低容量状态
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
指由于体液从细胞外液丢失其速率超过摄入，从而致细胞外液量减少的一组临床症候群；如果未及时处理，可使组织灌注不足而致严重后果。及时处理则常常可使全部情况恢复正常。
【发病机制】
(一)经胃肠道丢失 恶心、呕吐、腹泻、造瘘、或胃肠减压等，可使大量胃肠道液丢失到体外。正常胃肠道分泌液总量每日约3～6L，病理情况丧失有时甚至可达8～10L，从而导致严重循环不足。由于胃肠液中含有大量电解质，因此，容量减少同时还常伴电解质与酸碱平衡失调。其中上消化道液丧失者以丢H+为主，表现为碱中毒；下消化道液中含碱较多，丢失后表现为酸中毒。但由于丢失液后所致循环障碍常常有代谢紊乱而使酸性代谢产物增加，因此有些上消化道液丢失者也有酸中毒，而表现为混合性酸碱平衡障碍。失钾在本组病例中甚为常见，其原因除直接从胃肠道丧失以外，还和因容量不足而诱发的醛固酮分泌过多而造成肾脏失钾过多有关。
, http://www.100md.com
(二)经肾丢失 有单纯失水与失水、失盐同时存在两种类型。
单纯失水主要由尿崩症引起，又分为血ADH分泌不足即垂体性尿崩症和肾性尿崩症两种。肾性尿崩症部分由先天性遗传缺陷所致，为性联遗传性疾病，男性发病，女性为异常基因携带者。主要由于肾小管上皮细胞内腺苷酸环化酶不能被ADH所激活，注射ADH后无反应或反应很差；后天性则由各种肾脏疾患，例如间质性肾炎，干燥综合征等而使肾髓质高渗梯度不能形成。不少药物可以影响ADH作用也可表现为后天性肾性尿崩症，包括锂剂、钙剂、去甲金霉素、二性霉素乙等等。
水、盐经肾同时丢失者最常见为应用利尿剂所致。慢性肾功能减退者，由于有效肾单位减少，残余肾单位的溶质负荷增加可造成强迫性渗透性利尿而失水失盐；此外许多造成慢性肾衰的基本病变中，肾间质损害使浓缩能力受限，肾小管上皮细胞对醛固酮作用反应减弱等等都可成为因素。
(三)经皮肤及呼吸道丢失 高温，特别湿度过高等时可以使经皮肤丢失汗液量明显增加，如未及时补充，可致容量过低。少数肺部疾病，如严重支气管扩张，肺泡细胞癌等，支气管分泌液可以很多，部分还因合并有胸腔积液而使血容量减少。气管切开、特别同时使用人工呼吸机，每日经呼吸道丢失水份有时可达3～4L之多。
, 百拇医药
(四)体液在第三体腔积聚过多 严重肠梗阻、出血坏死性胰腺炎、腹膜炎、严重挤压伤等，由于体液急剧积聚在胸腔、腹腔及皮下组织等，短时期内不能重吸收回循环，可出现容量不足表现。肝硬化腹水时虽然也有大量体液积聚于第三体腔，但由于其发展系逐步而来，肾脏有充分时间将Na+、H2O重吸收，因此病人主要表现为水肿。
【临床表现】
根据容量多少程度而异。一般血容量减少<10%以内，由于反射性交感神经兴奋，周围血管床收缩，血压仍可维持或接近正常，但心率一般增加，但如果使用交感神经阻滞药，则血压可以明显下降；血容量进一步减少(10%～25%)，则交感神经及肾素血管紧张素系统进一步兴奋，此时可以勉强维持卧位血压，但坐位时则可出现明显低血压，称之为姿位性低血压；血容量更进一步减少，则上述代偿机制已不再能维持血压，病人出现明显休克，循环衰竭等症状。
除血压以外，一般病人在早期即出现疲乏、无力，多有明显口渴感，以及出现体位性眩晕，严重容量不足可出现腹痛、神志迷糊、胸痛等内脏灌注不足表现。此外，病人同时还常合并有其他电解质紊乱以及造成容量过低的一系列症状，例如肌无力(低钾或高钾引起)，多尿与多饮(低钾引起)，抽搐或昏迷(低钠或高钠血症)，以及呕吐，腹泻等等。
, http://www.100md.com
体格检查最早可发现皮肤粘膜干燥，弹性减退。但在老年人不一定反映容量过低。颈静脉不易显露，由慢性肾上腺皮质功能不全引起者皮肤可见有明显色素沉着，必要时可测定中心静脉压或测定左室舒张末压(LVEDP)而定。二者结果均可示降低。
实验室检查除可确诊低容量状态外，还可对病因识别提供帮助。病者尿Na+浓度常低于10～15mmol/L，但凡由肾脏疾病、利尿剂应用、渗透性利尿、肾上腺皮质功能不全，以及某些合并代谢性碱中毒情况等，尿Na+浓度可>20mEq/L；尿渗透压>450mOsm/kg；血尿素氮/血肌酐比值常大于20∶1，但有严重营养不良者，血尿素氮上升可不明显；血Na+、K+、HCO-3浓度根据基本病因而定。因为进水不足或抗利尿激素分泌/肾对抗利尿激素作用反应不足者血Na+可明显增高。一般腹泻者因泻出液中Na+浓度较血Na+为低，故多表现为血Na+过高，但分泌性腹泻则因其泻出电解质内容与血浆相似，故血Na+浓度可以正常。合并酸中毒者血钾可较高；而幽门梗阻引起者则多伴低钾。此外，单纯体液丢失造成容量过低常有血细胞压积过高，但如合并失血，或严重营养不良者则除外。
, 百拇医药
【治疗说明】
根据病情轻重及基本病因而定，一般情况允许，尽量鼓励口服平衡液，葡萄糖水，或盐水。口服少量葡萄糖不仅可以补充一些热卡，同时葡萄糖在胃肠中转运也有利于促使Na+的重吸收。
(一)输液总量
1.一般根据临床估计 尿量、血压正常者，失液量大多在体重2%左右，可直接口服，或静脉注射补充之；尿量减少，血压偏低，且皮肤弹性有明显降低者大多表示失液量已达体重之5%左右，需尽快静脉补充之；血压明显下降，尿量也明显减少者，表示失液量>6%，应即刻静脉补充，以先恢复循环状态为主。
2.根据血钠浓度估计 可用在表现为高钠血症的单纯失水为主引起体液量不足患者，估计公式为：
水缺乏(升)＝0.5×干体重(kg)×(血〔Na+〕/140-1)
, http://www.100md.com
3.根据血细胞压积计算：
细胞外液缺乏量=0.2×干体重×(Hct/正常 Hct-1)
Hct为血细胞压积。
在有出血情况下按本公式计算不准确。
(二)输液种类 常用输液溶液有葡萄糖水、生理盐水、葡萄糖盐水、重碳酸钠、林格氏液，以及氯化钾溶液、血浆等。常用葡萄糖溶液又有5%及10%两种，进入体内后可迅速转化成H2O+CO2并提供能量。因此注射葡萄糖水其实与注射蒸馏水相似(后者不能注射)。适宜于单纯失水者，如饮水艰难，尿崩症，并补充体内不显性失水(主要指自皮肤、呼吸道丧失)。20%或50%葡萄糖水除供营养外，主要用于脱水。生理盐水所含Na+(154mmol/L)与血浆相似，在失钠失水同时存在的情况时常用，在合并高钠血症的失水时，有时可用0.45%NaCl；相反，低钠血症失水则可用3%NaCl溶液。5%葡萄糖盐水渗透浓度与生理盐水基本相似，但可提供少量热卡〔每升837kJ(200kcal)〕。重碳酸钠溶液主要用于合并酸中毒者。林格液除含NaCl外同时还有K+、Ca2+及乳酸，后者可在体内转换成HCO-3以纠正酸中毒。氯化钾常用为10%溶液，需稀释后应用，适用于合并失钾的容量不足患者。输注血浆可以快速被保留在血管内，供血容量扩张，适用于紧急严重低血容量患者治疗或合并低蛋白血症者，除新鲜或干血浆以外，临床更常用白蛋白，后者可迅速提高血浆胶体渗透压。
(三)输液速度 首先以使循环功能恢复为主要目的。一般第一小时可补液1～2L，以后再根据病情而决定速度，在怀疑有心血管功能不全病者应密切观察心血管负担情况，必要时可留置导管测定中心静脉压情况以监护之。, 百拇医药
指由于体液从细胞外液丢失其速率超过摄入，从而致细胞外液量减少的一组临床症候群；如果未及时处理，可使组织灌注不足而致严重后果。及时处理则常常可使全部情况恢复正常。
【发病机制】
(一)经胃肠道丢失 恶心、呕吐、腹泻、造瘘、或胃肠减压等，可使大量胃肠道液丢失到体外。正常胃肠道分泌液总量每日约3～6L，病理情况丧失有时甚至可达8～10L，从而导致严重循环不足。由于胃肠液中含有大量电解质，因此，容量减少同时还常伴电解质与酸碱平衡失调。其中上消化道液丧失者以丢H+为主，表现为碱中毒；下消化道液中含碱较多，丢失后表现为酸中毒。但由于丢失液后所致循环障碍常常有代谢紊乱而使酸性代谢产物增加，因此有些上消化道液丢失者也有酸中毒，而表现为混合性酸碱平衡障碍。失钾在本组病例中甚为常见，其原因除直接从胃肠道丧失以外，还和因容量不足而诱发的醛固酮分泌过多而造成肾脏失钾过多有关。
, http://www.100md.com
(二)经肾丢失 有单纯失水与失水、失盐同时存在两种类型。
单纯失水主要由尿崩症引起，又分为血ADH分泌不足即垂体性尿崩症和肾性尿崩症两种。肾性尿崩症部分由先天性遗传缺陷所致，为性联遗传性疾病，男性发病，女性为异常基因携带者。主要由于肾小管上皮细胞内腺苷酸环化酶不能被ADH所激活，注射ADH后无反应或反应很差；后天性则由各种肾脏疾患，例如间质性肾炎，干燥综合征等而使肾髓质高渗梯度不能形成。不少药物可以影响ADH作用也可表现为后天性肾性尿崩症，包括锂剂、钙剂、去甲金霉素、二性霉素乙等等。
水、盐经肾同时丢失者最常见为应用利尿剂所致。慢性肾功能减退者，由于有效肾单位减少，残余肾单位的溶质负荷增加可造成强迫性渗透性利尿而失水失盐；此外许多造成慢性肾衰的基本病变中，肾间质损害使浓缩能力受限，肾小管上皮细胞对醛固酮作用反应减弱等等都可成为因素。
(三)经皮肤及呼吸道丢失 高温，特别湿度过高等时可以使经皮肤丢失汗液量明显增加，如未及时补充，可致容量过低。少数肺部疾病，如严重支气管扩张，肺泡细胞癌等，支气管分泌液可以很多，部分还因合并有胸腔积液而使血容量减少。气管切开、特别同时使用人工呼吸机，每日经呼吸道丢失水份有时可达3～4L之多。
, 百拇医药
(四)体液在第三体腔积聚过多 严重肠梗阻、出血坏死性胰腺炎、腹膜炎、严重挤压伤等，由于体液急剧积聚在胸腔、腹腔及皮下组织等，短时期内不能重吸收回循环，可出现容量不足表现。肝硬化腹水时虽然也有大量体液积聚于第三体腔，但由于其发展系逐步而来，肾脏有充分时间将Na+、H2O重吸收，因此病人主要表现为水肿。
【临床表现】
根据容量多少程度而异。一般血容量减少<10%以内，由于反射性交感神经兴奋，周围血管床收缩，血压仍可维持或接近正常，但心率一般增加，但如果使用交感神经阻滞药，则血压可以明显下降；血容量进一步减少(10%～25%)，则交感神经及肾素血管紧张素系统进一步兴奋，此时可以勉强维持卧位血压，但坐位时则可出现明显低血压，称之为姿位性低血压；血容量更进一步减少，则上述代偿机制已不再能维持血压，病人出现明显休克，循环衰竭等症状。
除血压以外，一般病人在早期即出现疲乏、无力，多有明显口渴感，以及出现体位性眩晕，严重容量不足可出现腹痛、神志迷糊、胸痛等内脏灌注不足表现。此外，病人同时还常合并有其他电解质紊乱以及造成容量过低的一系列症状，例如肌无力(低钾或高钾引起)，多尿与多饮(低钾引起)，抽搐或昏迷(低钠或高钠血症)，以及呕吐，腹泻等等。
, http://www.100md.com
体格检查最早可发现皮肤粘膜干燥，弹性减退。但在老年人不一定反映容量过低。颈静脉不易显露，由慢性肾上腺皮质功能不全引起者皮肤可见有明显色素沉着，必要时可测定中心静脉压或测定左室舒张末压(LVEDP)而定。二者结果均可示降低。
实验室检查除可确诊低容量状态外，还可对病因识别提供帮助。病者尿Na+浓度常低于10～15mmol/L，但凡由肾脏疾病、利尿剂应用、渗透性利尿、肾上腺皮质功能不全，以及某些合并代谢性碱中毒情况等，尿Na+浓度可>20mEq/L；尿渗透压>450mOsm/kg；血尿素氮/血肌酐比值常大于20∶1，但有严重营养不良者，血尿素氮上升可不明显；血Na+、K+、HCO-3浓度根据基本病因而定。因为进水不足或抗利尿激素分泌/肾对抗利尿激素作用反应不足者血Na+可明显增高。一般腹泻者因泻出液中Na+浓度较血Na+为低，故多表现为血Na+过高，但分泌性腹泻则因其泻出电解质内容与血浆相似，故血Na+浓度可以正常。合并酸中毒者血钾可较高；而幽门梗阻引起者则多伴低钾。此外，单纯体液丢失造成容量过低常有血细胞压积过高，但如合并失血，或严重营养不良者则除外。
, 百拇医药
【治疗说明】
根据病情轻重及基本病因而定，一般情况允许，尽量鼓励口服平衡液，葡萄糖水，或盐水。口服少量葡萄糖不仅可以补充一些热卡，同时葡萄糖在胃肠中转运也有利于促使Na+的重吸收。
(一)输液总量
1.一般根据临床估计 尿量、血压正常者，失液量大多在体重2%左右，可直接口服，或静脉注射补充之；尿量减少，血压偏低，且皮肤弹性有明显降低者大多表示失液量已达体重之5%左右，需尽快静脉补充之；血压明显下降，尿量也明显减少者，表示失液量>6%，应即刻静脉补充，以先恢复循环状态为主。
2.根据血钠浓度估计 可用在表现为高钠血症的单纯失水为主引起体液量不足患者，估计公式为：
水缺乏(升)＝0.5×干体重(kg)×(血〔Na+〕/140-1)
, http://www.100md.com
3.根据血细胞压积计算：
细胞外液缺乏量=0.2×干体重×(Hct/正常 Hct-1)
Hct为血细胞压积。
在有出血情况下按本公式计算不准确。
(二)输液种类 常用输液溶液有葡萄糖水、生理盐水、葡萄糖盐水、重碳酸钠、林格氏液，以及氯化钾溶液、血浆等。常用葡萄糖溶液又有5%及10%两种，进入体内后可迅速转化成H2O+CO2并提供能量。因此注射葡萄糖水其实与注射蒸馏水相似(后者不能注射)。适宜于单纯失水者，如饮水艰难，尿崩症，并补充体内不显性失水(主要指自皮肤、呼吸道丧失)。20%或50%葡萄糖水除供营养外，主要用于脱水。生理盐水所含Na+(154mmol/L)与血浆相似，在失钠失水同时存在的情况时常用，在合并高钠血症的失水时，有时可用0.45%NaCl；相反，低钠血症失水则可用3%NaCl溶液。5%葡萄糖盐水渗透浓度与生理盐水基本相似，但可提供少量热卡〔每升837kJ(200kcal)〕。重碳酸钠溶液主要用于合并酸中毒者。林格液除含NaCl外同时还有K+、Ca2+及乳酸，后者可在体内转换成HCO-3以纠正酸中毒。氯化钾常用为10%溶液，需稀释后应用，适用于合并失钾的容量不足患者。输注血浆可以快速被保留在血管内，供血容量扩张，适用于紧急严重低血容量患者治疗或合并低蛋白血症者，除新鲜或干血浆以外，临床更常用白蛋白，后者可迅速提高血浆胶体渗透压。
(三)输液速度 首先以使循环功能恢复为主要目的。一般第一小时可补液1～2L，以后再根据病情而决定速度，在怀疑有心血管功能不全病者应密切观察心血管负担情况，必要时可留置导管测定中心静脉压情况以监护之。, 百拇医药