乳房恶性肿瘤
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【概述】
乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，世界上乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异。欧美国家高于亚非拉国家。在我国京、津、沪及沿海一些大城市的发病率较高，上海市的发病率居全国之首。1986年上海市女性乳腺癌发病率为29.8/10万，为全部恶性肿瘤中的6.3%，占女性恶性肿瘤中的14.9%，是女性恶性肿瘤中的第一位。
【病因】
乳腺癌大都发生在40～60岁，绝经期前后的妇女，病因尚未完全明了，但与下列因素有关：①内分泌因素 已证实雌激素中雌酮与雌二醇对乳腺癌的发病有明显关系，孕酮可刺激肿瘤的生长，但亦可抑制脑垂体促性腺激素，因而被认为既有致癌，又有抑癌的作用。催乳素在乳腺癌的发病过程中有促进作用。临床上月经初潮早于12岁，停经迟于55岁者的发病率较高；第一胎足月生产年龄迟于35岁者发病率明显高于初产在20岁以前者；未婚、未育者的发病率高于已婚、已育者。②饮食与肥胖 影响组织内脂溶性雌激素的浓度，流行病学研究脂肪的摄取与乳腺癌的死亡率之间有明显的关系，尤其在绝经后的妇女。③放射线照射以及乳汁因子 与乳腺癌的发病率亦有关。此外，直系家属中有绝经前乳腺癌患者，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较正常人群高3～8倍。
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【临床表现】
乳腺癌最常见的第一个症状是乳腺内无痛性肿块，大多是病人自己在无意中发现的。10～15%的肿块可能伴有疼痛，肿块发生于乳房外上象限较多，其它象限较少，质地较硬，边界不清，肿块逐步增大，侵犯柯柏韧带(连接腺体与皮肤间的纤维束)使之收缩，常引起肿块表面皮肤出现凹陷(图21-5)，即称为“酒窝征”。肿块侵犯乳管使之收缩可引起乳头凹陷，肿块继续增大，与皮肤广泛粘连，皮肤可因淋巴的滞留而引起水肿，由于皮肤毛囊与皮下组织粘连较紧密，在皮肤水肿时毛囊处即形成很多点状小孔，使皮肤呈“桔皮状”(图21-6)。癌细胞沿淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤，形成小结节，称为卫星结节(图21-7)。晚期时肿瘤可以浸润胸肌及胸壁，而呈固定，乳房亦因肿块的浸润收缩而变形。肿瘤广泛浸润皮肤后融合成暗红色，弥漫成片，甚至可蔓延到背部及对侧胸部皮肤，形成“盔甲样”，可引起呼吸困难，皮肤破溃，形成溃疡，常有恶臭，容易出血，或向外生长形成菜花样肿瘤。
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有5～10%病人的第一症状是乳头溢液，有乳头糜烂或乳头回缩。少数病人在被发现原发灶之前已有腋淋巴结转移或其它全身性的血道转移。
癌细胞可沿淋巴管自原发灶转移到同侧腋下淋巴结，堵塞主要淋巴管后可使上臂淋巴回流障碍而引起上肢水肿。肿大淋巴结压迫腋静脉可引起上肢青紫色肿胀。臂丛神经受侵或被肿大淋巴结压迫可引起手臂及肩部酸痛。
锁骨上淋巴结转移可继发于腋淋巴结转移之后或直接自原发灶转移造成。一旦锁骨上淋巴结转移，则癌细胞有可能经胸导管或右侧颈部淋巴管进而侵入静脉，引起血道转移。癌细胞亦可以直接侵犯静脉引起远处转移，常见的有骨、肺、肝等处。骨转移中最常见是脊柱、骨盆及股骨，可引起疼痛或行走障碍；肺转移可引起咳嗽、痰血、胸水；肝转移可引起肝肿大、黄疸等。
【临床分期】
目前常用的临床分期是按1959年国际抗癌联盟建议，并于1978年经修改的TNM国际分期法。
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T(原发肿瘤)
T1s原位癌、限于乳头的湿疹样癌
T0 乳房内未扪及肿瘤
Tx 肿瘤已被切除
T1肿瘤直接小于2cm
T1a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连
T1b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连
T2肿瘤最大直径大于2cm，但小于5cm。
T2a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连。
T2b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连。
, 百拇医药 T3肿瘤最大直径大于5cm，或肿瘤数为1个以上。
T3a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连。
T3b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连。
T4肿瘤不论大小，已直接侵犯胸壁或皮肤。
T4a肿瘤与胸壁(指前锯肌，肋间肌及肋骨)固定。
T4b皮肤水肿、浸润，溃疡(包括桔
皮样改变或局限于同侧乳房范围的卫星结节)。
T4c包括T4a和T4b二类。
注：皮肤凹陷，粘连，乳头回缩除在T4b外，对T1、T2、T3中不影响分期。
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N(区域淋巴结)
N0同侧腋窝未扪及肿大淋巴结。
N1同侧腋窝扪及活动的淋巴结。
N1a估计淋巴结内无转移。
N1b估计淋巴结内有转移。
N2同侧腋淋巴结转移融合成团或与其它组织粘连。
N3同侧锁骨上、下淋巴结有转移或上肢水肿。
M(远处转移)
M0无远处转移
M1有远处转移(包括皮肤浸润超过同侧乳房)。
, http://www.100md.com 临床病期：
原位癌 指乳头湿疹样癌、非浸润性导管癌及小叶癌。
浸润癌 一期 T1a，1bN0-1aM0
二期 T2a，2bN0-1aM0
T1a，1bN1bM0
三期 T3和任何NM0
T4和任何NM0
任何T和N2-3M0
四期 任何T，任何N，M1
【临床检查和诊断】
乳腺是浅表的器官，易于检查，检查时置病人于坐位或卧位，应脱去上衣，以便作双侧比较。
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(一)视诊 应仔细检查观察：①双侧乳房是否对称、大小、形状，有无块物突出或静脉扩张。②乳头位置有无内陷或抬高，乳房肿块引起乳头抬高，常是良性肿瘤的表现；如伴乳头凹陷则以恶性可能大。此外，观察乳头有无脱屑、糜烂、湿疹样改变。③乳房皮肤的改变，有无红肿、水肿凹陷、酒窝征。嘱患者两手高举过头，凹陷部位可能更明显。
(二)扪诊 由于月经来潮前乳腺组织常肿胀，因而最好在月经来潮后进行检查。乳腺组织的质地与哺乳有关，未经哺乳的乳腺质地如橡皮状，较均匀；曾哺乳过的乳腺常可能触及小结节状腺体组织；停经后乳腺组织萎缩，乳房可被脂肪组织代替，扪诊时呈柔软，均质。
一般在平卧时较易检查，并与坐位时检查作比较。平卧时，肩部略抬高，检查外半侧时应将患者手上举过头，让乳腺组织平坦于胸壁；检查内半侧时手可置于身旁，用手指掌面平坦而轻柔地进行扪诊，不能用手抓捏，以免将正常乳腺组织误为肿块。应先检查健侧，再检查患侧乳房。检查时应有顺序地扪诊乳腺的各个象限及向腋窝突出的乳腺尾部。再检查乳头部有无异常以及有无液体排出。检查动作要轻柔，以防止挤压而引起癌细胞的播散。最后检查腋窝、锁骨下、锁骨上区有无肿大淋巴结。
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检查乳房肿块时要注意：①肿块的部位与质地，50%以上的乳腺肿瘤发生在乳腺的外上方；②肿块的形状与活动度；③肿瘤与皮肤有无粘连，可用手托起乳房，有粘连时局部皮肤常随肿瘤移动，或用两手指轻轻夹住肿瘤两侧稍提起，观察皮肤与肿瘤是否有牵连；④肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有无粘连。病员先下垂两手，使皮肤松弛，检查肿瘤的活动度。然而嘱两手用力叉腰，使胸肌收缩，作同样检查，比较肿瘤的活动度。如果胸肌收缩时活动减低，说明肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连；⑤有乳头排液时应注意排液的性质、色泽。如未明确扪及乳房内肿块时，应在乳晕旁按顺时钟方向仔细检查有无结节扪及或乳头排液。排液应作涂片细胞学检查；⑥检查腋淋巴结，检查者的右手前臂托着病员的右前臂，让其右手轻松地放在检查者的前臂上，这样可以完全松弛腋窝。然而检查者用左手检查患者右侧腋部，可以扪及腋窝的最高位淋巴结，然后自上而下检查胸大肌缘及肩胛下区的淋巴结。同法检查对侧腋淋巴结，如果们及肿大淋巴结时要注意其大小、数目、质地、活动度以及与周围组织粘连等情况；⑦检查锁骨上淋巴结，注意胸锁乳突肌外侧缘及颈后三角有无肿大淋巴结。
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(三)其他辅助检查方法 与病理检查比较，临床检查有一定的误差，即使有丰富临床经验的医师对原发灶检查的正确率约为70～80%。临床检查腋窝淋巴结约有30%假阴性和30～40%假阳性，故尚需其他辅助诊断方法，以提高诊断的正确率。常用的辅助诊断方法有：
1.乳腺X线摄片检查 有钼靶摄片和干板摄片两种，均适用于观察软组织的结构。恶性肿瘤的图象呈形态不规则、分叶和毛刺状的阴影，其密度较一般腺体的密度为高，肿块周围常有透明晕，肿块的大小常较临床触及的为小。30%的恶性病灶表现为成堆的细砂粒样的小钙化点。此外，位于乳晕下的肿块引起乳头内陷在X线片上可表现为漏斗征。X线片的表现有导管阴影增粗增多，血管影增粗、皮肤增厚等。
X线检查也可用作乳腺癌高发人群中的普查，使能发现早期病灶。
2.B型超声波检查 可以显示乳腺的各层结构、肿块的形态及其质地。恶性肿瘤的形态不规则，回声不均匀，而良性肿瘤常呈均匀实质改变。上海医科大学肿瘤医院应用超声波诊断乳腺恶性肿瘤的正确率达87%。超声波检查对判断肿瘤是实质性还是囊性较X线摄片为好，但对肿瘤直径在1cm以下时的鉴别能力较差。
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3.热图象检查 热图象检查方法有红外线及液晶两种方法。恶性肿瘤细胞增殖块，代谢旺盛，其无氧酵解代谢所产生的热量较多，可透过皮下组织而传到皮肤表面，热图象就是利用这个温度差别来检查肿瘤的。如果肿瘤部位的温度较周围组织高出1.5℃以上时，则恶性的可能性较大。其正确率为60～70%，但假阳性率也较高。热图象检查结果与肿瘤的病理类型、部位等因素有关。目前不作为常规的检查方法。
4. 脱落细胞学检查 有乳头排液，可作涂片检查，一般用苏木伊红或巴氏染色。有乳头糜烂或湿疹样改变时，可作印片细胞学检查。
不能明确肿瘤性质时，可用61/2或7号细针穿刺肿块，抽吸组织液，内含有细胞，可作涂片细胞学检查，其正确率可达85%左右。过去使用粗针抽吸可能引起肿瘤播散，而细针抽吸的播散机会不大，但对小于1cm的肿块，检查成功率较小。对临床诊断而需手术切除的肿块就不必作抽吸细胞学检查。
5.切除活组织检查 病理检查是最可靠的方法，其他检查不能代替。作活检时应将肿块完整切除，并最好在肋间神经阻滞麻醉或硬脊
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膜外麻醉下进行，避免局麻下手术，以减少肿瘤的播散，立即作冰冻切片检查。如果证实为恶性肿瘤，为了防止活检手术可能引起的播散，应及时施行根治性手术。
【治疗说明】
乳腺癌的治疗方法以早期施行根治性手术为主，同时采用必要的放疗、化疗、内分泌治疗等综合措施。
(一)治疗原则 按照临床病期及肿瘤部位，乳腺癌治疗方法的选择大致按如下原则：
1. 第一、二期 以根治性手术为主，病灶在乳腺内侧或中央时应同时处理内乳淋巴结。术后根据淋巴结的转移情况，决定是否需要辅助化疗及放疗。
2.第三期 以根治性手术为主，手术前、后根据病情加用放疗或化疗。淋巴结有转移者，可给辅助化疗及放疗。
3.晚第三期 指有锁骨上、下区淋巴结转移者，可用放疗、化疗及内分泌治疗，手术仅作为综合治疗的一个组成部份。
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4.第四期 以化疗及内分泌治疗为主。
(二)手术治疗 自从1894年Halsted创立了乳腺癌根治术以来，该术式一向被认为是典型的常规手术。1948年Handley在第二肋间内乳淋巴结的活检手术中，证实该淋巴结亦是乳腺癌的第一站转移途径，从而开展了各种清除内乳淋巴结的扩大根治手术。以后又有人倡立了许多超根治手术，将切除范围扩大到锁骨上及前纵隔淋巴结，但由于其并发症多和疗效未有提高而又放弃应用。1970年以后较多采用是改良根治手术，近年来更有采用局部切除合并放疗的方法。缩小手术范围的原因除了目前发现的病例多属早期外，还由于病人对整形的要求，加上放射线设备的改善，超高压直线加速器到达肿瘤的深部剂量增加，可减少皮肤反应。还有一些资料认为即使手术范围扩大，但疗效无明显提高，其原因主要是癌细胞的血道播散，即使临床一期病例手术后仍有10～15%因血道转移而失败。因而认为乳腺癌一开始就有波及全身的危险，区域淋巴结对肿瘤发展并无屏障作用，而淋巴结转移又与机体免疫功能有关，但是肿瘤的淋巴结与血道转移主要与其病期有关。原位癌的手术治愈率可达100%，随着病期的发展，其区域淋巴结及血道转移的机会也随之增加。清除淋巴结中微小转移灶的预后与无转移者相似；但在明显转移时，患者的生存率随淋巴结转移数及转移部位增多而降低，手术的目的是：①控制局部及区域淋巴结，以减少局部复发；②了解原发灶的病理类型、分化程度、激素受体测定结果、淋巴结转移以及其转移部位和程度等，以帮助选用手术后综合治疗的方案。
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1.手术方法 乳腺癌的手术方式很多，手术范围可自局部切除同时应用放射治疗直到扩大根治手术，但是没有一种固定的手术方式适合各种不同情况的乳腺癌。对手术方式的选择应结合具体的医疗条件来全面考虑，如手术医师的习惯，放射治疗和化疗的条件，病人的年龄、病期、肿瘤的部位等具体情况，以及病人对外形的要求。
(1)乳腺癌根治术及扩大根治术：是常用的手术方式，一般可在全身麻醉或高位硬膜外麻醉下进行。切口上缘在锁骨与三角肌之间，相当于缘突部位，下缘达肋弓，亦可采用横切口。皮肤切除范围应在肿瘤外4～5cm。细致剥离皮片，尽量剥除皮肤下脂肪组织，剥离范围内侧到胸骨缘，外侧达腋中线。先后切断胸大、小肌的附着点，保留胸大肌的锁骨份，可用以保护腋血管及神经，仔细解剖腋窝及锁骨下区，清除所有脂肪及淋巴组织，尽可能保留胸长、胸背神经，使术后上肢高举及向后动作不受障碍。最后将乳房连同其周围的脂肪组织、胸大肌、胸小肌、腋下和锁骨下淋巴结及脂肪组织一并切除，皮肤不能缝合或缝合时张力较大，予以植皮。在腋下另作小切口，置负压吸引48～72小时，以减少积液，使皮片紧贴于创面(图21-8)。
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Handley(1948)在根治术的同时作第二肋间内乳淋巴结的活检，国内李月云等(1955)报道根治术时内乳淋巴结活检的阳性率为19.3%(23/119)，证实内乳淋巴结与腋下淋巴结同样是乳腺癌的第一站转移的淋巴结。上海医科大学肿瘤医院在1242例乳腺癌扩大根治术病例中，腋下淋巴结转移率为51%，内乳淋巴结转移率为17.7%。临床检查未扪及肿大腋淋巴结的病例中，内乳淋巴结转移率9%；有肿大淋巴结时，内乳淋巴结转移率为21%。肿瘤位于乳房外侧者内乳淋巴结转移率为12.9%，位于内侧及乳房中央者为22.5%。
上述手术同时清除内乳淋巴结称为扩大根治术。手术方式有两种：①胸膜内法(urban)手术，是将胸膜连同内乳血管及淋巴结一并切除。胸膜缺损需用阔筋膜修补，术后并发症多，现已较少采用；②胸膜外法(Margottini手术)，手术时保留胸膜。切除第2～4软骨，将内乳血管及其周围淋巴脂肪组织连同乳房、肌肉及腋淋巴脂肪组织整块切除。胸膜外扩大根治术的并发症及死亡率并不比根治术为多，对临床第二、三期病人的5年及10年生存率较根治术提高约10%。对病灶位于内侧及中央时该手术方式还是值得应用的(图21-9)。
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(2)乳腺癌改良根治术：本手术的特点是保留胸肌，但尽量剥离腋窝及肌间淋巴结，方法有：①保留胸大、小肌的改良根治I式(Auc-hincloss手术)；②仅保留胸大肌的改良根治Ⅱ式(Patey手术)。大都采用横切口，皮瓣分离时保留薄层脂肪。术后可保存较好的功能及外形，便于需要时作乳房重建手术。此方式适合于微小癌及临床第一、二期乳腺癌。然而，由于胸肌的保留，淋巴结清除不易彻底，因而对临床不适用于已有淋巴结转移的病例。
(3)单纯乳房切除：仅切除乳腺组织、乳头、部份皮肤和胸大肌筋膜。术后用放射浅照射锁骨上、腋部及内乳区淋巴结，各照射35Gy(3500rads)，此方法适用于非浸润性癌、微小癌、湿疹样癌限于乳头者，亦可用于年老体弱不适合根治手术或因肿瘤较大或有溃破、出血时配合放射治疗。
(4)肿瘤局部切除合并放射治疗：是近年来报道较多的与根治术概念相反的一种治疗方法。手术切除肿瘤连同周围部份正常乳腺组织，同时清除腋淋巴结，术后用超高压放射线照射乳腺部和锁骨上、下及内乳区淋巴结，有些报道认为这种方法主要用于临床一期的病例，其疗效与根治术相仿。
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根治性手术后，手术侧上肢的功能常受到一定的障碍，同时上肢常因淋巴回流受障而引起肿胀。术后应用负压吸引，防止腋窝积液，早期开始上肢功能锻炼，可使功能恢复，减少肿胀。
手术死亡率较低，国内外报道约为0.17～0.30%，上海医科大学报道根治术及扩大根治术无手术死亡率。
治疗失败原因中2/3是因血道转移，1/3为局部复发。上海医科大学肿瘤医院各期乳腺癌的局部复发率在根治术为9%，扩大根治术为3%。根治术中1/3的复发是在内乳淋巴结。
手术治疗的预后主要与年龄、绝经与否、有无妊娠、哺乳以及病理类型等有关，但主要影响预后的因素是手术时的病期及淋巴结有无转移。上海医科大学肿瘤医院根治性手术的10年生存率在一期病例为85～88%，二期为65～70%，三期为35～45%；淋巴结有转移者为40～50%，无转移者为80～90%。
, 百拇医药 2.手术禁忌证 有以下情况不适合手术治疗：①乳房及其周围有广泛皮肤水肿，其范围超过乳房面积的一半以上；②肿块与胸壁固定；③腋下淋巴结显著肿大且与已深部组织紧密粘连；④患侧上肢水肿或有明显肩部酸痛；⑤乳房及其周围皮肤有卫星结节；⑥锁骨上淋巴结转移；⑦炎性乳腺癌；⑧已有远处转移。
(三)放射治疗 与手术相似，也是局部治疗的方法。放射治疗以往常用于乳腺癌根治手术前后作为综合治疗的一部份，近年来已配合早期病例的局部肿瘤切除作为一种主要的治疗手段。
1.术后治疗 常用于根治术或改良根治术后有腋淋巴结转移的病人，照射锁骨上及内乳区淋巴结。亦有用于肿瘤位于乳房中央或内侧而无腋淋巴结转移的病例，照射锁骨上及内乳区。如病灶位于乳房外侧而无腋淋巴结转移者，一般不需术后照射。放射设备可以用60Co或直线加速器，照射野必须正确，一般剂量为50Gy(5000rad)/周。对术后照射的疗效目前尚难定论，大多报道可以减少局部及区域淋巴结的复发，但不改变病人的生存率。
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2.术前放疗 主要用于第三期病例或病灶较大、有皮肤水肿等。照射使局部肿瘤缩小，水肿消退，可以提高手术切除率。术前放疗可降低癌细胞的活力，减少术后局部复发及血道播散，提高生存率。一般采用乳腺两侧切线野，照射剂量为40Gy(4000rads)/4周，照射结束后2～4周手术。
炎性乳腺癌可用放射治疗配合化疗。
3.肿瘤复发的放射治疗 对手术野内复发结节或锁骨上淋巴结转移，放射治疗常可取得较好的效果。局限性骨转移病灶应用放射治疗的效果也较好，可以减轻疼痛，少数病灶可以钙化。
(四)化学治疗 在实体瘤的化学治疗中，乳腺癌的疗效较好，化疗对晚期或复发病例也有较好的效果。化疗配合术前、术中及术后的综合治疗是近年来发展的方向。常用的化疗药物有环磷酰胺、氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、阿霉素及丝裂霉素等，在应用单一药物中阿霉素的疗效最好。近年来联合应用多种化疗药物治疗晚期乳腺癌的有效率达40～60%。
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术前化疗的目的是使原发灶及区域淋巴结转移灶缩小，以提高手术切除率。同时癌细胞的活力受到抑制，远处转移减少且对循环血液中的癌细胞及亚临床型转移灶也有一定的杀灭作用。抗癌药物治疗的应用有经静脉注射或动脉插管分次注射，动脉插管的途径可选择尺动脉、腹壁上动脉及胸肩峰动脉。
术后化疗可以杀灭术中可能播散的癌细胞以及“亚临床型”转移灶。常联合应用多种药物。常用的方案为环磷酰胺、氨甲蝶呤及氟尿嘧啶三药联合应用(CMF方案)，可以提高绝经期前已有淋巴结转移病例的生存率，但对绝经期后病例的疗效提高并不显著。根据细胞动力学的理论，术后化疗宜早期开始，术后一般不超过1月，用药足量时间为6月～1年，长期应用并不提高其疗效，同时对人体的免疫功能有一定的损害。
(五)内分泌治疗 以往根据病人的年龄、月经情况、手术与复发间隔期、转移部位等因素来选用内分泌治疗，其有效率约30～35%。近年来应用甾体激素受体的检侧可以更正确地判断应用内分泌治疗的效果。
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1.内分泌疗法的机理 乳腺细胞内有一种能与雌激素相结合的蛋白质，称为雌激素受体。细胞恶变后，这种雌激素受体可以继续保留，亦可以丢失。如仍保存时，细胞的生长和分裂仍受体内的内分泌控制，这种细胞称为激素依赖性细胞；如受体丢失，细胞就不再受内分泌控制，称为激素非依赖性细胞或自主细胞。
雌激素对细胞的作用是通过与细胞质内的雌激素受体的结合，形成雌激素受体复合物，转向核内而作用于染色体，导致基因转录并形成新的蛋白质，其中包括孕酮受体，孕酮受体是雌激素作用的最终产物，孕酮受体的存在也说明雌激素受体确有其活力。雌激素受体测定阳性的病例应用内分泌治疗的有效率约50～60%，如果孕酮受体亦为阳性者，可高达70～80%，雌激素受体测定阴性病例的内分泌治疗有效率仅为5～8%。
最早测定乳腺癌组织内雌激素受体及孕酮受体的方法有生化法如葡聚糖包埋活性炭法及蔗糖梯度滴定法。测定结果在3fmol/mg蛋白以下为阴性，10fmol/mg蛋白以上为阳性，3～10fmol/mg为中性。近年来亦有用亲和酶标法、萤光组织化学法及单克隆抗体法等，这些方法可用于冰冻切片或石腊切片上测定，阳性细胞群占整个癌细胞数的20～30%以上者为阳性病例。雌激素受体及孕酮受体的阳性率约为50～60%。影响雌激素受体及孕酮受体阳性率的因素很多，绝经后病例的阳性率高于绝经前病例，阳性病例的细胞分化程度亦较好，预后亦较阴性病例为佳。
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雌激素受体及孕酮受体的测定可用以制订治疗方案，在晚期或复发病例中如激素受体测定阳性病例可以选用内分泌治疗，而阴性病例应用内分泌治疗的效果较差，应以化疗为主。手术后如受体测定阳性的病例预后较阴性者为好。此类病例如无转移者，则术后不必用辅助治疗，有淋巴结转移者则可用内分泌治疗。
2.内分泌治疗的方法 有切除内分泌腺体及内分泌药物治疗两种。切除内分泌腺体中最常用的是去势方法即卵巢切除术或用放射线照射卵巢，其目的是消除体内雌激素的来源，对雌激素受体测定阳性的绝经前妇女常有较好的疗效，对骨转移、软组织及淋巴结转移的效果也好，而对肝、脑等部位转移则基本无效。
绝经前乳腺癌患者，有较广泛的淋巴结转移，同时测定肿瘤的雌激素受体为阳性者，在根治术后，作预防性去势治疗，可以推迟复发，但不明显延长生存期。晚期男性乳腺癌病例切除睾丸常有较好的效果，有效率可达60～70%。其他的内分泌腺体切除手术如双侧肾上腺切除术、脑下垂体切除术等，目前已较少应用。
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内分泌药物治疗中，雄性激素适用于绝经期前的病人，对骨转移的病人则不论绝经与否均可应用雄激素治疗。常用的雄激素制剂有丙酸睾丸酮，每周肌肉注射2～3次，每次50～100mg， 总剂量可达4～6g，其副作用常有男性化症状，同时可出现钠潴留及高血钙等。对绝经4年以上，尤属60岁以上的病人可以采用雌激素治疗，对软组织及淋巴结转移的效果较好，对肺转移亦有一定的疗效。常用的制剂有乙稀雌酚，每日3次，每次5mg。 其有效率较应用雄激素为高。副作用有恶心、食欲减退、外阴搔痒、阴道排液等。黄体酮类制剂如安宫黄体酮，甲孕酮等亦有一定的疗效。
近年来应用抗雌激素及抑制雌激素合成药物治疗乳腺癌有较好的疗效。抗雌激素药物有氯美酚、苯甲啶、三苯氧胺等，其中最常用的是三苯氧胺，其作用是与雌激素竞争雌激素受体，从而抑制癌细胞的增长，对雌激素受体阳性病人的有效率约55%，阴性者则为5%，用量每日20～40mg， 口服，其毒性反应甚小，对绝经后，软组织及淋巴结及肺转移的效果较好。
抑制雌激素合成药物有氨基导眠能，其作用是在肾上腺部阻断雌激素的生物合成，同时在周围组织内可抑制芳香酶的作用从而使胆固醇不能转化为雌激素，主要应用于绝经后的病人，其作用相当于肾上腺切除术，对软组织及骨转移的疗效较好，尤其对骨转移的止痛效果较明显，对雌激素受体阳性病例的有效率可达52%。用法为每日2～4次，每次250mg。为减少肾上腺的反馈作用，在应用氨基导眠同时给予口服氢化考的松。副作用常有恶心、嗜睡、共济失调、皮疹等。
乳腺癌是常见的浅表肿瘤。早期发现，早期诊断并不困难。早期手术治疗的效果较好，要选择既符合计划生育要求，又能防止乳腺癌增加的合理生育方案，提倡母乳喂养，绝经后减少脂肪摄入量。在妇女中提倡自我检查，对高危险人群进行定期筛查，有助于乳腺癌的早期发现。, http://www.100md.com
乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，世界上乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异。欧美国家高于亚非拉国家。在我国京、津、沪及沿海一些大城市的发病率较高，上海市的发病率居全国之首。1986年上海市女性乳腺癌发病率为29.8/10万，为全部恶性肿瘤中的6.3%，占女性恶性肿瘤中的14.9%，是女性恶性肿瘤中的第一位。
【病因】
乳腺癌大都发生在40～60岁，绝经期前后的妇女，病因尚未完全明了，但与下列因素有关：①内分泌因素 已证实雌激素中雌酮与雌二醇对乳腺癌的发病有明显关系，孕酮可刺激肿瘤的生长，但亦可抑制脑垂体促性腺激素，因而被认为既有致癌，又有抑癌的作用。催乳素在乳腺癌的发病过程中有促进作用。临床上月经初潮早于12岁，停经迟于55岁者的发病率较高；第一胎足月生产年龄迟于35岁者发病率明显高于初产在20岁以前者；未婚、未育者的发病率高于已婚、已育者。②饮食与肥胖 影响组织内脂溶性雌激素的浓度，流行病学研究脂肪的摄取与乳腺癌的死亡率之间有明显的关系，尤其在绝经后的妇女。③放射线照射以及乳汁因子 与乳腺癌的发病率亦有关。此外，直系家属中有绝经前乳腺癌患者，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较正常人群高3～8倍。
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【临床表现】
乳腺癌最常见的第一个症状是乳腺内无痛性肿块，大多是病人自己在无意中发现的。10～15%的肿块可能伴有疼痛，肿块发生于乳房外上象限较多，其它象限较少，质地较硬，边界不清，肿块逐步增大，侵犯柯柏韧带(连接腺体与皮肤间的纤维束)使之收缩，常引起肿块表面皮肤出现凹陷(图21-5)，即称为“酒窝征”。肿块侵犯乳管使之收缩可引起乳头凹陷，肿块继续增大，与皮肤广泛粘连，皮肤可因淋巴的滞留而引起水肿，由于皮肤毛囊与皮下组织粘连较紧密，在皮肤水肿时毛囊处即形成很多点状小孔，使皮肤呈“桔皮状”(图21-6)。癌细胞沿淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤，形成小结节，称为卫星结节(图21-7)。晚期时肿瘤可以浸润胸肌及胸壁，而呈固定，乳房亦因肿块的浸润收缩而变形。肿瘤广泛浸润皮肤后融合成暗红色，弥漫成片，甚至可蔓延到背部及对侧胸部皮肤，形成“盔甲样”，可引起呼吸困难，皮肤破溃，形成溃疡，常有恶臭，容易出血，或向外生长形成菜花样肿瘤。
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有5～10%病人的第一症状是乳头溢液，有乳头糜烂或乳头回缩。少数病人在被发现原发灶之前已有腋淋巴结转移或其它全身性的血道转移。
癌细胞可沿淋巴管自原发灶转移到同侧腋下淋巴结，堵塞主要淋巴管后可使上臂淋巴回流障碍而引起上肢水肿。肿大淋巴结压迫腋静脉可引起上肢青紫色肿胀。臂丛神经受侵或被肿大淋巴结压迫可引起手臂及肩部酸痛。
锁骨上淋巴结转移可继发于腋淋巴结转移之后或直接自原发灶转移造成。一旦锁骨上淋巴结转移，则癌细胞有可能经胸导管或右侧颈部淋巴管进而侵入静脉，引起血道转移。癌细胞亦可以直接侵犯静脉引起远处转移，常见的有骨、肺、肝等处。骨转移中最常见是脊柱、骨盆及股骨，可引起疼痛或行走障碍；肺转移可引起咳嗽、痰血、胸水；肝转移可引起肝肿大、黄疸等。
【临床分期】
目前常用的临床分期是按1959年国际抗癌联盟建议，并于1978年经修改的TNM国际分期法。
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T(原发肿瘤)
T1s原位癌、限于乳头的湿疹样癌
T0 乳房内未扪及肿瘤
Tx 肿瘤已被切除
T1肿瘤直接小于2cm
T1a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连
T1b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连
T2肿瘤最大直径大于2cm，但小于5cm。
T2a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连。
T2b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连。
, 百拇医药 T3肿瘤最大直径大于5cm，或肿瘤数为1个以上。
T3a肿瘤与胸肌筋膜或胸肌无粘连。
T3b肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连。
T4肿瘤不论大小，已直接侵犯胸壁或皮肤。
T4a肿瘤与胸壁(指前锯肌，肋间肌及肋骨)固定。
T4b皮肤水肿、浸润，溃疡(包括桔
皮样改变或局限于同侧乳房范围的卫星结节)。
T4c包括T4a和T4b二类。
注：皮肤凹陷，粘连，乳头回缩除在T4b外，对T1、T2、T3中不影响分期。
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N(区域淋巴结)
N0同侧腋窝未扪及肿大淋巴结。
N1同侧腋窝扪及活动的淋巴结。
N1a估计淋巴结内无转移。
N1b估计淋巴结内有转移。
N2同侧腋淋巴结转移融合成团或与其它组织粘连。
N3同侧锁骨上、下淋巴结有转移或上肢水肿。
M(远处转移)
M0无远处转移
M1有远处转移(包括皮肤浸润超过同侧乳房)。
, http://www.100md.com 临床病期：
原位癌 指乳头湿疹样癌、非浸润性导管癌及小叶癌。
浸润癌 一期 T1a，1bN0-1aM0
二期 T2a，2bN0-1aM0
T1a，1bN1bM0
三期 T3和任何NM0
T4和任何NM0
任何T和N2-3M0
四期 任何T，任何N，M1
【临床检查和诊断】
乳腺是浅表的器官，易于检查，检查时置病人于坐位或卧位，应脱去上衣，以便作双侧比较。
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(一)视诊 应仔细检查观察：①双侧乳房是否对称、大小、形状，有无块物突出或静脉扩张。②乳头位置有无内陷或抬高，乳房肿块引起乳头抬高，常是良性肿瘤的表现；如伴乳头凹陷则以恶性可能大。此外，观察乳头有无脱屑、糜烂、湿疹样改变。③乳房皮肤的改变，有无红肿、水肿凹陷、酒窝征。嘱患者两手高举过头，凹陷部位可能更明显。
(二)扪诊 由于月经来潮前乳腺组织常肿胀，因而最好在月经来潮后进行检查。乳腺组织的质地与哺乳有关，未经哺乳的乳腺质地如橡皮状，较均匀；曾哺乳过的乳腺常可能触及小结节状腺体组织；停经后乳腺组织萎缩，乳房可被脂肪组织代替，扪诊时呈柔软，均质。
一般在平卧时较易检查，并与坐位时检查作比较。平卧时，肩部略抬高，检查外半侧时应将患者手上举过头，让乳腺组织平坦于胸壁；检查内半侧时手可置于身旁，用手指掌面平坦而轻柔地进行扪诊，不能用手抓捏，以免将正常乳腺组织误为肿块。应先检查健侧，再检查患侧乳房。检查时应有顺序地扪诊乳腺的各个象限及向腋窝突出的乳腺尾部。再检查乳头部有无异常以及有无液体排出。检查动作要轻柔，以防止挤压而引起癌细胞的播散。最后检查腋窝、锁骨下、锁骨上区有无肿大淋巴结。
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检查乳房肿块时要注意：①肿块的部位与质地，50%以上的乳腺肿瘤发生在乳腺的外上方；②肿块的形状与活动度；③肿瘤与皮肤有无粘连，可用手托起乳房，有粘连时局部皮肤常随肿瘤移动，或用两手指轻轻夹住肿瘤两侧稍提起，观察皮肤与肿瘤是否有牵连；④肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有无粘连。病员先下垂两手，使皮肤松弛，检查肿瘤的活动度。然而嘱两手用力叉腰，使胸肌收缩，作同样检查，比较肿瘤的活动度。如果胸肌收缩时活动减低，说明肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连；⑤有乳头排液时应注意排液的性质、色泽。如未明确扪及乳房内肿块时，应在乳晕旁按顺时钟方向仔细检查有无结节扪及或乳头排液。排液应作涂片细胞学检查；⑥检查腋淋巴结，检查者的右手前臂托着病员的右前臂，让其右手轻松地放在检查者的前臂上，这样可以完全松弛腋窝。然而检查者用左手检查患者右侧腋部，可以扪及腋窝的最高位淋巴结，然后自上而下检查胸大肌缘及肩胛下区的淋巴结。同法检查对侧腋淋巴结，如果们及肿大淋巴结时要注意其大小、数目、质地、活动度以及与周围组织粘连等情况；⑦检查锁骨上淋巴结，注意胸锁乳突肌外侧缘及颈后三角有无肿大淋巴结。
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(三)其他辅助检查方法 与病理检查比较，临床检查有一定的误差，即使有丰富临床经验的医师对原发灶检查的正确率约为70～80%。临床检查腋窝淋巴结约有30%假阴性和30～40%假阳性，故尚需其他辅助诊断方法，以提高诊断的正确率。常用的辅助诊断方法有：
1.乳腺X线摄片检查 有钼靶摄片和干板摄片两种，均适用于观察软组织的结构。恶性肿瘤的图象呈形态不规则、分叶和毛刺状的阴影，其密度较一般腺体的密度为高，肿块周围常有透明晕，肿块的大小常较临床触及的为小。30%的恶性病灶表现为成堆的细砂粒样的小钙化点。此外，位于乳晕下的肿块引起乳头内陷在X线片上可表现为漏斗征。X线片的表现有导管阴影增粗增多，血管影增粗、皮肤增厚等。
X线检查也可用作乳腺癌高发人群中的普查，使能发现早期病灶。
2.B型超声波检查 可以显示乳腺的各层结构、肿块的形态及其质地。恶性肿瘤的形态不规则，回声不均匀，而良性肿瘤常呈均匀实质改变。上海医科大学肿瘤医院应用超声波诊断乳腺恶性肿瘤的正确率达87%。超声波检查对判断肿瘤是实质性还是囊性较X线摄片为好，但对肿瘤直径在1cm以下时的鉴别能力较差。
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3.热图象检查 热图象检查方法有红外线及液晶两种方法。恶性肿瘤细胞增殖块，代谢旺盛，其无氧酵解代谢所产生的热量较多，可透过皮下组织而传到皮肤表面，热图象就是利用这个温度差别来检查肿瘤的。如果肿瘤部位的温度较周围组织高出1.5℃以上时，则恶性的可能性较大。其正确率为60～70%，但假阳性率也较高。热图象检查结果与肿瘤的病理类型、部位等因素有关。目前不作为常规的检查方法。
4. 脱落细胞学检查 有乳头排液，可作涂片检查，一般用苏木伊红或巴氏染色。有乳头糜烂或湿疹样改变时，可作印片细胞学检查。
不能明确肿瘤性质时，可用61/2或7号细针穿刺肿块，抽吸组织液，内含有细胞，可作涂片细胞学检查，其正确率可达85%左右。过去使用粗针抽吸可能引起肿瘤播散，而细针抽吸的播散机会不大，但对小于1cm的肿块，检查成功率较小。对临床诊断而需手术切除的肿块就不必作抽吸细胞学检查。
5.切除活组织检查 病理检查是最可靠的方法，其他检查不能代替。作活检时应将肿块完整切除，并最好在肋间神经阻滞麻醉或硬脊
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膜外麻醉下进行，避免局麻下手术，以减少肿瘤的播散，立即作冰冻切片检查。如果证实为恶性肿瘤，为了防止活检手术可能引起的播散，应及时施行根治性手术。
【治疗说明】
乳腺癌的治疗方法以早期施行根治性手术为主，同时采用必要的放疗、化疗、内分泌治疗等综合措施。
(一)治疗原则 按照临床病期及肿瘤部位，乳腺癌治疗方法的选择大致按如下原则：
1. 第一、二期 以根治性手术为主，病灶在乳腺内侧或中央时应同时处理内乳淋巴结。术后根据淋巴结的转移情况，决定是否需要辅助化疗及放疗。
2.第三期 以根治性手术为主，手术前、后根据病情加用放疗或化疗。淋巴结有转移者，可给辅助化疗及放疗。
3.晚第三期 指有锁骨上、下区淋巴结转移者，可用放疗、化疗及内分泌治疗，手术仅作为综合治疗的一个组成部份。
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4.第四期 以化疗及内分泌治疗为主。
(二)手术治疗 自从1894年Halsted创立了乳腺癌根治术以来，该术式一向被认为是典型的常规手术。1948年Handley在第二肋间内乳淋巴结的活检手术中，证实该淋巴结亦是乳腺癌的第一站转移途径，从而开展了各种清除内乳淋巴结的扩大根治手术。以后又有人倡立了许多超根治手术，将切除范围扩大到锁骨上及前纵隔淋巴结，但由于其并发症多和疗效未有提高而又放弃应用。1970年以后较多采用是改良根治手术，近年来更有采用局部切除合并放疗的方法。缩小手术范围的原因除了目前发现的病例多属早期外，还由于病人对整形的要求，加上放射线设备的改善，超高压直线加速器到达肿瘤的深部剂量增加，可减少皮肤反应。还有一些资料认为即使手术范围扩大，但疗效无明显提高，其原因主要是癌细胞的血道播散，即使临床一期病例手术后仍有10～15%因血道转移而失败。因而认为乳腺癌一开始就有波及全身的危险，区域淋巴结对肿瘤发展并无屏障作用，而淋巴结转移又与机体免疫功能有关，但是肿瘤的淋巴结与血道转移主要与其病期有关。原位癌的手术治愈率可达100%，随着病期的发展，其区域淋巴结及血道转移的机会也随之增加。清除淋巴结中微小转移灶的预后与无转移者相似；但在明显转移时，患者的生存率随淋巴结转移数及转移部位增多而降低，手术的目的是：①控制局部及区域淋巴结，以减少局部复发；②了解原发灶的病理类型、分化程度、激素受体测定结果、淋巴结转移以及其转移部位和程度等，以帮助选用手术后综合治疗的方案。
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1.手术方法 乳腺癌的手术方式很多，手术范围可自局部切除同时应用放射治疗直到扩大根治手术，但是没有一种固定的手术方式适合各种不同情况的乳腺癌。对手术方式的选择应结合具体的医疗条件来全面考虑，如手术医师的习惯，放射治疗和化疗的条件，病人的年龄、病期、肿瘤的部位等具体情况，以及病人对外形的要求。
(1)乳腺癌根治术及扩大根治术：是常用的手术方式，一般可在全身麻醉或高位硬膜外麻醉下进行。切口上缘在锁骨与三角肌之间，相当于缘突部位，下缘达肋弓，亦可采用横切口。皮肤切除范围应在肿瘤外4～5cm。细致剥离皮片，尽量剥除皮肤下脂肪组织，剥离范围内侧到胸骨缘，外侧达腋中线。先后切断胸大、小肌的附着点，保留胸大肌的锁骨份，可用以保护腋血管及神经，仔细解剖腋窝及锁骨下区，清除所有脂肪及淋巴组织，尽可能保留胸长、胸背神经，使术后上肢高举及向后动作不受障碍。最后将乳房连同其周围的脂肪组织、胸大肌、胸小肌、腋下和锁骨下淋巴结及脂肪组织一并切除，皮肤不能缝合或缝合时张力较大，予以植皮。在腋下另作小切口，置负压吸引48～72小时，以减少积液，使皮片紧贴于创面(图21-8)。
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Handley(1948)在根治术的同时作第二肋间内乳淋巴结的活检，国内李月云等(1955)报道根治术时内乳淋巴结活检的阳性率为19.3%(23/119)，证实内乳淋巴结与腋下淋巴结同样是乳腺癌的第一站转移的淋巴结。上海医科大学肿瘤医院在1242例乳腺癌扩大根治术病例中，腋下淋巴结转移率为51%，内乳淋巴结转移率为17.7%。临床检查未扪及肿大腋淋巴结的病例中，内乳淋巴结转移率9%；有肿大淋巴结时，内乳淋巴结转移率为21%。肿瘤位于乳房外侧者内乳淋巴结转移率为12.9%，位于内侧及乳房中央者为22.5%。
上述手术同时清除内乳淋巴结称为扩大根治术。手术方式有两种：①胸膜内法(urban)手术，是将胸膜连同内乳血管及淋巴结一并切除。胸膜缺损需用阔筋膜修补，术后并发症多，现已较少采用；②胸膜外法(Margottini手术)，手术时保留胸膜。切除第2～4软骨，将内乳血管及其周围淋巴脂肪组织连同乳房、肌肉及腋淋巴脂肪组织整块切除。胸膜外扩大根治术的并发症及死亡率并不比根治术为多，对临床第二、三期病人的5年及10年生存率较根治术提高约10%。对病灶位于内侧及中央时该手术方式还是值得应用的(图21-9)。
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(2)乳腺癌改良根治术：本手术的特点是保留胸肌，但尽量剥离腋窝及肌间淋巴结，方法有：①保留胸大、小肌的改良根治I式(Auc-hincloss手术)；②仅保留胸大肌的改良根治Ⅱ式(Patey手术)。大都采用横切口，皮瓣分离时保留薄层脂肪。术后可保存较好的功能及外形，便于需要时作乳房重建手术。此方式适合于微小癌及临床第一、二期乳腺癌。然而，由于胸肌的保留，淋巴结清除不易彻底，因而对临床不适用于已有淋巴结转移的病例。
(3)单纯乳房切除：仅切除乳腺组织、乳头、部份皮肤和胸大肌筋膜。术后用放射浅照射锁骨上、腋部及内乳区淋巴结，各照射35Gy(3500rads)，此方法适用于非浸润性癌、微小癌、湿疹样癌限于乳头者，亦可用于年老体弱不适合根治手术或因肿瘤较大或有溃破、出血时配合放射治疗。
(4)肿瘤局部切除合并放射治疗：是近年来报道较多的与根治术概念相反的一种治疗方法。手术切除肿瘤连同周围部份正常乳腺组织，同时清除腋淋巴结，术后用超高压放射线照射乳腺部和锁骨上、下及内乳区淋巴结，有些报道认为这种方法主要用于临床一期的病例，其疗效与根治术相仿。
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根治性手术后，手术侧上肢的功能常受到一定的障碍，同时上肢常因淋巴回流受障而引起肿胀。术后应用负压吸引，防止腋窝积液，早期开始上肢功能锻炼，可使功能恢复，减少肿胀。
手术死亡率较低，国内外报道约为0.17～0.30%，上海医科大学报道根治术及扩大根治术无手术死亡率。
治疗失败原因中2/3是因血道转移，1/3为局部复发。上海医科大学肿瘤医院各期乳腺癌的局部复发率在根治术为9%，扩大根治术为3%。根治术中1/3的复发是在内乳淋巴结。
手术治疗的预后主要与年龄、绝经与否、有无妊娠、哺乳以及病理类型等有关，但主要影响预后的因素是手术时的病期及淋巴结有无转移。上海医科大学肿瘤医院根治性手术的10年生存率在一期病例为85～88%，二期为65～70%，三期为35～45%；淋巴结有转移者为40～50%，无转移者为80～90%。
, 百拇医药 2.手术禁忌证 有以下情况不适合手术治疗：①乳房及其周围有广泛皮肤水肿，其范围超过乳房面积的一半以上；②肿块与胸壁固定；③腋下淋巴结显著肿大且与已深部组织紧密粘连；④患侧上肢水肿或有明显肩部酸痛；⑤乳房及其周围皮肤有卫星结节；⑥锁骨上淋巴结转移；⑦炎性乳腺癌；⑧已有远处转移。
(三)放射治疗 与手术相似，也是局部治疗的方法。放射治疗以往常用于乳腺癌根治手术前后作为综合治疗的一部份，近年来已配合早期病例的局部肿瘤切除作为一种主要的治疗手段。
1.术后治疗 常用于根治术或改良根治术后有腋淋巴结转移的病人，照射锁骨上及内乳区淋巴结。亦有用于肿瘤位于乳房中央或内侧而无腋淋巴结转移的病例，照射锁骨上及内乳区。如病灶位于乳房外侧而无腋淋巴结转移者，一般不需术后照射。放射设备可以用60Co或直线加速器，照射野必须正确，一般剂量为50Gy(5000rad)/周。对术后照射的疗效目前尚难定论，大多报道可以减少局部及区域淋巴结的复发，但不改变病人的生存率。
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2.术前放疗 主要用于第三期病例或病灶较大、有皮肤水肿等。照射使局部肿瘤缩小，水肿消退，可以提高手术切除率。术前放疗可降低癌细胞的活力，减少术后局部复发及血道播散，提高生存率。一般采用乳腺两侧切线野，照射剂量为40Gy(4000rads)/4周，照射结束后2～4周手术。
炎性乳腺癌可用放射治疗配合化疗。
3.肿瘤复发的放射治疗 对手术野内复发结节或锁骨上淋巴结转移，放射治疗常可取得较好的效果。局限性骨转移病灶应用放射治疗的效果也较好，可以减轻疼痛，少数病灶可以钙化。
(四)化学治疗 在实体瘤的化学治疗中，乳腺癌的疗效较好，化疗对晚期或复发病例也有较好的效果。化疗配合术前、术中及术后的综合治疗是近年来发展的方向。常用的化疗药物有环磷酰胺、氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、阿霉素及丝裂霉素等，在应用单一药物中阿霉素的疗效最好。近年来联合应用多种化疗药物治疗晚期乳腺癌的有效率达40～60%。
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术前化疗的目的是使原发灶及区域淋巴结转移灶缩小，以提高手术切除率。同时癌细胞的活力受到抑制，远处转移减少且对循环血液中的癌细胞及亚临床型转移灶也有一定的杀灭作用。抗癌药物治疗的应用有经静脉注射或动脉插管分次注射，动脉插管的途径可选择尺动脉、腹壁上动脉及胸肩峰动脉。
术后化疗可以杀灭术中可能播散的癌细胞以及“亚临床型”转移灶。常联合应用多种药物。常用的方案为环磷酰胺、氨甲蝶呤及氟尿嘧啶三药联合应用(CMF方案)，可以提高绝经期前已有淋巴结转移病例的生存率，但对绝经期后病例的疗效提高并不显著。根据细胞动力学的理论，术后化疗宜早期开始，术后一般不超过1月，用药足量时间为6月～1年，长期应用并不提高其疗效，同时对人体的免疫功能有一定的损害。
(五)内分泌治疗 以往根据病人的年龄、月经情况、手术与复发间隔期、转移部位等因素来选用内分泌治疗，其有效率约30～35%。近年来应用甾体激素受体的检侧可以更正确地判断应用内分泌治疗的效果。
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1.内分泌疗法的机理 乳腺细胞内有一种能与雌激素相结合的蛋白质，称为雌激素受体。细胞恶变后，这种雌激素受体可以继续保留，亦可以丢失。如仍保存时，细胞的生长和分裂仍受体内的内分泌控制，这种细胞称为激素依赖性细胞；如受体丢失，细胞就不再受内分泌控制，称为激素非依赖性细胞或自主细胞。
雌激素对细胞的作用是通过与细胞质内的雌激素受体的结合，形成雌激素受体复合物，转向核内而作用于染色体，导致基因转录并形成新的蛋白质，其中包括孕酮受体，孕酮受体是雌激素作用的最终产物，孕酮受体的存在也说明雌激素受体确有其活力。雌激素受体测定阳性的病例应用内分泌治疗的有效率约50～60%，如果孕酮受体亦为阳性者，可高达70～80%，雌激素受体测定阴性病例的内分泌治疗有效率仅为5～8%。
最早测定乳腺癌组织内雌激素受体及孕酮受体的方法有生化法如葡聚糖包埋活性炭法及蔗糖梯度滴定法。测定结果在3fmol/mg蛋白以下为阴性，10fmol/mg蛋白以上为阳性，3～10fmol/mg为中性。近年来亦有用亲和酶标法、萤光组织化学法及单克隆抗体法等，这些方法可用于冰冻切片或石腊切片上测定，阳性细胞群占整个癌细胞数的20～30%以上者为阳性病例。雌激素受体及孕酮受体的阳性率约为50～60%。影响雌激素受体及孕酮受体阳性率的因素很多，绝经后病例的阳性率高于绝经前病例，阳性病例的细胞分化程度亦较好，预后亦较阴性病例为佳。
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雌激素受体及孕酮受体的测定可用以制订治疗方案，在晚期或复发病例中如激素受体测定阳性病例可以选用内分泌治疗，而阴性病例应用内分泌治疗的效果较差，应以化疗为主。手术后如受体测定阳性的病例预后较阴性者为好。此类病例如无转移者，则术后不必用辅助治疗，有淋巴结转移者则可用内分泌治疗。
2.内分泌治疗的方法 有切除内分泌腺体及内分泌药物治疗两种。切除内分泌腺体中最常用的是去势方法即卵巢切除术或用放射线照射卵巢，其目的是消除体内雌激素的来源，对雌激素受体测定阳性的绝经前妇女常有较好的疗效，对骨转移、软组织及淋巴结转移的效果也好，而对肝、脑等部位转移则基本无效。
绝经前乳腺癌患者，有较广泛的淋巴结转移，同时测定肿瘤的雌激素受体为阳性者，在根治术后，作预防性去势治疗，可以推迟复发，但不明显延长生存期。晚期男性乳腺癌病例切除睾丸常有较好的效果，有效率可达60～70%。其他的内分泌腺体切除手术如双侧肾上腺切除术、脑下垂体切除术等，目前已较少应用。
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内分泌药物治疗中，雄性激素适用于绝经期前的病人，对骨转移的病人则不论绝经与否均可应用雄激素治疗。常用的雄激素制剂有丙酸睾丸酮，每周肌肉注射2～3次，每次50～100mg， 总剂量可达4～6g，其副作用常有男性化症状，同时可出现钠潴留及高血钙等。对绝经4年以上，尤属60岁以上的病人可以采用雌激素治疗，对软组织及淋巴结转移的效果较好，对肺转移亦有一定的疗效。常用的制剂有乙稀雌酚，每日3次，每次5mg。 其有效率较应用雄激素为高。副作用有恶心、食欲减退、外阴搔痒、阴道排液等。黄体酮类制剂如安宫黄体酮，甲孕酮等亦有一定的疗效。
近年来应用抗雌激素及抑制雌激素合成药物治疗乳腺癌有较好的疗效。抗雌激素药物有氯美酚、苯甲啶、三苯氧胺等，其中最常用的是三苯氧胺，其作用是与雌激素竞争雌激素受体，从而抑制癌细胞的增长，对雌激素受体阳性病人的有效率约55%，阴性者则为5%，用量每日20～40mg， 口服，其毒性反应甚小，对绝经后，软组织及淋巴结及肺转移的效果较好。
抑制雌激素合成药物有氨基导眠能，其作用是在肾上腺部阻断雌激素的生物合成，同时在周围组织内可抑制芳香酶的作用从而使胆固醇不能转化为雌激素，主要应用于绝经后的病人，其作用相当于肾上腺切除术，对软组织及骨转移的疗效较好，尤其对骨转移的止痛效果较明显，对雌激素受体阳性病例的有效率可达52%。用法为每日2～4次，每次250mg。为减少肾上腺的反馈作用，在应用氨基导眠同时给予口服氢化考的松。副作用常有恶心、嗜睡、共济失调、皮疹等。
乳腺癌是常见的浅表肿瘤。早期发现，早期诊断并不困难。早期手术治疗的效果较好，要选择既符合计划生育要求，又能防止乳腺癌增加的合理生育方案，提倡母乳喂养，绝经后减少脂肪摄入量。在妇女中提倡自我检查，对高危险人群进行定期筛查，有助于乳腺癌的早期发现。, http://www.100md.com