出血性休克
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【概述】
1.异常妊娠(异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早期剥离、不完全性流产)。
2.各种原因引起的产后流血。
3.产科损伤(子宫破裂、宫颈裂伤、会阴阴道裂伤、膀胱和直肠损伤等)。
4.妇科疾患(卵泡和黄体破裂、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、葡萄胎、子宫内膜息肉等)。
5.妇科恶性肿瘤(恶性葡萄胎、绒毛膜癌出血和转移结节破溃，宫颈癌出血、卵巢癌破溃出血等)。
6.妇产科外伤和手术损伤出血。
7.脱水(腹水、妇产科手术引流、化疗、盆腔腹膜炎和肠梗阻时)。
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【临床表现】
1.皮肤粘膜 苍白、紫绀、厥冷、弹性差、干皱、舌苔干涩、泌汗时皮肤粘腻而潮湿。
2.口渴 系血容量减少兴奋丘脑口渴中枢而致。
3.少尿 即每小时尿量<25～30ml。24小时尿量<400ml。系肾血流量减少、滤过率降低所致。
4.意识障碍 休克早期病人仍清醒、但病人出现濒死前恐惧、烦躁不安、呻吟、呼救。若不治疗，脑缺血加重即出现呆滞、意识混沌和昏迷。
5.血压 凡既往血压正常，收缩压<90mmHg(12kPa)或既往有高血压，收缩压降低20～30mmHg(2.7～4kPa)均应视为休克。出血性休克时收缩压降低显著于舒张压故脉压差<20mmHg(2.7kPa)。Costrini及Thomson(1977)认为：改变体位时若收缩压下降>10mmHg(1.3kPa)脉率增加>20bpm多提示血容量丢失20～25%。
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6.呼吸和脉搏、休克早期呼吸加深加快，脉搏频数，多超过100bpm；休克晚期则出现呼吸障碍、高脉率而低血压提示早期休克。
7.中心静脉压(CVP)和PCWP降低。出血性休克时CVP<5cmH2O，PCWP也降低(正常4～12mmHg或0.5～1.6kPa)。
8.体格检查可发现内/外出血的部位、症状和体征。
【病理说明】
出血性休克为低血容量休克，休克的严重程度与出血量、出血速度和机体耐受性有关。妇产科出血性休克多为急性、中等或大量出血故起病急、进展快、病性多较严重。
血容量降低时，回心血量减少，心室充盈不良心输出量也降低，故血压降低。
心输出量降低引起组织灌注量减少、细胞缺氧、无氧代谢增强，乳酸积聚引起乳酸血症和代谢性酸中毒。血清乳酸可达9mmol/L(正常值≤1mmOl/L)。乳酸血症抑制心肌并降低血管对儿茶酚胺的反应性，引起昏迷(Ganong，1977)。
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组织灌注量不足引起白细胞、巨噬细胞和溶菌作用减弱，并降低机体对抗原物质迟发性高敏反应；减少凝血因子和血小板数量，故休克时易伴发感染和出血(Hechtman，1976 )。
缺血和缺氧引起心、肝、肾、肺、脑的损伤，继发出现心肌损害、肝功异常、呼吸障碍、少尿和精神意识障碍(Baue，1976)。
【治疗说明】
一、补充血容量 输血和补液是抢救出血性休克的首要措施。补充血容量的目的在于维持正常循环血量和组织灌注量，补液必须持续到血容量正常。休克矫正为止。
补液应以CVP或PCWP为指导。输液种类、数量、速率、伍用药物依病情而定。急性出血性休克、输血必须快速进行以维持血压≥100mmHg(13.3kPa)动脉压≥80mmHg(10.6kPa)，使CVP≥15cmH2O，PCWP16～20mmHg(2.1～2.7kPa)。紧急情况下应同时开放2～3条输液通道。有条件者可使用输液泵(IVAC530纤维输入泵，IVAC230可控泵，Abbott/shaw Lifecare泵)可精确地控制流量计划输液。
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补液的种类包括：
(一)血液和血液制品 出血性休克凡红细胞比容<30容积%应输入全血；若红细胞比容>30容积%，可输入血浆和血浆制品(白蛋白、新鲜冰冻血浆)；若红细胞比容>30容积%，CVP较高伴心力衰竭时可仅输入红细胞并严格控制输液速度(Berk，Sampliner，Artz和Vinocur，1976)。输血应矫正红细胞比容>35容积%为度，每次输血应计划提高红细胞比容2～3容积%为宜。
输血的同时可应用晶体溶液以辅佐扩容。大量输用库血应注意防治酸中毒，ARDS高钾、凝血因子缺乏和过敏反应。输血前应仔细核对血型，过滤，注意补充钙剂、硷性液体和适当伍用肾上腺皮质激素。
(二)晶体溶液 晶体平衡液(Hartmann液，即林格氏液500ml加入11.2%乳酸钠27ml组成)对矫正低血容量休克有良好效果。但需指出：单纯应用晶体溶液矫正出血性休克必须输入4倍于出血量才能纠正休克，且作用只维持4～6小时。急性出血性休克，切 忌单纯应用无盐晶体溶液，如5～10%葡萄糖液、右旋糖甙，因知由于抗利尿激素的储水作用可引起水中毒和低渗状态。
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(三)白蛋白 低血容量休克，低蛋白血症时输入白蛋白可有效地扩容，维持胶体渗透压，防治组织水肿，增加回心血量和肾血流量、增加尿量，白蛋白输入以矫正白蛋白浓度为3.5～4.8g%为度。有报道：过量输入白蛋白可引起肺间质水肿和ARDS(Weaver等，1978)及干扰钠、水排出(Lucas， Ledgewood和Higgins,1979)。
(四)血浆及血浆制品(plasmanate)
多用于非出血而血浆丢失过多者(如腹水、腹腔引流肠梗阻、麻痹、腹膜炎、肠瘘)，以矫正低蛋白血症、脑水肿、肝肾损害。
新鲜冻干血浆含有机体需要的凝血因子，凝血机制异常者可输入，据认为每输入4～5单元库血应补充一单元冰冻血浆。
(五)右旋糖甙、低分子右旋糖甙可扩充血容量，降低血液粘滞度，改善微循环灌注量。但扩容作用仅维持6～8小时。大量应用可引起肾小管损害，故肾功损害和少尿时忌用。右旋糖甙每天的输入量不应超过1000ml。
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二、呼吸循环功能的维持
(一)呼吸管理 休克时呼吸复苏、给氧和肺部并发症防治至关重要。严重休克、昏迷者应予气管切开正压人工呼吸，并使用氧气帐，注意保持呼吸道通畅。分泌物粘稠不易咳出者，可予化痰药雾化吸入和人工吸出，并注意体位引流、翻身护理，防治坠积性肺炎。呼吸困难者应予呼吸兴奋药。
(二)心血管功能管理 休克时冠状动脉供血不足，缺氧、负荷过重。年轻、轻型休克者输液、给氧足以改善心肌功能；但年老、重型、长期休克者，或原有心脏疾病者则需要加强管理和监护。凡有条件者，休克抢救应配备生命指标和心电监护仪。
休克出现心衰者应予强心药物(西地兰、洋地黄毒甙)。快速扩容引起肺水肿、心力衰竭者应予利尿药物(双氢克尿塞、速尿)。房/室性节律异常者应积极矫治。为防治缺血性心肌病应补充能量合剂(ATP、辅酶A、细胞色素C)。
心泵和血管张力的维持对稳定血压至关重要。出血性休克时，血管活性药物的应用应适时适当。在补充血容量的同时应尽量选用兼有强心和升压作用，同时兴奋α和β受体的药物，如：阿拉明、多巴胺，而尽量不应用单纯缩血管药物，以免加重病情。在补足血容量、休克好转时，为改善微循环和组织灌注量可应用舒血管药物，如酚妥拉明(phentolamine，Rigitine)、氯丙嗪、海得琴(hydergine)等。
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三、肾上腺皮质激素 休克时肾上腺皮质激素应用可保护、改善机体反应性，改善微循环灌注量，促进细胞对氧和营养物质摄取，促进乳酸转化为糖原、稳定溶酶体膜。地寒米松按1～3mg/kg体重计算，甲基强的松龙(methyl prednisolone，sodium succ-inate，Solu-Medrol)30mg/kg体重计算，加入液体中静脉滴注对顽固性低血压有良好疗效。Machieho和Rush(1979)发现前列腺素(PG)在低血容量休克时可增加心输出量、扩张血管、改善微循环功能。
四、酸硷平衡失调的治疗 休克时组织缺血、缺氧引起代谢性酸中毒应予硷性液体矫正。常用的硷性液体包括：
(一)5%碳酸氢钠 5ml/kg体重计算，一次剂量可提高二氧化碳结合力4～5mmol/L，或按补硷公式计算补给量。
(二)11.2%乳酸钠 按3ml/kg体重计算剂量，一次剂量亦可调整二氧化碳结合力4～5mmol/L。
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(三)0.6%THAM 按5ml/kg体重计算。
长期休克、尤以正压给氧人工呼吸的病人过度换气可引起呼吸性硷中毒，应注意防治。
五、血容量过剩的防治 出血性休克若快速大量地输入晶体溶液而胶体溶液不足，或无CVP监护，盲目地输入过多液体可引起组织水肿、肺郁血、脑水肿和血液低渗状态。矫正血容量过剩的方法：①输入白蛋白或血浆矫正胶体渗透压；②渗透利尿剂，20%甘露醇12.5～25g或25%山梨醇25g， 或30%尿素和50%葡萄糖，渗透利尿应以CVP作监护；③利尿剂包括双氢克尿塞、速尿(furosemide，Lasix)和利尿酸钠(ethacrynic acid，Edecrcir)；④血液透析。治疗过程应注意尿量、电解质、酸硷平衡的观察。
六、应激性溃疡(strees ulcers)的防治 防治措施包括：①制酸药：氢氧化铝凝胶(amphojel)、三矽酸镁(Gelusil)及其混合物(Maalox， Mylanta)；②抑酸药、服止宁；③胃粘膜保护药：生胃酮、丙谷胺；④组胺H2受体颉抗药甲氰咪胍(cimetidine，Tagamet)300mg，6小时一次。可口服或静注，可有效地抑制壁细胞分泌胃酸。急性出血时应予止血药和输血。
七、营养支持疗法 休克病人应予高蛋白、高热卡、多维生素和必要电解质要素的膳食、流质或半流质、少量多次摄入，不能进食者行静脉营养疗法(TPN)营养液的要求是：热卡2000～3000cal/d(8.37～12.56kJ)，蛋白质80～100g以结晶氨基酸液(freamcrie)形式输入。为保证细胞营养可输入GIK液。电解质离子包括：钠160mmol/d， 钾100mmol/d，钙2.25mmol/d，镁3.29mmol/d。
八、手术治疗 手术止血是妇产科出血性休克治疗重要方法。如需手术才能止血者，手术应在矫正休克的同时或基本改善病人休克状态下施行，是时应审慎地权衡利弊，抓紧时机，选择迅速、有效、安全止血方法，积极挽救病人生命。止血药物可配合应用。, http://www.100md.com
1.异常妊娠(异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早期剥离、不完全性流产)。
2.各种原因引起的产后流血。
3.产科损伤(子宫破裂、宫颈裂伤、会阴阴道裂伤、膀胱和直肠损伤等)。
4.妇科疾患(卵泡和黄体破裂、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、葡萄胎、子宫内膜息肉等)。
5.妇科恶性肿瘤(恶性葡萄胎、绒毛膜癌出血和转移结节破溃，宫颈癌出血、卵巢癌破溃出血等)。
6.妇产科外伤和手术损伤出血。
7.脱水(腹水、妇产科手术引流、化疗、盆腔腹膜炎和肠梗阻时)。
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【临床表现】
1.皮肤粘膜 苍白、紫绀、厥冷、弹性差、干皱、舌苔干涩、泌汗时皮肤粘腻而潮湿。
2.口渴 系血容量减少兴奋丘脑口渴中枢而致。
3.少尿 即每小时尿量<25～30ml。24小时尿量<400ml。系肾血流量减少、滤过率降低所致。
4.意识障碍 休克早期病人仍清醒、但病人出现濒死前恐惧、烦躁不安、呻吟、呼救。若不治疗，脑缺血加重即出现呆滞、意识混沌和昏迷。
5.血压 凡既往血压正常，收缩压<90mmHg(12kPa)或既往有高血压，收缩压降低20～30mmHg(2.7～4kPa)均应视为休克。出血性休克时收缩压降低显著于舒张压故脉压差<20mmHg(2.7kPa)。Costrini及Thomson(1977)认为：改变体位时若收缩压下降>10mmHg(1.3kPa)脉率增加>20bpm多提示血容量丢失20～25%。
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6.呼吸和脉搏、休克早期呼吸加深加快，脉搏频数，多超过100bpm；休克晚期则出现呼吸障碍、高脉率而低血压提示早期休克。
7.中心静脉压(CVP)和PCWP降低。出血性休克时CVP<5cmH2O，PCWP也降低(正常4～12mmHg或0.5～1.6kPa)。
8.体格检查可发现内/外出血的部位、症状和体征。
【病理说明】
出血性休克为低血容量休克，休克的严重程度与出血量、出血速度和机体耐受性有关。妇产科出血性休克多为急性、中等或大量出血故起病急、进展快、病性多较严重。
血容量降低时，回心血量减少，心室充盈不良心输出量也降低，故血压降低。
心输出量降低引起组织灌注量减少、细胞缺氧、无氧代谢增强，乳酸积聚引起乳酸血症和代谢性酸中毒。血清乳酸可达9mmol/L(正常值≤1mmOl/L)。乳酸血症抑制心肌并降低血管对儿茶酚胺的反应性，引起昏迷(Ganong，1977)。
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组织灌注量不足引起白细胞、巨噬细胞和溶菌作用减弱，并降低机体对抗原物质迟发性高敏反应；减少凝血因子和血小板数量，故休克时易伴发感染和出血(Hechtman，1976 )。
缺血和缺氧引起心、肝、肾、肺、脑的损伤，继发出现心肌损害、肝功异常、呼吸障碍、少尿和精神意识障碍(Baue，1976)。
【治疗说明】
一、补充血容量 输血和补液是抢救出血性休克的首要措施。补充血容量的目的在于维持正常循环血量和组织灌注量，补液必须持续到血容量正常。休克矫正为止。
补液应以CVP或PCWP为指导。输液种类、数量、速率、伍用药物依病情而定。急性出血性休克、输血必须快速进行以维持血压≥100mmHg(13.3kPa)动脉压≥80mmHg(10.6kPa)，使CVP≥15cmH2O，PCWP16～20mmHg(2.1～2.7kPa)。紧急情况下应同时开放2～3条输液通道。有条件者可使用输液泵(IVAC530纤维输入泵，IVAC230可控泵，Abbott/shaw Lifecare泵)可精确地控制流量计划输液。
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补液的种类包括：
(一)血液和血液制品 出血性休克凡红细胞比容<30容积%应输入全血；若红细胞比容>30容积%，可输入血浆和血浆制品(白蛋白、新鲜冰冻血浆)；若红细胞比容>30容积%，CVP较高伴心力衰竭时可仅输入红细胞并严格控制输液速度(Berk，Sampliner，Artz和Vinocur，1976)。输血应矫正红细胞比容>35容积%为度，每次输血应计划提高红细胞比容2～3容积%为宜。
输血的同时可应用晶体溶液以辅佐扩容。大量输用库血应注意防治酸中毒，ARDS高钾、凝血因子缺乏和过敏反应。输血前应仔细核对血型，过滤，注意补充钙剂、硷性液体和适当伍用肾上腺皮质激素。
(二)晶体溶液 晶体平衡液(Hartmann液，即林格氏液500ml加入11.2%乳酸钠27ml组成)对矫正低血容量休克有良好效果。但需指出：单纯应用晶体溶液矫正出血性休克必须输入4倍于出血量才能纠正休克，且作用只维持4～6小时。急性出血性休克，切 忌单纯应用无盐晶体溶液，如5～10%葡萄糖液、右旋糖甙，因知由于抗利尿激素的储水作用可引起水中毒和低渗状态。
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(三)白蛋白 低血容量休克，低蛋白血症时输入白蛋白可有效地扩容，维持胶体渗透压，防治组织水肿，增加回心血量和肾血流量、增加尿量，白蛋白输入以矫正白蛋白浓度为3.5～4.8g%为度。有报道：过量输入白蛋白可引起肺间质水肿和ARDS(Weaver等，1978)及干扰钠、水排出(Lucas， Ledgewood和Higgins,1979)。
(四)血浆及血浆制品(plasmanate)
多用于非出血而血浆丢失过多者(如腹水、腹腔引流肠梗阻、麻痹、腹膜炎、肠瘘)，以矫正低蛋白血症、脑水肿、肝肾损害。
新鲜冻干血浆含有机体需要的凝血因子，凝血机制异常者可输入，据认为每输入4～5单元库血应补充一单元冰冻血浆。
(五)右旋糖甙、低分子右旋糖甙可扩充血容量，降低血液粘滞度，改善微循环灌注量。但扩容作用仅维持6～8小时。大量应用可引起肾小管损害，故肾功损害和少尿时忌用。右旋糖甙每天的输入量不应超过1000ml。
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二、呼吸循环功能的维持
(一)呼吸管理 休克时呼吸复苏、给氧和肺部并发症防治至关重要。严重休克、昏迷者应予气管切开正压人工呼吸，并使用氧气帐，注意保持呼吸道通畅。分泌物粘稠不易咳出者，可予化痰药雾化吸入和人工吸出，并注意体位引流、翻身护理，防治坠积性肺炎。呼吸困难者应予呼吸兴奋药。
(二)心血管功能管理 休克时冠状动脉供血不足，缺氧、负荷过重。年轻、轻型休克者输液、给氧足以改善心肌功能；但年老、重型、长期休克者，或原有心脏疾病者则需要加强管理和监护。凡有条件者，休克抢救应配备生命指标和心电监护仪。
休克出现心衰者应予强心药物(西地兰、洋地黄毒甙)。快速扩容引起肺水肿、心力衰竭者应予利尿药物(双氢克尿塞、速尿)。房/室性节律异常者应积极矫治。为防治缺血性心肌病应补充能量合剂(ATP、辅酶A、细胞色素C)。
心泵和血管张力的维持对稳定血压至关重要。出血性休克时，血管活性药物的应用应适时适当。在补充血容量的同时应尽量选用兼有强心和升压作用，同时兴奋α和β受体的药物，如：阿拉明、多巴胺，而尽量不应用单纯缩血管药物，以免加重病情。在补足血容量、休克好转时，为改善微循环和组织灌注量可应用舒血管药物，如酚妥拉明(phentolamine，Rigitine)、氯丙嗪、海得琴(hydergine)等。
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三、肾上腺皮质激素 休克时肾上腺皮质激素应用可保护、改善机体反应性，改善微循环灌注量，促进细胞对氧和营养物质摄取，促进乳酸转化为糖原、稳定溶酶体膜。地寒米松按1～3mg/kg体重计算，甲基强的松龙(methyl prednisolone，sodium succ-inate，Solu-Medrol)30mg/kg体重计算，加入液体中静脉滴注对顽固性低血压有良好疗效。Machieho和Rush(1979)发现前列腺素(PG)在低血容量休克时可增加心输出量、扩张血管、改善微循环功能。
四、酸硷平衡失调的治疗 休克时组织缺血、缺氧引起代谢性酸中毒应予硷性液体矫正。常用的硷性液体包括：
(一)5%碳酸氢钠 5ml/kg体重计算，一次剂量可提高二氧化碳结合力4～5mmol/L，或按补硷公式计算补给量。
(二)11.2%乳酸钠 按3ml/kg体重计算剂量，一次剂量亦可调整二氧化碳结合力4～5mmol/L。
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(三)0.6%THAM 按5ml/kg体重计算。
长期休克、尤以正压给氧人工呼吸的病人过度换气可引起呼吸性硷中毒，应注意防治。
五、血容量过剩的防治 出血性休克若快速大量地输入晶体溶液而胶体溶液不足，或无CVP监护，盲目地输入过多液体可引起组织水肿、肺郁血、脑水肿和血液低渗状态。矫正血容量过剩的方法：①输入白蛋白或血浆矫正胶体渗透压；②渗透利尿剂，20%甘露醇12.5～25g或25%山梨醇25g， 或30%尿素和50%葡萄糖，渗透利尿应以CVP作监护；③利尿剂包括双氢克尿塞、速尿(furosemide，Lasix)和利尿酸钠(ethacrynic acid，Edecrcir)；④血液透析。治疗过程应注意尿量、电解质、酸硷平衡的观察。
六、应激性溃疡(strees ulcers)的防治 防治措施包括：①制酸药：氢氧化铝凝胶(amphojel)、三矽酸镁(Gelusil)及其混合物(Maalox， Mylanta)；②抑酸药、服止宁；③胃粘膜保护药：生胃酮、丙谷胺；④组胺H2受体颉抗药甲氰咪胍(cimetidine，Tagamet)300mg，6小时一次。可口服或静注，可有效地抑制壁细胞分泌胃酸。急性出血时应予止血药和输血。
七、营养支持疗法 休克病人应予高蛋白、高热卡、多维生素和必要电解质要素的膳食、流质或半流质、少量多次摄入，不能进食者行静脉营养疗法(TPN)营养液的要求是：热卡2000～3000cal/d(8.37～12.56kJ)，蛋白质80～100g以结晶氨基酸液(freamcrie)形式输入。为保证细胞营养可输入GIK液。电解质离子包括：钠160mmol/d， 钾100mmol/d，钙2.25mmol/d，镁3.29mmol/d。
八、手术治疗 手术止血是妇产科出血性休克治疗重要方法。如需手术才能止血者，手术应在矫正休克的同时或基本改善病人休克状态下施行，是时应审慎地权衡利弊，抓紧时机，选择迅速、有效、安全止血方法，积极挽救病人生命。止血药物可配合应用。, http://www.100md.com
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