蕈样肉芽肿
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【概述】
蕈样肉芽肿(granuloma fungoides)，过去误称为蕈样霉菌病，现已证实本病是T细胞，特别是T辅助细胞亚群起源的一种原发于皮肤的皮肤T细胞淋巴瘤(cutanecus T-call lymphoma， CTCL)。呈慢性进行性经过，最终淋巴结和内脏受累。
【病因】
病因尚不明了。遗传、感染和环境因素(化学制剂如空气污染物、杀虫剂、溶剂、吸入剂、去污剂、消毒剂；药物如上痛药、安定药、噻嗪类；某些职业如石油化学工业、纺织工业、金属制造业和机器制造业等)可能与本病的发生发展有关。近年来从某些cTcL患者的新鲜和培养的淋巴细胞中发现和分离出一种RNA逆转录病毒，即人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(human T-cell leukemia/lymphoma virus，HT-LY)，并在患者血清中发现天然抗体，提示本病与病毒感染有关。
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【临床表现】
可分为三期，即红斑期、斑块期和肿瘤期，但三期皮损可部分重叠，因而临床上可同时见到三期皮损。
(一)红斑期皮损多呈单个或多个扁平萎缩性斑片，表面被覆有鳞片，大小不一，通常界限清楚，颜色自橘红至暗紫红色不等。常见于被覆部位；自觉剧痒或无明显自觉症状，偶见皮损消退而不留瘢痕。临床上类似银屑病、湿疹、慢性接触性皮炎、异位性皮炎、神经性皮炎等而较易误诊，因此对应用通常治疗方法而难以医治的此类疾病，应每3个月活检一次，以明确诊断。扁平非萎缩性斑片，通常在数月数年后演变为浸润性斑片，以后也往往累及内脏。有些患者皮损呈扁平萎缩性斑片，表现为皮损表面光亮、容易皱缩、皮肤沟嵴消失、毛细血管扩张和色素减退或增深；临床呈大斑块型的斑块状副银屑病(parapsoriasisen p1aques)或斑驳性副银屑病(parapsoriasis variegata)。扁平萎缩性斑仅约12%的患者演变为侵袭性蕈样肉芽肿。有些患者红斑期皮损泛发全身，此种红皮病性蕈样肉芽肿，表现为全身弥漫性潮红，毛发稀疏，甲营养不良，掌跖角化，有时可见泛发性色素沉着。此种患者应查血中Sezary细胞，如血中sezary细胞超过10%，即可诊断为Sezary综合征。
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(二〕斑块期由红斑期进展而来，或在正常皮肤上发生，呈不规则形、界限清楚略高起的斑块，颜色为暗红至紫色，便度不等。可自行消退，亦可融合形成大的斑块，边缘呈环状、弓形或匐行性，颜面受累时褶皱加深形成”狮面”。
(三)肿瘤期可发生于原有斑块上或正常皮肤上。皮损为大小不等、形状不一的褐红色高起结节，倾向早期破溃，形成深在性卵圆形溃疡，基底被覆坏死性淡灰白色物质，溃疡边缘卷曲，好发于躯干部。一旦肿瘤发生，患者通常在数年内死亡。偶见皮损一开始即表现为肿瘤而无红斑期或斑块期皮损者，称暴发型蕈样肉芽肿(demblee formof granuloma fungoides)，预后差。
本病是皮肤恶性淋巴瘤，内脏受累往往在尸检时才能发现。除皮肤外，淋巴结最常受累，其它依次为脾、肺、肝、骨髓、肾、舌或会厌、心脏、胰腺和甲状腺。
【病理说明】
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(一)红斑期早期诊断困难，常仅在真皮上部见非特异性炎症浸润，但即使在早期，也时常可见亲表皮现象(epidermotrophism)，即表皮内出现散在单个的单一核细胞，与周围角朊细胞之间有一透明间隔或晕将其分开。偶亦可见几个单一核细胞聚集一起，周围有一晕样间隔，提示为一小的pautrier微脓肿。此种亲表皮现象常提示为早期蕈样肉芽肿，与通常备种皮炎中常见的细胞外渗(exOcytosis)不同之处在于蕈样肉芽肿通常无或很少有海绵水肿。
(二)斑块期在大多数病例中，组织象有诊断价值。真皮上部出现带状多形性细胞浸润，包括正常淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和相当比例的蕈样肉芽肿细胞(核深染、外形不规则的T细胞)。在真皮下部也能见到斑片状浸润。表皮内出现亲表皮现象及pautrier微脓肿为本病有诊断价值的特征。与红斑期区别在于，斑块期表皮内的单一核细胞，有些是蕈样肉芽肿细胞，且不仅在表皮，在附属器上皮、特别是毛囊也可见散在单个核细胞侵入。
(三)肿瘤期可见两种组织学表现。有些患者为类似斑块的多形性浸润，但大多数病例中浸润主要由蕈样肉芽肿细胞组成，浸润伸展到皮下脂肪层；表皮可呈典型的亲表皮性或不受累，甚至在真皮上层出现无浸润带。另一些患者则浸润呈单形性，几乎完全由肿瘤细胞构成亲表皮性已不再是特点。在同一患者身上可见到由亲表皮性过渡到非亲表皮性的两种组织学表现。
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【诊断说明】
红斑期皮损临床及组织病理均无特异性，往往难于作出诊断；对那些形态和色泽特殊、瘙痒严重而又无明显抓痕及苔癣化、病程慢性进行性、皮损不典型、难以用一种皮肤病概括、用一般治疗长期难以控制者，均应怀疑本病，应及时作活检，必要时作连续切片或多次及各个部位取材，寻找单核细胞浸润表皮(亲表皮现象)而又无海绵水肿的特征性组织病理表现，而早期作出诊断。斑块期及肿瘤期，根据皮损结合组织病理表现可作出诊断。近年来抗T细胞抗原杂交瘤抗体的问世，对恶性淋巴瘤的分类和鉴别提供了可靠的依据。已经证明，蕈样肉芽肿真皮浸润中大多数T细胞(80%～90%)为T辅助细胞，仅20%一10%为T抑制细胞。此外用一位患CTCL患者的白血病T辅助细胞免疫小鼠产主了BE1和BE2单克隆抗体，可与cTCL的肿瘤细胞反应，对早期CTcL、包括蕈样肉芽肿的诊断提供了更为特异性的手段。
【治疗说明】
早期以增强患者免疫力为主。如干扰素肌内或皮损内注射，转移因子注射等。局部可选用氮芥外用治疗，X线或电子束照射和光化学疗法；红皮病型患者有条件者可应用体外光化学治疗(extracorporea1 photochemOtherapy)。晚期损害(淋巴结受累、广泛性皮损受累、特别是内脏受累)可采用化疗，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤为常用的细胞毒制剂，可单独或联合应用，或与局部氮芥治疗或电子束照射或光化学疗法联合应用，疗效更好。此外亦可试用芳香维A酸及阿昔洛韦内服治疗。, 百拇医药
蕈样肉芽肿(granuloma fungoides)，过去误称为蕈样霉菌病，现已证实本病是T细胞，特别是T辅助细胞亚群起源的一种原发于皮肤的皮肤T细胞淋巴瘤(cutanecus T-call lymphoma， CTCL)。呈慢性进行性经过，最终淋巴结和内脏受累。
【病因】
病因尚不明了。遗传、感染和环境因素(化学制剂如空气污染物、杀虫剂、溶剂、吸入剂、去污剂、消毒剂；药物如上痛药、安定药、噻嗪类；某些职业如石油化学工业、纺织工业、金属制造业和机器制造业等)可能与本病的发生发展有关。近年来从某些cTcL患者的新鲜和培养的淋巴细胞中发现和分离出一种RNA逆转录病毒，即人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(human T-cell leukemia/lymphoma virus，HT-LY)，并在患者血清中发现天然抗体，提示本病与病毒感染有关。
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【临床表现】
可分为三期，即红斑期、斑块期和肿瘤期，但三期皮损可部分重叠，因而临床上可同时见到三期皮损。
(一)红斑期皮损多呈单个或多个扁平萎缩性斑片，表面被覆有鳞片，大小不一，通常界限清楚，颜色自橘红至暗紫红色不等。常见于被覆部位；自觉剧痒或无明显自觉症状，偶见皮损消退而不留瘢痕。临床上类似银屑病、湿疹、慢性接触性皮炎、异位性皮炎、神经性皮炎等而较易误诊，因此对应用通常治疗方法而难以医治的此类疾病，应每3个月活检一次，以明确诊断。扁平非萎缩性斑片，通常在数月数年后演变为浸润性斑片，以后也往往累及内脏。有些患者皮损呈扁平萎缩性斑片，表现为皮损表面光亮、容易皱缩、皮肤沟嵴消失、毛细血管扩张和色素减退或增深；临床呈大斑块型的斑块状副银屑病(parapsoriasisen p1aques)或斑驳性副银屑病(parapsoriasis variegata)。扁平萎缩性斑仅约12%的患者演变为侵袭性蕈样肉芽肿。有些患者红斑期皮损泛发全身，此种红皮病性蕈样肉芽肿，表现为全身弥漫性潮红，毛发稀疏，甲营养不良，掌跖角化，有时可见泛发性色素沉着。此种患者应查血中Sezary细胞，如血中sezary细胞超过10%，即可诊断为Sezary综合征。
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(二〕斑块期由红斑期进展而来，或在正常皮肤上发生，呈不规则形、界限清楚略高起的斑块，颜色为暗红至紫色，便度不等。可自行消退，亦可融合形成大的斑块，边缘呈环状、弓形或匐行性，颜面受累时褶皱加深形成”狮面”。
(三)肿瘤期可发生于原有斑块上或正常皮肤上。皮损为大小不等、形状不一的褐红色高起结节，倾向早期破溃，形成深在性卵圆形溃疡，基底被覆坏死性淡灰白色物质，溃疡边缘卷曲，好发于躯干部。一旦肿瘤发生，患者通常在数年内死亡。偶见皮损一开始即表现为肿瘤而无红斑期或斑块期皮损者，称暴发型蕈样肉芽肿(demblee formof granuloma fungoides)，预后差。
本病是皮肤恶性淋巴瘤，内脏受累往往在尸检时才能发现。除皮肤外，淋巴结最常受累，其它依次为脾、肺、肝、骨髓、肾、舌或会厌、心脏、胰腺和甲状腺。
【病理说明】
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(一)红斑期早期诊断困难，常仅在真皮上部见非特异性炎症浸润，但即使在早期，也时常可见亲表皮现象(epidermotrophism)，即表皮内出现散在单个的单一核细胞，与周围角朊细胞之间有一透明间隔或晕将其分开。偶亦可见几个单一核细胞聚集一起，周围有一晕样间隔，提示为一小的pautrier微脓肿。此种亲表皮现象常提示为早期蕈样肉芽肿，与通常备种皮炎中常见的细胞外渗(exOcytosis)不同之处在于蕈样肉芽肿通常无或很少有海绵水肿。
(二)斑块期在大多数病例中，组织象有诊断价值。真皮上部出现带状多形性细胞浸润，包括正常淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和相当比例的蕈样肉芽肿细胞(核深染、外形不规则的T细胞)。在真皮下部也能见到斑片状浸润。表皮内出现亲表皮现象及pautrier微脓肿为本病有诊断价值的特征。与红斑期区别在于，斑块期表皮内的单一核细胞，有些是蕈样肉芽肿细胞，且不仅在表皮，在附属器上皮、特别是毛囊也可见散在单个核细胞侵入。
(三)肿瘤期可见两种组织学表现。有些患者为类似斑块的多形性浸润，但大多数病例中浸润主要由蕈样肉芽肿细胞组成，浸润伸展到皮下脂肪层；表皮可呈典型的亲表皮性或不受累，甚至在真皮上层出现无浸润带。另一些患者则浸润呈单形性，几乎完全由肿瘤细胞构成亲表皮性已不再是特点。在同一患者身上可见到由亲表皮性过渡到非亲表皮性的两种组织学表现。
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【诊断说明】
红斑期皮损临床及组织病理均无特异性，往往难于作出诊断；对那些形态和色泽特殊、瘙痒严重而又无明显抓痕及苔癣化、病程慢性进行性、皮损不典型、难以用一种皮肤病概括、用一般治疗长期难以控制者，均应怀疑本病，应及时作活检，必要时作连续切片或多次及各个部位取材，寻找单核细胞浸润表皮(亲表皮现象)而又无海绵水肿的特征性组织病理表现，而早期作出诊断。斑块期及肿瘤期，根据皮损结合组织病理表现可作出诊断。近年来抗T细胞抗原杂交瘤抗体的问世，对恶性淋巴瘤的分类和鉴别提供了可靠的依据。已经证明，蕈样肉芽肿真皮浸润中大多数T细胞(80%～90%)为T辅助细胞，仅20%一10%为T抑制细胞。此外用一位患CTCL患者的白血病T辅助细胞免疫小鼠产主了BE1和BE2单克隆抗体，可与cTCL的肿瘤细胞反应，对早期CTcL、包括蕈样肉芽肿的诊断提供了更为特异性的手段。
【治疗说明】
早期以增强患者免疫力为主。如干扰素肌内或皮损内注射，转移因子注射等。局部可选用氮芥外用治疗，X线或电子束照射和光化学疗法；红皮病型患者有条件者可应用体外光化学治疗(extracorporea1 photochemOtherapy)。晚期损害(淋巴结受累、广泛性皮损受累、特别是内脏受累)可采用化疗，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤为常用的细胞毒制剂，可单独或联合应用，或与局部氮芥治疗或电子束照射或光化学疗法联合应用，疗效更好。此外亦可试用芳香维A酸及阿昔洛韦内服治疗。, 百拇医药