胎盘肿瘤及相关病变
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【概述】
胎盘肿瘤以滋养细胞肿瘤(trophoblastictumors)较为常见，其他肿瘤较少见，如绒毛膜血管瘤、纤维瘤、粘液瘤、畸胎瘤及胎盘囊肿等。此外，胎盘也可发生继发性肿瘤，它可来自母体，亦可来自胎儿。属于前者的有母体恶性黑色素瘤、乳腺瘤等，属于后者有胎儿神经母细胞瘤、急性白血病等，但均属罕见。滋养上皮肿瘤另有专述故仅就胎盘其他肿瘤加以介绍。
绒毛膜癌(简称绒癌)，是一种恶性程度很高、早期就可通过血液转移至全身、破坏器官或组织的恶性肿瘤，对妇女生命威胁很大。绝大多数绒癌继发于正常或非正常妊娠故称妊娠性或继发性绒癌。极少数绒癌与妊娠无关，故称非妊娠性或原发性绒癌，可发生于未婚或绝经后的妇女，并常和卵巢的恶性肿瘤(无性细胞瘤、恶性畸胎瘤或胚胎癌)同时存在。
【发病率】 绝大多数绒癌与妊娠有关。因此，妊娠性绒癌均发生在生育期的妇女。其发生率国内外差别较大，但都未能反映人群中绒癌的发生率。据宋鸿钊等报道，欧美国家约为30000～50000次妊娠中有一次绒癌，我国约为3000次妊娠中就有一次绒癌
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【分型说明】
临床分期是了解病情发展、制定治疗方案与评价疗效的重要依据。目前，国际上对绒癌尚无能确切反映病变情况比较理想的临床分期。国内宋鸿钊等根据多年的临床经验，制订了一个适合临床实用的临床分期已由世界卫生组织推荐给FIGO考虑为国际统一分期标准。目前，国内均采用此分期，介绍如下：
I期：病变局限于子宫(无转移)
Ⅱ期：病变转移至他部生殖器或/及其近旁组织、附件或阴道(近端转移)
ⅡA转移至宫旁或附件
ⅡB转移至阴道
Ⅲ期：病变转移至肺(远端转移)
ⅢA球形阴影直径<3.0cm或片状阴影总面积<一侧肺的1/2
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ⅢB>ⅢA
【临床表现】
葡萄胎排出后，或产后、流产后阴道不规则流血是绒癌最常见的症状。流血量多少不定，多者可导致休克。流血呈持续性或断续性，由于反复流血，多数患者表现严重贫血或/及感染。肿瘤侵入子宫肌壁间，而子宫内膜病变较轻者可无阴道流血，或有几次正常月经后才出现阴道流血。妇科检查时可发现阴道分泌物呈暗红色、恶臭。子宫增大变软。有时也可出现黄素囊肿。如肿瘤穿破子宫浆膜层可引起急性腹腔内大出血，但多数为慢性穿破，在腹腔或盆腔内形成血肿。绒癌早期即可发生转移。根据转移部位的不同，可出现不同症状。绒癌主要以血行转移，所以全身各器官均可受累。其中肺部转移的发生率占第一位。因此肺部症状出现较早，并多见。咯血是较早出现的症状，也可出现胸痛、呼吸困难，甚至胸腔积液、积血等征象。阴道转移灶的部位同恶葡。癌细胞经子宫静脉逆行至阴道静脉丛，局部可见紫蓝色结节。破溃后可引起大出血，易造成感染。脑转移多继发于肺转移之后，是绒癌患者最常见的死亡原因之一。
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脑转移时根据病情发展可分三个时期：
①前驱期或瘤栓期。瘤细胞在脑血管内形成瘤栓，可堵塞血管，引起血管痉挛，使脑组织局部缺氧、缺血，出现一过性猝然跌倒，部份肢体运动失灵、语言障碍、视力障碍、神志不清等。一般经过数秒或数小时可自行消失；
②进展期或脑瘤期。瘤细胞破坏血管，进入脑组织，形成脑瘤。由于占位性病变或脑水肿可引起头痛、呕吐、失语、抽搐、偏瘫甚至昏迷；
③终末期或脑疝期。如果病情继续发展，颅内压升高，可引起脑疝，病人可突然呼吸停止而死亡。由于病情发展迅速，上述各期往往不能明显分开。
【病理说明】
妊娠性绒癌继发于正常或异常妊娠之后。约40～50%继发于葡萄胎；30%继发于流产(包括异位妊娠、人工流产、稽留性流产等)；20～30%继发于足月妊娠之后(包括早产)。绒癌多数发生在子宫，但也有子宫内未发现病灶，而已有广泛转移灶。
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子宫绒癌可形成单个或多个大小不等的子宫壁肿瘤，呈紫蓝色或棕褐色。肿瘤可位于肌壁间，突向子宫腔或突出于子宫浆膜层，造成子宫穿孔。肿瘤软硬不一，但质地极脆。其剖面可显示新旧血块或坏死组织。镜下检查，找不到完整绒毛。可见增生的滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，伴有大片坏死及出血，并常有远端转移。但个别病例可仅有近似细胞滋养细胞型的增生，细胞大小比较一致，集聚成团或环绕在血管周围，排列规则，分化一致；全部细胞体积小，梭形核致密而不典型，镶嵌于细胞团中，从病理形态上看，很易误诊为鳞癌。山东医科大学附属医院曾遇2例术前多次病理学检查均误诊为鳞癌，行子宫广泛切除术后始发现为绒癌。绒癌几乎全为血行转移。最常转移至肺，占70%，其次为阴道、外阴。脑转移虽较少，但并非罕见。肺部转移灶的形状，多种多样。肺X片上呈棉团状者最多见，少数可呈弥漫性粟粒状。临床及尸检证明，脑、肝、肾等的转移常常继发于肺转移。
【诊断说明】
根据临床表现，凡产后、流产后，阴道流血持续不断，子宫复旧不良，尿或血内hCG测定阳性或阴性后又转阳性，应疑诊为绒癌。如出现转移病灶，绒癌的诊断即可成立。如为葡萄胎排出后，出现上述征象，恶葡和绒癌的诊断都有可能。根据国内大量资料分析，葡萄胎排出后一年以上恶变者，应诊断为绒癌。
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绒癌的最后确诊常靠组织病理学检查。局部可见之病灶(多为转移灶，如阴道或其他体表者)形同血肿，切片肉眼可见到血块和坏死组织。镜检则其中或在周围有大片增生活跃的滋养细胞(细胞滋养细胞和合体滋养细胞)，而见不到葡萄胎组织或绒毛结构。根据NoVak的意见，如在切片中偶见已退化的绒毛，所谓“绒毛鬼影”(ghost villi)也可诊断为绒癌。北京协和医院则认为“只要从病理切片中见到绒毛结构，不论已退化与否一律诊断为恶性葡萄胎”。实则有无绒毛亦为Novak鉴别恶葡与绒癌的标准之一，只是指出在少数发生于妊娠中或产后迅即发生之病例，临床恶性特征明显，胎盘大致正常，但有相当的滋养细胞增生而亦有绒毛残迹，值得注意。此外恶性滋养细胞疾病，临床上常有取不到病理组织者，如子宫肌壁或肺转移灶，难以根据病理学检查明确诊断，故须结合病史、查体及辅助检查，特别是血、尿的hCG测定。骆曼林等曾对正常妇女产后、流产后的hCG变化进行了测定，结果是足月产后9天，流产后25天，血、尿内hCG基本消失。葡萄胎排出后多数在一个月内尿妊娠试验转为阴性。如果产后、流产后或葡萄胎排出后，超出上述时间，hCG仍未消失者，特别是滴定度升高者，或者血、尿内hCG阴性后又出现阳性者，应考虑绒癌的可能性。
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另外，有人指出，测定血及脑脊液内hCG可帮助诊断有无脑转移。BagshaWe比较了有脑转移与无脑转移者脑脊液内hCG的含量与血清内hCG之比例后指出，前者常比后者为高，如超过1∶60则可确诊为脑转移。但据北京协和医院的经验，无脑转移者脑脊液hCG测定亦可为阳性，且脑转移者脑脊液中hCG亦不一定高于血清中hCG。
其他辅助检查如子宫镜、盆腔动脉造影、B超、CT对子宫绒癌或/及转移癌的诊断都有一定帮助(参考恶葡节)。至於诊断性刮宫，对于绒癌是危险的，因绒癌侵犯子宫肌壁或子宫内无病灶，刮宫不仅得不到阳性结果，且可造成大流血或子宫穿孔。故疑有宫内病灶，以行子宫镜检查为宜。
【鉴别诊断】
一、恶性葡萄胎 一般认为恶葡只发生于葡萄胎后而绒癌可发生于足月产后、流产后(包括宫外孕、自然流产或人工流产)。继葡萄胎后恶变者，绒癌及恶葡均有可能。但在发生时间上有差异。根据北京协和医院的经验，葡萄胎排出后半年内恶变者，绝大部分(96.5%)为恶性葡萄胎，一年以上恶变者绝大部分(92.85%)为绒癌。6个月至1年间发生者恶葡与绒癌各占半数。故就一般论，间隔时间愈长，绒癌的可能性愈大。
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二、合体细胞子宫内膜炎(syncytial endometritis) 足月产后，特别是流产或葡萄胎排出后，刮宫或切除子宫病检可在浅肌层内尤其是胎盘附着部位，可见有散在的滋养细胞(以合体滋养细胞为主)及炎性细胞，乍看好象肿瘤图象，但深肌层并无浸润。血或尿内hCG测定亦多为阴性。故不属于滋养细胞疾症范围。一般经过彻底刮宫后即可逐渐恢复正常。Park(1981)认为合体细胞子宫内膜炎一词并不适当，因参与良性侵蚀的细胞为单核，而非合体与多核(non-syncytial and multi-nuclear)，且无明显的炎症过程。
三、滋养细胞假性瘤(trophoblastic pseudotumor) 有种种名称，除滋养细胞假性瘤(Kurman，1976)外，还有合体细胞瘤(“Syncytioma”，QWing，1960)，非典型绒毛膜癌(atypical choriocaarcinoma，Merdrand，1959)，均指组织学与临床不具有典型绒癌现象，亦不转移之“持续型良性绒毛膜侵蚀病变”(“anunusually persitent formof benignchorionic invasion”)，为胎盘附着处合体滋养细胞反应性增生，形成瘤状。在组织学上，合体滋养细胞也每每表现出多形性，也出现大的奇形怪状的核。不存在绒毛结构。与绒癌鉴别是困难的，但根据无核分裂象、缺乏细胞滋养细胞并没有侵犯子宫深肌层而造成破坏的倾向等，可与绒癌鉴别。, 百拇医药
胎盘肿瘤以滋养细胞肿瘤(trophoblastictumors)较为常见，其他肿瘤较少见，如绒毛膜血管瘤、纤维瘤、粘液瘤、畸胎瘤及胎盘囊肿等。此外，胎盘也可发生继发性肿瘤，它可来自母体，亦可来自胎儿。属于前者的有母体恶性黑色素瘤、乳腺瘤等，属于后者有胎儿神经母细胞瘤、急性白血病等，但均属罕见。滋养上皮肿瘤另有专述故仅就胎盘其他肿瘤加以介绍。
绒毛膜癌(简称绒癌)，是一种恶性程度很高、早期就可通过血液转移至全身、破坏器官或组织的恶性肿瘤，对妇女生命威胁很大。绝大多数绒癌继发于正常或非正常妊娠故称妊娠性或继发性绒癌。极少数绒癌与妊娠无关，故称非妊娠性或原发性绒癌，可发生于未婚或绝经后的妇女，并常和卵巢的恶性肿瘤(无性细胞瘤、恶性畸胎瘤或胚胎癌)同时存在。
【发病率】 绝大多数绒癌与妊娠有关。因此，妊娠性绒癌均发生在生育期的妇女。其发生率国内外差别较大，但都未能反映人群中绒癌的发生率。据宋鸿钊等报道，欧美国家约为30000～50000次妊娠中有一次绒癌，我国约为3000次妊娠中就有一次绒癌
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【分型说明】
临床分期是了解病情发展、制定治疗方案与评价疗效的重要依据。目前，国际上对绒癌尚无能确切反映病变情况比较理想的临床分期。国内宋鸿钊等根据多年的临床经验，制订了一个适合临床实用的临床分期已由世界卫生组织推荐给FIGO考虑为国际统一分期标准。目前，国内均采用此分期，介绍如下：
I期：病变局限于子宫(无转移)
Ⅱ期：病变转移至他部生殖器或/及其近旁组织、附件或阴道(近端转移)
ⅡA转移至宫旁或附件
ⅡB转移至阴道
Ⅲ期：病变转移至肺(远端转移)
ⅢA球形阴影直径<3.0cm或片状阴影总面积<一侧肺的1/2
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ⅢB>ⅢA
【临床表现】
葡萄胎排出后，或产后、流产后阴道不规则流血是绒癌最常见的症状。流血量多少不定，多者可导致休克。流血呈持续性或断续性，由于反复流血，多数患者表现严重贫血或/及感染。肿瘤侵入子宫肌壁间，而子宫内膜病变较轻者可无阴道流血，或有几次正常月经后才出现阴道流血。妇科检查时可发现阴道分泌物呈暗红色、恶臭。子宫增大变软。有时也可出现黄素囊肿。如肿瘤穿破子宫浆膜层可引起急性腹腔内大出血，但多数为慢性穿破，在腹腔或盆腔内形成血肿。绒癌早期即可发生转移。根据转移部位的不同，可出现不同症状。绒癌主要以血行转移，所以全身各器官均可受累。其中肺部转移的发生率占第一位。因此肺部症状出现较早，并多见。咯血是较早出现的症状，也可出现胸痛、呼吸困难，甚至胸腔积液、积血等征象。阴道转移灶的部位同恶葡。癌细胞经子宫静脉逆行至阴道静脉丛，局部可见紫蓝色结节。破溃后可引起大出血，易造成感染。脑转移多继发于肺转移之后，是绒癌患者最常见的死亡原因之一。
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脑转移时根据病情发展可分三个时期：
①前驱期或瘤栓期。瘤细胞在脑血管内形成瘤栓，可堵塞血管，引起血管痉挛，使脑组织局部缺氧、缺血，出现一过性猝然跌倒，部份肢体运动失灵、语言障碍、视力障碍、神志不清等。一般经过数秒或数小时可自行消失；
②进展期或脑瘤期。瘤细胞破坏血管，进入脑组织，形成脑瘤。由于占位性病变或脑水肿可引起头痛、呕吐、失语、抽搐、偏瘫甚至昏迷；
③终末期或脑疝期。如果病情继续发展，颅内压升高，可引起脑疝，病人可突然呼吸停止而死亡。由于病情发展迅速，上述各期往往不能明显分开。
【病理说明】
妊娠性绒癌继发于正常或异常妊娠之后。约40～50%继发于葡萄胎；30%继发于流产(包括异位妊娠、人工流产、稽留性流产等)；20～30%继发于足月妊娠之后(包括早产)。绒癌多数发生在子宫，但也有子宫内未发现病灶，而已有广泛转移灶。
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子宫绒癌可形成单个或多个大小不等的子宫壁肿瘤，呈紫蓝色或棕褐色。肿瘤可位于肌壁间，突向子宫腔或突出于子宫浆膜层，造成子宫穿孔。肿瘤软硬不一，但质地极脆。其剖面可显示新旧血块或坏死组织。镜下检查，找不到完整绒毛。可见增生的滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，伴有大片坏死及出血，并常有远端转移。但个别病例可仅有近似细胞滋养细胞型的增生，细胞大小比较一致，集聚成团或环绕在血管周围，排列规则，分化一致；全部细胞体积小，梭形核致密而不典型，镶嵌于细胞团中，从病理形态上看，很易误诊为鳞癌。山东医科大学附属医院曾遇2例术前多次病理学检查均误诊为鳞癌，行子宫广泛切除术后始发现为绒癌。绒癌几乎全为血行转移。最常转移至肺，占70%，其次为阴道、外阴。脑转移虽较少，但并非罕见。肺部转移灶的形状，多种多样。肺X片上呈棉团状者最多见，少数可呈弥漫性粟粒状。临床及尸检证明，脑、肝、肾等的转移常常继发于肺转移。
【诊断说明】
根据临床表现，凡产后、流产后，阴道流血持续不断，子宫复旧不良，尿或血内hCG测定阳性或阴性后又转阳性，应疑诊为绒癌。如出现转移病灶，绒癌的诊断即可成立。如为葡萄胎排出后，出现上述征象，恶葡和绒癌的诊断都有可能。根据国内大量资料分析，葡萄胎排出后一年以上恶变者，应诊断为绒癌。
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绒癌的最后确诊常靠组织病理学检查。局部可见之病灶(多为转移灶，如阴道或其他体表者)形同血肿，切片肉眼可见到血块和坏死组织。镜检则其中或在周围有大片增生活跃的滋养细胞(细胞滋养细胞和合体滋养细胞)，而见不到葡萄胎组织或绒毛结构。根据NoVak的意见，如在切片中偶见已退化的绒毛，所谓“绒毛鬼影”(ghost villi)也可诊断为绒癌。北京协和医院则认为“只要从病理切片中见到绒毛结构，不论已退化与否一律诊断为恶性葡萄胎”。实则有无绒毛亦为Novak鉴别恶葡与绒癌的标准之一，只是指出在少数发生于妊娠中或产后迅即发生之病例，临床恶性特征明显，胎盘大致正常，但有相当的滋养细胞增生而亦有绒毛残迹，值得注意。此外恶性滋养细胞疾病，临床上常有取不到病理组织者，如子宫肌壁或肺转移灶，难以根据病理学检查明确诊断，故须结合病史、查体及辅助检查，特别是血、尿的hCG测定。骆曼林等曾对正常妇女产后、流产后的hCG变化进行了测定，结果是足月产后9天，流产后25天，血、尿内hCG基本消失。葡萄胎排出后多数在一个月内尿妊娠试验转为阴性。如果产后、流产后或葡萄胎排出后，超出上述时间，hCG仍未消失者，特别是滴定度升高者，或者血、尿内hCG阴性后又出现阳性者，应考虑绒癌的可能性。
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另外，有人指出，测定血及脑脊液内hCG可帮助诊断有无脑转移。BagshaWe比较了有脑转移与无脑转移者脑脊液内hCG的含量与血清内hCG之比例后指出，前者常比后者为高，如超过1∶60则可确诊为脑转移。但据北京协和医院的经验，无脑转移者脑脊液hCG测定亦可为阳性，且脑转移者脑脊液中hCG亦不一定高于血清中hCG。
其他辅助检查如子宫镜、盆腔动脉造影、B超、CT对子宫绒癌或/及转移癌的诊断都有一定帮助(参考恶葡节)。至於诊断性刮宫，对于绒癌是危险的，因绒癌侵犯子宫肌壁或子宫内无病灶，刮宫不仅得不到阳性结果，且可造成大流血或子宫穿孔。故疑有宫内病灶，以行子宫镜检查为宜。
【鉴别诊断】
一、恶性葡萄胎 一般认为恶葡只发生于葡萄胎后而绒癌可发生于足月产后、流产后(包括宫外孕、自然流产或人工流产)。继葡萄胎后恶变者，绒癌及恶葡均有可能。但在发生时间上有差异。根据北京协和医院的经验，葡萄胎排出后半年内恶变者，绝大部分(96.5%)为恶性葡萄胎，一年以上恶变者绝大部分(92.85%)为绒癌。6个月至1年间发生者恶葡与绒癌各占半数。故就一般论，间隔时间愈长，绒癌的可能性愈大。
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二、合体细胞子宫内膜炎(syncytial endometritis) 足月产后，特别是流产或葡萄胎排出后，刮宫或切除子宫病检可在浅肌层内尤其是胎盘附着部位，可见有散在的滋养细胞(以合体滋养细胞为主)及炎性细胞，乍看好象肿瘤图象，但深肌层并无浸润。血或尿内hCG测定亦多为阴性。故不属于滋养细胞疾症范围。一般经过彻底刮宫后即可逐渐恢复正常。Park(1981)认为合体细胞子宫内膜炎一词并不适当，因参与良性侵蚀的细胞为单核，而非合体与多核(non-syncytial and multi-nuclear)，且无明显的炎症过程。
三、滋养细胞假性瘤(trophoblastic pseudotumor) 有种种名称，除滋养细胞假性瘤(Kurman，1976)外，还有合体细胞瘤(“Syncytioma”，QWing，1960)，非典型绒毛膜癌(atypical choriocaarcinoma，Merdrand，1959)，均指组织学与临床不具有典型绒癌现象，亦不转移之“持续型良性绒毛膜侵蚀病变”(“anunusually persitent formof benignchorionic invasion”)，为胎盘附着处合体滋养细胞反应性增生，形成瘤状。在组织学上，合体滋养细胞也每每表现出多形性，也出现大的奇形怪状的核。不存在绒毛结构。与绒癌鉴别是困难的，但根据无核分裂象、缺乏细胞滋养细胞并没有侵犯子宫深肌层而造成破坏的倾向等，可与绒癌鉴别。, 百拇医药