淋巴细胞间质性肺炎

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     【概述】

    淋巴细胞间质性肺炎(Lymphocytic interstitialpneumonia简称LIP)是指肺间质(肺泡间隔、血管壁及支气管壁)内有成熟的小淋巴细胞弥漫性浸润，夹杂少量浆细胞和组织细胞的一种慢性良性疾病，无肺内淋巴结病变和坏死。LIP与假性淋巴瘤的组织学结构相似，因此，某些学者将其称之为弥漫性淋巴细胞间质性肺炎或弥漫性淋巴组织样增生(diffase lymphoidhyperplasia)，以避免与肺假性淋巴瘤混淆。

    【病因】

    本病病因尚不明了。目前LIP的发病机理尚不清楚，但提出三种观点：

    1.免疫系统非特异性刺激：有学者认为人类免疫缺损病毒(HIV)的慢性感染刺激机体导致淋巴细胞增生和浆细胞及网状细胞浸润。

    2.特异性HIV刺激：有人报道在伴有LIP的AIDS(获得性免疫缺损病)患者的支气管肺泡灌洗液(BAL)中发现有HIV特异性抗原和抗体存在，而在其它肺部疾病或AIDS没有LIP的病人中未发现此种抗体，且一些病人用叠氮胸苷(zidovudine)治疗后，肺部病变得到改善。
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    3.HIV和EB病毒感染的协同作用：通过HIV阳性的LIP和非LIP病人的周围血液EB病毒血清学检查进行比较，发现前者有早期的EB病毒抗体和EB病毒表面抗原的特异性抗体滴定度显著升高。有人在AIDS有LIP表现的患者的唾液和肺组织内发现有EB病毒-DNA基因组，且有明显升高的抗体滴定度，均表明最近有EB病毒感染的复发。应用自身杂交技术研究确诊为LIP的病人作单克隆抗体测定，显示LIP中间质的浸润主要由淋巴细胞组成，病毒学研究发现B淋巴细胞带有EB病毒基因，支持了这一观点。

    【临床表现】

    LIP可发生于任何年龄，最小者8个月，最大者72岁，多数在40～59岁之间。女性多于男性。所有患者均有明显的临床症状。主要表现为干咳、进行性呼吸困难，发热、体重减轻。半数患者出现紫绀和杵状指。一般唾液腺、淋巴结及肝、脾肿大少见。肺部听诊可正常或在两肺底部听到细捻发音。病程长短不一。晚期常伴发蜂窝肺。

, 百拇医药     胸部X线检查：两肺呈弥漫性间质浸润，大多为对称的网状或细网状，结节状阴影，或粗网状、结节状阴影，或粗结节状阴影。网状阴影常呈线状或羽毛状，多分布于肺底。病变亦可位于肺上部或中叶。可见到支气管充气征。肺门或纵隔淋巴结肿大少见、胸腔积液罕见。病变在肺边缘者，常见kerley线条阴影。粗结节阴影密度不甚致密，边缘清楚，有如实变。

    肺功能检查呈限制型通气功能障碍及气体交换异常，一氧化碳弥漫量降低。

    实验室检查：患者常有中度贫血。周围血液和骨髓液检查示淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞增多。蛋白异常血症(dysproteinemia)，常为多克隆高和低丙球蛋白血症(hyper-and hypogammaglobulinemia)。多呈IgM型，有时为IgG型。血T4绝对值降低，T4/T8比例倒转。

    【病理说明】

    肺脏大体标本示弥漫性肺间质增厚并夹杂大小不等的直径小于5mm的黄棕色结节，坚实有如橡皮。结节有融合趋势。邻近气道和肺小动脉周围有明显的囊泡样或结节状浸润，沿肺静脉和淋巴管的肺叶间隔内也有结节。镜检：在肺叶间隔、肺泡壁、支气管、细支气管和血管周围见块状混合细胞浸润，以成熟的淋巴细胞为主，有时可见生发中心，未见核分裂。此外尚有浆细胞、组织细胞、大单核细胞及少量嗜酸性细胞和巨噬细胞等。在伴发血红蛋白异常的病例，以浆细胞浸润为主。细支气管处浸润的淋巴细胞聚集可引起局部支气管狭窄和阻塞，导致典型阻塞性肺炎表现，但气腔未受到浸润细胞的累及。在病变较严重区域，常见闭塞性动脉内膜炎。肺间质有多量网状纤维组织增生，形成纤维化，最后进展为蜂窝状肺。极少数病例合并结节状肺淀粉样变。
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    【诊断说明】

    LIP的临床和X线表现均缺乏特异性，诊断有赖于组织学检查。经纤维支气管镜肺活检(TBLB)、支气管肺泡灌洗(BAL)和剖胸肺活检是确诊的主要方法。Broaddus等对171例病人作了276次纤支镜检查，包括BAL和活检，其敏感性各为86%和87%。认为纤支镜检和BAL同样能正确诊断，并可避免活检引起并发症的危险。即使有严重的血小板减少症的病人，也没有因BAL检查而引起出血需要输血者；也无死亡病例发生。推荐在怀疑有间质性肺炎患者，首选经支气管镜作BAL检查，而肺活检仅在BAL不能确诊以及病情恶化需要进一步明确诊断时才考虑。剖胸活检虽然诊断率高，但并发症多，有手术死亡病例报道，故应严格掌握指征。

    需与LIP相鉴别者为恶性淋巴瘤(如表17-13)和其它免疫功能异常疾病，如变态反应性血管疾病、自身免疫性疾病及像AIDS(艾滋病)的免疫缺损病等。特别需要鉴别的包括是沿淋巴道分布的单纯性淋巴组织样增生病(滤泡性支气管炎或细支气管炎)、变态反应性血管炎(农民肺)、淋巴细胞性淋巴瘤及淋巴细胞浆细胞性淋巴瘤。
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    表17-13 LIP与恶性淋巴瘤鉴别要点

    假性淋巴瘤(包括LIP)

    恶性淋巴瘤(淋巴肉瘤)

    细胞浸润为混合性，含许多浆细胞

    细胞类型较一致，通常无浆细胞

    常见淋巴滤胞的生发中心

    无生发中心

    未见核分裂

    常见核分裂

    有时有副淀粉样蛋白(paraamy1loid)

    无副淀粉蛋白
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    不累及肺门淋巴结

    累及肺部淋巴结，提示恶性

    胸膜无细胞浸润，或胸膜深层有少量细胞浸润

    胸膜常有细胞浸润，可达深部

    血管不受侵蚀

    血管可被侵蚀

    【治疗说明】

    目前尚无特效疗法。吸氧和使用支气管舒张剂可以改善呼吸困难。可用大剂量糖皮质类固醇治疗，用药时间及剂量应根据临床情况的严重度而有所不同。一般选用大剂泼尼松口服，60mg/d。治疗后平均肺泡动脉氧梯度(AaDO2)和动脉血氧分压改善，症状好转，X线示肺病灶吸收。Bach报道用叠氮胸营(Zidovudine)治疗LIP，成人每次200mg(儿童每次3～5mg/kg)，每四小时一次口服，6周后呼吸困难和咳嗽症状消失，体重增加，氧分压升高，CD4计数升高，CD4/CD8比例正常、X线无异常发现。最近有报道在对激素治疗2个月后失败的LIP婴儿中使用氯喹治疗，100mg/kg/d，反应迅速，几天到一个月临床改善，并保持稳定，故推荐氯喹作为LIP的试用性药物治疗。环磷酰胺和长春新碱等抗癌药物治疗的效果尚不确定。, http://www.100md.com

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