甲状腺机能减退症
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【概述】
甲状腺机能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态。女性甲减较男性多见，且随年龄增加，其患病率见上升。新生儿甲减发生率约为1/7000，青春期甲减发病率见降低，成年期后则见上升，甲减的病因以慢性淋巴细胞性甲状腺炎为多。
【分型说明】
甲状腺机能减退症的分类见表15-25。
表15-25 甲状腺机能减退症分类
(一)甲状腺性
1.慢性甲状腺炎
2.Graves病131I治疗或外科手术后
, http://www.100md.com 3.亚急性甲状腺炎
4.先天性激素生成障碍
5.异位甲状腺、甲状腺缺如
6.缺碘、高碘
7.癌症、淀粉样变性等浸润
8.妊娠、出生后一时性甲减
9.Graves病抗甲状腺制剂应用过程中
10.抗甲状腺物质
(二)继发性甲状腺机能减退症
1.二次性
TSH单一缺乏症
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垂体机能减退症
2.三次性
TRH单一缺乏症
下丘脑机能减退症
(三)末梢性甲状腺机能减退症
甲状腺激素不应症
抗甲状腺激素抗体
临床上，一般以甲减起病时年龄分类较为实用，可分下列三型：①机能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿者，称呆小病(又称克汀病)；②机能减退始于发育前儿童期者，称幼年甲状腺机能减退症，严重时称幼年粘液性水肿；③机能减退始于成人期者，称甲状腺机能减退症，严重者称粘液性水肿。
(一)呆小病(克汀病)有地方性及散发性两种：
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1.地方性呆小病 见于地方性甲状腺肿流行区，因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，以致甲状腺发育不全和激素合成不足。此型甲减对迅速生长中胎儿的神经系统特别是大脑发育危害极大，以致造成不可逆性的神经系统损害表现为本症。某些胎儿在碘缺乏或甲状腺激素不足的情况下有易发生呆小病的倾向，其发病机能可能与遗传因素有关，尚待继续研究。
2.散发性呆小病 见于各地，病因不明。母亲既无缺碘又无甲状腺肿等异常，推测其原因有：
(1)甲状腺发育不全或缺如：可能性有三：①患儿甲状腺本身生长发育的缺陷；②母体在妊娠期患某种自身免疫性甲状腺病，血清中存在抗甲状腺抗体，经血行通过胎盘而入胎儿破坏胎儿部分或全部甲状腺；③母体妊娠期服用抗甲状腺药物或其他致甲状腺肿物质，阻碍了胎儿甲状腺发育和激素合成。
(2)甲状腺激素合成障碍：常有家族史，激素合成障碍主要有五型：①甲状腺集碘功能障碍：影响碘的浓集，这种缺陷可能是由于参与碘进入细胞的"碘泵"发生障碍。②碘的有机化过程障碍：■过氧化物酶缺陷：此型甲状腺摄碘力强，但碘化物不能被氧化为活性碘，致不能碘化酪氨酸。■碘合酶缺陷：碘化的酪氨酸不能形成单碘及双碘酪氨酸。③碘化酪氨酸偶联缺陷：甲状腺已生成的单碘及双碘酪氨酸发生偶联障碍，以致甲状腺素(T4)及三碘甲状腺原氨酸(T3)合成减少。④碘化酪氨酸脱碘缺陷：由于脱碘酶缺乏，游离的单碘及双碘酪氨酸不能脱碘而大量存在于血中不能再被腺体利用，并从尿中大量排出，间接引起碘的丢失过多。⑤甲状腺球蛋白合成与分解异常：酪氨酸残基的碘化及由碘化酪氨酸残基形成T4、T3的过程，都是在完整的甲状腺球蛋白分子中进行。甲状腺球蛋白异常，可致T3，T4合成减少。并可产生不溶于丁醇的球蛋白，影响T4、T3的生物效能。甲状腺球蛋白的分解异常可使周围血液中无活性的碘蛋白含量增高。
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(二)幼年甲状腺机能减退症 病因与成人患者相同。
(三)成年甲状腺机能减退症 病因可分甲状腺激素缺乏(thyroprivic)、促甲状腺激素缺乏(thyrotrophoprivic)、末梢组织对甲状腺激素不应症三大类：
1.由于甲状腺本身病变致甲状腺激素缺乏，有原发性和继发性两种原因：
(1)原发性：病因不明，故又称"特发性"，可能与甲状腺自身免疫病损有关，此组病例较多发生甲状腺萎缩，为甲减发病率的5%。偶见由Graves病转化而来，亦可为多发性内分泌功能减退综合征(Schmidt综合征)的表现之一。
(2)继发性：有以下比较明确的原因：①甲状腺破坏：甲状腺的手术切除，或放射性碘或放射线治疗后。②甲状腺炎：与自身免疫有关的慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期为多，亚急性甲状腺炎引起者罕见。③伴甲状腺肿或结节的功能减退：慢性淋巴细胞性甲状腺炎多 见，偶见于侵袭性纤维性(Reidel＇s)甲状腺炎，可伴有 缺碘所致的结节性地方性甲状腺肿和散在性甲状腺肿。④腺内广泛病变：多见于晚期甲状腺癌和转移性肿瘤，较少见于甲状腺结核、淀粉样变、甲状腺淋巴瘤等。⑤药物：抗甲状腺药物治疗过量；摄入碘化物(有机碘或无机碘)过多；使用阻碍碘化物进入甲状腺的药物如过氯酸钾、硫氰酸盐、雷琐辛、对氨基水杨酸钠(PAS)、保泰松、碘胺类药物、硝酸钻、碳酸锂等，甲亢患者经外科手术或131碘治疗后对碘化物的抑制甲状腺激素合成及释放作用常较敏感，故再服用含碘药物则易发生甲减。
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2.由于促甲状腺激素不足(thyro-trophoprivic)又分为垂体性与下丘脑性两种：
(1)由于垂体前叶机能减退使促甲状腺激素(TSH)分泌不足所致。又称为垂体性(或继发性)甲状腺机能减退症。原因多种，详见"前(腺)脑垂体机能减退症"。为了免于与前述"继发性"甲状腺破坏引起者混淆，故称垂体性甲状腺机能减退更确切。
(2)由于下丘脑疾患促使甲状腺激素释放激素(TRH)分泌不足所致。又称为下丘脑性(或三发性)甲状腺机能减退症。三发性系对继发于垂体性而言，故称下丘脑性为妥。
3.末梢性(周围性)甲减 系指末梢组织甲状腺激素不应症。病因有二：
(1)由于血中存在甲状腺激素结合抗体，从而导致甲状腺激素不能发挥正常的生物效应；
(2)由于周围组织中的甲状腺激素受体数目减少，以及受体对甲状腺激素的敏感性减退，从而导致周围组织对甲状腺激素的效应减少。
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【临床表现】
(一)呆小病 病因繁多，临床表现有共性，也有各型特点，于出生时常无特异表现，出生后数周内出现症状。共同的表现有：皮肤苍白，增厚，多折皱，多鳞屑。口唇厚，舌大且常外伸，口常张开多流涎，外貌丑陋，面色苍白或呈腊黄，鼻短且上翘，鼻梁塌陷，前额多皱纹，身材矮小，四肢粗短，手常成铲形，脐疝多见，心率缓慢，体温偏低，其生长发育均低于同年龄者，当成年后常为矮子。
各型呆小病的特殊表现：
1.先天性甲状腺发育不全 腺体发育异常的程度决定其症状出现的早晚及轻重。腺体完全缺如者，上述症状可出现于新生儿出生后1～3个月，且症状较重，无甲状腺肿。如尚有残留或异位腺体时，多数在6月～2岁内出现典型症状，且可伴代偿性甲状腺肿大。
2.先天性甲状腺激素合成障碍 病情因各种酶缺乏的程度而异。一般在新生儿期症状不显，以后逐渐出现代偿性甲状腺肿，且多为显著肿大。典型的甲状腺功能低下可出现较晚，可称为甲状腺肿性呆小病，可能为常染色体隐性遗传。在碘有机化障碍过程中除有甲状腺肿和甲状腺功能低下症状外，常伴有先天性神经性聋哑，称Pendred综合征。此二型多见于散发性呆小病者，其母体不缺碘且甲状腺功能正常，胎儿自身虽不能合成甲状腺激素但能从母体得到补偿。故不致造成神经系统严重损害，出生后三个月以上，母体赋予的甲状腺激素已耗竭殆尽，由于本身甲状腺发育不全或缺如或由于激素合成障碍，使体内甲状腺激素缺乏处于很低水平，从而出现显著的甲状腺功能低下症状，但智力影响却较轻。
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3.先天性缺碘 多见于地方性呆小病。因母体患地方性甲状腺肿，造成胎儿期缺碘，在胎儿及母体的甲状腺激素合成均不足的情况下，胎儿神经系统发育所必需的酶(如尿嘧啶核苷二磷酸(UDP)等)生成受阻或活性降低，造成胎儿神经系统严重而不可逆的损害和出生后永久性的智力缺陷和听力、语言障碍，但出生后患者的甲状腺在供碘好转的情况下，能加强甲状腺激素合成，故甲状腺机能低下症状不明显，这种类型又称为"神经型"克汀病。
4.母体怀孕期服用致甲状腺肿制剂或食物(如卷心菜，大豆，对氨水杨酸，硫脲类，雷琐辛，保泰松及碘等)，这些食物中致甲状腺肿物质或药物能通过胎盘，影响甲状腺功能，出生后引起一过性甲状腺肿大，甚至伴有甲状腺功能低下，此型临床表现轻微，短暂，常不被发现，如妊娠期口服大量碘剂且历时较长，碘化物通过胎盘可导致新生儿甲状腺肿，巨大者可产生初生儿窒息死亡，故妊娠妇女不可用大剂量碘化物。哺乳期中碘亦可通过乳汁进入婴儿引起甲状腺肿伴甲减。
(二)幼年粘液性水肿 临床表现随起病年龄而异，幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显著外，余均和呆小病相似。较大儿童及青春期发病者，大多似成人粘液性水肿，但伴有不同程度的生长阻滞，青春期延迟(图15-52，53)。
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(三)成人甲状腺功能减退及粘液性水肿
1.甲减的临床分型(包括中枢性 -下丘脑性及垂体性甲减，甲状腺性甲减)：
(1)临床型甲减：在理论上是取决于甲状腺激素，但实际上临床表现的轻重程度和显隐取决于起病的缓急、激素缺乏的速度及程度，且与个体对甲状腺激素减少的反应差异性有一定关系，故严重的甲状腺激素缺乏有时临床症状也可轻微。因此临床型甲减的诊断标准应具备有不同程度的临床表现及血清T3，T4的降低，尤其是血清T4和FT4的降低为临床型甲减的一项客观实验室指标。临床型甲减可分为重型和轻型，前者症状明显，累及的系统广泛，常呈粘液性水肿表现，后者症状较轻或不典型。
(2)亚临床型甲减：临床上无明显表现：血清T3正常，T4正常或降低，需根据TSH测定或/和TRH试验确诊。
2.成人粘液性水肿 以40～60岁之间为多，男女之比为1∶4.5。起病隐匿，病程发展缓慢，可长达十余年之久，方始出现明显粘液性水肿的症状。病因不明者，病变多呈完全性；继发性者，病变多呈不完全性，部分病人尚可恢复(如甲亢药物治疗过量而起者)。因手术或放射治疗而起病者，起病并非十分隐匿。早期症状自第4周始，典型症状常见于第8周之后。粘液性水肿的最早症状是出汗减少，怕冷，动作缓慢，精神萎靡，疲乏，嗜睡，智力减退，胃口欠佳，体重增加，大便秘结等。当典型症状出现时有下列表现：
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(1)低基础代谢率症群：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力明显减退，且注意力不集中，因周围血循环差和能量产生降低以致异常怕冷、无汗及体温低于正常。
(2)粘液性水肿面容：面部表情可描写为"淡漠"，"愚蠢"，"假面具样"，"呆板"，甚至"白痴"。面颊及眼睑虚肿，垂体性粘液性水肿有时颜面胖圆，犹如满月。面色苍白，贫血或带黄色或陈旧性象牙色。有时可有颜面皮肤发绀。由于交感神经张力下降对Müller＇s肌的作用减弱，故眼睑常下垂形或眼裂狭窄。部分病人有轻度突眼，可能和眼眶内球后组织有粘液性水肿有关，但对视力无威胁。鼻、唇增厚，舌大而发音不清，言语缓慢，音调低嘎，头发干燥，稀疏，脆弱，睫毛和眉毛脱落(尤以眉梢为甚)，男性胡须生长缓慢。
(3)皮肤苍白或因轻度贫血及甲状腺激素缺乏使皮下胡萝卜素变为维生素A及维生素A生成视黄醛的功能减弱，以致血浆胡萝卜素的含量升高，加以贫血肤色苍白，因而常使皮肤呈现特殊的腊黄色，且粗糙少光泽，干而厚、冷、多鳞屑和角化，尤以手、臂、大腿为明显，且可有角化过度的皮肤表现。有非凹陷性粘液性水肿，有时下肢可出现凹陷性水肿。皮下脂肪因水分的积聚而增厚，致2/3的病人体重增加，指甲生长缓慢，厚脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛脱落。
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(4)精神神经系统：精神迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退。目力、听觉、触觉、嗅觉均迟钝，伴有耳鸣，头晕。有时可呈神经质或可发生妄想、幻觉、抑郁或偏狂。严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状，在久病未获治疗及刚接受治疗的患者易患精神病，一般认为精神症状与脑细胞对氧和葡萄糖的代谢减低有关。偶有小脑综合征，有共济失调等表现。还可有手足麻木，痛觉异常，腱反射变化具有特征性，反射的收缩期往往敏捷，活泼，而松弛期延缓，跟腱反射减退，大于360毫微秒有利于诊断。膝反射多正常。脑电图可异常。脑脊液中蛋白可增加到3g/L。
(5)肌肉和骨骼：肌肉松弛无力，主要累及肩、背部肌肉，也可有肌肉暂时性强直、痉挛、疼痛或出现齿轮样动作，腹背肌及腓肠肌可因痉挛而疼痛，关节也常疼痛，骨质密度可增高。少数病例可有肌肉肥大。发育期间骨龄常延迟。
(6)心血管系统：脉搏缓慢，心动过缓，心音低弱，心输出量减低，常为正常之一半，由于组织耗氧量和心输出量的减低相平行，故心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。但个别患者可出现心肌梗塞之心电图表现，经治疗后可消失。心力衰竭，一旦发生，因洋地黄在体内的半衰期延长，且由于心肌纤维延长伴有粘液性水肿故疗效常不佳且易中毒。全心扩大较常见，常伴有心包积液，经治疗后均可恢复正常。中、老年妇女可有血压增高。循环时间延长。久病者易并发动脉粥样硬化及冠心病，发生心绞痛和心律不齐。
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(7)消化系统：胃纳不振，厌食，腹胀，便秘，鼓肠，甚至发生巨结肠症及麻痹性肠梗阻。50%患者胃酸缺乏或无胃酸，这因有抗胃泌素抗体存在之故。肝功能中SGOT、LDH及CPK可增高。
(8)呼吸系统：由于肥胖、粘液性水肿、胸腔积液、贫血及循环系统功能差等综合因素可导致呼吸急促，肺泡中二氧化碳弥散能力降低，从而产生呼吸道症状甚至二氧化碳麻醉现象。
(9)内分泌系统：肾上腺皮质功能一般比正常低，血、尿皮质醇降低，ACTH分泌正常或降低，ACTH兴奋反应延迟，但无肾上腺皮质功能减退的临床表现，如本病伴原发性自身免疫性肾上腺皮质功能减退症和糖尿病称为多发性内分泌功能减退综合征(Schmidt综合征)。长期患本病且病情严重者，垂体和肾上腺功能降低可能发生，在应激或快速甲状腺激素替代治疗时上述病情可加速产生。
长期患本病者垂体常常增大，原发性甲减，由于TSH增高，可同时出现泌乳素增高，从而出现溢乳，但本病中高泌乳素血症的机理尚未阐明。交感神经的活性在甲状腺激素缺乏时降低，可能与血浆环腺苷酸对肾上腺素反应降低有关，肾上腺素的分泌率及血浆浓度正常，而去甲肾上腺素的相应功能增加，β-肾上腺素能的受体在甲减时可能会减少。血浆的清素浓度，尿5-羟吲哚乙酸的排出率正常。雄酮排出量降低。胰岛素降解率下降且患者对胰岛素敏感性增强。
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(10)泌尿系统及水电解质代谢：肾血流量降低，酚红试验排泌延缓，肾小球基底膜增厚可出现少量蛋白尿，水利尿试验差，水利尿作用不能被可的松而能被甲状腺激素所纠正。由于肾脏排水功能受损，导致组织水潴留。Na+交换增加，可出现低血钠，但K+的交换常属正常。血清Mg2+可增高，但交换的Mg2+和尿Mg2+的排出率降低。
(11)血液系统：甲状腺激素缺乏使造血功能遭到抑制，红细胞生成素减少，胃酸缺乏使铁及维生素B12吸收障碍，加之月经过多以致患者中2/3可有轻、中度正常色素或低色素小红细胞型贫血，少数(约14%)有恶性贫血(大红细胞型)。血沉可增快。Ⅷ和Ⅸ因子的缺乏导致机体凝血机制减弱，故易有出血倾向。
(12)昏迷：为粘液性水肿最严重的表现，多见于年老长期未获治疗者。大多在冬季寒冷时发病，受寒及感染是最常见的诱因，其他如创伤，手术，麻醉，使用镇静剂等均可促发。昏迷前常有嗜睡病史，昏迷时四肢松弛，反射消失，体温很低(可在33℃以下)，呼吸浅慢，心动过缓，心音微弱，血压降低，休克，并可伴发心、肾功能衰竭，常威胁生命(表15-25)。
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表15-26 粘液性水肿的症状(77例：女性64例，男性13例)
症状
例数%
软弱
99
皮肤干燥
97
皮肤粗糙
97
嗜睡
91
说话慢
91
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眼睑水肿
90
怕冷
89
出汗减少
89
皮肤冷
83
舌增厚
82
脸肿
79
头发枯干
, 百拇医药 76
皮肤苍白
67
记忆减退
66
便秘
61
体重增加
59
头发减少
57
唇苍白
57
吞咽困难
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55
周围水肿
55
声音嘶哑或失声
52
厌食
45
神经质
35
月经过多
32
心悸
31
, 百拇医药 耳聋
30
心前区痛
25
【实验检查】
(一)间接依据
1.血红蛋白及红细胞减少 常呈轻、中等度贫血，低血色素小红细胞型，正常红细胞型，大红细胞型三者均可发生。
2.跟腱反射时间延长 常大于360mS，严重者可达500～600mS。
3.基础代谢率降低 常在-35%～-45%，有时可达-70%。
4.血脂 病因始于甲状腺者，胆固醇常大于300mg/dl，病因始于垂体或下丘脑者胆固醇多属正常或偏低，但在克汀病婴儿，可无高胆固醇血症。甘油三酯增高，LDL增高，HDL-胆固醇降低。
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5.血胡萝卜素增高。
6.磷酸肌酸激酶(CPK)乳酸脱氢酶(LDH)增高，17-酮类固醇，17-羟皮质类固醇降低。糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。
7.钙磷测定 血清钙、磷正常，尿钙排泄下降，粪钙排泄正常，粪、尿磷排泄正常，血AKP在本病婴儿及青年中降低。
8.心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P-R间期过长(A-V传导阻滞)及QRS波时限增加。
9.X线检查 甲状腺激素作用于骨的生长和成熟，尤其与后者关系较大，故骨龄的检查有助于呆小病的早期诊断。X线片上骨骼的特征有：成骨中心出现和成长迟缓(骨龄延迟)：骨骺与骨干的愈合延迟：成骨中心骨化不均匀呈斑点状(多发性骨化灶)。95%呆小病患者蝶鞍的形态异常。7岁以上患儿蝶鞍常呈圆形增大，经治疗后蝶鞍可缩小：7岁以下患儿蝶鞍表现为成熟延迟，呈半圆形，后床突变尖，鞍结节扁平。心影于胸片上常弥漫性为双侧增大，记波摄影及超声波检查示心包积液，治后可完全恢复。
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10.脑电图检查 某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无a波，表现脑中枢功能障碍。
(二)直接依据
1.最有用的检测项目是血清TSH。甲状腺性甲减，TSH可升高；而垂体性或下丘脑性甲减，则偏低乃至测不出，可伴有其他垂体前叶激素分泌低下。不管何种类型甲减，血清总T4和FT4均多低下。血清T3测定轻症患者可在正常范围，在重症患者可以降低，临床无症状或症状不明显的亚临床型甲减中部分患者血清T3，T4可均正常。此系甲状腺分泌T3、T4减少后，引起TSH分泌增多进行代偿反馈的结果。部分患者血清T3正常而T4降低，这可能是甲状腺在TSH刺激下或碘不足情况下合成生物活性较强的T3相对增多，或周围组织中的T4较多地转化为T3的缘故。因此T4降低而T3正常可视为较早期诊断甲减的指标之一。在新生儿用脐带血常规测定T4，为呆小病的一种筛选试验。此外，在患严重疾患且甲状腺功能正常的病人及老年正常人中，血清T3可降低故T4浓度在诊断上比T3浓度更为重要。
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由于总T3，T4可受TBG的影响，故可测定游离T3，T4(FT3，FT4)协助诊断。
2.血浆蛋白结合碘(plasma protein bound iodine，简称PBI)甲减患者PBI测定常低于正常，多在3～4μg/dl以下。
3.甲状腺吸131碘率明显低于正常，常为低平曲线，而尿中131碘排泄量增大。
4.血清促甲状腺激素(TSH)测定 测定TSH对甲减有极重要意义，较T4、T3为大，其正常值为0～4μu/ml，以10μu/ml为高限(本院为2±1ng/ml)。如本病因甲状腺本身破坏引起者TSH显著升高，常>20μu/ml，如<10μu/ml且甲状腺激素血浓度降低，则表示垂体TSH储备功能降低，属继发于下丘脑或垂体性甲减，但根据下丘脑-垂体病情轻重，TSH可正常，偏低或明显降低。
5.反T3(rT3) 在甲状腺性及中枢性甲减中降低，在周围性甲减中可能增高。
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6.促甲状腺激素(TSH)兴奋试验 以了解甲状腺对TSH刺激的反应。如用TSH后摄131碘率不升高，提示病变原发于甲状腺，故对TSH刺激不发生反应。
7.促甲状腺激素释放激素试验(简称TRH兴奋试验)方法详见"甲状腺功能测定"。如TSH原来正常或偏低者，在TRH刺激后引起升高，并呈延迟反应，表明病变在下丘脑。如TSH为正常低值至降低，正常或略高而TRH刺激后血中TSH不升高或呈低(弱)反应，表明病变在垂体或为垂体TSH贮备功能降低。如TSH原属偏高，TSH刺激后更明显，表示病变在甲状腺。
8.抗体测定 病因与自身免疫有关者，血液中可测出抗甲状腺球蛋白，抗微粒体抗体等。
【病理说明】
(一)呆小病 散发性者除激素合成障碍一类甲状腺呈增生肥大外，在甲状腺部位或舌根仅有少许滤泡组织，甚至完全缺如。地方性甲状腺肿呈萎缩或肿大，腺体内呈局限性上皮增生及退行性变。脑垂体前叶常较大，部分病例示蝶鞍扩大，切片中TSH细胞肥大，此外，可有大脑发育不全，脑萎缩，骨成熟障碍等。
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(二)粘液性水肿 原发性者甲状腺呈显著萎缩，腺泡大部分被纤维组织所替代，兼有淋巴细胞浸润，残余腺泡上皮细胞矮小，泡内胶质含量极少。放射线治疗后甲状腺的改变与原发性者相似。慢性甲状腺炎者腺体大多有淋巴细胞、浆细胞浸润且增大，后期可纤维化而萎缩，服硫脲类药物者腺体增生肥大，胶质减少而充血。继发于垂体机能减退者垂体有囊性变或纤维化，甲状腺腺体缩小，腺泡上皮扁平，腔内充满胶质。
甲状腺外组织的病理变化包括皮肤角化，真皮层有粘液性水肿，细胞间液中积聚多量透明质酸、粘多糖、硫酸软骨素和水分，引起非凹陷性水肿。内脏细胞间液中有相似情况，称内脏粘液性水肿。浆膜腔内有粘液性积液。全身肌肉不论骨骼肌、平滑肌或心肌都可有肌细胞肿大、苍白，肌浆纤维断裂且有空泡变性和退行性病灶，心脏常扩大，间质水泡伴心包积液。肾脏可有基底膜增厚从而出现蛋白尿。
【诊断说明】
呆小病的早期诊断极为重要。应创造条件将血清甲状腺激素及TSH列为新生儿常规检测项目。为了避免或尽可能减轻永久性智力发育缺陷，治疗应尽早开始，因此必须争取早日确诊。婴儿期诊断本病较困难，应细微观察其生长，发育，面貌，皮肤，饮食，睡眠，大便等各方面情况，必要时作有关实验室检查，对疑似而不能确诊的病例，实验室条件有限者，可行试验治疗。由于呆小病症的特殊面容应注意和先天性愚呆(伸舌样痴呆称唐氏综合征)鉴别。
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粘液性水肿典型病例诊断不难，但早期轻症及不典型者常与贫血，肥胖，水肿，肾病综合征，低代谢率综合征，月经紊乱，垂体前叶功能减退症等混淆，需作有关甲状腺功能测定，以资鉴别。对于末梢性甲减的诊断有时不易，患者有临床甲减征象而血清T4浓度增高为主要实验室特点，甲状腺131碘摄率可增高，用T4，T3治疗疗效不著，提示受体不敏感。部分患者可并伴有特征性面容，聋哑，点彩样骨骺(stippled epiphyses)。不伴有甲状腺肿大。
【治疗说明】
(一)呆小病 治疗愈早，疗效愈好。初生期呆小病最初口服三碘甲状腺原氨酸5μg每8小时一次及L-甲状腺素钠(T4)25μg/d，3天后，T4增加至37.5μg/d，6天后T3改至2.5μg，每8小时一次。在治疗进程中T4逐渐增至每天50μg，而T3逐渐减量至停用。或单用T4治疗，首量25μg/d以后每周增加25μg/d，3～4周后至100μg/d，以后进增缓慢，使血清T4保持9～12μg/dl，如临床疗效不满意，可剂量略加大。年龄为9月至2岁的婴幼儿每天需要50～150μgT4，如果其骨骼生长和成熟没有加快，甲状腺激素应增加。虽然TSH值有助于了解治疗是否适当，但是，从临床症状改善来了解甲减治疗的情况比测定血清T4更为有效。治疗应持续终身。
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(二)幼年粘液性水肿 治疗与较大的呆小病患儿相同。
(三)成人粘液性水肿 用甲状腺激素替代治疗效果显著，并需终身服用。使用的药物制剂有合成甲状腺激素及从动物甲状腺中获得的甲状腺蛋白：
1.甲状腺片 应用普遍，从小剂量开始，每日15～30mg，最终剂量为120～240mg。已用至240mg而不见效应考虑诊断是否正确或为周围型甲减。当治疗见效至症状改善，脉率及基础代谢率恢复正常时应将剂量减少至适当的维持量，大约每日为90～180mg。如果停药，症状常在1～3个月内复发。治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用。
2.L-甲状腺素钠(T4)或三碘甲状腺原氨酸(T3)T4100μg或T320～25μg相当于干甲状腺片60mg。应从小剂量开始，T4每日2次，每次口服25μg，以后每1～2周增加50μg，最终剂量为200～300μg，但一般每日维持量约为100～150μgT4。T3每日剂量为60～100μg。T3的作用比T4和干甲状腺制剂快而强，但作用时间较短，作为替代治疗则干甲状腺片和T4比T3优越。由于甲状腺干制剂生物效价不稳定，而以T4片治疗为优。
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3.T4和T3的混合制剂 T4和T3按4∶1的比例配成合剂或片剂，其优点是有近似内生性甲状腺激素的作用。
年龄较轻不伴有心脏疾患者，初次剂量可略偏大，剂量递增也可较快。如干甲状腺片可从每日60mg开始，2周后每日再增60mg至需要维持量。
4.甲状腺提取物，USP和纯化的猪甲状腺球蛋白已用于临床。
老年患者剂量应酌情减少。伴有冠心病或其他心脏病史以及有精神症状者，甲状腺激素更应从小剂量开始，并应更缓慢递增。如干甲状腺片以每日15mg开始，每两周或更久才增加一次，每次15mg，直至适当的维持量。如导致心绞痛发作，心律不齐或精神症状，应及时减量。
由于血清T3，T4浓度的正常范围较大，甲减患者的病情轻重不一，对甲状腺激素的需求及敏感性也不一致，故治疗中应个体化。
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垂体前叶功能减退且病情较重者，为防止发生肾上腺皮质机能不全，甲状腺激素的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。
周围型甲减治疗较困难可试用较大剂量T3。
伴有贫血的患者，应给予铁剂，叶酸，维生素B12或肝制剂。铁剂治疗时尚须注意胃酸水平，低者须补充。
有心脏症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄，在应用甲状腺制剂后心脏体征及心电图改变等均可逐渐消失。
粘液性水肿患者对胰岛素，镇静剂，麻醉剂甚敏感，可诱发昏迷，故使用宜慎。
粘液性水肿昏迷的治疗：
1.甲状腺制剂 由于甲状腺片及T4作用太慢，故必须选用快速作用的三碘甲状腺原氨酸(T3)。开始阶段，最好用静脉注射制剂(D，L-三碘甲状腺原氨酸)，首次40～120μg，以T3每6小时静注5～15μg，直至病人清醒改为口服。如无此剂型，可将三碘甲状腺原氨酸片剂研细加水鼻饲，每4～6小时一次，每次20～30μg。无快作用制剂时可采用T4，首次剂量200～500μg静脉注射，以后静脉注射25μg，每6小时一次或每日口服100μg。也有人主张首次剂量T4200μg及T350μg静脉注射，以后每日静脉注射T4100μg及T325μg。也可采用干甲状腺片，每4～6小时一次，每次40～60mg，初生儿剂量可稍大，以后视病情好转递减，有心脏病者，起始宜用较小量，为一般用量的1/5～1/4。
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2.给氧，保持气道通畅，必要时可气管切开或插管，保证充分的气体交换。
3.保暖，用增加被褥及提高室温等办法保暖，室内气温调节要逐渐递增，以免耗氧骤增对病人不利。
4.肾上腺皮质激素，可每4～6小时给氢化可的松50～100mg，清醒后递减或撤去。
5.积极控制感染。
6.升压药。经上述处理血压不升者，可用少量升压药，但升压药和甲状腺激素合用易发生心率紊乱。
7.补给葡萄糖液及复合维生素B，但补液量不能过多，以免诱发心力衰竭。
经以上治疗，24小时左右病情有好转，则一周后可逐渐恢复。如24小时后不能逆转，多数不能挽救。
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【预防说明】
极其重要，对于地方性克汀病孕妇胚胎期缺碘是发病关键。因此，地方性甲状腺肿流行区，孕妇应供应足够碘化物，妊娠最后3～4月每日可加服碘化钾20～30mg。妊娠合并Graves病用硫脲类药物治疗者，应尽量避免剂量过大，并同时加用小剂量干甲状腺制剂。妊娠合并甲亢禁用放射性131碘治疗，诊断用的示踪剂避免口服，但可作体外试验。
目前在国内地方性甲状腺肿流行区，由于大力开展了碘化食盐及碘油等防治工作，呆小病已非常少见。
成人的甲状腺机能减退，不少由于手术切除或使用放射性131碘治疗甲亢引起，必须掌握甲状腺功能切除的多少和放射性131碘的剂量，避免切除过多和剂量过大等因素导致本症。, 百拇医药
甲状腺机能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态。女性甲减较男性多见，且随年龄增加，其患病率见上升。新生儿甲减发生率约为1/7000，青春期甲减发病率见降低，成年期后则见上升，甲减的病因以慢性淋巴细胞性甲状腺炎为多。
【分型说明】
甲状腺机能减退症的分类见表15-25。
表15-25 甲状腺机能减退症分类
(一)甲状腺性
1.慢性甲状腺炎
2.Graves病131I治疗或外科手术后
, http://www.100md.com 3.亚急性甲状腺炎
4.先天性激素生成障碍
5.异位甲状腺、甲状腺缺如
6.缺碘、高碘
7.癌症、淀粉样变性等浸润
8.妊娠、出生后一时性甲减
9.Graves病抗甲状腺制剂应用过程中
10.抗甲状腺物质
(二)继发性甲状腺机能减退症
1.二次性
TSH单一缺乏症
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垂体机能减退症
2.三次性
TRH单一缺乏症
下丘脑机能减退症
(三)末梢性甲状腺机能减退症
甲状腺激素不应症
抗甲状腺激素抗体
临床上，一般以甲减起病时年龄分类较为实用，可分下列三型：①机能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿者，称呆小病(又称克汀病)；②机能减退始于发育前儿童期者，称幼年甲状腺机能减退症，严重时称幼年粘液性水肿；③机能减退始于成人期者，称甲状腺机能减退症，严重者称粘液性水肿。
(一)呆小病(克汀病)有地方性及散发性两种：
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1.地方性呆小病 见于地方性甲状腺肿流行区，因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，以致甲状腺发育不全和激素合成不足。此型甲减对迅速生长中胎儿的神经系统特别是大脑发育危害极大，以致造成不可逆性的神经系统损害表现为本症。某些胎儿在碘缺乏或甲状腺激素不足的情况下有易发生呆小病的倾向，其发病机能可能与遗传因素有关，尚待继续研究。
2.散发性呆小病 见于各地，病因不明。母亲既无缺碘又无甲状腺肿等异常，推测其原因有：
(1)甲状腺发育不全或缺如：可能性有三：①患儿甲状腺本身生长发育的缺陷；②母体在妊娠期患某种自身免疫性甲状腺病，血清中存在抗甲状腺抗体，经血行通过胎盘而入胎儿破坏胎儿部分或全部甲状腺；③母体妊娠期服用抗甲状腺药物或其他致甲状腺肿物质，阻碍了胎儿甲状腺发育和激素合成。
(2)甲状腺激素合成障碍：常有家族史，激素合成障碍主要有五型：①甲状腺集碘功能障碍：影响碘的浓集，这种缺陷可能是由于参与碘进入细胞的"碘泵"发生障碍。②碘的有机化过程障碍：■过氧化物酶缺陷：此型甲状腺摄碘力强，但碘化物不能被氧化为活性碘，致不能碘化酪氨酸。■碘合酶缺陷：碘化的酪氨酸不能形成单碘及双碘酪氨酸。③碘化酪氨酸偶联缺陷：甲状腺已生成的单碘及双碘酪氨酸发生偶联障碍，以致甲状腺素(T4)及三碘甲状腺原氨酸(T3)合成减少。④碘化酪氨酸脱碘缺陷：由于脱碘酶缺乏，游离的单碘及双碘酪氨酸不能脱碘而大量存在于血中不能再被腺体利用，并从尿中大量排出，间接引起碘的丢失过多。⑤甲状腺球蛋白合成与分解异常：酪氨酸残基的碘化及由碘化酪氨酸残基形成T4、T3的过程，都是在完整的甲状腺球蛋白分子中进行。甲状腺球蛋白异常，可致T3，T4合成减少。并可产生不溶于丁醇的球蛋白，影响T4、T3的生物效能。甲状腺球蛋白的分解异常可使周围血液中无活性的碘蛋白含量增高。
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(二)幼年甲状腺机能减退症 病因与成人患者相同。
(三)成年甲状腺机能减退症 病因可分甲状腺激素缺乏(thyroprivic)、促甲状腺激素缺乏(thyrotrophoprivic)、末梢组织对甲状腺激素不应症三大类：
1.由于甲状腺本身病变致甲状腺激素缺乏，有原发性和继发性两种原因：
(1)原发性：病因不明，故又称"特发性"，可能与甲状腺自身免疫病损有关，此组病例较多发生甲状腺萎缩，为甲减发病率的5%。偶见由Graves病转化而来，亦可为多发性内分泌功能减退综合征(Schmidt综合征)的表现之一。
(2)继发性：有以下比较明确的原因：①甲状腺破坏：甲状腺的手术切除，或放射性碘或放射线治疗后。②甲状腺炎：与自身免疫有关的慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期为多，亚急性甲状腺炎引起者罕见。③伴甲状腺肿或结节的功能减退：慢性淋巴细胞性甲状腺炎多 见，偶见于侵袭性纤维性(Reidel＇s)甲状腺炎，可伴有 缺碘所致的结节性地方性甲状腺肿和散在性甲状腺肿。④腺内广泛病变：多见于晚期甲状腺癌和转移性肿瘤，较少见于甲状腺结核、淀粉样变、甲状腺淋巴瘤等。⑤药物：抗甲状腺药物治疗过量；摄入碘化物(有机碘或无机碘)过多；使用阻碍碘化物进入甲状腺的药物如过氯酸钾、硫氰酸盐、雷琐辛、对氨基水杨酸钠(PAS)、保泰松、碘胺类药物、硝酸钻、碳酸锂等，甲亢患者经外科手术或131碘治疗后对碘化物的抑制甲状腺激素合成及释放作用常较敏感，故再服用含碘药物则易发生甲减。
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2.由于促甲状腺激素不足(thyro-trophoprivic)又分为垂体性与下丘脑性两种：
(1)由于垂体前叶机能减退使促甲状腺激素(TSH)分泌不足所致。又称为垂体性(或继发性)甲状腺机能减退症。原因多种，详见"前(腺)脑垂体机能减退症"。为了免于与前述"继发性"甲状腺破坏引起者混淆，故称垂体性甲状腺机能减退更确切。
(2)由于下丘脑疾患促使甲状腺激素释放激素(TRH)分泌不足所致。又称为下丘脑性(或三发性)甲状腺机能减退症。三发性系对继发于垂体性而言，故称下丘脑性为妥。
3.末梢性(周围性)甲减 系指末梢组织甲状腺激素不应症。病因有二：
(1)由于血中存在甲状腺激素结合抗体，从而导致甲状腺激素不能发挥正常的生物效应；
(2)由于周围组织中的甲状腺激素受体数目减少，以及受体对甲状腺激素的敏感性减退，从而导致周围组织对甲状腺激素的效应减少。
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【临床表现】
(一)呆小病 病因繁多，临床表现有共性，也有各型特点，于出生时常无特异表现，出生后数周内出现症状。共同的表现有：皮肤苍白，增厚，多折皱，多鳞屑。口唇厚，舌大且常外伸，口常张开多流涎，外貌丑陋，面色苍白或呈腊黄，鼻短且上翘，鼻梁塌陷，前额多皱纹，身材矮小，四肢粗短，手常成铲形，脐疝多见，心率缓慢，体温偏低，其生长发育均低于同年龄者，当成年后常为矮子。
各型呆小病的特殊表现：
1.先天性甲状腺发育不全 腺体发育异常的程度决定其症状出现的早晚及轻重。腺体完全缺如者，上述症状可出现于新生儿出生后1～3个月，且症状较重，无甲状腺肿。如尚有残留或异位腺体时，多数在6月～2岁内出现典型症状，且可伴代偿性甲状腺肿大。
2.先天性甲状腺激素合成障碍 病情因各种酶缺乏的程度而异。一般在新生儿期症状不显，以后逐渐出现代偿性甲状腺肿，且多为显著肿大。典型的甲状腺功能低下可出现较晚，可称为甲状腺肿性呆小病，可能为常染色体隐性遗传。在碘有机化障碍过程中除有甲状腺肿和甲状腺功能低下症状外，常伴有先天性神经性聋哑，称Pendred综合征。此二型多见于散发性呆小病者，其母体不缺碘且甲状腺功能正常，胎儿自身虽不能合成甲状腺激素但能从母体得到补偿。故不致造成神经系统严重损害，出生后三个月以上，母体赋予的甲状腺激素已耗竭殆尽，由于本身甲状腺发育不全或缺如或由于激素合成障碍，使体内甲状腺激素缺乏处于很低水平，从而出现显著的甲状腺功能低下症状，但智力影响却较轻。
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3.先天性缺碘 多见于地方性呆小病。因母体患地方性甲状腺肿，造成胎儿期缺碘，在胎儿及母体的甲状腺激素合成均不足的情况下，胎儿神经系统发育所必需的酶(如尿嘧啶核苷二磷酸(UDP)等)生成受阻或活性降低，造成胎儿神经系统严重而不可逆的损害和出生后永久性的智力缺陷和听力、语言障碍，但出生后患者的甲状腺在供碘好转的情况下，能加强甲状腺激素合成，故甲状腺机能低下症状不明显，这种类型又称为"神经型"克汀病。
4.母体怀孕期服用致甲状腺肿制剂或食物(如卷心菜，大豆，对氨水杨酸，硫脲类，雷琐辛，保泰松及碘等)，这些食物中致甲状腺肿物质或药物能通过胎盘，影响甲状腺功能，出生后引起一过性甲状腺肿大，甚至伴有甲状腺功能低下，此型临床表现轻微，短暂，常不被发现，如妊娠期口服大量碘剂且历时较长，碘化物通过胎盘可导致新生儿甲状腺肿，巨大者可产生初生儿窒息死亡，故妊娠妇女不可用大剂量碘化物。哺乳期中碘亦可通过乳汁进入婴儿引起甲状腺肿伴甲减。
(二)幼年粘液性水肿 临床表现随起病年龄而异，幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显著外，余均和呆小病相似。较大儿童及青春期发病者，大多似成人粘液性水肿，但伴有不同程度的生长阻滞，青春期延迟(图15-52，53)。
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(三)成人甲状腺功能减退及粘液性水肿
1.甲减的临床分型(包括中枢性 -下丘脑性及垂体性甲减，甲状腺性甲减)：
(1)临床型甲减：在理论上是取决于甲状腺激素，但实际上临床表现的轻重程度和显隐取决于起病的缓急、激素缺乏的速度及程度，且与个体对甲状腺激素减少的反应差异性有一定关系，故严重的甲状腺激素缺乏有时临床症状也可轻微。因此临床型甲减的诊断标准应具备有不同程度的临床表现及血清T3，T4的降低，尤其是血清T4和FT4的降低为临床型甲减的一项客观实验室指标。临床型甲减可分为重型和轻型，前者症状明显，累及的系统广泛，常呈粘液性水肿表现，后者症状较轻或不典型。
(2)亚临床型甲减：临床上无明显表现：血清T3正常，T4正常或降低，需根据TSH测定或/和TRH试验确诊。
2.成人粘液性水肿 以40～60岁之间为多，男女之比为1∶4.5。起病隐匿，病程发展缓慢，可长达十余年之久，方始出现明显粘液性水肿的症状。病因不明者，病变多呈完全性；继发性者，病变多呈不完全性，部分病人尚可恢复(如甲亢药物治疗过量而起者)。因手术或放射治疗而起病者，起病并非十分隐匿。早期症状自第4周始，典型症状常见于第8周之后。粘液性水肿的最早症状是出汗减少，怕冷，动作缓慢，精神萎靡，疲乏，嗜睡，智力减退，胃口欠佳，体重增加，大便秘结等。当典型症状出现时有下列表现：
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(1)低基础代谢率症群：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力明显减退，且注意力不集中，因周围血循环差和能量产生降低以致异常怕冷、无汗及体温低于正常。
(2)粘液性水肿面容：面部表情可描写为"淡漠"，"愚蠢"，"假面具样"，"呆板"，甚至"白痴"。面颊及眼睑虚肿，垂体性粘液性水肿有时颜面胖圆，犹如满月。面色苍白，贫血或带黄色或陈旧性象牙色。有时可有颜面皮肤发绀。由于交感神经张力下降对Müller＇s肌的作用减弱，故眼睑常下垂形或眼裂狭窄。部分病人有轻度突眼，可能和眼眶内球后组织有粘液性水肿有关，但对视力无威胁。鼻、唇增厚，舌大而发音不清，言语缓慢，音调低嘎，头发干燥，稀疏，脆弱，睫毛和眉毛脱落(尤以眉梢为甚)，男性胡须生长缓慢。
(3)皮肤苍白或因轻度贫血及甲状腺激素缺乏使皮下胡萝卜素变为维生素A及维生素A生成视黄醛的功能减弱，以致血浆胡萝卜素的含量升高，加以贫血肤色苍白，因而常使皮肤呈现特殊的腊黄色，且粗糙少光泽，干而厚、冷、多鳞屑和角化，尤以手、臂、大腿为明显，且可有角化过度的皮肤表现。有非凹陷性粘液性水肿，有时下肢可出现凹陷性水肿。皮下脂肪因水分的积聚而增厚，致2/3的病人体重增加，指甲生长缓慢，厚脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛脱落。
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(4)精神神经系统：精神迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退。目力、听觉、触觉、嗅觉均迟钝，伴有耳鸣，头晕。有时可呈神经质或可发生妄想、幻觉、抑郁或偏狂。严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状，在久病未获治疗及刚接受治疗的患者易患精神病，一般认为精神症状与脑细胞对氧和葡萄糖的代谢减低有关。偶有小脑综合征，有共济失调等表现。还可有手足麻木，痛觉异常，腱反射变化具有特征性，反射的收缩期往往敏捷，活泼，而松弛期延缓，跟腱反射减退，大于360毫微秒有利于诊断。膝反射多正常。脑电图可异常。脑脊液中蛋白可增加到3g/L。
(5)肌肉和骨骼：肌肉松弛无力，主要累及肩、背部肌肉，也可有肌肉暂时性强直、痉挛、疼痛或出现齿轮样动作，腹背肌及腓肠肌可因痉挛而疼痛，关节也常疼痛，骨质密度可增高。少数病例可有肌肉肥大。发育期间骨龄常延迟。
(6)心血管系统：脉搏缓慢，心动过缓，心音低弱，心输出量减低，常为正常之一半，由于组织耗氧量和心输出量的减低相平行，故心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。但个别患者可出现心肌梗塞之心电图表现，经治疗后可消失。心力衰竭，一旦发生，因洋地黄在体内的半衰期延长，且由于心肌纤维延长伴有粘液性水肿故疗效常不佳且易中毒。全心扩大较常见，常伴有心包积液，经治疗后均可恢复正常。中、老年妇女可有血压增高。循环时间延长。久病者易并发动脉粥样硬化及冠心病，发生心绞痛和心律不齐。
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(7)消化系统：胃纳不振，厌食，腹胀，便秘，鼓肠，甚至发生巨结肠症及麻痹性肠梗阻。50%患者胃酸缺乏或无胃酸，这因有抗胃泌素抗体存在之故。肝功能中SGOT、LDH及CPK可增高。
(8)呼吸系统：由于肥胖、粘液性水肿、胸腔积液、贫血及循环系统功能差等综合因素可导致呼吸急促，肺泡中二氧化碳弥散能力降低，从而产生呼吸道症状甚至二氧化碳麻醉现象。
(9)内分泌系统：肾上腺皮质功能一般比正常低，血、尿皮质醇降低，ACTH分泌正常或降低，ACTH兴奋反应延迟，但无肾上腺皮质功能减退的临床表现，如本病伴原发性自身免疫性肾上腺皮质功能减退症和糖尿病称为多发性内分泌功能减退综合征(Schmidt综合征)。长期患本病且病情严重者，垂体和肾上腺功能降低可能发生，在应激或快速甲状腺激素替代治疗时上述病情可加速产生。
长期患本病者垂体常常增大，原发性甲减，由于TSH增高，可同时出现泌乳素增高，从而出现溢乳，但本病中高泌乳素血症的机理尚未阐明。交感神经的活性在甲状腺激素缺乏时降低，可能与血浆环腺苷酸对肾上腺素反应降低有关，肾上腺素的分泌率及血浆浓度正常，而去甲肾上腺素的相应功能增加，β-肾上腺素能的受体在甲减时可能会减少。血浆的清素浓度，尿5-羟吲哚乙酸的排出率正常。雄酮排出量降低。胰岛素降解率下降且患者对胰岛素敏感性增强。
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(10)泌尿系统及水电解质代谢：肾血流量降低，酚红试验排泌延缓，肾小球基底膜增厚可出现少量蛋白尿，水利尿试验差，水利尿作用不能被可的松而能被甲状腺激素所纠正。由于肾脏排水功能受损，导致组织水潴留。Na+交换增加，可出现低血钠，但K+的交换常属正常。血清Mg2+可增高，但交换的Mg2+和尿Mg2+的排出率降低。
(11)血液系统：甲状腺激素缺乏使造血功能遭到抑制，红细胞生成素减少，胃酸缺乏使铁及维生素B12吸收障碍，加之月经过多以致患者中2/3可有轻、中度正常色素或低色素小红细胞型贫血，少数(约14%)有恶性贫血(大红细胞型)。血沉可增快。Ⅷ和Ⅸ因子的缺乏导致机体凝血机制减弱，故易有出血倾向。
(12)昏迷：为粘液性水肿最严重的表现，多见于年老长期未获治疗者。大多在冬季寒冷时发病，受寒及感染是最常见的诱因，其他如创伤，手术，麻醉，使用镇静剂等均可促发。昏迷前常有嗜睡病史，昏迷时四肢松弛，反射消失，体温很低(可在33℃以下)，呼吸浅慢，心动过缓，心音微弱，血压降低，休克，并可伴发心、肾功能衰竭，常威胁生命(表15-25)。
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表15-26 粘液性水肿的症状(77例：女性64例，男性13例)
症状
例数%
软弱
99
皮肤干燥
97
皮肤粗糙
97
嗜睡
91
说话慢
91
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眼睑水肿
90
怕冷
89
出汗减少
89
皮肤冷
83
舌增厚
82
脸肿
79
头发枯干
, 百拇医药 76
皮肤苍白
67
记忆减退
66
便秘
61
体重增加
59
头发减少
57
唇苍白
57
吞咽困难
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55
周围水肿
55
声音嘶哑或失声
52
厌食
45
神经质
35
月经过多
32
心悸
31
, 百拇医药 耳聋
30
心前区痛
25
【实验检查】
(一)间接依据
1.血红蛋白及红细胞减少 常呈轻、中等度贫血，低血色素小红细胞型，正常红细胞型，大红细胞型三者均可发生。
2.跟腱反射时间延长 常大于360mS，严重者可达500～600mS。
3.基础代谢率降低 常在-35%～-45%，有时可达-70%。
4.血脂 病因始于甲状腺者，胆固醇常大于300mg/dl，病因始于垂体或下丘脑者胆固醇多属正常或偏低，但在克汀病婴儿，可无高胆固醇血症。甘油三酯增高，LDL增高，HDL-胆固醇降低。
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5.血胡萝卜素增高。
6.磷酸肌酸激酶(CPK)乳酸脱氢酶(LDH)增高，17-酮类固醇，17-羟皮质类固醇降低。糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。
7.钙磷测定 血清钙、磷正常，尿钙排泄下降，粪钙排泄正常，粪、尿磷排泄正常，血AKP在本病婴儿及青年中降低。
8.心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P-R间期过长(A-V传导阻滞)及QRS波时限增加。
9.X线检查 甲状腺激素作用于骨的生长和成熟，尤其与后者关系较大，故骨龄的检查有助于呆小病的早期诊断。X线片上骨骼的特征有：成骨中心出现和成长迟缓(骨龄延迟)：骨骺与骨干的愈合延迟：成骨中心骨化不均匀呈斑点状(多发性骨化灶)。95%呆小病患者蝶鞍的形态异常。7岁以上患儿蝶鞍常呈圆形增大，经治疗后蝶鞍可缩小：7岁以下患儿蝶鞍表现为成熟延迟，呈半圆形，后床突变尖，鞍结节扁平。心影于胸片上常弥漫性为双侧增大，记波摄影及超声波检查示心包积液，治后可完全恢复。
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10.脑电图检查 某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无a波，表现脑中枢功能障碍。
(二)直接依据
1.最有用的检测项目是血清TSH。甲状腺性甲减，TSH可升高；而垂体性或下丘脑性甲减，则偏低乃至测不出，可伴有其他垂体前叶激素分泌低下。不管何种类型甲减，血清总T4和FT4均多低下。血清T3测定轻症患者可在正常范围，在重症患者可以降低，临床无症状或症状不明显的亚临床型甲减中部分患者血清T3，T4可均正常。此系甲状腺分泌T3、T4减少后，引起TSH分泌增多进行代偿反馈的结果。部分患者血清T3正常而T4降低，这可能是甲状腺在TSH刺激下或碘不足情况下合成生物活性较强的T3相对增多，或周围组织中的T4较多地转化为T3的缘故。因此T4降低而T3正常可视为较早期诊断甲减的指标之一。在新生儿用脐带血常规测定T4，为呆小病的一种筛选试验。此外，在患严重疾患且甲状腺功能正常的病人及老年正常人中，血清T3可降低故T4浓度在诊断上比T3浓度更为重要。
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由于总T3，T4可受TBG的影响，故可测定游离T3，T4(FT3，FT4)协助诊断。
2.血浆蛋白结合碘(plasma protein bound iodine，简称PBI)甲减患者PBI测定常低于正常，多在3～4μg/dl以下。
3.甲状腺吸131碘率明显低于正常，常为低平曲线，而尿中131碘排泄量增大。
4.血清促甲状腺激素(TSH)测定 测定TSH对甲减有极重要意义，较T4、T3为大，其正常值为0～4μu/ml，以10μu/ml为高限(本院为2±1ng/ml)。如本病因甲状腺本身破坏引起者TSH显著升高，常>20μu/ml，如<10μu/ml且甲状腺激素血浓度降低，则表示垂体TSH储备功能降低，属继发于下丘脑或垂体性甲减，但根据下丘脑-垂体病情轻重，TSH可正常，偏低或明显降低。
5.反T3(rT3) 在甲状腺性及中枢性甲减中降低，在周围性甲减中可能增高。
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6.促甲状腺激素(TSH)兴奋试验 以了解甲状腺对TSH刺激的反应。如用TSH后摄131碘率不升高，提示病变原发于甲状腺，故对TSH刺激不发生反应。
7.促甲状腺激素释放激素试验(简称TRH兴奋试验)方法详见"甲状腺功能测定"。如TSH原来正常或偏低者，在TRH刺激后引起升高，并呈延迟反应，表明病变在下丘脑。如TSH为正常低值至降低，正常或略高而TRH刺激后血中TSH不升高或呈低(弱)反应，表明病变在垂体或为垂体TSH贮备功能降低。如TSH原属偏高，TSH刺激后更明显，表示病变在甲状腺。
8.抗体测定 病因与自身免疫有关者，血液中可测出抗甲状腺球蛋白，抗微粒体抗体等。
【病理说明】
(一)呆小病 散发性者除激素合成障碍一类甲状腺呈增生肥大外，在甲状腺部位或舌根仅有少许滤泡组织，甚至完全缺如。地方性甲状腺肿呈萎缩或肿大，腺体内呈局限性上皮增生及退行性变。脑垂体前叶常较大，部分病例示蝶鞍扩大，切片中TSH细胞肥大，此外，可有大脑发育不全，脑萎缩，骨成熟障碍等。
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(二)粘液性水肿 原发性者甲状腺呈显著萎缩，腺泡大部分被纤维组织所替代，兼有淋巴细胞浸润，残余腺泡上皮细胞矮小，泡内胶质含量极少。放射线治疗后甲状腺的改变与原发性者相似。慢性甲状腺炎者腺体大多有淋巴细胞、浆细胞浸润且增大，后期可纤维化而萎缩，服硫脲类药物者腺体增生肥大，胶质减少而充血。继发于垂体机能减退者垂体有囊性变或纤维化，甲状腺腺体缩小，腺泡上皮扁平，腔内充满胶质。
甲状腺外组织的病理变化包括皮肤角化，真皮层有粘液性水肿，细胞间液中积聚多量透明质酸、粘多糖、硫酸软骨素和水分，引起非凹陷性水肿。内脏细胞间液中有相似情况，称内脏粘液性水肿。浆膜腔内有粘液性积液。全身肌肉不论骨骼肌、平滑肌或心肌都可有肌细胞肿大、苍白，肌浆纤维断裂且有空泡变性和退行性病灶，心脏常扩大，间质水泡伴心包积液。肾脏可有基底膜增厚从而出现蛋白尿。
【诊断说明】
呆小病的早期诊断极为重要。应创造条件将血清甲状腺激素及TSH列为新生儿常规检测项目。为了避免或尽可能减轻永久性智力发育缺陷，治疗应尽早开始，因此必须争取早日确诊。婴儿期诊断本病较困难，应细微观察其生长，发育，面貌，皮肤，饮食，睡眠，大便等各方面情况，必要时作有关实验室检查，对疑似而不能确诊的病例，实验室条件有限者，可行试验治疗。由于呆小病症的特殊面容应注意和先天性愚呆(伸舌样痴呆称唐氏综合征)鉴别。
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粘液性水肿典型病例诊断不难，但早期轻症及不典型者常与贫血，肥胖，水肿，肾病综合征，低代谢率综合征，月经紊乱，垂体前叶功能减退症等混淆，需作有关甲状腺功能测定，以资鉴别。对于末梢性甲减的诊断有时不易，患者有临床甲减征象而血清T4浓度增高为主要实验室特点，甲状腺131碘摄率可增高，用T4，T3治疗疗效不著，提示受体不敏感。部分患者可并伴有特征性面容，聋哑，点彩样骨骺(stippled epiphyses)。不伴有甲状腺肿大。
【治疗说明】
(一)呆小病 治疗愈早，疗效愈好。初生期呆小病最初口服三碘甲状腺原氨酸5μg每8小时一次及L-甲状腺素钠(T4)25μg/d，3天后，T4增加至37.5μg/d，6天后T3改至2.5μg，每8小时一次。在治疗进程中T4逐渐增至每天50μg，而T3逐渐减量至停用。或单用T4治疗，首量25μg/d以后每周增加25μg/d，3～4周后至100μg/d，以后进增缓慢，使血清T4保持9～12μg/dl，如临床疗效不满意，可剂量略加大。年龄为9月至2岁的婴幼儿每天需要50～150μgT4，如果其骨骼生长和成熟没有加快，甲状腺激素应增加。虽然TSH值有助于了解治疗是否适当，但是，从临床症状改善来了解甲减治疗的情况比测定血清T4更为有效。治疗应持续终身。
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(二)幼年粘液性水肿 治疗与较大的呆小病患儿相同。
(三)成人粘液性水肿 用甲状腺激素替代治疗效果显著，并需终身服用。使用的药物制剂有合成甲状腺激素及从动物甲状腺中获得的甲状腺蛋白：
1.甲状腺片 应用普遍，从小剂量开始，每日15～30mg，最终剂量为120～240mg。已用至240mg而不见效应考虑诊断是否正确或为周围型甲减。当治疗见效至症状改善，脉率及基础代谢率恢复正常时应将剂量减少至适当的维持量，大约每日为90～180mg。如果停药，症状常在1～3个月内复发。治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用。
2.L-甲状腺素钠(T4)或三碘甲状腺原氨酸(T3)T4100μg或T320～25μg相当于干甲状腺片60mg。应从小剂量开始，T4每日2次，每次口服25μg，以后每1～2周增加50μg，最终剂量为200～300μg，但一般每日维持量约为100～150μgT4。T3每日剂量为60～100μg。T3的作用比T4和干甲状腺制剂快而强，但作用时间较短，作为替代治疗则干甲状腺片和T4比T3优越。由于甲状腺干制剂生物效价不稳定，而以T4片治疗为优。
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3.T4和T3的混合制剂 T4和T3按4∶1的比例配成合剂或片剂，其优点是有近似内生性甲状腺激素的作用。
年龄较轻不伴有心脏疾患者，初次剂量可略偏大，剂量递增也可较快。如干甲状腺片可从每日60mg开始，2周后每日再增60mg至需要维持量。
4.甲状腺提取物，USP和纯化的猪甲状腺球蛋白已用于临床。
老年患者剂量应酌情减少。伴有冠心病或其他心脏病史以及有精神症状者，甲状腺激素更应从小剂量开始，并应更缓慢递增。如干甲状腺片以每日15mg开始，每两周或更久才增加一次，每次15mg，直至适当的维持量。如导致心绞痛发作，心律不齐或精神症状，应及时减量。
由于血清T3，T4浓度的正常范围较大，甲减患者的病情轻重不一，对甲状腺激素的需求及敏感性也不一致，故治疗中应个体化。
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垂体前叶功能减退且病情较重者，为防止发生肾上腺皮质机能不全，甲状腺激素的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。
周围型甲减治疗较困难可试用较大剂量T3。
伴有贫血的患者，应给予铁剂，叶酸，维生素B12或肝制剂。铁剂治疗时尚须注意胃酸水平，低者须补充。
有心脏症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄，在应用甲状腺制剂后心脏体征及心电图改变等均可逐渐消失。
粘液性水肿患者对胰岛素，镇静剂，麻醉剂甚敏感，可诱发昏迷，故使用宜慎。
粘液性水肿昏迷的治疗：
1.甲状腺制剂 由于甲状腺片及T4作用太慢，故必须选用快速作用的三碘甲状腺原氨酸(T3)。开始阶段，最好用静脉注射制剂(D，L-三碘甲状腺原氨酸)，首次40～120μg，以T3每6小时静注5～15μg，直至病人清醒改为口服。如无此剂型，可将三碘甲状腺原氨酸片剂研细加水鼻饲，每4～6小时一次，每次20～30μg。无快作用制剂时可采用T4，首次剂量200～500μg静脉注射，以后静脉注射25μg，每6小时一次或每日口服100μg。也有人主张首次剂量T4200μg及T350μg静脉注射，以后每日静脉注射T4100μg及T325μg。也可采用干甲状腺片，每4～6小时一次，每次40～60mg，初生儿剂量可稍大，以后视病情好转递减，有心脏病者，起始宜用较小量，为一般用量的1/5～1/4。
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2.给氧，保持气道通畅，必要时可气管切开或插管，保证充分的气体交换。
3.保暖，用增加被褥及提高室温等办法保暖，室内气温调节要逐渐递增，以免耗氧骤增对病人不利。
4.肾上腺皮质激素，可每4～6小时给氢化可的松50～100mg，清醒后递减或撤去。
5.积极控制感染。
6.升压药。经上述处理血压不升者，可用少量升压药，但升压药和甲状腺激素合用易发生心率紊乱。
7.补给葡萄糖液及复合维生素B，但补液量不能过多，以免诱发心力衰竭。
经以上治疗，24小时左右病情有好转，则一周后可逐渐恢复。如24小时后不能逆转，多数不能挽救。
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【预防说明】
极其重要，对于地方性克汀病孕妇胚胎期缺碘是发病关键。因此，地方性甲状腺肿流行区，孕妇应供应足够碘化物，妊娠最后3～4月每日可加服碘化钾20～30mg。妊娠合并Graves病用硫脲类药物治疗者，应尽量避免剂量过大，并同时加用小剂量干甲状腺制剂。妊娠合并甲亢禁用放射性131碘治疗，诊断用的示踪剂避免口服，但可作体外试验。
目前在国内地方性甲状腺肿流行区，由于大力开展了碘化食盐及碘油等防治工作，呆小病已非常少见。
成人的甲状腺机能减退，不少由于手术切除或使用放射性131碘治疗甲亢引起，必须掌握甲状腺功能切除的多少和放射性131碘的剂量，避免切除过多和剂量过大等因素导致本症。, 百拇医药