为乳房红肿或脓肿形成。
(二)败血症 葡萄球菌是败血症常见的致病菌，上海地区败血症病例中，葡萄球菌占40%，其中金葡菌和表葡菌约分别占26%和15%。表葡菌败血症多发生于有严重原发疾病患者或有人工器官装置患者和婴幼儿。近10～15年来表葡及其他凝固酶阴性葡萄球菌败血症发病率在欧、美国家急剧上升。
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病原菌的主要入侵途径为皮肤，40%～50%患者在败血症发生前有各种皮肤病灶，少数患者原发病灶为肺炎、骨髓炎、尿路感染等，病原菌也可经静脉输液管直接进入血中。起病多急，缓起者也占一定比例(20%～30%)。急性起病者有寒战、高热、严重毒血症症状、感染性休克等。休克发生率为(10%～20%)。皮疹约见于30%的病例，以瘀点和荨麻疹为多，偶有猩红热样皮疹。关节症状见于约1/5病例，多为大关节疼痛和行动受限，也有呈化脓性关节炎者。约2/3病例在病程中发生迁徙性化脓性病灶，常见者为皮下软组织脓肿、肺炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、肝脓肿、脑膜炎等。
(三)心内膜炎 可发生于下列情况：①葡萄球菌败血症过程中，正常或受损心瓣均可被累及；②人工心脏瓣膜装置术后2个月内，胸骨创口感染所致；③上述手术后2个月以上，与导尿、拔牙等所致的暂时性菌血症有关；④静脉补液或静脉注射毒品后。金葡菌所致的心内膜炎多呈急性病程，有寒战、高热及毒血症征象。心脏原属正常者早期可无杂音，而在病程中出现病理性杂音；原有杂音者，病程中杂音可有明显改变。一般波及主动脉瓣，注射毒品者常累及右心及三尖瓣。皮肤和粘膜瘀点以及肾、脑等栓塞现象较草绿色链球菌所致者为少。早期即可出现心功能不全。迁徙性感染较多见，50%的病人有肾脏化脓性感染。表葡菌心内膜炎少见于自然心脏瓣膜(1%～3%)，每发生于人造心脏瓣膜装置术后(40%)，偶也发生于有病变的心脏，如风湿性心脏病、先天性心脏病、动脉硬化性心脏病等，其临床经过大多呈亚急性。
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(四)肺炎 病原菌主要为金葡菌，原发性者较少见，大多继发于病毒性肺部感染(麻疹、流感等)后或由血行播散所致，患者以婴幼儿为多见。其特点为病情发展迅速，患儿初入院时呼吸和循环功能尚好，但短期内即可恶化，体征与病情不相平行。成人患者一般发热不太高，但病程迁延，早期肺部病变虽较少，但可出现严重呼吸窘迫现象。肺部X线检查有多发性化脓性炎症或脓肿、蜂窝状改变、肺大泡形成等。脓胸最常见的致病菌仍为金葡菌，急性脓胸一般来自肺炎或肺脓肿，也为胸外科手术并发症。
(五)中枢神经系统感染
1.脑膜炎 葡萄球菌脑膜炎主要也由金葡菌引起，在各种化脓性脑膜中仅占1%～2%，较多见于2岁以下儿童。葡萄球菌脑膜炎常继发于败血症过程中，也可自远处病灶通过血行播散而侵入中枢神经系统，或由中耳炎或其他头、面部感染直接蔓延，以及颅骨外伤、神外科手术或诊断性穿刺而直接引起。临床表现与其他化脓性脑膜炎相似，但起病不如流脑急骤，病程发展较为潜进，脑脊液可清浊不一。除脑膜刺激征外，常可见到皮疹如荨麻疹、瘀点，偶有猩红热样皮疹和全身性小脓疱疹，后者的出现有利于葡萄球菌脑膜炎的诊断。
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2.脑脊液分流感染 表皮葡萄球菌是脑脊液分流感染最常见的致病菌。一组289例脑积水患者中10年内有27%发生分流感染，其中50%以上为表葡菌引起。表葡菌也是脑外伤脑室引流管减压和肿瘤脑膜炎接受化疗后发生感染的常见致病菌。
(六)肠炎 金葡菌所致的肠炎有两种，一为摄入含肠毒素的食物中毒，另一为抗菌药物应用后所致的菌群交替性肠炎。以往认为金葡菌可引起假膜性肠炎，现已为多数学者所否定，此种肠炎乃难辨梭状芽胞杆菌的外毒素所致，金葡菌仅为伴随菌。
金葡菌污染淀粉、奶及奶制品、肉、鱼、蛋等食品后，可在室温下(22℃左右)大量繁殖而产生耐热肠毒素B或其他肠毒素，100℃30分钟只能杀灭金葡菌而不能破坏毒素，后者引起恶心、呕吐、中上腹痛、腹泻症状。呕吐剧烈，可呈胆汁性，腹泻呈水样便或稀便。体温大多正常或略有升高。大多数病人于数小时至1～2日内迅速恢复。
菌群交替性肠炎多见于应用广谱抗菌药物(四环素类等)、进行肠道手术的年老患者或慢性病患者，目前此种感染已少见。
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(七)尿路感染 葡萄球菌尿路感染多数为表葡菌和腐葡菌所引起，前者常见于老年病人或妇女住院病人，90%无症状，常对多种抗生素耐药，治疗后菌尿症常持续。腐葡菌尿路感染病人多为青壮年门诊女病人，90%病人有症状，对治疗反应良好，罕有复发。
(八)骨及关节感染 金葡菌骨髓炎多见于男性儿童，一般继发于外伤后，也可为血源性感染，以小腿部最为多见。椎骨骨髓炎大多发生于成人，局部疼痛可为唯一症状或伴有低热。金葡菌关节炎各年龄均有所见，关节局部红、肿、热、痛明显。人造关节感染发生率为1%～2%，20%～40%的感染由凝固酶阴性葡萄球菌引起。
(九)中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS) 为Todd等1978年首次报道的金葡菌所致的一种新的综合征。其主要临床表现为高热、休克、红斑皮疹、剧烈呕吐和腹泻，并可有肌肉痛、粘膜充血、肝、肾功能损害、定向障碍或意识改变等。本综合征系由金葡菌产生外毒素引起，而与细菌本身无关。此病多见于青年妇女，尤其是应用子宫塞者；但也可发生于绝经期妇女、男性及儿童。依靠临床表现虽可成立诊断，但血、阴道、鼻腔、尿等培养仍须进行，以观察有无金葡菌，并排除其他病原菌感染的可能。
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(十)肝脓肿 金葡菌为细菌性肝脓肿的常见致病菌，多为血源性感染，以多发性脓肿为多见，但也可为单房性大脓肿。
(十一)其他 葡萄球菌尚可引起肾痈(肾皮质脓肿)、肾周脓肿、脾脓肿等，均属少见。
【诊断说明】
葡萄球菌感染的诊断主要依靠各种不同部位感染的临床表现和有关标本(血、脓液、痰、脑脊液、粪便、分泌物等)的涂片或培养找到病原菌。疖、痈、脓疱疮、麦粒肿、毛囊炎、甲沟炎等皮肤软组织感染易于辨认，一般不会造成误诊。败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等的临床表现虽也有一定的特征，但难以与其他病原菌所致者鉴别，因此诊断的确立有赖于病原菌的发现。凡疑有败血症或心内膜炎者，应于使用抗菌药物前取血3～4次进行培养，每次相隔1/2～1小时；已用抗菌药物者在高热时采血培养2～3次。血量宜多，成人10毫升以上，最好弃血清留血块作培养。未用药物者1次和2次的培养阳性率仅为80%和90%，而3～4次培养的阳性率可达95%～98%。如已用抗菌药物，则阳性率降低至40%左右。分离到的细菌应保留作药敏试验和血清杀菌试验。血培养阴性者可作血清磷壁酸抗体检测，具有一定的敏感性和特异性，假阴性率为5%～10%，假阳性率为2%～3%。败血症伴迁徙性化脓病灶或心内膜炎患者的抗体效价高，浅表金葡菌感染或其他细菌所致的心内膜炎，磷壁酸抗体检测一般均为阴性。
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【治疗说明】
(一)一般治疗 及时诊断，及早应用适宜的抗菌药物，为治疗严重葡萄球菌感染获得成功的主要关键。除抗菌药物外，还应重视提高人体免疫功能、纠正水、电解质紊乱、抢救感染性休克和保护心、肺、肾、肝等重要脏器功能等综合措施。肾上腺皮质激素是否采用，必须充分权衡其利弊后而决定，除非有严重毒血症，并与有效抗菌药物合用，一般以不用为妥。丙种球蛋白仅适用于低球蛋白血症等抗体缺陷性疾病患者，不宜普遍采用。
(二)外科处理 脓液的充分引流，常是处理某些伴有脓肿的葡萄球菌感染的先决条件。疖、甲沟炎、麦粒肿等表浅感染，在自行穿破或切开排脓后即迅速痊愈，一般无需采用抗菌药物。皮下深部脓肿或骨髓炎有脓肿形成时则须切开引流，肺脓肿可采取体位引流而获得疗效，这些感染均须加用抗菌药物治疗。多房性肝脓肿主要依靠药物治疗，单房较大脓肿则在内科药物治疗效果不满意时，考虑外科引流。人造心脏瓣膜或静脉插管伴有葡萄球菌感染时，必须置换瓣膜或拔除插管，单用抗菌药物常不能控制感染。急性金葡菌心内膜炎的内科治疗疗效不佳，反复出现栓塞或发生急性心力衰竭者均为手术指征。
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(三)抗菌药物 应用于金葡菌感染的抗菌药物有：①β-内酰胺类，包括青霉素类、头孢菌素类；②糖肽类如万古霉素、替考拉宁(teicoplanin)等；③多西环素、米诺环素(二甲胺四环素)等；④红霉素等大环内酯类抗生素；⑤林可霉素和克林霉素(clindamycin)；⑥氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、阿米卡星(amikacin丁胺卡那霉素)、奈替米星(netilmicin)；⑦利福霉素类如利福平；⑧氟喹诺酮类；⑨SMZ-TMP和SD-TMP；⑩其他如氯霉素、磷霉素等。
(四)对各种类型感染的治疗 对严重金葡菌感染如败血症、心内膜炎、肺炎等宜采用较大剂量的杀菌剂如β-内酰胺类、氨基糖甙类、万古霉素等，经静脉给药。克林霉素、林可霉素、利福平、磷霉素等可作为辅助或联合用药。对脑膜炎患者，为保证脑脊液中能达到有效浓度，应选用能透过血脑屏障的抗菌药物如耐酶青霉素类、万古霉素与利福平联合应用。骨关节感染应选用克林霉素、林可霉素、磷霉素、青霉素类、头孢菌素类等。皮肤感染、尿路感染等中度感染可采用口服制剂如SD-TMP或SMZ-TMP、红霉素、氟喹诺酮类药物。皮肤感染有发展趋势或伴全身症状，尤其是毒血症现象者可加用耐酶青霉素类、第一代头孢菌素应注射给药。金葡菌食物中毒一般无需采用抗菌药物。如为菌群交替性肠炎，则应停用正在采用的抗菌药物而改口服万古霉素。
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(五)各种耐药金葡菌感染的处理 不产青霉素酶金葡菌所占比例甚小，因此宜采用耐酶青霉素(苯唑青霉素等)、头孢菌素(宜选用第一代头孢菌素)、万古霉素、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、利福平、红霉素等大环内酯类、林可霉素和克林霉素等抗菌药物。
对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)所致的感染，最好选用万古霉素和替考拉宁。对有生命威胁的严重感染，万古霉素应列为首选药物，每日剂量30mg/kg，分2～3次静脉滴注，有条件者应进行药物浓度监测，安全浓度范围为20μg/ml以下。对病情严重者或有多发性徙移性病灶形成者可考虑万古霉素与利福平、褐霉素或磷霉素等联合应用。利福平和褐霉素对MRSA有较强抗菌活性，但细菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。新喹诺酮类药物对耐甲氧西林葡萄球菌的耐药率高，故不宜采用。MRSA健康带菌者的发生率低，带菌时间一般较短，但发生感染的机会较多，尤其是烧伤病人的感染发生率更高，因此，一旦发现有MRSA寄殖，应立即予以治疗，采用利福平(每日1200mg)与复方SMZ(2片，每日2次)合用，疗程5天。亦可用莫匹罗星(Mupirocin)油膏局部涂布。
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对青霉素耐受的金葡菌，临床意义尚无肯定结论。青霉素耐受的金葡菌，对万古霉素及其他多数抗菌药物也耐受，可选用的药物为利福平、褐霉素、某些氨基糖甙类抗生素、磷霉素等。
(六)凝固酶阴性葡萄球菌感染的处理 由于大多数造成感染的凝固酶阴性葡萄球菌为多重耐药，体外试验结果显示抗菌活性较强者有万古霉素、利福平。复方磺胺甲噁唑曾一度为治疗表皮葡萄球菌感染的选用药物，但因凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧苄啶耐药性逐渐增加，而疗效下降。氟喹诺酮类药物在体外显示对凝固酶阴性葡萄球菌有良好抗菌活性，但临床疗效资料尚不够多，另外细菌对此类药物的耐药性发生较快。
在一项前瞻性研究比较万古霉素利福平及万古霉素-利福平庆大霉素治疗凝固酶阴性葡萄球菌人造心脏瓣膜心内膜炎的效果时，发现两组病人的病死率相等，两组需手术的病人数相同。3种药物治疗组可防止在瓣膜组织出现耐利福平菌，而两种药物组无此效果。
(七)带菌者的处理 金葡菌的带菌状态一般不易清除，局部应用新霉素、杆菌肽等，仅可使70%左右的鼻腔带菌者暂时转为阴性，自身菌苗的应用效果也不理想。对带菌者的处理可考虑以下措施：①鼻腔有金葡菌者，如本人不发生皮肤感染，可不作任何处理，但不要接触易感病人，检查病人前后必须加强洗手；②鼻腔带菌者如反复出现皮肤感染，除不接触易感病人外，尚需进行局部用药或自身菌苗注射；③病人手术前发现为金葡菌带菌者，应于术前进行局部用药7天；④外科医师如为鼻腔带菌者，为病人施行手术前应进行局部抗菌药物治疗；⑤新生儿室工作人员如有带菌，除进行局部用药外，应暂时调换工作。
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【预后说明】
无并发症的葡萄球菌皮肤软组织感染、食物中毒、骨髓炎、尿路感染等的预后均属良好。金葡菌食物中毒虽发病急骤，吐泻剧烈，但恢复也快。表葡菌和腐生菌所致的尿路感染很少成为治疗上的难题。烫伤样皮肤综合征的病势虽较凶险，但大多数患儿经处理后顺利恢复。
治疗葡萄球菌感染的有效抗菌药物虽然为数不少，但葡萄球菌败血症和心内膜炎的病死率仍在30%左右，且随年龄的增长而升高。MRSA败血症的死亡率(42%)，似高于MSSA败血症者(28%)。葡萄球菌心内膜炎累及主动脉瓣及二尖瓣者病死率较三尖瓣病变者为高。静注毒品而继发心内膜炎者由于主要累及三尖瓣，且年龄较轻，故病死率仅为12%。有并发症如心力衰竭、栓塞、尿毒症或瓣膜破损明显者，其病死率(40%)远较无并发症者(12%)为高。
金葡菌脑膜炎的病死率约为37%～51.9%，成人的病死率高于儿童。金葡菌肺炎的病死率为15%～20%，幼儿和老年患者的预后差。中毒性休克综合征的病死率约为10%。
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血清杀菌效价测定(以患者病原菌为测试菌)对判断预后和指导治疗有重要价值。效价1∶8以上者指示预后良好用药恰当，在1∶4以下者提示预后较差，应立即对抗菌药物的种类和剂量予以调整。
【预防说明】
为了防止葡萄球菌感染的发生和发展，应注意下列各点：①加强劳动保护，保持皮肤的清洁和完整，避免发生创伤；发生创伤时应立即就医，进行适当处理。②严格执行新生儿室、烧伤病房、外科病房等的消毒隔离工作，防止金葡菌引起的交叉感染；发生金葡菌感染流行时，立即作流行病学追踪调查，拟订防治措施。③合理治疗医护人员中的金葡菌带菌者，必要时调离工作。④及早查明一切金葡菌感染灶，予以适当抗菌药物，并施行必要的手术如切开引流等。⑤疮疖切忌挤压或用针挑刺。⑥合理使用肾上腺皮质激素、各种导管插管、广谱抗菌药物等，并注意有无金着菌二重感染出现。⑦积极治疗或控制慢性疾病如糖尿病、血液病、肝硬化等，特别是伴有粒细胞减少者，并纠正各种免疫缺陷。, 百拇医药
葡萄球菌感染是常见的细菌感染性疾病，多表现为皮肤、软组织感染，也可导致病情严重、危及生命的败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等；此外，尚可引起尿路感染、骨髓炎、关节炎、肠炎等。
【病因】
葡萄球菌为革兰阳性球菌，属于细球菌科、葡萄球菌属，此属现有细菌32种。除金黄色葡萄球菌(金葡菌)产生血浆凝固酶外，其余菌种凝固酶皆属阴性，寄殖于人类皮肤，致病力较差。其中较常见的致病菌为表皮葡萄球菌(表葡菌)和腐生葡萄球菌(腐葡菌)，少见的致病菌有：staphylococcus capitis.S.cohnii.S.haem.olyticns.S.hominis.S.lugdunensis.S.saccharolyticus.S.schleiferi.S.simulans.S.warneri.S.xylosus；罕见致病或致病性不肯定的有：S.arlellae.S.auricularis.S.caprac.S.carnosus.S.caseolyticus.S.chromogenes.S.delphini.S.equorum.S.fe1is.S.gallinarum.S.hyicns.S.intermadius.S.kloosii.S.lentus.S.muscae.S.pasteurii，S.piscifermentans.S.sciuri和S.vitulus。
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葡萄球菌直径为0.5～1.5μm，致病性葡萄球菌一般较非致病性菌为小，无动力、无芽胞，一般不形成荚膜。葡萄球菌在普通培养基生长良好，多数为需氧或兼性厌氧菌，生长最适宜的温度和pH为30～37℃和7.4～7.5，但在6.5～40℃和PH4.2～9.3均可生长。耐盐性较强，在含10%～15%氯化钠培养基仍能生长。
(一)分型 葡萄球菌可用噬菌体、血清、质粒指纹图谱、生化反应、对抗生素敏感性等方法分型。大多数金葡菌可为噬菌体裂解，表皮葡萄球菌对噬菌体不敏感：故噬菌体分型仅应用于金葡菌。
噬菌体分型对追踪传染源、研究型别与感染种类、耐药性等的关系有重要作用。葡萄球菌的血清学分型较噬菌体分型稳定，分型率较好，但抗原制备复杂，难以推广应用。同样质粒分型的操作技术也较复杂，不宜用于临床。
(二)葡萄球菌的毒力 金葡菌致病性最强，主要与其产生各种毒素和酶以及某些细胞抗原有关。
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1.毒素
(1)溶血素：金葡菌可产生4种不同抗原型的溶血素，α、β、γ、和δ，皆可产生完全性溶血。α溶血素尚可损伤血小板、巨噬细胞和白细胞，使血管平滑肌收缩导致局部组织缺血坏死。
(2)杀白细胞素：亦称PV物质(pantonvalentinesubstance)，能杀死白细胞和巨噬细胞或破坏其功能，使细菌被吞噬后仍可在细胞内生长繁殖。
(3)肠毒素：为产生食物中毒的外毒素。
(4)表皮剥脱素：(exfoliatin，epidermolytic toxins)此毒素可使皮肤表皮浅层分裂脱落产生大疱型天疱疮等症状。
(5)产生中毒性休克综合征的毒素。
(6)产红疹毒素。
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2.酶
(1)血浆凝固酶：使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，沉积于菌体表面上，阻碍吞噬细胞的吞噬作用，并有利于感染性血栓的形成。
(2)透明质酸酶：此酶可水解透明质酸，使感染扩散。
(3)溶脂酶：金葡菌可产生数种溶脂酶，作用于血浆及皮肤表面的脂肪及油质，有利于细菌侵入人的皮肤及皮下组织。
(4)凝块因子(Clumping Factor)：使细菌在血浆中凝集成块。
(5)其他：葡萄球菌激酶、过氧化氢酶等。
3.细胞抗原
(1)荚膜抗原：金葡菌的某些菌株有明显荚膜，使毒力增加。
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(2)蛋白A(Protein A，凝集原agglutinogen A)：是金葡菌细胞壁的组成部分，存在于90%的金葡菌。蛋白A可与IgG的Fc片段结合，具有抗调理素作用和抗吞噬作用的功能。
(3)细胞壁壁酸：为一种特异性抗原、金葡菌、表葡菌和腐葡菌的壁酸组成成分不同，分别为核糖醇壁酸、甘油壁酸和残基的核糖醇壁酸。
表葡菌基本不产生对人体具毒性的毒素和酶，所以致病力不强，仅在新生儿、心脏手术后及人体免疫力明显减退时才导致败血症、心内膜炎等严重感染。腐葡菌的致病力也不强，为尿路感染致病菌。
(三)细菌耐药性 葡萄球菌对抗菌药物耐药的发生机制有三种。
1.产生灭活酶 上海和北京地区临床分离的金葡菌中约90%菌株耐青霉素，其原因通常为细菌产生青霉素酶(β-内酰胺酶)。此酶可破坏多种青霉素类抗生素，如青霉素、氨苄西林、哌拉西林等的活力，但甲氧西林、苯唑西林等异噁唑组青霉素以及头孢菌素类对青霉素酶相当稳定。此外金葡菌尚可产生破坏氯霉素、四环素、红霉素的灭活酶。此种耐药性由质粒控制，可以传代，并经噬菌体的转导将耐药菌中的耐药基因传递给敏感菌。
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2.耐甲氧西林金葡菌和表葡菌(MRSA和MRSE)的耐药性 耐药菌除对甲氧西林耐药外，对所有青霉素、多数头孢菌素和其他β-内酰胺类抗生素耐药，同时对四环素类、某些氨基糖甙类抗生素，氯霉素、红霉素、林可霉素也耐药；对万古霉素、利福平、库马霉素(Coumamycin香豆霉素)、环丝氨酸、某些氨基糖甙类抗生素(庆大霉素、奈替米星等)、褐霉素、氟喹诺酮类敏感，部分菌株对SMZ-TMP也敏感。耐药发生机制有三：①此类金葡菌产生一种与β-内酰胺类抗生素亲和力低的新青霉素结合蛋白(PBP-2α)；②某些菌株对耐酶青霉素类呈轻中度敏感者，与细菌产生β-内酰胺酶有关。耐甲氧西林金葡菌和耐甲氧西林表葡菌在葡萄球菌中的比例有增多趋势。
3.对青霉素耐受的金葡菌 金葡菌某些菌株虽可为青霉素G或其他β-内酰胺类抗生素的低浓度所抑制，但需32倍以上至数百倍甚至更高的浓度才能将其杀灭。这种最低抑菌浓度与最低杀菌浓度的分离现象，为细菌自溶酶量减少所致。耐药菌对万古霉素也呈耐受状态，但对利福平、褐霉素及某些氨基糖甙类不产生耐受现象。
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表葡菌的耐药现象亦甚严重，院内、外分离的表葡菌产β-内酰胺酶者超过80%，腐葡菌产酶菌株较少，产酶量亦少。各种凝固酶阴性葡萄球菌，皆可对甲氧西林耐药。
【流行特征】
金葡菌主要寄殖于鼻前庭粘膜、会阴部、新生儿脐带残端等，偶也寄居于皮肤、肠道、阴道和口咽部，表葡菌和腐葡菌则主要寄殖于皮肤表面。
(一)传染源 病人和金葡菌带菌者为传染源。人群带菌情况相当普遍，有人统计，人群中约20%～25%从未带菌，约50%为间歇带菌，25%～30%则为持续带菌。医院中医师、护士、助理员等的带菌率可高达50%～90%。
(二)传播途径 金葡菌的入侵途径主要为有损伤的皮肤和粘膜，人也可因摄食含有肠毒素的食物或吸入染菌尘埃而致病。皮肤感染患者的敷料、衣被、使用器材等均可为金葡菌所污染，当整理患者的床铺和更换敷料时可造成细菌飞扬，沾污周围空气和尘埃以及医务人员和病人的手、鼻、咽、眼等暴露部位，染菌手直接接触易感者的皮肤，为传播金葡菌感染的重要途径。
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(三)易感者
为有创口的外科病人、严重烧伤病人、新生儿、老年人、流感和麻疹伴肺部病变的患者、免疫缺陷者、粒细胞减少者、恶性肿瘤患者、糖尿病病人等。
【发病机制】
金葡菌与表葡菌和腐葡菌一样，是在寄殖部位营共生的条件致病菌，在人体防御免疫功能健全的情况下不足为害。当少量细菌越出寄居范围侵入深部组织，可迅速为中性粒细胞、巨噬细胞、血清中特异和非特异因子所吞噬和杀灭。如细菌侵入数量较多，吞噬细胞和血清因子仍可将病原菌局限于分散区域中。细菌局限化、弥漫性中性粒细胞浸润、微血管损伤、组织水肿、细菌局限区中化脓性坏死(典型脓肿形成)等为金葡菌感染的特点。仅有少数情况下金葡菌侵入血循环而引起败血症，挤弄疮疖破坏了局部防御功能，为细菌入侵创造有利条件。表葡菌也可引起败血症，多见于免疫功能低下的婴幼儿。
吞噬金葡菌有赖于数量和质量正常的白细胞和各种调理素的协同作用。金葡菌蛋白A可促进细菌对吞噬作用的耐受性，具有荚膜的菌株也有拮抗吞噬作用的能力。金葡菌被吞噬后一般不立即被杀灭，细菌可在细胞内存活很多小时；表葡菌一旦被吞噬，即可迅速死亡。
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【临床表现】
(一)皮肤软组织感染 皮肤及软组织感染大多数为金葡菌所引起，少数的致病菌可为表葡菌。主要有疖、痈、毛囊炎、脓疱、脓疱疮、天疱疮、外耳炎、伤口感染、烫伤样皮肤综合征、海绵窦血栓形成、麦粒肿、褥疮感染、肛周脓肿等。当皮下组织或毛囊被金葡菌感染累及时，则可有疖形成，常见于颈、腋下、臀部及大腿等处。痈多发生于颈后及背部，为红肿、疼痛、多窦道排脓的巨大硬结。毛囊炎为葡萄球菌的表浅感染。新生儿易患皮肤脓疱，如主要为大疱且遍及全身，称天疱疮。皮损为水疱，破裂后有脓液渗出及痂盖形成，称脓疱疮。大多数病原菌为金葡菌，少数为化脓性链球菌或两者混合感染。烫伤样皮肤综合征为产生表皮剥脱素的Ⅱ群噬菌体型金葡菌所引起，多见于新生儿和幼儿，患儿皮肤呈弥漫性红斑和水疱形成，继以表皮上层大片脱落，受累部位的炎症反应轻微，仅能找到少量病原菌。乳腺炎为乳妇于产褥期发生的乳腺感染，表现为乳房红肿或脓肿形成。
(二)败血症 葡萄球菌是败血症常见的致病菌，上海地区败血症病例中，葡萄球菌占40%，其中金葡菌和表葡菌约分别占26%和15%。表葡菌败血症多发生于有严重原发疾病患者或有人工器官装置患者和婴幼儿。近10～15年来表葡及其他凝固酶阴性葡萄球菌败血症发病率在欧、美国家急剧上升。
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病原菌的主要入侵途径为皮肤，40%～50%患者在败血症发生前有各种皮肤病灶，少数患者原发病灶为肺炎、骨髓炎、尿路感染等，病原菌也可经静脉输液管直接进入血中。起病多急，缓起者也占一定比例(20%～30%)。急性起病者有寒战、高热、严重毒血症症状、感染性休克等。休克发生率为(10%～20%)。皮疹约见于30%的病例，以瘀点和荨麻疹为多，偶有猩红热样皮疹。关节症状见于约1/5病例，多为大关节疼痛和行动受限，也有呈化脓性关节炎者。约2/3病例在病程中发生迁徙性化脓性病灶，常见者为皮下软组织脓肿、肺炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、肝脓肿、脑膜炎等。
(三)心内膜炎 可发生于下列情况：①葡萄球菌败血症过程中，正常或受损心瓣均可被累及；②人工心脏瓣膜装置术后2个月内，胸骨创口感染所致；③上述手术后2个月以上，与导尿、拔牙等所致的暂时性菌血症有关；④静脉补液或静脉注射毒品后。金葡菌所致的心内膜炎多呈急性病程，有寒战、高热及毒血症征象。心脏原属正常者早期可无杂音，而在病程中出现病理性杂音；原有杂音者，病程中杂音可有明显改变。一般波及主动脉瓣，注射毒品者常累及右心及三尖瓣。皮肤和粘膜瘀点以及肾、脑等栓塞现象较草绿色链球菌所致者为少。早期即可出现心功能不全。迁徙性感染较多见，50%的病人有肾脏化脓性感染。表葡菌心内膜炎少见于自然心脏瓣膜(1%～3%)，每发生于人造心脏瓣膜装置术后(40%)，偶也发生于有病变的心脏，如风湿性心脏病、先天性心脏病、动脉硬化性心脏病等，其临床经过大多呈亚急性。
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(四)肺炎 病原菌主要为金葡菌，原发性者较少见，大多继发于病毒性肺部感染(麻疹、流感等)后或由血行播散所致，患者以婴幼儿为多见。其特点为病情发展迅速，患儿初入院时呼吸和循环功能尚好，但短期内即可恶化，体征与病情不相平行。成人患者一般发热不太高，但病程迁延，早期肺部病变虽较少，但可出现严重呼吸窘迫现象。肺部X线检查有多发性化脓性炎症或脓肿、蜂窝状改变、肺大泡形成等。脓胸最常见的致病菌仍为金葡菌，急性脓胸一般来自肺炎或肺脓肿，也为胸外科手术并发症。
(五)中枢神经系统感染
1.脑膜炎 葡萄球菌脑膜炎主要也由金葡菌引起，在各种化脓性脑膜中仅占1%～2%，较多见于2岁以下儿童。葡萄球菌脑膜炎常继发于败血症过程中，也可自远处病灶通过血行播散而侵入中枢神经系统，或由中耳炎或其他头、面部感染直接蔓延，以及颅骨外伤、神外科手术或诊断性穿刺而直接引起。临床表现与其他化脓性脑膜炎相似，但起病不如流脑急骤，病程发展较为潜进，脑脊液可清浊不一。除脑膜刺激征外，常可见到皮疹如荨麻疹、瘀点，偶有猩红热样皮疹和全身性小脓疱疹，后者的出现有利于葡萄球菌脑膜炎的诊断。
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2.脑脊液分流感染 表皮葡萄球菌是脑脊液分流感染最常见的致病菌。一组289例脑积水患者中10年内有27%发生分流感染，其中50%以上为表葡菌引起。表葡菌也是脑外伤脑室引流管减压和肿瘤脑膜炎接受化疗后发生感染的常见致病菌。
(六)肠炎 金葡菌所致的肠炎有两种，一为摄入含肠毒素的食物中毒，另一为抗菌药物应用后所致的菌群交替性肠炎。以往认为金葡菌可引起假膜性肠炎，现已为多数学者所否定，此种肠炎乃难辨梭状芽胞杆菌的外毒素所致，金葡菌仅为伴随菌。
金葡菌污染淀粉、奶及奶制品、肉、鱼、蛋等食品后，可在室温下(22℃左右)大量繁殖而产生耐热肠毒素B或其他肠毒素，100℃30分钟只能杀灭金葡菌而不能破坏毒素，后者引起恶心、呕吐、中上腹痛、腹泻症状。呕吐剧烈，可呈胆汁性，腹泻呈水样便或稀便。体温大多正常或略有升高。大多数病人于数小时至1～2日内迅速恢复。
菌群交替性肠炎多见于应用广谱抗菌药物(四环素类等)、进行肠道手术的年老患者或慢性病患者，目前此种感染已少见。
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(七)尿路感染 葡萄球菌尿路感染多数为表葡菌和腐葡菌所引起，前者常见于老年病人或妇女住院病人，90%无症状，常对多种抗生素耐药，治疗后菌尿症常持续。腐葡菌尿路感染病人多为青壮年门诊女病人，90%病人有症状，对治疗反应良好，罕有复发。
(八)骨及关节感染 金葡菌骨髓炎多见于男性儿童，一般继发于外伤后，也可为血源性感染，以小腿部最为多见。椎骨骨髓炎大多发生于成人，局部疼痛可为唯一症状或伴有低热。金葡菌关节炎各年龄均有所见，关节局部红、肿、热、痛明显。人造关节感染发生率为1%～2%，20%～40%的感染由凝固酶阴性葡萄球菌引起。
(九)中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS) 为Todd等1978年首次报道的金葡菌所致的一种新的综合征。其主要临床表现为高热、休克、红斑皮疹、剧烈呕吐和腹泻，并可有肌肉痛、粘膜充血、肝、肾功能损害、定向障碍或意识改变等。本综合征系由金葡菌产生外毒素引起，而与细菌本身无关。此病多见于青年妇女，尤其是应用子宫塞者；但也可发生于绝经期妇女、男性及儿童。依靠临床表现虽可成立诊断，但血、阴道、鼻腔、尿等培养仍须进行，以观察有无金葡菌，并排除其他病原菌感染的可能。
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(十)肝脓肿 金葡菌为细菌性肝脓肿的常见致病菌，多为血源性感染，以多发性脓肿为多见，但也可为单房性大脓肿。
(十一)其他 葡萄球菌尚可引起肾痈(肾皮质脓肿)、肾周脓肿、脾脓肿等，均属少见。
【诊断说明】
葡萄球菌感染的诊断主要依靠各种不同部位感染的临床表现和有关标本(血、脓液、痰、脑脊液、粪便、分泌物等)的涂片或培养找到病原菌。疖、痈、脓疱疮、麦粒肿、毛囊炎、甲沟炎等皮肤软组织感染易于辨认，一般不会造成误诊。败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等的临床表现虽也有一定的特征，但难以与其他病原菌所致者鉴别，因此诊断的确立有赖于病原菌的发现。凡疑有败血症或心内膜炎者，应于使用抗菌药物前取血3～4次进行培养，每次相隔1/2～1小时；已用抗菌药物者在高热时采血培养2～3次。血量宜多，成人10毫升以上，最好弃血清留血块作培养。未用药物者1次和2次的培养阳性率仅为80%和90%，而3～4次培养的阳性率可达95%～98%。如已用抗菌药物，则阳性率降低至40%左右。分离到的细菌应保留作药敏试验和血清杀菌试验。血培养阴性者可作血清磷壁酸抗体检测，具有一定的敏感性和特异性，假阴性率为5%～10%，假阳性率为2%～3%。败血症伴迁徙性化脓病灶或心内膜炎患者的抗体效价高，浅表金葡菌感染或其他细菌所致的心内膜炎，磷壁酸抗体检测一般均为阴性。
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【治疗说明】
(一)一般治疗 及时诊断，及早应用适宜的抗菌药物，为治疗严重葡萄球菌感染获得成功的主要关键。除抗菌药物外，还应重视提高人体免疫功能、纠正水、电解质紊乱、抢救感染性休克和保护心、肺、肾、肝等重要脏器功能等综合措施。肾上腺皮质激素是否采用，必须充分权衡其利弊后而决定，除非有严重毒血症，并与有效抗菌药物合用，一般以不用为妥。丙种球蛋白仅适用于低球蛋白血症等抗体缺陷性疾病患者，不宜普遍采用。
(二)外科处理 脓液的充分引流，常是处理某些伴有脓肿的葡萄球菌感染的先决条件。疖、甲沟炎、麦粒肿等表浅感染，在自行穿破或切开排脓后即迅速痊愈，一般无需采用抗菌药物。皮下深部脓肿或骨髓炎有脓肿形成时则须切开引流，肺脓肿可采取体位引流而获得疗效，这些感染均须加用抗菌药物治疗。多房性肝脓肿主要依靠药物治疗，单房较大脓肿则在内科药物治疗效果不满意时，考虑外科引流。人造心脏瓣膜或静脉插管伴有葡萄球菌感染时，必须置换瓣膜或拔除插管，单用抗菌药物常不能控制感染。急性金葡菌心内膜炎的内科治疗疗效不佳，反复出现栓塞或发生急性心力衰竭者均为手术指征。
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(三)抗菌药物 应用于金葡菌感染的抗菌药物有：①β-内酰胺类，包括青霉素类、头孢菌素类；②糖肽类如万古霉素、替考拉宁(teicoplanin)等；③多西环素、米诺环素(二甲胺四环素)等；④红霉素等大环内酯类抗生素；⑤林可霉素和克林霉素(clindamycin)；⑥氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、阿米卡星(amikacin丁胺卡那霉素)、奈替米星(netilmicin)；⑦利福霉素类如利福平；⑧氟喹诺酮类；⑨SMZ-TMP和SD-TMP；⑩其他如氯霉素、磷霉素等。
(四)对各种类型感染的治疗 对严重金葡菌感染如败血症、心内膜炎、肺炎等宜采用较大剂量的杀菌剂如β-内酰胺类、氨基糖甙类、万古霉素等，经静脉给药。克林霉素、林可霉素、利福平、磷霉素等可作为辅助或联合用药。对脑膜炎患者，为保证脑脊液中能达到有效浓度，应选用能透过血脑屏障的抗菌药物如耐酶青霉素类、万古霉素与利福平联合应用。骨关节感染应选用克林霉素、林可霉素、磷霉素、青霉素类、头孢菌素类等。皮肤感染、尿路感染等中度感染可采用口服制剂如SD-TMP或SMZ-TMP、红霉素、氟喹诺酮类药物。皮肤感染有发展趋势或伴全身症状，尤其是毒血症现象者可加用耐酶青霉素类、第一代头孢菌素应注射给药。金葡菌食物中毒一般无需采用抗菌药物。如为菌群交替性肠炎，则应停用正在采用的抗菌药物而改口服万古霉素。
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(五)各种耐药金葡菌感染的处理 不产青霉素酶金葡菌所占比例甚小，因此宜采用耐酶青霉素(苯唑青霉素等)、头孢菌素(宜选用第一代头孢菌素)、万古霉素、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、利福平、红霉素等大环内酯类、林可霉素和克林霉素等抗菌药物。
对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)所致的感染，最好选用万古霉素和替考拉宁。对有生命威胁的严重感染，万古霉素应列为首选药物，每日剂量30mg/kg，分2～3次静脉滴注，有条件者应进行药物浓度监测，安全浓度范围为20μg/ml以下。对病情严重者或有多发性徙移性病灶形成者可考虑万古霉素与利福平、褐霉素或磷霉素等联合应用。利福平和褐霉素对MRSA有较强抗菌活性，但细菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。新喹诺酮类药物对耐甲氧西林葡萄球菌的耐药率高，故不宜采用。MRSA健康带菌者的发生率低，带菌时间一般较短，但发生感染的机会较多，尤其是烧伤病人的感染发生率更高，因此，一旦发现有MRSA寄殖，应立即予以治疗，采用利福平(每日1200mg)与复方SMZ(2片，每日2次)合用，疗程5天。亦可用莫匹罗星(Mupirocin)油膏局部涂布。
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对青霉素耐受的金葡菌，临床意义尚无肯定结论。青霉素耐受的金葡菌，对万古霉素及其他多数抗菌药物也耐受，可选用的药物为利福平、褐霉素、某些氨基糖甙类抗生素、磷霉素等。
(六)凝固酶阴性葡萄球菌感染的处理 由于大多数造成感染的凝固酶阴性葡萄球菌为多重耐药，体外试验结果显示抗菌活性较强者有万古霉素、利福平。复方磺胺甲噁唑曾一度为治疗表皮葡萄球菌感染的选用药物，但因凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧苄啶耐药性逐渐增加，而疗效下降。氟喹诺酮类药物在体外显示对凝固酶阴性葡萄球菌有良好抗菌活性，但临床疗效资料尚不够多，另外细菌对此类药物的耐药性发生较快。
在一项前瞻性研究比较万古霉素利福平及万古霉素-利福平庆大霉素治疗凝固酶阴性葡萄球菌人造心脏瓣膜心内膜炎的效果时，发现两组病人的病死率相等，两组需手术的病人数相同。3种药物治疗组可防止在瓣膜组织出现耐利福平菌，而两种药物组无此效果。
(七)带菌者的处理 金葡菌的带菌状态一般不易清除，局部应用新霉素、杆菌肽等，仅可使70%左右的鼻腔带菌者暂时转为阴性，自身菌苗的应用效果也不理想。对带菌者的处理可考虑以下措施：①鼻腔有金葡菌者，如本人不发生皮肤感染，可不作任何处理，但不要接触易感病人，检查病人前后必须加强洗手；②鼻腔带菌者如反复出现皮肤感染，除不接触易感病人外，尚需进行局部用药或自身菌苗注射；③病人手术前发现为金葡菌带菌者，应于术前进行局部用药7天；④外科医师如为鼻腔带菌者，为病人施行手术前应进行局部抗菌药物治疗；⑤新生儿室工作人员如有带菌，除进行局部用药外，应暂时调换工作。
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【预后说明】
无并发症的葡萄球菌皮肤软组织感染、食物中毒、骨髓炎、尿路感染等的预后均属良好。金葡菌食物中毒虽发病急骤，吐泻剧烈，但恢复也快。表葡菌和腐生菌所致的尿路感染很少成为治疗上的难题。烫伤样皮肤综合征的病势虽较凶险，但大多数患儿经处理后顺利恢复。
治疗葡萄球菌感染的有效抗菌药物虽然为数不少，但葡萄球菌败血症和心内膜炎的病死率仍在30%左右，且随年龄的增长而升高。MRSA败血症的死亡率(42%)，似高于MSSA败血症者(28%)。葡萄球菌心内膜炎累及主动脉瓣及二尖瓣者病死率较三尖瓣病变者为高。静注毒品而继发心内膜炎者由于主要累及三尖瓣，且年龄较轻，故病死率仅为12%。有并发症如心力衰竭、栓塞、尿毒症或瓣膜破损明显者，其病死率(40%)远较无并发症者(12%)为高。
金葡菌脑膜炎的病死率约为37%～51.9%，成人的病死率高于儿童。金葡菌肺炎的病死率为15%～20%，幼儿和老年患者的预后差。中毒性休克综合征的病死率约为10%。
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血清杀菌效价测定(以患者病原菌为测试菌)对判断预后和指导治疗有重要价值。效价1∶8以上者指示预后良好用药恰当，在1∶4以下者提示预后较差，应立即对抗菌药物的种类和剂量予以调整。
【预防说明】
为了防止葡萄球菌感染的发生和发展，应注意下列各点：①加强劳动保护，保持皮肤的清洁和完整，避免发生创伤；发生创伤时应立即就医，进行适当处理。②严格执行新生儿室、烧伤病房、外科病房等的消毒隔离工作，防止金葡菌引起的交叉感染；发生金葡菌感染流行时，立即作流行病学追踪调查，拟订防治措施。③合理治疗医护人员中的金葡菌带菌者，必要时调离工作。④及早查明一切金葡菌感染灶，予以适当抗菌药物，并施行必要的手术如切开引流等。⑤疮疖切忌挤压或用针挑刺。⑥合理使用肾上腺皮质激素、各种导管插管、广谱抗菌药物等，并注意有无金着菌二重感染出现。⑦积极治疗或控制慢性疾病如糖尿病、血液病、肝硬化等，特别是伴有粒细胞减少者，并纠正各种免疫缺陷。, 百拇医药