生长激素腺瘤(Gh腺瘤)
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【概述】
本病为Marie于1886年首次描述，称之为肢端肥大症，又称为Marie病。发生在儿童骨骺闭合前表现为"巨人症"，发生在成人则表现为"肢端肥大症"。病程发展缓慢，常于10～15年后方可确诊。
【临床表现】
肿瘤细胞分泌过多的生长激素(GH)，其生理作用主要为通过影响全身组织代谢效应，并控制肝脏产生生长介素(somato medin SM)，促进组织生长作用。
发生于15岁以前的儿童病人，身高异常，多达2m以上，体重可达100kg以上。男性外生殖器发育似成人，但无性欲，毛发增多，力气极大，约40%可出现肢端肥大改变。晚期可有全身无力，智力减退，毛发脱落，皮肤干燥，皱缩，嗜睡，头痛，尿崩等症状，病人多早年天折(平均20多岁)。
成人患者表现为手、足、头颅、胸廓及肢体进行性增大，手、足掌肥厚，手指增粗，远端呈球形，前额隆起，眶嵴、颧骨及下颌明显突出，形成所谓"颌突畸形"。牙缝增宽，下颌牙前突较远，口唇变厚，鼻梁宽而扁平，耳轮变大，面部皮肤粗糙，鞋袜、手套、帽子需换大号，女性病人外貌似男性，皮肤变黑而粗糙，毛发增多，生须。头皮松垂，多油脂，易出汗。有的病人因脊柱过度生长而后凸，锁骨、胸骨过度增长而前凸，亦可因胸腔增大而呈桶状胸。少数男性可有生殖器增大。病人内脏亦肥大，如心脏肥大，少数可发展到心力衰竭，血管壁增厚，血压增高，有时可发生卒中，其他如肠胃、肝、脾、脑、胸腺均可肥大。
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病人早期多精力充沛，但晚期则疲倦无力，注意力不能集中，对外界事物缺乏兴趣，记忆力差，有时易激动。由于舌、咽、软腭、悬雍垂及副鼻窦等均肥大，病人说话时声音嘶哑、睡眠时易打鼾。因组织增生可引起多处疼痛，除头痛外，病人早期可因全身疼痛而误诊为"风湿性关节炎"。横腕韧带增厚可压迫正中神经产生腕管综合征。背痛可由脊柱增生所致，使椎间孔狭小压迫脊神经根而引起疼痛或感觉异常，甚至椎管狭窄而致脊髓受压。骨骼、关节、软骨增生可引起肢体痛、关节痛、活动受限制、腱鞘炎等。
其他内分泌代谢紊乱：①性腺：少数女性有月经紊乱，闭经。男性早期有性欲亢进，晚期则减退以致消失，阳萎，有生殖器萎缩，毛发脱落，皮肤柔软。两性均可不育。②甲状腺：约20%病人可有粘液性水肿或甲状腺功能亢进症状，如多汗、突眼性甲状腺肿等。③肾上腺皮质：女性病人早期可有毛发增多，阴蒂、大阴唇肥大，尿17-酮类固醇排量增多等症状，提示肾上腺皮质分泌雄性激素功能亢进。晚期病人有乏力、软弱，则与肾上腺皮质功能减退有关。④糖代谢紊乱；约35%病人并发糖尿病，乃GH腺瘤患者的致糖尿激素(diabetogenichormone)分泌增加所致。病人早期有多食，体重增加，晚期则体重减轻，尚有多尿，多饮，外阴瘙痒，足部坏疽，糖尿性视网膜炎，甚至可发生糖尿病性昏迷，血糖增加，半数病人尿糖阳性，葡萄糖耐量曲线呈糖尿病性。⑤约30%病例伴有高泌乳素血症。临床上可有溢乳、闭经，此可能为GH-PRL混合性腺瘤或下丘脑控制失调所致。两者鉴别除GH-PRL混合性腺瘤可用CT扫描显示肿瘤外，并可作TRH兴奋PRL试验，前者呈低钝反应，后者呈正常反应。少数血钙、血碱性磷酸酶亦可增高。本症如不治疗，常可因并发糖尿病，心、脑血管疾病及呼吸道疾病死亡。
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少数病人的临床症状与肿瘤大小及GH值高低不尽相符，有的肿瘤较大或GH值显著升高，但症状轻微；也有GH值升高不著，但症状显著。原因尚难肯定，推测可能是：①与病程长短有关：约20%病例GH值<5～10ng/ml，但症状显著。反之亦有。此可能为有时GH值虽增高，但持续时间不长，其症状反不如GH值轻度升高而持续时间长久者明显。②GH具有免疫活性(大GH)及生物活性(小GH)两种，GH腺瘤大多分泌具有高度生物活性的GH，仅少数分泌具有免疫活性的GH，前者症状较后者明显。③GH在体内促进生长作用，乃需通过SM来实现，雌激素可降低血浆中SM的活性及浓度而减低GH全身效应。当GH腺瘤患者雌激素减低(如更年期患者或肿瘤生长影响垂体促性腺激素的分泌时)，则临床症状显著。④GH瘤内出血，引起退变坏死或囊变，可使症状自行缓解。此种病例，虽肿瘤较大，GH的增高不著，使症状保持稳定。
【病理说明】
分颗粒密集型及颗粒疏松型，两者发生率常相仿，后者发展较快，易复发。①颗粒密集型：瘤细胞形态与正常GH细胞相似，圆形或多角形，核居中，圆或卵圆形，高尔基器发达，RER及线粒体较丰富，胞浆内分泌颗粒大且多，分布密，直径350～400nm，圆形。②颗粒疏松型：细胞及胞核常为多形性，核仁明显，高尔基器，线粒体及RER均较丰富，胞浆内有较多的微丝，平均宽为11.5nm，有时聚集成球状，称球形纤维体(globular fibrousbody)，为此瘤特征(约55%可见到)，分泌颗粒较小而少，直径250～350nm，多呈球形，少数可大至500nm。
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【鉴别诊断】
1.畸形性骨炎 此病可有脊柱弯曲，颅骨增大，长骨增厚等。但软组织不增生，面部极少受影响，没有肢端肥大表现等可资鉴别。
2.骨性狮面症(leontiasis ossium)又名颅骨纤维结构不良症。主要为头部改变而肢端正常，无内分泌症状，故鉴别不难。
3.异位生长激素释放因子综合征(ectopic growth hormone releasing factor syndrome) 某些垂体外肿瘤(如下丘脑神经节细胞瘤、类癌、胰岛内分泌瘤)可异位分泌生长激素释放因子(GHRF)，作用于垂体前叶细胞，使之增生及分泌过多的GH，产生肢端肥大症，这些肿瘤又称生长释放瘤(Somatolibrinoma)，引起的肢端肥大症称异位生长激素释放因子综合征。①下丘脑神经节细胞瘤合并肢端肥大症称下丘脑肢端肥大综合征(Asa等)，多见于40～60岁，除有肢端肥大改变外，尚有头痛、视力视野障碍、糖尿病、闭经、溢乳、性腺及肾上腺皮质功能低下症状。②类癌合并肢端肥大症：称类癌肢端肥大综合征(carcinoidacromegaly syndrome Altmann等)，多见于肠道、肺类癌病例，女性多见，临床除肢端肥大外，约半数有类癌症状：如面红、出汗、腹泻、咳嗽、咯血、反复性肺炎、高血压等。检查可发现腹部肿块或肺内块影，50%病人尿中5-羟吲哚色胺酸(HIAA)增高。③胰岛内分泌瘤(胰岛素瘤或类癌)：临床表现除肢端肥大症外，有餐后低血糖、糖尿病、闭经、溢乳、腹部肿块等。
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异位肿瘤的体积多较小，故大多无肿瘤本身的症状，临床诊断测定GH、生长介素C、免疫反应性生长激素释放因子(IR-GRF)均增高，GH不被葡萄糖所抑制。肿瘤切除后，GH及生长介素C均可恢复正常。肢端肥大症状可获缓解或消失。
4.肠癌、肺癌、胃癌 少数患者可伴有肢端肥大、类肢端肥大或肥大性骨关节病症状。发病机制尚不了解，可能是癌肿中有异位GH分泌所致，或因肢端肥大症病例的生长介素C增加，或其他未确定的生长因子激化，或长期刺激引起细胞的转化率及有丝分裂活性增加，导致产生癌肿。其中以肠癌较多见，多见于50岁以上，除肢端肥大等改变外，尚有肠道症状(便血、腹泻、梗阻)，大多数病人尚有多发性皮损(颈、眼睑处有软垂疣)。
一般认为GH基值>10ng/ml者即有诊断价值，有时本症GH基值可达1000ng/ml以上，不被高糖所抑制。GH腺瘤作动态试验中，兴奋试验有L-多巴，TRH等，抑制试验有葡萄糖抑制试验，后者最常应用且对诊断有特异性。, 百拇医药
本病为Marie于1886年首次描述，称之为肢端肥大症，又称为Marie病。发生在儿童骨骺闭合前表现为"巨人症"，发生在成人则表现为"肢端肥大症"。病程发展缓慢，常于10～15年后方可确诊。
【临床表现】
肿瘤细胞分泌过多的生长激素(GH)，其生理作用主要为通过影响全身组织代谢效应，并控制肝脏产生生长介素(somato medin SM)，促进组织生长作用。
发生于15岁以前的儿童病人，身高异常，多达2m以上，体重可达100kg以上。男性外生殖器发育似成人，但无性欲，毛发增多，力气极大，约40%可出现肢端肥大改变。晚期可有全身无力，智力减退，毛发脱落，皮肤干燥，皱缩，嗜睡，头痛，尿崩等症状，病人多早年天折(平均20多岁)。
成人患者表现为手、足、头颅、胸廓及肢体进行性增大，手、足掌肥厚，手指增粗，远端呈球形，前额隆起，眶嵴、颧骨及下颌明显突出，形成所谓"颌突畸形"。牙缝增宽，下颌牙前突较远，口唇变厚，鼻梁宽而扁平，耳轮变大，面部皮肤粗糙，鞋袜、手套、帽子需换大号，女性病人外貌似男性，皮肤变黑而粗糙，毛发增多，生须。头皮松垂，多油脂，易出汗。有的病人因脊柱过度生长而后凸，锁骨、胸骨过度增长而前凸，亦可因胸腔增大而呈桶状胸。少数男性可有生殖器增大。病人内脏亦肥大，如心脏肥大，少数可发展到心力衰竭，血管壁增厚，血压增高，有时可发生卒中，其他如肠胃、肝、脾、脑、胸腺均可肥大。
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病人早期多精力充沛，但晚期则疲倦无力，注意力不能集中，对外界事物缺乏兴趣，记忆力差，有时易激动。由于舌、咽、软腭、悬雍垂及副鼻窦等均肥大，病人说话时声音嘶哑、睡眠时易打鼾。因组织增生可引起多处疼痛，除头痛外，病人早期可因全身疼痛而误诊为"风湿性关节炎"。横腕韧带增厚可压迫正中神经产生腕管综合征。背痛可由脊柱增生所致，使椎间孔狭小压迫脊神经根而引起疼痛或感觉异常，甚至椎管狭窄而致脊髓受压。骨骼、关节、软骨增生可引起肢体痛、关节痛、活动受限制、腱鞘炎等。
其他内分泌代谢紊乱：①性腺：少数女性有月经紊乱，闭经。男性早期有性欲亢进，晚期则减退以致消失，阳萎，有生殖器萎缩，毛发脱落，皮肤柔软。两性均可不育。②甲状腺：约20%病人可有粘液性水肿或甲状腺功能亢进症状，如多汗、突眼性甲状腺肿等。③肾上腺皮质：女性病人早期可有毛发增多，阴蒂、大阴唇肥大，尿17-酮类固醇排量增多等症状，提示肾上腺皮质分泌雄性激素功能亢进。晚期病人有乏力、软弱，则与肾上腺皮质功能减退有关。④糖代谢紊乱；约35%病人并发糖尿病，乃GH腺瘤患者的致糖尿激素(diabetogenichormone)分泌增加所致。病人早期有多食，体重增加，晚期则体重减轻，尚有多尿，多饮，外阴瘙痒，足部坏疽，糖尿性视网膜炎，甚至可发生糖尿病性昏迷，血糖增加，半数病人尿糖阳性，葡萄糖耐量曲线呈糖尿病性。⑤约30%病例伴有高泌乳素血症。临床上可有溢乳、闭经，此可能为GH-PRL混合性腺瘤或下丘脑控制失调所致。两者鉴别除GH-PRL混合性腺瘤可用CT扫描显示肿瘤外，并可作TRH兴奋PRL试验，前者呈低钝反应，后者呈正常反应。少数血钙、血碱性磷酸酶亦可增高。本症如不治疗，常可因并发糖尿病，心、脑血管疾病及呼吸道疾病死亡。
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少数病人的临床症状与肿瘤大小及GH值高低不尽相符，有的肿瘤较大或GH值显著升高，但症状轻微；也有GH值升高不著，但症状显著。原因尚难肯定，推测可能是：①与病程长短有关：约20%病例GH值<5～10ng/ml，但症状显著。反之亦有。此可能为有时GH值虽增高，但持续时间不长，其症状反不如GH值轻度升高而持续时间长久者明显。②GH具有免疫活性(大GH)及生物活性(小GH)两种，GH腺瘤大多分泌具有高度生物活性的GH，仅少数分泌具有免疫活性的GH，前者症状较后者明显。③GH在体内促进生长作用，乃需通过SM来实现，雌激素可降低血浆中SM的活性及浓度而减低GH全身效应。当GH腺瘤患者雌激素减低(如更年期患者或肿瘤生长影响垂体促性腺激素的分泌时)，则临床症状显著。④GH瘤内出血，引起退变坏死或囊变，可使症状自行缓解。此种病例，虽肿瘤较大，GH的增高不著，使症状保持稳定。
【病理说明】
分颗粒密集型及颗粒疏松型，两者发生率常相仿，后者发展较快，易复发。①颗粒密集型：瘤细胞形态与正常GH细胞相似，圆形或多角形，核居中，圆或卵圆形，高尔基器发达，RER及线粒体较丰富，胞浆内分泌颗粒大且多，分布密，直径350～400nm，圆形。②颗粒疏松型：细胞及胞核常为多形性，核仁明显，高尔基器，线粒体及RER均较丰富，胞浆内有较多的微丝，平均宽为11.5nm，有时聚集成球状，称球形纤维体(globular fibrousbody)，为此瘤特征(约55%可见到)，分泌颗粒较小而少，直径250～350nm，多呈球形，少数可大至500nm。
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【鉴别诊断】
1.畸形性骨炎 此病可有脊柱弯曲，颅骨增大，长骨增厚等。但软组织不增生，面部极少受影响，没有肢端肥大表现等可资鉴别。
2.骨性狮面症(leontiasis ossium)又名颅骨纤维结构不良症。主要为头部改变而肢端正常，无内分泌症状，故鉴别不难。
3.异位生长激素释放因子综合征(ectopic growth hormone releasing factor syndrome) 某些垂体外肿瘤(如下丘脑神经节细胞瘤、类癌、胰岛内分泌瘤)可异位分泌生长激素释放因子(GHRF)，作用于垂体前叶细胞，使之增生及分泌过多的GH，产生肢端肥大症，这些肿瘤又称生长释放瘤(Somatolibrinoma)，引起的肢端肥大症称异位生长激素释放因子综合征。①下丘脑神经节细胞瘤合并肢端肥大症称下丘脑肢端肥大综合征(Asa等)，多见于40～60岁，除有肢端肥大改变外，尚有头痛、视力视野障碍、糖尿病、闭经、溢乳、性腺及肾上腺皮质功能低下症状。②类癌合并肢端肥大症：称类癌肢端肥大综合征(carcinoidacromegaly syndrome Altmann等)，多见于肠道、肺类癌病例，女性多见，临床除肢端肥大外，约半数有类癌症状：如面红、出汗、腹泻、咳嗽、咯血、反复性肺炎、高血压等。检查可发现腹部肿块或肺内块影，50%病人尿中5-羟吲哚色胺酸(HIAA)增高。③胰岛内分泌瘤(胰岛素瘤或类癌)：临床表现除肢端肥大症外，有餐后低血糖、糖尿病、闭经、溢乳、腹部肿块等。
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异位肿瘤的体积多较小，故大多无肿瘤本身的症状，临床诊断测定GH、生长介素C、免疫反应性生长激素释放因子(IR-GRF)均增高，GH不被葡萄糖所抑制。肿瘤切除后，GH及生长介素C均可恢复正常。肢端肥大症状可获缓解或消失。
4.肠癌、肺癌、胃癌 少数患者可伴有肢端肥大、类肢端肥大或肥大性骨关节病症状。发病机制尚不了解，可能是癌肿中有异位GH分泌所致，或因肢端肥大症病例的生长介素C增加，或其他未确定的生长因子激化，或长期刺激引起细胞的转化率及有丝分裂活性增加，导致产生癌肿。其中以肠癌较多见，多见于50岁以上，除肢端肥大等改变外，尚有肠道症状(便血、腹泻、梗阻)，大多数病人尚有多发性皮损(颈、眼睑处有软垂疣)。
一般认为GH基值>10ng/ml者即有诊断价值，有时本症GH基值可达1000ng/ml以上，不被高糖所抑制。GH腺瘤作动态试验中，兴奋试验有L-多巴，TRH等，抑制试验有葡萄糖抑制试验，后者最常应用且对诊断有特异性。, 百拇医药