假性甲状旁腺功能减退症
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【概述】
自腺体至靶组织细胞之间任何环节的缺陷均可引起甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism)，可根据病理生理分为血清免疫活性PTH(iPTH)减少，正常和增多性甲状旁腺功能减退症，见表15-27；也可分为继发性，特发性和假性甲状旁腺机能减退症如下。
表15-27 甲状旁腺功能减退症分类及鉴别
类型和病理生
主要缺陷
体态异常*
血钙过低和血磷过高
Gs蛋白亚基缺乏
对外源PTH反应性
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尿磷增多
尿cAMP增多
iPTH降低性甲状旁腺功能减退症
一、手术，放射性核素，肿瘤等所致
甲状旁腺损伤和破坏
-
+
-
+
+
二、DiGeorge征
甲状旁腺胚胎发育障碍
, 百拇医药
-
+
-
+
+
三、特发性
1.家族性(性链隐性，常染色体隐性和显性遗，可能为自身免疫性)
甲状旁腺萎缩
-
+
-
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+
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2.散发性(自身免疫)
同上
-
+
-
+
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四、血钙过高孕母所产新生儿
PTH分泌暂时受抑制
-
+
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+
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iPTH正常性甲状旁腺功能减退症，假-假性甲状旁腺功能减退症
遗 传性体态异常，生化正常
+
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iPTH增高性甲状旁腺功能减退症
一、假性甲状旁腺功能 减退症Ia型
靶组织(骨和肾)细胞受体对PTH均无反应
, 百拇医药 +
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+
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-
二、假性甲状旁腺功能减退症Ib型
±
+
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-
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三、假性甲状旁腺功能减退症Ⅱ型
靶细胞内对cAMP无反应
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+
+
-
滴Ca2+后+
+
*矮体型，圆脸，智力减退，斜视，短指(趾)，掌骨畸形等。
(一)继发性 较为常见。最多见者为甲状腺手术时误将甲状旁腺切除或损伤所致。如腺体大部或全部被切除，常发生永久性甲状旁腺功能减退症，约占甲状腺手术中的1%～1.7%。甲状腺增生切除腺体过多也可引起本病。至于因甲状腺炎症，甲状腺功能亢进症接受放射性碘治疗后或因恶性肿瘤侵及甲状旁腺所致者较少见。
(二)特发性 较少见。系自身免疫性疾病。可同时合并甲状腺和肾上腺皮质机能减退、糖尿病，如多发性内分泌腺机能减退症；有的患者血中尚可检出抗胃壁细胞、甲状旁腺、肾上腺皮质和甲状腺的自身抗体。
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(三)假性甲状旁腺功能减退症 如假性甲状旁腺功能减退症Ia、Ib型和Ⅱ型、以及假-假性甲状旁腺功能减退症(pseudopseudohypoparathyroidism)见后节。
【临床表现】
主要由于长期血钙过低伴阵发性加剧引起下列症状：
(一)神经肌肉症状 由于神经肌肉应激性增加所致。轻症仅有感觉异常，四肢刺痛、发麻、手足痉挛僵直，易被忽视或误诊。当血钙降低至一定水平时(80mg/L以下)常出现手足搐搦发作，呈双侧对称性腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，形成鹰爪状；此时双足常呈强直性伸展，膝关节及髋关节屈曲；严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可发生喉头和支气管痉挛，窒息等危象；心肌累及时呈心动过速，心电图示QT延长，主要为ST段延长，伴异常T波；膈肌痉挛时有呃逆；小儿多惊厥，大多系全身性，像原因不明性癫痫大发作而可无昏迷、大小便失禁等表现。上述症状均可由于感染，过劳和情绪等因素诱发。女性在经期前后更易发作。血钙在70～80mg/L左右，临床上可无明显搐搦称为隐性搐搦症，若诱发血清游离钙降低或神经肌肉应激性增高时可发作，下列试验可使隐性者显示其病情：
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1.面神经叩击试验(Chvostek征)以手指弹击耳前面神经外表皮肤，可引起同侧口角或鼻翼抽搐，重者同侧面部肌肉亦有抽搐。
2.束臂加压试验(Trousseau征)将血压计橡皮袋包绕于上臂，袋内打气以维持血压在舒张压及收缩压之间，减少以至停止上臂静脉回流3分钟，可引起局部手臂的抽搐。
(二)精神症状 于发作时常伴不安、焦虑、抑郁、幻觉、定向失常、记忆减退等症状，但除在惊厥时，少有神志丧失。精神症状可能和脑基底核功能障碍有关。
(三)外胚层组织营养变性及异常钙化症群 如甲状旁腺功能减退为时过久，常发现皮肤粗糙，色素沉着、毛发脱落，指(趾)甲脆软萎缩，甚而脱落；眼内晶状体可发生白内障。病起于儿童期者，牙齿钙化不全，齿釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变。患儿智力多衰退、脑电图常有异常表现，可出现癫痫样波(不同于原因不明性癫痫，于补钙后，癫痫样波可消失)：头颅X线片可见基底节钙化，骨质也较正常致密，有时小脑亦可钙化。
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此外，在特发性甲状旁腺功能减退症中，容易出现贫血、白色念珠菌感染等表现，尚可同时伴随Schmidt综合征，即甲状腺功能减退症伴肾上腺皮质功能减退症或(和)糖尿病。
【实验检查】
(一)血 血清钙常降低至80mg/L以下，可低至40mg/L，主要是钙离子浓度的降低。血钙过低者宜同时测定血浆蛋白，以除外因蛋白浓度低下而引起的钙总量减低。成年患者血清无机磷上升常在60mg/L左右，幼年患者中，浓度更高。血清碱性磷酸酶常正常或稍低。血清免疫活性甲状旁腺素(iPTH)水平在不同类型中可降低或增高，见表15-24。
(二)尿 当血钙浓度低于70mg/L时，尿钙浓度显著降低或消失，草酸铵盐溶液定性试验呈阴性反应。
【病理说明】
手术后发生者，残留腺体呈萎缩及变性，病因未明者，腺体外观虽正常，但腺细胞大部为脂肪组织所替代，甲状旁腺激素分泌不足或缺如，骨钙动员及肠钙吸收均减少，血钙降低，尿磷廓清减少，血磷浓度增高。血钙过低促使神经肌肉的应激性增加，可致麻木刺痛或甚而肌肉痉挛，手足搐搦，尿钙显著减少，长期缺钙更引起皮肤、毛发、指甲等外胚层组织病变，小儿牙齿发育不全。
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【诊断说明】
甲状腺手术后发生者诊断容易。特发性而症状隐潜者易被忽略，误认为神经官能症或癫痫者并不鲜见。但如能进行多次血和尿的检验，则大多数均能及时发现血钙过低性搐搦，上述诱发试验可帮助诊断。主要诊断依据有：①无甲状腺手术或前颈部放射治疗等病史；②慢性发作性搐搦症；③血钙过低，血磷过高；④除外可引起血浆钙离子过低的其他原因，如肾功能不全，脂肪痢、慢性腹泻，维生素D缺乏症及碱中毒等；⑤血清iPTH显著低于正常或缺如；⑥Ellsworth-Howard试验有排磷反应；⑦无体态畸形，如身材较矮，指趾短而畸形或软骨发育障碍等。
特发性甲状旁腺功能减退症尚须和假性特发性甲状旁腺功能减退症、假性甲状旁腺功能减退症I型和Ⅱ型、假性甲状旁腺功能减退症等鉴别(见表15-24)。此外尚须和其他原因引起的手足搐搦症相区别。特发性体质性易痉症(spasmophilie constitutionnelle id-iopathique)系一慢性体质性神经-肌肉过度应激状态，伴失眠，蚁痒及痉痛等神经官能症表现，并可出现典型的手足搐搦症、血浆钙、镁浓度均正常，但红细胞内镁含量减低，此病虽不多见，也需和特发性甲状旁腺功能减退症相鉴别。
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【治疗说明】
在甲状腺及甲状旁腺手术时，避免甲状旁腺损伤或切除过多。
治疗可分以下两方面考虑：
(一)搐搦发作期处理 即刻静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml每日酌情1～3次不等，必要时辅以镇静剂如苯巴比妥钠或苯妥英钠肌注。如属术后暂时性甲状旁腺功能减退症。则在数日至1～2周内，腺体功能可望恢复，故仅需补充钙盐，不宜过早使用维生素D(作用可达数月至1年)，以免干扰血钙浓度，影响诊断，如1月后血钙仍低，不断发生搐搦，应考虑为永久性甲状旁腺功能减退症，则需补充维生素D，提高血钙，防止搐搦发作。
(二)间歇期处理 目的在于维持血钙在正常浓度，降低血磷，防止搐搦及异位钙化。
1.宜进高钙、低磷饮食，不宜多进乳品、蛋黄及菜花等食品。
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2.口服维生素D2(骨化醇)或D3，促进钙自肠道吸收，每日5万～20万单位。由于患者缺乏内源PTH以及血磷增高，肾小管1a-羟化酶相对活性减弱，故如D2或D3效果不佳，可给予1，25-(OH)2D3，初剂为0.5μg，以后每1～2天增加0.25μg直至生效，每日剂量可至2.0μg。1a(OH)D3每日剂量约为2.0～4.0μg。
3.如维生素D效果不理想，可试用双氢速固醇(AT-10)或活性维生素D、1a(OH)D3。(AT-10)每日0.5～3.0ml(每毫升含1.25mg)，其作用介乎甲状旁腺素和维生素D之间，疗效开始较维生素D快，促进磷排泄作用不及维生素D。维生素D、AT-10及1，25-(OH)2D3过量均可引起血钙过高症，久后伤及肾脏，并可因钙、磷浓度增高，发生异位钙化，故宜在用药期间观察尿钙及血钙变化，调整药量，维持血钙在9～10mg/dl左右。
4.钙盐 可口服葡萄糖酸钠，每日6～12g或乳酸钙，每日4～8g，常和维生素D等药物同时使用。
5.氯噻酮 每日50mg和低盐饮食维持血钙正常。其作用主要是减少尿钙排泄。
6.镁剂 少数患者，经上述处理后，血钙虽已提高至正常，但仍有搐搦症则应疑及可能伴有血镁过低症，应使用镁剂，如硫酸镁50%10～20ml加入500～1000ml5%葡萄糖盐水中静脉滴注，或用50%溶液肌肉注射、剂量视血镁过低程度而定，治程中须随访血镁以免过量。, 百拇医药
自腺体至靶组织细胞之间任何环节的缺陷均可引起甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism)，可根据病理生理分为血清免疫活性PTH(iPTH)减少，正常和增多性甲状旁腺功能减退症，见表15-27；也可分为继发性，特发性和假性甲状旁腺机能减退症如下。
表15-27 甲状旁腺功能减退症分类及鉴别
类型和病理生
主要缺陷
体态异常*
血钙过低和血磷过高
Gs蛋白亚基缺乏
对外源PTH反应性
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尿磷增多
尿cAMP增多
iPTH降低性甲状旁腺功能减退症
一、手术，放射性核素，肿瘤等所致
甲状旁腺损伤和破坏
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二、DiGeorge征
甲状旁腺胚胎发育障碍
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三、特发性
1.家族性(性链隐性，常染色体隐性和显性遗，可能为自身免疫性)
甲状旁腺萎缩
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2.散发性(自身免疫)
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四、血钙过高孕母所产新生儿
PTH分泌暂时受抑制
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iPTH正常性甲状旁腺功能减退症，假-假性甲状旁腺功能减退症
遗 传性体态异常，生化正常
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iPTH增高性甲状旁腺功能减退症
一、假性甲状旁腺功能 减退症Ia型
靶组织(骨和肾)细胞受体对PTH均无反应
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二、假性甲状旁腺功能减退症Ib型
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三、假性甲状旁腺功能减退症Ⅱ型
靶细胞内对cAMP无反应
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*矮体型，圆脸，智力减退，斜视，短指(趾)，掌骨畸形等。
(一)继发性 较为常见。最多见者为甲状腺手术时误将甲状旁腺切除或损伤所致。如腺体大部或全部被切除，常发生永久性甲状旁腺功能减退症，约占甲状腺手术中的1%～1.7%。甲状腺增生切除腺体过多也可引起本病。至于因甲状腺炎症，甲状腺功能亢进症接受放射性碘治疗后或因恶性肿瘤侵及甲状旁腺所致者较少见。
(二)特发性 较少见。系自身免疫性疾病。可同时合并甲状腺和肾上腺皮质机能减退、糖尿病，如多发性内分泌腺机能减退症；有的患者血中尚可检出抗胃壁细胞、甲状旁腺、肾上腺皮质和甲状腺的自身抗体。
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(三)假性甲状旁腺功能减退症 如假性甲状旁腺功能减退症Ia、Ib型和Ⅱ型、以及假-假性甲状旁腺功能减退症(pseudopseudohypoparathyroidism)见后节。
【临床表现】
主要由于长期血钙过低伴阵发性加剧引起下列症状：
(一)神经肌肉症状 由于神经肌肉应激性增加所致。轻症仅有感觉异常，四肢刺痛、发麻、手足痉挛僵直，易被忽视或误诊。当血钙降低至一定水平时(80mg/L以下)常出现手足搐搦发作，呈双侧对称性腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，形成鹰爪状；此时双足常呈强直性伸展，膝关节及髋关节屈曲；严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可发生喉头和支气管痉挛，窒息等危象；心肌累及时呈心动过速，心电图示QT延长，主要为ST段延长，伴异常T波；膈肌痉挛时有呃逆；小儿多惊厥，大多系全身性，像原因不明性癫痫大发作而可无昏迷、大小便失禁等表现。上述症状均可由于感染，过劳和情绪等因素诱发。女性在经期前后更易发作。血钙在70～80mg/L左右，临床上可无明显搐搦称为隐性搐搦症，若诱发血清游离钙降低或神经肌肉应激性增高时可发作，下列试验可使隐性者显示其病情：
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1.面神经叩击试验(Chvostek征)以手指弹击耳前面神经外表皮肤，可引起同侧口角或鼻翼抽搐，重者同侧面部肌肉亦有抽搐。
2.束臂加压试验(Trousseau征)将血压计橡皮袋包绕于上臂，袋内打气以维持血压在舒张压及收缩压之间，减少以至停止上臂静脉回流3分钟，可引起局部手臂的抽搐。
(二)精神症状 于发作时常伴不安、焦虑、抑郁、幻觉、定向失常、记忆减退等症状，但除在惊厥时，少有神志丧失。精神症状可能和脑基底核功能障碍有关。
(三)外胚层组织营养变性及异常钙化症群 如甲状旁腺功能减退为时过久，常发现皮肤粗糙，色素沉着、毛发脱落，指(趾)甲脆软萎缩，甚而脱落；眼内晶状体可发生白内障。病起于儿童期者，牙齿钙化不全，齿釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变。患儿智力多衰退、脑电图常有异常表现，可出现癫痫样波(不同于原因不明性癫痫，于补钙后，癫痫样波可消失)：头颅X线片可见基底节钙化，骨质也较正常致密，有时小脑亦可钙化。
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此外，在特发性甲状旁腺功能减退症中，容易出现贫血、白色念珠菌感染等表现，尚可同时伴随Schmidt综合征，即甲状腺功能减退症伴肾上腺皮质功能减退症或(和)糖尿病。
【实验检查】
(一)血 血清钙常降低至80mg/L以下，可低至40mg/L，主要是钙离子浓度的降低。血钙过低者宜同时测定血浆蛋白，以除外因蛋白浓度低下而引起的钙总量减低。成年患者血清无机磷上升常在60mg/L左右，幼年患者中，浓度更高。血清碱性磷酸酶常正常或稍低。血清免疫活性甲状旁腺素(iPTH)水平在不同类型中可降低或增高，见表15-24。
(二)尿 当血钙浓度低于70mg/L时，尿钙浓度显著降低或消失，草酸铵盐溶液定性试验呈阴性反应。
【病理说明】
手术后发生者，残留腺体呈萎缩及变性，病因未明者，腺体外观虽正常，但腺细胞大部为脂肪组织所替代，甲状旁腺激素分泌不足或缺如，骨钙动员及肠钙吸收均减少，血钙降低，尿磷廓清减少，血磷浓度增高。血钙过低促使神经肌肉的应激性增加，可致麻木刺痛或甚而肌肉痉挛，手足搐搦，尿钙显著减少，长期缺钙更引起皮肤、毛发、指甲等外胚层组织病变，小儿牙齿发育不全。
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【诊断说明】
甲状腺手术后发生者诊断容易。特发性而症状隐潜者易被忽略，误认为神经官能症或癫痫者并不鲜见。但如能进行多次血和尿的检验，则大多数均能及时发现血钙过低性搐搦，上述诱发试验可帮助诊断。主要诊断依据有：①无甲状腺手术或前颈部放射治疗等病史；②慢性发作性搐搦症；③血钙过低，血磷过高；④除外可引起血浆钙离子过低的其他原因，如肾功能不全，脂肪痢、慢性腹泻，维生素D缺乏症及碱中毒等；⑤血清iPTH显著低于正常或缺如；⑥Ellsworth-Howard试验有排磷反应；⑦无体态畸形，如身材较矮，指趾短而畸形或软骨发育障碍等。
特发性甲状旁腺功能减退症尚须和假性特发性甲状旁腺功能减退症、假性甲状旁腺功能减退症I型和Ⅱ型、假性甲状旁腺功能减退症等鉴别(见表15-24)。此外尚须和其他原因引起的手足搐搦症相区别。特发性体质性易痉症(spasmophilie constitutionnelle id-iopathique)系一慢性体质性神经-肌肉过度应激状态，伴失眠，蚁痒及痉痛等神经官能症表现，并可出现典型的手足搐搦症、血浆钙、镁浓度均正常，但红细胞内镁含量减低，此病虽不多见，也需和特发性甲状旁腺功能减退症相鉴别。
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【治疗说明】
在甲状腺及甲状旁腺手术时，避免甲状旁腺损伤或切除过多。
治疗可分以下两方面考虑：
(一)搐搦发作期处理 即刻静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml每日酌情1～3次不等，必要时辅以镇静剂如苯巴比妥钠或苯妥英钠肌注。如属术后暂时性甲状旁腺功能减退症。则在数日至1～2周内，腺体功能可望恢复，故仅需补充钙盐，不宜过早使用维生素D(作用可达数月至1年)，以免干扰血钙浓度，影响诊断，如1月后血钙仍低，不断发生搐搦，应考虑为永久性甲状旁腺功能减退症，则需补充维生素D，提高血钙，防止搐搦发作。
(二)间歇期处理 目的在于维持血钙在正常浓度，降低血磷，防止搐搦及异位钙化。
1.宜进高钙、低磷饮食，不宜多进乳品、蛋黄及菜花等食品。
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2.口服维生素D2(骨化醇)或D3，促进钙自肠道吸收，每日5万～20万单位。由于患者缺乏内源PTH以及血磷增高，肾小管1a-羟化酶相对活性减弱，故如D2或D3效果不佳，可给予1，25-(OH)2D3，初剂为0.5μg，以后每1～2天增加0.25μg直至生效，每日剂量可至2.0μg。1a(OH)D3每日剂量约为2.0～4.0μg。
3.如维生素D效果不理想，可试用双氢速固醇(AT-10)或活性维生素D、1a(OH)D3。(AT-10)每日0.5～3.0ml(每毫升含1.25mg)，其作用介乎甲状旁腺素和维生素D之间，疗效开始较维生素D快，促进磷排泄作用不及维生素D。维生素D、AT-10及1，25-(OH)2D3过量均可引起血钙过高症，久后伤及肾脏，并可因钙、磷浓度增高，发生异位钙化，故宜在用药期间观察尿钙及血钙变化，调整药量，维持血钙在9～10mg/dl左右。
4.钙盐 可口服葡萄糖酸钠，每日6～12g或乳酸钙，每日4～8g，常和维生素D等药物同时使用。
5.氯噻酮 每日50mg和低盐饮食维持血钙正常。其作用主要是减少尿钙排泄。
6.镁剂 少数患者，经上述处理后，血钙虽已提高至正常，但仍有搐搦症则应疑及可能伴有血镁过低症，应使用镁剂，如硫酸镁50%10～20ml加入500～1000ml5%葡萄糖盐水中静脉滴注，或用50%溶液肌肉注射、剂量视血镁过低程度而定，治程中须随访血镁以免过量。, 百拇医药