粘连性肠梗阻
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
粘连性肠梗阻是指肠袢间、肠袢与其他脏器、腹膜间有粘连或索带压迫而导致的肠腔不通，是小儿急性机械性肠梗阻的主要原因，约占各种类型肠梗阻总数的20%～30%。
【病因】
粘连和索带的形成可分为先天性和后天性两类，先天性粘连及索带包括胎便性腹膜炎后遗粘连、肠旋转不良索带、美克尔憩室残留索条等。后天性包括手术后遗粘连、肿瘤浸润性、结核性粘连及腹膜炎后遗粘连，在此基础上由于某些诱因即可产生梗阻。粘连可由以下因素引起。
1.损伤 腹膜肠壁受机械性刺激如手术创伤、温湿度变化，手术中使用化学药品等的刺激均可引起粘连。
2.细菌或其他病原体引起的炎症性粘连，如慢性结核性腹膜炎，炎症过程中同时产生粘连，急性化脓性局限或弥漫性腹膜炎后遗粘连。
, 百拇医药
3.异物刺激性粘连 如腹腔内出血、胆汁、胎粪及其他药物、肿瘤刺激引起的粘连。
【临床表现】
①腹痛：为最早出现的症状。腹痛的产生主要由于肠管阻塞近端肠腔扩大和肠壁强烈收缩所致。绞窄性肠梗阻发病初期腹痛非常急剧，个别病儿可早期出现休克。腹痛同时伴有呕吐，开始是因为腹膜与肠系膜的神经受刺激反射引起，继而则因肠道梗阻，肠内容物逆流而致反复呕吐，高位梗阻出现呕吐早，为绿水，低位出现呕吐较晚，内含粪便。②腹胀：高位梗阻仅上腹胀，低位腹胀较明显。可见肠型及肠蠕动波，听诊肠鸣音亢进呈金属音或气过水音。③不排便：梗阻最初可排出积聚在梗阻远端的大便，以后则不再排便排气。因呕吐频繁、损失大量消化液、加之发烧不能进食，病儿逐渐出现脱水酸中毒。绞窄性肠梗阻一开始脱水症状就较严重。
少数病儿腹腔内粘连广泛，肠管长期受粘连约束，临床上可出现慢性部分性单纯性肠梗阻。经常反复发生腹痛、呕吐，有时出现腹胀，1～3天后自愈。发作时腹部可见宽大肠型及蠕动波。偶而也会突然出现完全性肠梗阻，即慢性粘连性肠梗阻的急性发作。
, 百拇医药
实验室检查：一般白细胞轻度增高，有中性核左移现象，若有肠坏死时，白细胞可以很高。血生化表现为低张性脱水。
【病理变化】
粘连形成的病理变化是一致的。初期均由于保护性炎症反应，大量纤维蛋白元渗出，变成纤维蛋白后沉积在腹膜及肠浆膜上，形成松软的广泛肠袢间纤维蛋白性粘连。此种粘连物质呈浆糊状，可以轻轻分开，不损伤肠浆膜，一般多数不引起梗阻。轻伤时在炎症消退后，此种纤维蛋白膜大部分被吸收，受伤严重，纤维蛋白膜吸收不全逐渐生成胶原纤维而形成纤维性膜式粘连。经过肠管的蠕动，使剩余的纤维性粘连膜被牵拉破裂而遗留下索带式粘连，就成了以后粘连性肠梗阻的主要发病基础。总之腹腔内粘连的产生、吸收与个体因素有关，个体差异性很大，但粘连的发生仍与损伤的程度、异物的多少、物理刺激的强度、腹腔内应用抗生素药物的浓度、细菌的毒力数目、局部血液循环等情况有关，刺激愈强，产生的粘连愈多，全身营养不良、低蛋白，吸收修复越长，甚至不能吸收而形成永久性后遗粘连。
, 百拇医药
在粘连存在的基础上，任何原因引起肠管蠕动亢进、寒冷、高烧、暴饮暴食等均可诱发急性肠梗阻的发作。梗阻近端肠袢膨胀，肠腔内充满气体与液体，梗阻点以下的肠袢空瘪缩小而无气体。若局部肠管血循环受到障碍时很快出现肠管坏死，发展为弥漫性腹膜炎及中毒性休克。少数也可在梗阻近端或坏死处穿孔。
【诊断说明】
1.凡病史为阵发性腹绞痛与反复呕吐、吐物为黄绿色液体，甚至为粪汁样，摸到肠型及听到高亢肠鸣音，即可诊断为肠梗阻。若有腹腔内感染、外伤及手术史等，应考虑为粘连性肠梗阻。
2.腹部X线透视及平片 可见小肠充气有张力及液平面。结肠不充气，钡灌肠见结肠瘪缩无气，即可确诊为完全性机械性小肠梗阻。
3.腹腔穿刺 抽出血性腹水多为绞窄性肠梗阻。
【治疗说明】
, http://www.100md.com
粘连性肠梗阻病儿手术后腹腔内粘连会更增加，再发生肠梗阻的机会随手术次数的增加而加多，故应先行非手术疗法。
1.非手术疗法 凡诊断为广泛粘连性、慢性部分性、单纯性肠梗阻多采用非手术疗法，同时应密切观察病情变化，一旦有全身中毒症状与局部压痛紧张或腹水的出现，立即进行手术。
(1)禁食：胃肠减压，从鼻孔插入十二指肠引流管、持续抽吸胃肠分泌液及吞入的气体，以减低梗阻近端肠管内压力，使受压、曲折的肠管随蠕动而自然缓解，恢复至本次发作以前的粘连状态。
(2)输液：矫正脱水及电解质紊乱，必要时输血、改善一般情况。
(3)抗生素疗法：消除因肠梗阻而使肠管内细菌大量繁殖引起的中毒。
(4)中医疗法：祖国医学称肠梗阻为肠结。治以通里攻下、利水消胀法，常用大承气汤加减。处方举例：大黄9g、厚朴6g、芒硝6g、枳实9g、莱菔子15g、桃仁9g、赤芍15g，如肠腔内渗液多者，加用甘遂末。每次0.5～1g冲服。
, 百拇医药
(5)灌肠疗法：可用1%盐水灌肠，也可用上述中药第二煎作保留灌肠以达到刺激肠蠕动的作用。
(6)保守观察：可自胃管灌入钡糊，观察其下行后肠梗阻近端肠管的形态、分布、活动程度。鉴别是完全性还是部分性肠梗阻，并可进一步观察梗阻远端的部位，有利于必要时选择手术切口之参考。
2.手术疗法 保守观察治疗的病人如有以下指征即应中转手术：①中毒症状加重、脉搏、呼吸加快、体温上升、脱水不能纠正或不稳定。②腹胀加重、腹肌出现紧张、压痛，在保守观察中有进展。③腹腔穿刺，腹腔渗出液镜检有脓细胞或红细胞。④服钡后，钡剂不能下行，或长期固定一处不变。手术具体方式根据当时病儿具体情况及病理变化决定，可作单纯粘连分离，肠切除吻合或外置造瘘，Ⅱ期吻合术。
【预后说明】
预后与早期诊断、早期治疗有密切关系，一般单纯性肠梗阻病人在矫正脱水酸中毒后，手术治疗效果良好。但绞窄性肠梗阻则取决于坏死肠管的范围。一般抢救及时均可挽回生命。如果后遗超短肠(小肠剩余不足40cm)预后较差。, http://www.100md.com
粘连性肠梗阻是指肠袢间、肠袢与其他脏器、腹膜间有粘连或索带压迫而导致的肠腔不通，是小儿急性机械性肠梗阻的主要原因，约占各种类型肠梗阻总数的20%～30%。
【病因】
粘连和索带的形成可分为先天性和后天性两类，先天性粘连及索带包括胎便性腹膜炎后遗粘连、肠旋转不良索带、美克尔憩室残留索条等。后天性包括手术后遗粘连、肿瘤浸润性、结核性粘连及腹膜炎后遗粘连，在此基础上由于某些诱因即可产生梗阻。粘连可由以下因素引起。
1.损伤 腹膜肠壁受机械性刺激如手术创伤、温湿度变化，手术中使用化学药品等的刺激均可引起粘连。
2.细菌或其他病原体引起的炎症性粘连，如慢性结核性腹膜炎，炎症过程中同时产生粘连，急性化脓性局限或弥漫性腹膜炎后遗粘连。
, 百拇医药
3.异物刺激性粘连 如腹腔内出血、胆汁、胎粪及其他药物、肿瘤刺激引起的粘连。
【临床表现】
①腹痛：为最早出现的症状。腹痛的产生主要由于肠管阻塞近端肠腔扩大和肠壁强烈收缩所致。绞窄性肠梗阻发病初期腹痛非常急剧，个别病儿可早期出现休克。腹痛同时伴有呕吐，开始是因为腹膜与肠系膜的神经受刺激反射引起，继而则因肠道梗阻，肠内容物逆流而致反复呕吐，高位梗阻出现呕吐早，为绿水，低位出现呕吐较晚，内含粪便。②腹胀：高位梗阻仅上腹胀，低位腹胀较明显。可见肠型及肠蠕动波，听诊肠鸣音亢进呈金属音或气过水音。③不排便：梗阻最初可排出积聚在梗阻远端的大便，以后则不再排便排气。因呕吐频繁、损失大量消化液、加之发烧不能进食，病儿逐渐出现脱水酸中毒。绞窄性肠梗阻一开始脱水症状就较严重。
少数病儿腹腔内粘连广泛，肠管长期受粘连约束，临床上可出现慢性部分性单纯性肠梗阻。经常反复发生腹痛、呕吐，有时出现腹胀，1～3天后自愈。发作时腹部可见宽大肠型及蠕动波。偶而也会突然出现完全性肠梗阻，即慢性粘连性肠梗阻的急性发作。
, 百拇医药
实验室检查：一般白细胞轻度增高，有中性核左移现象，若有肠坏死时，白细胞可以很高。血生化表现为低张性脱水。
【病理变化】
粘连形成的病理变化是一致的。初期均由于保护性炎症反应，大量纤维蛋白元渗出，变成纤维蛋白后沉积在腹膜及肠浆膜上，形成松软的广泛肠袢间纤维蛋白性粘连。此种粘连物质呈浆糊状，可以轻轻分开，不损伤肠浆膜，一般多数不引起梗阻。轻伤时在炎症消退后，此种纤维蛋白膜大部分被吸收，受伤严重，纤维蛋白膜吸收不全逐渐生成胶原纤维而形成纤维性膜式粘连。经过肠管的蠕动，使剩余的纤维性粘连膜被牵拉破裂而遗留下索带式粘连，就成了以后粘连性肠梗阻的主要发病基础。总之腹腔内粘连的产生、吸收与个体因素有关，个体差异性很大，但粘连的发生仍与损伤的程度、异物的多少、物理刺激的强度、腹腔内应用抗生素药物的浓度、细菌的毒力数目、局部血液循环等情况有关，刺激愈强，产生的粘连愈多，全身营养不良、低蛋白，吸收修复越长，甚至不能吸收而形成永久性后遗粘连。
, 百拇医药
在粘连存在的基础上，任何原因引起肠管蠕动亢进、寒冷、高烧、暴饮暴食等均可诱发急性肠梗阻的发作。梗阻近端肠袢膨胀，肠腔内充满气体与液体，梗阻点以下的肠袢空瘪缩小而无气体。若局部肠管血循环受到障碍时很快出现肠管坏死，发展为弥漫性腹膜炎及中毒性休克。少数也可在梗阻近端或坏死处穿孔。
【诊断说明】
1.凡病史为阵发性腹绞痛与反复呕吐、吐物为黄绿色液体，甚至为粪汁样，摸到肠型及听到高亢肠鸣音，即可诊断为肠梗阻。若有腹腔内感染、外伤及手术史等，应考虑为粘连性肠梗阻。
2.腹部X线透视及平片 可见小肠充气有张力及液平面。结肠不充气，钡灌肠见结肠瘪缩无气，即可确诊为完全性机械性小肠梗阻。
3.腹腔穿刺 抽出血性腹水多为绞窄性肠梗阻。
【治疗说明】
, http://www.100md.com
粘连性肠梗阻病儿手术后腹腔内粘连会更增加，再发生肠梗阻的机会随手术次数的增加而加多，故应先行非手术疗法。
1.非手术疗法 凡诊断为广泛粘连性、慢性部分性、单纯性肠梗阻多采用非手术疗法，同时应密切观察病情变化，一旦有全身中毒症状与局部压痛紧张或腹水的出现，立即进行手术。
(1)禁食：胃肠减压，从鼻孔插入十二指肠引流管、持续抽吸胃肠分泌液及吞入的气体，以减低梗阻近端肠管内压力，使受压、曲折的肠管随蠕动而自然缓解，恢复至本次发作以前的粘连状态。
(2)输液：矫正脱水及电解质紊乱，必要时输血、改善一般情况。
(3)抗生素疗法：消除因肠梗阻而使肠管内细菌大量繁殖引起的中毒。
(4)中医疗法：祖国医学称肠梗阻为肠结。治以通里攻下、利水消胀法，常用大承气汤加减。处方举例：大黄9g、厚朴6g、芒硝6g、枳实9g、莱菔子15g、桃仁9g、赤芍15g，如肠腔内渗液多者，加用甘遂末。每次0.5～1g冲服。
, 百拇医药
(5)灌肠疗法：可用1%盐水灌肠，也可用上述中药第二煎作保留灌肠以达到刺激肠蠕动的作用。
(6)保守观察：可自胃管灌入钡糊，观察其下行后肠梗阻近端肠管的形态、分布、活动程度。鉴别是完全性还是部分性肠梗阻，并可进一步观察梗阻远端的部位，有利于必要时选择手术切口之参考。
2.手术疗法 保守观察治疗的病人如有以下指征即应中转手术：①中毒症状加重、脉搏、呼吸加快、体温上升、脱水不能纠正或不稳定。②腹胀加重、腹肌出现紧张、压痛，在保守观察中有进展。③腹腔穿刺，腹腔渗出液镜检有脓细胞或红细胞。④服钡后，钡剂不能下行，或长期固定一处不变。手术具体方式根据当时病儿具体情况及病理变化决定，可作单纯粘连分离，肠切除吻合或外置造瘘，Ⅱ期吻合术。
【预后说明】
预后与早期诊断、早期治疗有密切关系，一般单纯性肠梗阻病人在矫正脱水酸中毒后，手术治疗效果良好。但绞窄性肠梗阻则取决于坏死肠管的范围。一般抢救及时均可挽回生命。如果后遗超短肠(小肠剩余不足40cm)预后较差。, http://www.100md.com