腹主动脉瘤
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【概述】
腹主动脉瘤是动脉瘤中最常见病，其发生率为2%。动脉粥样硬化是引起腹主动脉瘤的最常见病因，其他为损伤、感染、先天性及梅毒等。上海中山医院于1956～1989年经收治腹主动脉瘤183例中，属动脉粥样硬化98例，中层囊性坏死及感染各为8例，损伤10例，Marfan综合征12例、梅毒所引起的8例。
【临床表现】
多数病人自觉无任何症状，偶尔病人自己发现或被医师检查发现位于脐周或中上腹部有搏动性肿块。有的病人仅感腹部有搏动感、轻度不适。少数病人诉有腹痛或胀痛不适。当腹痛明显并涉及到腰背部时，提示动脉瘤已压迫或侵蚀邻近组织，如腰椎体、或瘤后壁破裂渗血形成血肿。如腹痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂的先兆。多数动脉瘤破裂入腹腔，导致腹腔内大出血伴休克。极少数动脉瘤穿破入十二指肠或空肠并发上消化道出血。瘤体向前增大使位在其前侧的十二指肠及空肠上段受压或移位而发生部分肠梗阻。动脉瘤内硬化斑块碎屑或附壁血栓脱落，能引起下肢动脉栓塞，出现下肢急性或慢性缺血症状。
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体格检查时，在腹部脐周常能扪及膨胀搏动性肿块，大小不等。一般无压痛，有时有触痛感并可听到收缩期杂音。检查动脉瘤的上界与肋缘之间的距离，如间隙能容纳二横指，往往提示为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤。检查两侧下肢股、腘、足背和胫后动脉搏动可减弱或消失。
【特殊检查】
1.X线平片 少数腹主动脉瘤，在腹部正、侧位X线平片能显示动脉瘤壁呈蛋壳状钙化阴影。有时还可见到瘤体的软组织阴影，腰大肌阴影消失，椎体破坏征象。
2.B型超声波检查 它是一种较简便无损伤性检查方法，所显示的扫描图象能帮助了解腹主动脉瘤的直径大小、瘤腔内有无附壁血栓或瘤壁内有无夹层血肿存在，并可作为术前和术后定期随诊检查。
3.电子计算机体层扫描(CT)它也是一种无损伤性检查方法，对诊断腹主动脉瘤及其是否累及髂总动脉很有帮助，同时也可了解瘤体上界有无累及肾动脉，并可作为定期随诊检查以观察动脉瘤的发展以供拟定治疗方案的参考依据。
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4.磁共振成像、全面了解腹主动脉病变，显示动脉瘤的大小、范围、腔内血栓和粥样斑块。由于核磁共振不受肠道气体重叠的影响，因此在显示腹主动脉瘤与肾动脉关系时，优于超声显象。此外，MRI对检测主动脉夹层动脉瘤具有独特的价值。
5.放射性核素检查 采用99m锝(99mTc)作静脉注射后，进行Υ-闪烁照相，可明确有无腹主动脉瘤，动脉瘤的大小和范围。
6.主动脉造影术 自从广泛应用B型超声波和电子计算机体层扫描(CT)检查诊断腹主动脉瘤以来，腹主动脉造影已不作为术前常规检查的方法，而仅在下列情况需考虑：①B型超声波和CT检查尚不能明确腹主动脉瘤所累及的范围；②拟诊为胸腹主动脉瘤者；③疑有多发性动脉瘤者；④疑伴有马蹄肾者。
【诊断和鉴别诊断】
近年来广泛应用无损伤检查方法，即B型超声波和CT检查，可发现较多临床上无任何症状，而瘤体又小于3cm以下的病人患有腹主动脉瘤。再结合临床症状和体征，腹主动脉瘤的诊断并不困难。但腹主动脉瘤有时需与胰腺肿瘤、后腹膜肿瘤、肠系膜淋巴结结核及腹主动伸长迂曲等相鉴别。胰腺肿瘤或后腹膜肿瘤可有矢状向传导的搏动感而腹主动脉瘤则有膨胀性搏动感；伸长迂曲的腹主动脉常位于腹中线的左侧，易推动，而腹主动脉瘤位于脐周中线并向两侧扩张，瘤体较固定。B超和CT检查均有助于鉴别。
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【治疗说明】
(一)手术适应证和禁忌证
1.手术适应证 由于近年来麻醉、手术方法和术后监护等的不断改进，致腹主动瘤的手术死亡率有显著降低、术后并发症有明显减少，且手术效果在继续提高。因此，一旦确诊患有腹主动脉瘤，不论瘤体大小，均应尽早进行手术治疗。下列情况为手术的绝对适应证：①瘤体继续增大伴有疼痛者；②动脉瘤趋于破裂者；③瘤壁内夹层血肿产生剧痛者；④动脉瘤并发感染者；⑤瘤体增大压迫邻近重要组织和器官者；⑥动脉瘤腔内附壁血栓有引起远段动脉栓塞者。
2.手术禁忌证 ①病人伴有严重的脑、心、肺或肾功能不良而不能耐受手术者；②病人兼患有晚期恶性肿瘤或其他致命性疾病，估计病人的生命存活时间不超过1或2年者。
(二)手术方法
1.肾动脉下的腹主动脉瘤的手术法 术前安置胃管和导尿管，一般在硬脊膜外麻醉或气管插管全身麻醉下进行手术。
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(1)切口：病人取仰卧位，选用腹部正中切口，起自剑突向下达耻骨联合。
(2)探查：进腹腔后探查腹腔内各脏器，腹主动脉瘤的大小和范围以及其近端主动脉，远端髂总、髂内、外动脉等。
(3)显露：将大网膜和横结肠推向上方，小肠移向右上侧或放入一塑料袋内，置于腹腔外。切开后腹膜，向上达十二指肠第四段的左侧，胰腺下缘，向下至髂动脉。显露肠系膜下静脉，予以牵开或结扎、切断。显露左肾静脉，轻轻地拉向左上侧。显露腹主动脉瘤。
(4)游离动脉瘤：在动脉瘤的上方分离腹主动脉的前侧，并延伸至两侧。分出界线后，可将左手食指轻柔地插入腹主动脉后侧，游离一段长约2cm，以备安置动脉钳，但切勿损伤腰动脉及右侧下腔静脉。以同样方法分离两侧髂动脉及肠系膜下动脉。
(5)切开动脉瘤：阻断主动脉前，在瘤腔内注入含肝素20mg溶液。先后钳夹主动脉和两侧髂动脉。纵形切开动脉瘤前壁，清除瘤腔内的血块和变性内膜等组织，可见腰、骶中动脉开口出血，用纱布垫或手指暂时压迫止血，随后逐一缝扎止血。试暂钳夹肠系膜下动脉，如见乙状结肠的血供仍良好，则可结扎或在瘤腔内缝合动脉开口；如见乙状结肠的血供不良，则需沿瘤壁切取肠系膜下动脉，缝合于移植的人造血管壁上(图44-1，图44-2)。
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(6)吻合：在动脉瘤颈部环状切断主动脉或前半周，注意勿损伤下腔静脉。以同样方法处理髂动脉，注意勿损伤髂静脉。选用直径、长度合适的人造血管。主动脉用3-0线，髂动脉用5-0线作二定点连续、外翻全层端端吻合；先主动脉，后髂动脉。移植分叉型人造血管时应保持主干与两支之间的自然分叉角度：即主干宜短，因主干过长，移植后两支易扭曲成角，影响肢体血供。当一侧髂血管移植完毕，先后缓慢地松开髂、主动脉血管钳，使血块等能由人造血管的另一支冲出。然后将血管钳移至人造血管的另一支上。血液由腹主动脉经人造血管流入一侧髂动脉以恢复一侧下肢的血流。用同样方法，吻合人造血管的另一支与髂动脉(图44-3)。
(7)缝合：将残留的腹主动脉外壁缝合包裹在人造血管之外，缝合后腹膜，逐层缝合腹壁各层组织。
术毕，须立即检查两下肢动脉搏动，如疑有动脉栓塞，即作下肢动脉造影，确诊后，再作下肢动脉探查取栓。
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2.肾动脉上的腹主动脉瘤的手术法 一般是指胸腹主动脉瘤。 手术时需同时进入胸、腹腔，手术范围大，需暂时阻断腹腔动脉、肠系膜上动脉、两侧肾动脉和肋、腰动脉的血液供应，可影响这些重要内脏和脊髓的机能。因此，手术危险性大，手术死亡率也高，术前必须作好充分准备。兹介绍Crawford(1974)法如下：
(1)切口：病人取右侧斜60°卧位，两下肢置伸直位，选用经左侧第六或第七肋间隙胸腹联合切口。
(2)动脉瘤切除和人造血管移植：将降结肠、脾、胰体尾、肾等翻向右前侧以显露动脉瘤的左后侧，阻断胸主动脉和两侧髂总动脉血流。在左肾动脉右侧的动脉瘤壁上纵形切开，置人造血管于动脉瘤腔内与胸主动脉作端端吻合。于肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔动脉相应部位的人造血管上作卵圆形开窗，逐个或组合由上而下与内脏动脉进行补片状侧端吻合。每完成一个吻合后，可将阻断人造血管的动脉钳移向下方，使该内脏血流畅通。最后，将人造血管的另一端与腹主动脉或两侧髂总动脉作端端吻合，将动脉瘤外壁包裹、缝合于人造血管外(图44-4)。
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3.腹主动脉瘤破裂的手术法 紧急暂时止血法有下列四种：
(1)经股动脉插入气囊反搏导管，向上至动脉瘤近端腹主动脉，迅速于囊内注入50ml左右等渗盐水，堵塞腹主动脉内腔以控制出血，然后送往手术室。
(2)进入腹腔后，在腹主动脉瘤近侧主动脉处安置弧形压迫止血器，或用手指直接压迫，或用夹纱布的海绵钳压迫腹主动脉前壁推向后面的椎体；然后，再从胃小弯处分离，在膈裂孔部位腹主动脉上安置动脉钳。
(3)进入腹腔后，经腹主动脉瘤破裂孔插入带囊的Foley导管，从破裂孔向上插入腹主动脉。迅速于囊内注入30～50ml等渗盐水，堵塞腹主动脉内腔以控制出血。
(4)进入胸腔，迅速用手指钝性分离，捏住或用动脉钳夹住膈上降主动脉以控制出血，然后再进腹腔。在控制主动脉血流后，需同时控制两侧髂总动脉的血流，待腹主动脉瘤部位显露改善后，再将主动脉钳向远侧移动，钳夹在肾动脉下方主动脉上，迅速恢复病人的有效血容量后，按上述方法，切开动脉瘤，作人造血管移植术。
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(三)术后并发症 早期并发症有术后出血，乙状结肠缺血，下肢动脉血栓栓塞，急性肾功能衰竭和截瘫等。晚期并发症有移植人造血管并发感染，吻合口动脉瘤并发破裂出血或破入十二指肠导致上消化道出血等(参见本章第1节总论)。
(四)手术效果 腹主动脉瘤的手术死亡率已从50年代的15%以上，降低至目前的5%左右，有的报道仅2～3%。但腹主动脉瘤并发破裂后，手术死亡率仍高达20～45%。上海中山医院腹主动脉瘤的手术死亡率为3.8%。
腹主动脉瘤的手术后远期疗效满意，5年后的生存率为58%，10年后为30%。上海中山医院腹主动脉瘤术后5年生存率为73.7%，10年生存率为67.94%。
未接受手术治疗的腹主动脉瘤病人，有40%病人死于动脉瘤破裂，30%死于其他疾病，而仅30%病人能存活到5年。上海中山医院随访资料表明5年生存率仅19.6%。这些资料指出，对患腹主动脉瘤的病人，应尽早进行手术治疗。, http://www.100md.com
腹主动脉瘤是动脉瘤中最常见病，其发生率为2%。动脉粥样硬化是引起腹主动脉瘤的最常见病因，其他为损伤、感染、先天性及梅毒等。上海中山医院于1956～1989年经收治腹主动脉瘤183例中，属动脉粥样硬化98例，中层囊性坏死及感染各为8例，损伤10例，Marfan综合征12例、梅毒所引起的8例。
【临床表现】
多数病人自觉无任何症状，偶尔病人自己发现或被医师检查发现位于脐周或中上腹部有搏动性肿块。有的病人仅感腹部有搏动感、轻度不适。少数病人诉有腹痛或胀痛不适。当腹痛明显并涉及到腰背部时，提示动脉瘤已压迫或侵蚀邻近组织，如腰椎体、或瘤后壁破裂渗血形成血肿。如腹痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂的先兆。多数动脉瘤破裂入腹腔，导致腹腔内大出血伴休克。极少数动脉瘤穿破入十二指肠或空肠并发上消化道出血。瘤体向前增大使位在其前侧的十二指肠及空肠上段受压或移位而发生部分肠梗阻。动脉瘤内硬化斑块碎屑或附壁血栓脱落，能引起下肢动脉栓塞，出现下肢急性或慢性缺血症状。
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体格检查时，在腹部脐周常能扪及膨胀搏动性肿块，大小不等。一般无压痛，有时有触痛感并可听到收缩期杂音。检查动脉瘤的上界与肋缘之间的距离，如间隙能容纳二横指，往往提示为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤。检查两侧下肢股、腘、足背和胫后动脉搏动可减弱或消失。
【特殊检查】
1.X线平片 少数腹主动脉瘤，在腹部正、侧位X线平片能显示动脉瘤壁呈蛋壳状钙化阴影。有时还可见到瘤体的软组织阴影，腰大肌阴影消失，椎体破坏征象。
2.B型超声波检查 它是一种较简便无损伤性检查方法，所显示的扫描图象能帮助了解腹主动脉瘤的直径大小、瘤腔内有无附壁血栓或瘤壁内有无夹层血肿存在，并可作为术前和术后定期随诊检查。
3.电子计算机体层扫描(CT)它也是一种无损伤性检查方法，对诊断腹主动脉瘤及其是否累及髂总动脉很有帮助，同时也可了解瘤体上界有无累及肾动脉，并可作为定期随诊检查以观察动脉瘤的发展以供拟定治疗方案的参考依据。
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4.磁共振成像、全面了解腹主动脉病变，显示动脉瘤的大小、范围、腔内血栓和粥样斑块。由于核磁共振不受肠道气体重叠的影响，因此在显示腹主动脉瘤与肾动脉关系时，优于超声显象。此外，MRI对检测主动脉夹层动脉瘤具有独特的价值。
5.放射性核素检查 采用99m锝(99mTc)作静脉注射后，进行Υ-闪烁照相，可明确有无腹主动脉瘤，动脉瘤的大小和范围。
6.主动脉造影术 自从广泛应用B型超声波和电子计算机体层扫描(CT)检查诊断腹主动脉瘤以来，腹主动脉造影已不作为术前常规检查的方法，而仅在下列情况需考虑：①B型超声波和CT检查尚不能明确腹主动脉瘤所累及的范围；②拟诊为胸腹主动脉瘤者；③疑有多发性动脉瘤者；④疑伴有马蹄肾者。
【诊断和鉴别诊断】
近年来广泛应用无损伤检查方法，即B型超声波和CT检查，可发现较多临床上无任何症状，而瘤体又小于3cm以下的病人患有腹主动脉瘤。再结合临床症状和体征，腹主动脉瘤的诊断并不困难。但腹主动脉瘤有时需与胰腺肿瘤、后腹膜肿瘤、肠系膜淋巴结结核及腹主动伸长迂曲等相鉴别。胰腺肿瘤或后腹膜肿瘤可有矢状向传导的搏动感而腹主动脉瘤则有膨胀性搏动感；伸长迂曲的腹主动脉常位于腹中线的左侧，易推动，而腹主动脉瘤位于脐周中线并向两侧扩张，瘤体较固定。B超和CT检查均有助于鉴别。
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(一)手术适应证和禁忌证
1.手术适应证 由于近年来麻醉、手术方法和术后监护等的不断改进，致腹主动瘤的手术死亡率有显著降低、术后并发症有明显减少，且手术效果在继续提高。因此，一旦确诊患有腹主动脉瘤，不论瘤体大小，均应尽早进行手术治疗。下列情况为手术的绝对适应证：①瘤体继续增大伴有疼痛者；②动脉瘤趋于破裂者；③瘤壁内夹层血肿产生剧痛者；④动脉瘤并发感染者；⑤瘤体增大压迫邻近重要组织和器官者；⑥动脉瘤腔内附壁血栓有引起远段动脉栓塞者。
2.手术禁忌证 ①病人伴有严重的脑、心、肺或肾功能不良而不能耐受手术者；②病人兼患有晚期恶性肿瘤或其他致命性疾病，估计病人的生命存活时间不超过1或2年者。
(二)手术方法
1.肾动脉下的腹主动脉瘤的手术法 术前安置胃管和导尿管，一般在硬脊膜外麻醉或气管插管全身麻醉下进行手术。
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(1)切口：病人取仰卧位，选用腹部正中切口，起自剑突向下达耻骨联合。
(2)探查：进腹腔后探查腹腔内各脏器，腹主动脉瘤的大小和范围以及其近端主动脉，远端髂总、髂内、外动脉等。
(3)显露：将大网膜和横结肠推向上方，小肠移向右上侧或放入一塑料袋内，置于腹腔外。切开后腹膜，向上达十二指肠第四段的左侧，胰腺下缘，向下至髂动脉。显露肠系膜下静脉，予以牵开或结扎、切断。显露左肾静脉，轻轻地拉向左上侧。显露腹主动脉瘤。
(4)游离动脉瘤：在动脉瘤的上方分离腹主动脉的前侧，并延伸至两侧。分出界线后，可将左手食指轻柔地插入腹主动脉后侧，游离一段长约2cm，以备安置动脉钳，但切勿损伤腰动脉及右侧下腔静脉。以同样方法分离两侧髂动脉及肠系膜下动脉。
(5)切开动脉瘤：阻断主动脉前，在瘤腔内注入含肝素20mg溶液。先后钳夹主动脉和两侧髂动脉。纵形切开动脉瘤前壁，清除瘤腔内的血块和变性内膜等组织，可见腰、骶中动脉开口出血，用纱布垫或手指暂时压迫止血，随后逐一缝扎止血。试暂钳夹肠系膜下动脉，如见乙状结肠的血供仍良好，则可结扎或在瘤腔内缝合动脉开口；如见乙状结肠的血供不良，则需沿瘤壁切取肠系膜下动脉，缝合于移植的人造血管壁上(图44-1，图44-2)。
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(6)吻合：在动脉瘤颈部环状切断主动脉或前半周，注意勿损伤下腔静脉。以同样方法处理髂动脉，注意勿损伤髂静脉。选用直径、长度合适的人造血管。主动脉用3-0线，髂动脉用5-0线作二定点连续、外翻全层端端吻合；先主动脉，后髂动脉。移植分叉型人造血管时应保持主干与两支之间的自然分叉角度：即主干宜短，因主干过长，移植后两支易扭曲成角，影响肢体血供。当一侧髂血管移植完毕，先后缓慢地松开髂、主动脉血管钳，使血块等能由人造血管的另一支冲出。然后将血管钳移至人造血管的另一支上。血液由腹主动脉经人造血管流入一侧髂动脉以恢复一侧下肢的血流。用同样方法，吻合人造血管的另一支与髂动脉(图44-3)。
(7)缝合：将残留的腹主动脉外壁缝合包裹在人造血管之外，缝合后腹膜，逐层缝合腹壁各层组织。
术毕，须立即检查两下肢动脉搏动，如疑有动脉栓塞，即作下肢动脉造影，确诊后，再作下肢动脉探查取栓。
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2.肾动脉上的腹主动脉瘤的手术法 一般是指胸腹主动脉瘤。 手术时需同时进入胸、腹腔，手术范围大，需暂时阻断腹腔动脉、肠系膜上动脉、两侧肾动脉和肋、腰动脉的血液供应，可影响这些重要内脏和脊髓的机能。因此，手术危险性大，手术死亡率也高，术前必须作好充分准备。兹介绍Crawford(1974)法如下：
(1)切口：病人取右侧斜60°卧位，两下肢置伸直位，选用经左侧第六或第七肋间隙胸腹联合切口。
(2)动脉瘤切除和人造血管移植：将降结肠、脾、胰体尾、肾等翻向右前侧以显露动脉瘤的左后侧，阻断胸主动脉和两侧髂总动脉血流。在左肾动脉右侧的动脉瘤壁上纵形切开，置人造血管于动脉瘤腔内与胸主动脉作端端吻合。于肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔动脉相应部位的人造血管上作卵圆形开窗，逐个或组合由上而下与内脏动脉进行补片状侧端吻合。每完成一个吻合后，可将阻断人造血管的动脉钳移向下方，使该内脏血流畅通。最后，将人造血管的另一端与腹主动脉或两侧髂总动脉作端端吻合，将动脉瘤外壁包裹、缝合于人造血管外(图44-4)。
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3.腹主动脉瘤破裂的手术法 紧急暂时止血法有下列四种：
(1)经股动脉插入气囊反搏导管，向上至动脉瘤近端腹主动脉，迅速于囊内注入50ml左右等渗盐水，堵塞腹主动脉内腔以控制出血，然后送往手术室。
(2)进入腹腔后，在腹主动脉瘤近侧主动脉处安置弧形压迫止血器，或用手指直接压迫，或用夹纱布的海绵钳压迫腹主动脉前壁推向后面的椎体；然后，再从胃小弯处分离，在膈裂孔部位腹主动脉上安置动脉钳。
(3)进入腹腔后，经腹主动脉瘤破裂孔插入带囊的Foley导管，从破裂孔向上插入腹主动脉。迅速于囊内注入30～50ml等渗盐水，堵塞腹主动脉内腔以控制出血。
(4)进入胸腔，迅速用手指钝性分离，捏住或用动脉钳夹住膈上降主动脉以控制出血，然后再进腹腔。在控制主动脉血流后，需同时控制两侧髂总动脉的血流，待腹主动脉瘤部位显露改善后，再将主动脉钳向远侧移动，钳夹在肾动脉下方主动脉上，迅速恢复病人的有效血容量后，按上述方法，切开动脉瘤，作人造血管移植术。
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(三)术后并发症 早期并发症有术后出血，乙状结肠缺血，下肢动脉血栓栓塞，急性肾功能衰竭和截瘫等。晚期并发症有移植人造血管并发感染，吻合口动脉瘤并发破裂出血或破入十二指肠导致上消化道出血等(参见本章第1节总论)。
(四)手术效果 腹主动脉瘤的手术死亡率已从50年代的15%以上，降低至目前的5%左右，有的报道仅2～3%。但腹主动脉瘤并发破裂后，手术死亡率仍高达20～45%。上海中山医院腹主动脉瘤的手术死亡率为3.8%。
腹主动脉瘤的手术后远期疗效满意，5年后的生存率为58%，10年后为30%。上海中山医院腹主动脉瘤术后5年生存率为73.7%，10年生存率为67.94%。
未接受手术治疗的腹主动脉瘤病人，有40%病人死于动脉瘤破裂，30%死于其他疾病，而仅30%病人能存活到5年。上海中山医院随访资料表明5年生存率仅19.6%。这些资料指出，对患腹主动脉瘤的病人，应尽早进行手术治疗。, http://www.100md.com