放线菌病
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【概述】
放线菌病(actinomycosis)系由放线菌属中的伊氏放线菌等引起的一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，有瘘管形成并流出带硫磺色颗粒的脓液。全世界各地(包括我国)都有报告，随抗生素的广泛应用，本病发病率有下降趋势。
【流行特征】
本病病原菌有伊氏放线菌(Actinomyces israelii)(图1125)，牛放线菌(A.bovis)，奈氏放线菌(A.naeslundii)，粘放线菌(A.wiscosis)，丙酸放线菌(A.propionica)及埃氏放线菌(Bifidobacteriumeriksonii)等，其中以伊氏放线菌为最常见。放线菌为革兰氏阳性微需氧菌，常呈丝状，类似真菌，但非真菌，存在于正常人和动物体内，如人的龋齿、扁桃体内可有放线菌存在，在某种情况下(如外伤、炎症或拔牙等)可引起感染，继而通过直接蔓延向周围扩散，很少通过淋巴管或血管扩散。放线菌感染基本上为内源性，但也有少数是外源性的，如被咬伤引起的原发性皮肤放线菌病等。
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【临床表现】
根据发病部位，通常分为下列各型。
(一)面颈部型 多数继龋齿或拔牙以后发生，首先在面颈部交界处出现皮下结节，待与其上之皮肤粘连后，颜色由正常变为暗红或带紫色，继而软化、破溃，流出稀薄似米汤的浓液，内含针尖大小淡黄色颗粒。不治疗伤口亦可自愈，但附近每又出现一个或多个相同损害，结节、破溃、流脓、愈合，循环不已。继发感染和瘘管相继产生，最终形成带紫色的不规则疤痕。在疾病发展过程中，损害可蔓延至舌、唾液腺、下颌骨(引起骨膜炎、骨髓炎以至死骨形成)、上颌窦、颅骨、脑、 眼、中耳以及颈、胸部等。主观感觉轻微，局部可有痛感或张口困难。
(二)胸部型 胸部放线菌病可为原发或继发，前者还可再蔓延或扩散至其他部位，后者可继面颈部、腹部或肝放线菌病后发生。病变常见于肺门区或肺下叶，开始为非特异性炎症，以后形成脓肿，咳出带有颗粒和血丝的脓痰，同时伴发热、胸痛、胸闷和咳嗽。日久损 害向胸膜和胸壁蔓延，引起脓胸和瘘管，排出大量带硫磺色颗粒的脓痰，有助于诊断。胸片所见类似肺炎、肺脓疡或肺部肿瘤。
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(三)腹部型 多为继发性，可从口腔或胸部蔓延而来。好发于回盲部，临床上类似阑尾炎。病变可由此 蔓延至膀胱、输卵管、肝胆、腰肌和脊椎。腹壁瘘管多数因误诊为阑尾炎进行手术而造成，一般很少自动穿过腹膜和腹壁。腹部症状视受染器官而异。
(四)其他型 放线菌病有时见于除上述以外的其他部位和器官，如脑、肾、膀胱、子宫、眼、脊椎、皮肤等。损害性质相同，症状却各异。真菌检查〕放线菌为微需氧菌，培养基内切忌加入抗生素。在组织内呈颗粒状，因此直接镜检或培养采取标本中必须找寻颗粒，一般为1mm大小，黄白色(无数颗粒集聚而成硫磺色)，外围嗜伊红样物质(菌鞘)表示处于致病状态。放线菌并非真菌，但类似细菌，菌种鉴定不能仅靠形态，必须靠生化反应。兹将几种主要放线菌列表如下(表11-45)。
表11-45 几种致病放线菌鉴别表
鉴别要点
, http://www.100md.com 伊氏放线菌
牛放线菌
奈氏放线菌
粘放线菌
丙酸放线菌
1.菌 落
高起、分叶、磨牙样，质硬，菌丝下沉
突起，发亮，粒状，扇形边缘
类似牛放线菌
粘性乳酪样
扁平，蛛网样
2.镜 检
, 百拇医药
杆状或杵状菌丝 有时分支
白喉杆菌样
分支丝状菌
球菌样,白喉杆菌样，丝状
早期杆状样,晚期分支菌丝
3.厌 氧
十
十
十
士
十
4.过氧化酶
, 百拇医药
0
0
0
十
0
5.丙酸形成
0
0
0
十
0
6.水解淀粉
0
十
, 百拇医药
0
0
0
7.发酵
(1)甘露糖
产酸(十)
士
十
十
十
(2)甘露醇
产酸(十)
0
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0
0
(3)木 糖
产酸(十)
士
0
0
0
(4)密三糖
产酸(十)
0
十
十
, 百拇医药
十
【实验检查】
[真菌检查]
放线菌为微需氧菌，培养基内切忌加入抗生素。在组织内呈颗粒状，因此直接镜检或培养采取标本中必须找寻颗粒，一般为1mm大小，黄白色(无数颗粒集聚而成硫磺色)，外围嗜伊红样物质(菌鞘)表示处于致病状态。放线菌并非真菌，但类似细菌，菌种鉴定不能仅靠形态，必须靠生化反应。兹将几种主要放线菌列表如下(表11-45)。
表11-45 几种致病放线菌鉴别表
鉴别要点
伊氏放线菌
牛放线菌
奈氏放线菌
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粘放线菌
丙酸放线菌
1.菌 落
高起、分叶、磨牙样，质硬，菌丝下沉
突起，发亮，粒状扇形边缘，类似牛放线菌
粘性乳酪样
扁平，蛛网样
2.镜 检
杆状或杵状菌丝,有时分支
白喉杆菌样
分支丝状菌
球菌样,白喉杆菌样，丝状
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早期杆状样,晚期分支菌丝
3.厌 氧
十
十
十
±
十
4.过氧化酶
0
0
0
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, 百拇医药 5.丙酸形成
0
0
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十
6.水解淀粉
0
十
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7.发 酵
(1)甘露糖
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产酸(十)
±
十
十
十
(2)甘露醇
产酸(十)
0
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(3)木 糖
产酸(十)
, http://www.100md.com 士
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(4)密三糖
产酸(十)
0
十
十
十
【病理说明】
放线菌好侵犯结缔组织，肌肉和神经很少波及；下颌骨易被感染，其他骨骼则很少感染；腹膜抵抗力最强，故腹部放线菌病很少穿过腹膜形成瘘管，而胸膜则不然。组织病理改变主要为化脓性肉芽肿，在脓疡中可见带菌鞘的放线菌颗粒，革兰氏阳性，有诊断价值。颗粒外围为上皮样细胞、巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞，再外则为纤维组织。
【诊断说明】
除面颈部放线菌病临床具有诊断价值外，其他各型临床诊断比较困难，主要依靠真菌检查；病理检查必须发现颗粒才有意义。鉴别诊断疾病较多，确诊主要依靠真菌检查。
【治疗说明】
治疗放线菌病的药物主要有抗生素和磺胺制剂。前者以青霉素族为最佳，其他如四环素、红霉素、林可霉素等亦可选用。晚期病例因有纤维组织增生，剂量宜大，疗程宜长，否则易复发。切开引流和去除死骨可作为辅助治疗。保护牙齿，摘除扁桃体，预防拔牙后感染等是预防本病特别是面颈部型的重要措施。早期诊断和早期治疗对预后甚为重要。, 百拇医药
放线菌病(actinomycosis)系由放线菌属中的伊氏放线菌等引起的一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，有瘘管形成并流出带硫磺色颗粒的脓液。全世界各地(包括我国)都有报告，随抗生素的广泛应用，本病发病率有下降趋势。
【流行特征】
本病病原菌有伊氏放线菌(Actinomyces israelii)(图1125)，牛放线菌(A.bovis)，奈氏放线菌(A.naeslundii)，粘放线菌(A.wiscosis)，丙酸放线菌(A.propionica)及埃氏放线菌(Bifidobacteriumeriksonii)等，其中以伊氏放线菌为最常见。放线菌为革兰氏阳性微需氧菌，常呈丝状，类似真菌，但非真菌，存在于正常人和动物体内，如人的龋齿、扁桃体内可有放线菌存在，在某种情况下(如外伤、炎症或拔牙等)可引起感染，继而通过直接蔓延向周围扩散，很少通过淋巴管或血管扩散。放线菌感染基本上为内源性，但也有少数是外源性的，如被咬伤引起的原发性皮肤放线菌病等。
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【临床表现】
根据发病部位，通常分为下列各型。
(一)面颈部型 多数继龋齿或拔牙以后发生，首先在面颈部交界处出现皮下结节，待与其上之皮肤粘连后，颜色由正常变为暗红或带紫色，继而软化、破溃，流出稀薄似米汤的浓液，内含针尖大小淡黄色颗粒。不治疗伤口亦可自愈，但附近每又出现一个或多个相同损害，结节、破溃、流脓、愈合，循环不已。继发感染和瘘管相继产生，最终形成带紫色的不规则疤痕。在疾病发展过程中，损害可蔓延至舌、唾液腺、下颌骨(引起骨膜炎、骨髓炎以至死骨形成)、上颌窦、颅骨、脑、 眼、中耳以及颈、胸部等。主观感觉轻微，局部可有痛感或张口困难。
(二)胸部型 胸部放线菌病可为原发或继发，前者还可再蔓延或扩散至其他部位，后者可继面颈部、腹部或肝放线菌病后发生。病变常见于肺门区或肺下叶，开始为非特异性炎症，以后形成脓肿，咳出带有颗粒和血丝的脓痰，同时伴发热、胸痛、胸闷和咳嗽。日久损 害向胸膜和胸壁蔓延，引起脓胸和瘘管，排出大量带硫磺色颗粒的脓痰，有助于诊断。胸片所见类似肺炎、肺脓疡或肺部肿瘤。
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(三)腹部型 多为继发性，可从口腔或胸部蔓延而来。好发于回盲部，临床上类似阑尾炎。病变可由此 蔓延至膀胱、输卵管、肝胆、腰肌和脊椎。腹壁瘘管多数因误诊为阑尾炎进行手术而造成，一般很少自动穿过腹膜和腹壁。腹部症状视受染器官而异。
(四)其他型 放线菌病有时见于除上述以外的其他部位和器官，如脑、肾、膀胱、子宫、眼、脊椎、皮肤等。损害性质相同，症状却各异。真菌检查〕放线菌为微需氧菌，培养基内切忌加入抗生素。在组织内呈颗粒状，因此直接镜检或培养采取标本中必须找寻颗粒，一般为1mm大小，黄白色(无数颗粒集聚而成硫磺色)，外围嗜伊红样物质(菌鞘)表示处于致病状态。放线菌并非真菌，但类似细菌，菌种鉴定不能仅靠形态，必须靠生化反应。兹将几种主要放线菌列表如下(表11-45)。
表11-45 几种致病放线菌鉴别表
鉴别要点
, http://www.100md.com 伊氏放线菌
牛放线菌
奈氏放线菌
粘放线菌
丙酸放线菌
1.菌 落
高起、分叶、磨牙样，质硬，菌丝下沉
突起，发亮，粒状，扇形边缘
类似牛放线菌
粘性乳酪样
扁平，蛛网样
2.镜 检
, 百拇医药
杆状或杵状菌丝 有时分支
白喉杆菌样
分支丝状菌
球菌样,白喉杆菌样，丝状
早期杆状样,晚期分支菌丝
3.厌 氧
十
十
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士
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4.过氧化酶
, 百拇医药
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5.丙酸形成
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6.水解淀粉
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7.发酵
(1)甘露糖
产酸(十)
士
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(2)甘露醇
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(3)木 糖
产酸(十)
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(4)密三糖
产酸(十)
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【实验检查】
[真菌检查]
放线菌为微需氧菌，培养基内切忌加入抗生素。在组织内呈颗粒状，因此直接镜检或培养采取标本中必须找寻颗粒，一般为1mm大小，黄白色(无数颗粒集聚而成硫磺色)，外围嗜伊红样物质(菌鞘)表示处于致病状态。放线菌并非真菌，但类似细菌，菌种鉴定不能仅靠形态，必须靠生化反应。兹将几种主要放线菌列表如下(表11-45)。
表11-45 几种致病放线菌鉴别表
鉴别要点
伊氏放线菌
牛放线菌
奈氏放线菌
, http://www.100md.com
粘放线菌
丙酸放线菌
1.菌 落
高起、分叶、磨牙样，质硬，菌丝下沉
突起，发亮，粒状扇形边缘，类似牛放线菌
粘性乳酪样
扁平，蛛网样
2.镜 检
杆状或杵状菌丝,有时分支
白喉杆菌样
分支丝状菌
球菌样,白喉杆菌样，丝状
, http://www.100md.com
早期杆状样,晚期分支菌丝
3.厌 氧
十
十
十
±
十
4.过氧化酶
0
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十
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, 百拇医药 5.丙酸形成
0
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6.水解淀粉
0
十
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7.发 酵
(1)甘露糖
, http://www.100md.com
产酸(十)
±
十
十
十
(2)甘露醇
产酸(十)
0
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(3)木 糖
产酸(十)
, http://www.100md.com 士
0
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(4)密三糖
产酸(十)
0
十
十
十
【病理说明】
放线菌好侵犯结缔组织，肌肉和神经很少波及；下颌骨易被感染，其他骨骼则很少感染；腹膜抵抗力最强，故腹部放线菌病很少穿过腹膜形成瘘管，而胸膜则不然。组织病理改变主要为化脓性肉芽肿，在脓疡中可见带菌鞘的放线菌颗粒，革兰氏阳性，有诊断价值。颗粒外围为上皮样细胞、巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞，再外则为纤维组织。
【诊断说明】
除面颈部放线菌病临床具有诊断价值外，其他各型临床诊断比较困难，主要依靠真菌检查；病理检查必须发现颗粒才有意义。鉴别诊断疾病较多，确诊主要依靠真菌检查。
【治疗说明】
治疗放线菌病的药物主要有抗生素和磺胺制剂。前者以青霉素族为最佳，其他如四环素、红霉素、林可霉素等亦可选用。晚期病例因有纤维组织增生，剂量宜大，疗程宜长，否则易复发。切开引流和去除死骨可作为辅助治疗。保护牙齿，摘除扁桃体，预防拔牙后感染等是预防本病特别是面颈部型的重要措施。早期诊断和早期治疗对预后甚为重要。, 百拇医药