奴卡菌病
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【概述】
奴卡菌病(nocardiosis)系由奴卡氏菌属引起的局限性或播散性、恶急性或慢性化脓性疾病；分布世界各地，动物亦可被感染，我国各地亦有报告。〔病原和流行病学〕
本病可由星形奴卡氏菌(Nocardia asteroides)、巴西奴卡菌(N.brasiliensis)或豚鼠奴卡菌(N.caviae)引起，病菌为需氧菌，存在于土壤。带菌的灰尘、土壤或食物通过呼吸道、皮肤或消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血循环散播至脑、肾或其他器官。男女老幼普遍易感，不受地区影响。本病的发生和传播途径与机体的抵抗力有密切关系。从皮肤侵入者，常有局限性，可表现为足菌肿型或皮肤脓肿型，很少呈血源性扩散。如通过呼吸道入侵，则首先引起肺部感染，只有在机体抵抗力降低的情况下(特别继发于白血病、淋巴瘤或长期应用免疫抑制剂后)，往往引起血源性播散。因此不少学者认为奴卡菌特别是星形奴卡氏菌也是一种条件致病菌。
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【临床表现】
(一)肺奴卡菌病 约75%原发于肺，可表现为大叶性肺炎、肺脓疡或肺结核的症状；少数病变穿过胸膜波及胸壁，引起瘘管，类似胸放线菌病；偶而通过血源散播侵入脑、肾、皮肤等部位。患者感觉胸痛、无力、咳嗽，开始无痰，以后咳脓性粘痰或带血，体温升高，但无寒战，肺上、中、下各叶都可发生，症状和体征以及胸片无特异性。
(二)播散性奴卡菌病 开始常为肺部感染，由于并发肿瘤或其他医源性原因，免疫力降低，引起血源性播散。据243例分析，由于皮质激素诱发者占23%，免疫抑制剂17%，肺部疾病11%，而无明显诱因者占49%。除肺部感染外，以脑脓疡最为多见(27%)，其次肾脓疡(8%)，甚至心包、心肌、肝、脾、淋巴结、肾上腺等均可被波及，但眼、骨骼等很少受累。患者可有各种症状，但以脑脓疡和肾脓肿为主。
(三)皮肤奴卡菌病 以足菌肿最为常见，好发于手足或小腿，间或见于其他部位，临床表现与真菌性足菌肿类似，很少侵犯其下骨骼组织。颗粒小，呈黄白色，可有菌鞘。其他还可表现为蜂窝织炎，皮下脓肿，或皮肤淋巴综合征，类似孢子丝菌病。
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【实验检查】
3种奴卡氏菌的鉴定参见表(11-46)。
表11-46 奴卡氏菌鉴定表
特 点
星形奴卡菌
巴西奴卡菌
豚鼠奴卡菌
1.颗粒特征
约1μm直径，黄白色，质软，有菌鞘
同左
同左
2.菌落特征(沙氏琼脂，无抗生素)
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球形，褶叠，质软，桔黄
皱褶，表面覆白色菌丝，泥土味，桔黄
类似星形奴卡菌
3.抗酸染色
+
+
±
4.液化明胶
-
+
-
5.0.4%明胶液基
-
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+
-
6.胨化牛乳
-
+
-
7.水解酪蛋白
-
+
-
8.分解酪氨酸
-
+
-
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9.分解黄嘌呤
-
-
+
10.50℃8小时活力试验
+
-
+
【病理说明】
本病各器官或组织的病理改变基本一致，即化脓性变化，有大量嗜中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，无巨细胞或干酪样坏死，与结核不同。用革兰染色在脓疡内可见分散的分支细菌丝或由菌丝组成的疏松颗粒，菌鞘不明显。苏木素-伊红染色易漏诊。
, http://www.100md.com 【诊断说明】
由于肺部感染的症状和体症无特异性，因此肺部亚急性或慢性感染经过一般治疗(包括抗痨药物)无效时，应考虑肺部真菌感染的可能性，特别伴有"脑瘤"症状或多发性皮肤脓肿时，更应考虑血源性感染，然后进行真菌和病理检查。目前尚无可靠的免疫学诊断方法。鉴别诊断主要与肺部亚急性或慢性感染及肺、脑、肾多系统感染鉴别。关键在于真菌检查。
【治疗说明】
治疗奴卡氏菌病的主要药物仍以磺胺制剂最佳，其次是抗生素。前者如磺胺嘧啶(SD)及磺胺甲基异噁唑(SMZ)可与甲氧苄氨嘧啶(TMP)联合应用。如磺胺过敏，可改用抗生素如青霉素族抗生素、红霉素、头胞菌素、环丝氨酸等单独或联合应用，效果较好。此外根据具体情况，必要时脓肿进行切开引流，对症治疗及支持疗法也很重要。一般局限性者预后佳，播散性者预后差。, http://www.100md.com
奴卡菌病(nocardiosis)系由奴卡氏菌属引起的局限性或播散性、恶急性或慢性化脓性疾病；分布世界各地，动物亦可被感染，我国各地亦有报告。〔病原和流行病学〕
本病可由星形奴卡氏菌(Nocardia asteroides)、巴西奴卡菌(N.brasiliensis)或豚鼠奴卡菌(N.caviae)引起，病菌为需氧菌，存在于土壤。带菌的灰尘、土壤或食物通过呼吸道、皮肤或消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血循环散播至脑、肾或其他器官。男女老幼普遍易感，不受地区影响。本病的发生和传播途径与机体的抵抗力有密切关系。从皮肤侵入者，常有局限性，可表现为足菌肿型或皮肤脓肿型，很少呈血源性扩散。如通过呼吸道入侵，则首先引起肺部感染，只有在机体抵抗力降低的情况下(特别继发于白血病、淋巴瘤或长期应用免疫抑制剂后)，往往引起血源性播散。因此不少学者认为奴卡菌特别是星形奴卡氏菌也是一种条件致病菌。
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【临床表现】
(一)肺奴卡菌病 约75%原发于肺，可表现为大叶性肺炎、肺脓疡或肺结核的症状；少数病变穿过胸膜波及胸壁，引起瘘管，类似胸放线菌病；偶而通过血源散播侵入脑、肾、皮肤等部位。患者感觉胸痛、无力、咳嗽，开始无痰，以后咳脓性粘痰或带血，体温升高，但无寒战，肺上、中、下各叶都可发生，症状和体征以及胸片无特异性。
(二)播散性奴卡菌病 开始常为肺部感染，由于并发肿瘤或其他医源性原因，免疫力降低，引起血源性播散。据243例分析，由于皮质激素诱发者占23%，免疫抑制剂17%，肺部疾病11%，而无明显诱因者占49%。除肺部感染外，以脑脓疡最为多见(27%)，其次肾脓疡(8%)，甚至心包、心肌、肝、脾、淋巴结、肾上腺等均可被波及，但眼、骨骼等很少受累。患者可有各种症状，但以脑脓疡和肾脓肿为主。
(三)皮肤奴卡菌病 以足菌肿最为常见，好发于手足或小腿，间或见于其他部位，临床表现与真菌性足菌肿类似，很少侵犯其下骨骼组织。颗粒小，呈黄白色，可有菌鞘。其他还可表现为蜂窝织炎，皮下脓肿，或皮肤淋巴综合征，类似孢子丝菌病。
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【实验检查】
3种奴卡氏菌的鉴定参见表(11-46)。
表11-46 奴卡氏菌鉴定表
特 点
星形奴卡菌
巴西奴卡菌
豚鼠奴卡菌
1.颗粒特征
约1μm直径，黄白色，质软，有菌鞘
同左
同左
2.菌落特征(沙氏琼脂，无抗生素)
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球形，褶叠，质软，桔黄
皱褶，表面覆白色菌丝，泥土味，桔黄
类似星形奴卡菌
3.抗酸染色
+
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±
4.液化明胶
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5.0.4%明胶液基
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6.胨化牛乳
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7.水解酪蛋白
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8.分解酪氨酸
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9.分解黄嘌呤
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10.50℃8小时活力试验
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【病理说明】
本病各器官或组织的病理改变基本一致，即化脓性变化，有大量嗜中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，无巨细胞或干酪样坏死，与结核不同。用革兰染色在脓疡内可见分散的分支细菌丝或由菌丝组成的疏松颗粒，菌鞘不明显。苏木素-伊红染色易漏诊。
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由于肺部感染的症状和体症无特异性，因此肺部亚急性或慢性感染经过一般治疗(包括抗痨药物)无效时，应考虑肺部真菌感染的可能性，特别伴有"脑瘤"症状或多发性皮肤脓肿时，更应考虑血源性感染，然后进行真菌和病理检查。目前尚无可靠的免疫学诊断方法。鉴别诊断主要与肺部亚急性或慢性感染及肺、脑、肾多系统感染鉴别。关键在于真菌检查。
【治疗说明】
治疗奴卡氏菌病的主要药物仍以磺胺制剂最佳，其次是抗生素。前者如磺胺嘧啶(SD)及磺胺甲基异噁唑(SMZ)可与甲氧苄氨嘧啶(TMP)联合应用。如磺胺过敏，可改用抗生素如青霉素族抗生素、红霉素、头胞菌素、环丝氨酸等单独或联合应用，效果较好。此外根据具体情况，必要时脓肿进行切开引流，对症治疗及支持疗法也很重要。一般局限性者预后佳，播散性者预后差。, http://www.100md.com