其他肠杆菌科细菌感染
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【概述】
变形菌属为革兰阴性需氧或兼性厌氧菌，有动力，普通和奇异变形杆菌在琼脂平板上呈弥散性生长。不发酵乳糖，能产生尿素酶，分解尿素而释放氨。包括普通变形杆菌(P.vulgaris)、奇异变形杆菌(P.mirabilis)和彭氏变形杆菌(P.penneri)三个种，莫根菌属，只包括一种莫根杆菌(M.morganii)，普罗菲登菌属(Providencia)包括雷极普鲁菲登菌(P.rettgeri)、斯氏普鲁菲登菌(P.stuartii)和产碱普鲁菲登菌(P.alcalifaciens)。变形杆菌族中除奇异变形杆菌为吲哚阴性外，其余各属细菌均为吲哚阳性变形杆菌，变形杆菌族含有O及H抗原，普通变形杆菌中的某些菌株(如OX19、OXk)与普氏立克次体、东方立克次体有共同抗原，故可与斑疹伤寒、恙虫病等患者的血清抗体产生凝集反应，常用于立克次体病的诊断，称为外-斐(Weil-Felix)氏反应。
【流行特征】
变形菌属、莫根菌属和普鲁菲登菌属细菌广泛分布于自然界、土壤及污水中，亦为肠道正常菌群的一部分，偶可引起婴儿的流行性腹泻或新生儿败血症；变形菌属亦常引起医院外尿路感染，莫根杆菌及普鲁菲登菌属则常引起医院内感染。
【发病机制】
变形菌属、莫根菌属、普鲁菲登菌属的致病力不强，为条件致病菌，往往在患有原发疾病的患者中引起各种感染，其中以尿路感染最常见，主要由奇异变形杆菌引起，常发生于尿路阻塞性病变的基础上。由于其尿素酶可以分解尿素产氨，使尿液pH增高，碱性环境有利于变形杆菌生长，并使肾小管上皮细胞受损而易于形成结石。此外，细菌的菌毛可增强其在肾盂上皮细胞的粘附能力；细菌鞭毛促使细菌在尿路中扩散。其他吲哚阳性变形菌属包括莫根菌属、普鲁菲登菌属等则可引起伤口感染、肺炎、败血症等医院内感染；斯氏普鲁菲登菌则是长期留置静脉导管患者发生菌血症的重要病原菌之一。变形菌属还可引起皮肤、耳、乳突等部位的感染，亦可为与其他细菌的混合感染。
【临床表现】
(一)尿路感染 变形菌属、莫根菌属和普鲁菲登菌属是常见致病菌之一。某院尿培养中约占3%～10%，以奇异变形杆菌为最多见。除糖尿病患者外，感染大多发生在慢性尿路阻塞病变的基础上，部分患者有尿路损伤性检查或导尿史。临床表现与其他菌所致者相似。
此外，亦可引起肺部感染，或为呼吸道的寄殖菌，痰培养中亦以奇异变形杆菌较多。
(二)败血症75%患者的入侵门户为尿路，此外则以胆道、耳、乳突小房、皮肤或肠道为原发病灶。可出现寒战、高热、休克及迁徒性脓肿等。
(三)腹膜炎 多继发于内脏穿孔或肠系膜动脉栓塞后。
(四)皮肤感染 继发于烧伤、褥疮、静脉曲张性溃疡等，为本菌或本菌与其他革兰氏阴性杆菌或葡萄球菌混合感染。
(五)中耳和乳突小房的感染 变形菌属细菌可引起中耳炎和乳突炎，造成局部组织破坏，并间歇或持续排出带恶臭的脓性分泌物，并出现传导性耳聋。胆脂瘤性中耳炎患者合并感染时，如胆脂瘤破坏周围骨壁，感染可向上侵入颅中凹、向后侵入后颅凹和横窦，引起脑膜炎、脑脓肿和横窦血栓形成等。
(六)眼部感染 变形菌属等亦可引起角膜溃疡， 常继发于眼部创伤，偶可造成全眼炎和眼球破坏。
【实验检查】
常规化验检查无特殊改变。血、尿、脓液等培养可 明确诊断。变形菌属、莫根氏菌属和普鲁菲登斯菌属等 常与其他病原菌引起混合感染，但普通及奇异变形杆菌在普通平皿或血平皿上有迁徙现象，可覆盖其他细菌的菌落，鉴定时应注意。
枸橼酸菌属包括弗劳地枸橼酸菌(C.freundii)、异型枸橼酸菌(C.diversus)及丙二酸盐阴性枸橼酸菌(C.amalonaticus)三个种。广泛分布于自然界，是肠道的正常菌群，因此与大肠杆菌一样，被作为粪便污染的卫生学指标。通常很少自临床标本中分离到，本院资料约占1%(1.1%～1.4%)；往往作为共生菌而存在，在免疫缺陷者可引起各种感染，甚至败血症，病死率高。最常见的感染部位为肺部、尿路等。异型枸橼酸杆菌可引起新生儿脑膜炎、脑脓肿，感染来自病人或通过工作人员的手而传播。
爱德华菌族(Edwardsielleae)中只有一个爱德华菌属，其中包括3个种，只有缓慢爱德华菌(E.tarda)的临床意义较大，除能使鱼致病外，亦可在人类中引起各种感染，如胃肠炎、败血症、肝脓肿、脑膜炎、伤口感染等；本菌主要引起医院内感染的胃肠炎，尤其是免疫功能缺陷者易发生。临床表现为腹泻，水样便，伴呕吐、腹痛、低热(38～38.5℃)等。有时无腹泻症状的患者粪便中亦可分离到本菌。爱德华氏菌所致的胃肠炎大多于数日内即可自行恢复，无需特殊治疗。此外亦有报道缓慢爱德华菌引起的菌血症、肝脓肿、脑膜炎及软组织感染等该菌对氨苄西林、四环素、氯霉素、卡那霉素、头孢噻吩等均甚敏感，上述抗菌药物均可用于肠道外感染的治疗。
【治疗说明】
1.肠杆菌科细菌的不同菌种和同种细菌的不同菌株，对于各种抗菌药物的敏感性往往有很大差异，因此抗菌药物的选用应尽可能以药物敏感试验的结果为依据。
2.由于多数肠杆菌科细菌为条件致病菌，除少数病人系医院外获得之感染外，多数患者为院内获得性感染，其中大部分患有原发疾病。其原发疾病的性质往往是决定肠杆菌科细菌感染者预后的重要因素，原发疾病的性质和预后越严重，对患者免疫功能的损害程度越大，则抗菌药物的疗效也越差。
3.对于革兰阴性杆菌感染的严重患者，应在送验标本培养和药敏试验尚未获得结果以前即开始经验治疗，待化验结果获知后，并根据患者对治疗的反应加以调整。
4.经验治疗方案如下。
(1)院外获得性感染：细菌来源于尿路者可单用氨苄(羧苄)西林、复方磺胺甲噁唑、氨基糖甙类或氟喹诺酮类，如诺氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星等等。如细菌来源于尿路外部位者，可采用氨基糖甙类与上述抗菌药物合用。
(2)医院内感染：氨基糖甙类抗生素合并哌拉西林或头孢菌素类。
(3)医院内感染合并粒细胞减低、大面积烧伤(烧伤面积在20%以上)、由气雾吸入或人工呼吸器污染所致者，可用氨基糖甙类合并哌拉西林或第三代头孢菌素。
(4)在革兰阴性杆菌对庆大霉素耐药性高的医疗单位内，氨基糖甙类抗生素宜采用阿米卡星或异帕米星。
5.已知病原的治疗。病原菌分离后应进行药敏试验和联合药敏试验，作为选用药物的参考。肺炎杆菌多数对氨苄(羧苄)西林耐药，宜用庆大霉素合并头孢菌素类治疗。革兰阴性杆菌脑膜炎宜用氨基糖甙类合并哌拉西林，此时氨基糖甙类宜合并鞘内给药，或改用第三代头孢菌素。治疗腹腔感染或腹膜炎、盆腔感染时可考虑用氨基糖甙类合并氯霉素或甲硝唑，因可能同时有脆弱类杆菌存在。氟喹诺酮类药物有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、伊诺沙星、培氟沙星等，中、轻度患者可口服，严重病例可用注射剂，本类药物对肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对金葡菌、肠球菌等亦有一定作用，可根据情况加以选用，但小儿及孕妇不宜应用。
6.采用体外有协同作用的抗菌药物联合，可提高疗效。此外，可以用患者分离所得细菌与患者血清进行血清杀菌滴度测定，滴度在1∶8以上者预后较好。
7.对严重患者、老年人、新生儿或有严重肝、肾功能损害者，有条件时应进行血药浓度监测(参阅本书临床药理)；尤其在应用氨基糖甙类、氯霉素、氟喹诺酮类等时，对于保证有效血浓度，提高疗效以及防止和减少药物不良反应，均有重要意义。
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