双侧输卵管妊娠及宫内宫外妊娠
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【概述】
双侧输卵管妊娠及宫内、宫外妊娠同时存在，是极少见的一种异位妊娠。其发生率估计为1∶30000次妊娠。
双侧输卵管妊娠可以是输卵管双胎妊娠，即一次妊娠，两个胚胎分别位于一侧输卵管内。也可能是单胎妊娠，在两个月经周期内先后两次受孕，分别位于一侧的输卵管内。宫内及宫外妊娠同时存在也可以是一次受孕为双胎，分别位于宫内及输卵管内，也可能是先后受孕。
明确诊断较困难，最后确诊必须根据病理检查。
大部分患者(约75～85%)在早孕时妊娠即已终止，因为此时输卵管妊娠症状发作需要手术处理。宫内和宫外妊娠同时存在的患者，常在刮宫时偶然发现有宫内妊娠，另外又证实有输卵管妊娠，或者患者因输卵管妊娠而行手术，但手术后子宫继续增大伴早孕症状。仅5～7%妊娠可以延续至中期妊娠。
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处理原则与输卵管妊娠相同。
【概述】
双胎妊娠有双卵双胎及单卵双胎两种，单卵双胎约占30%，双卵双胎接近70%。多胎妊娠可能有多种不同情况，可由一个或两个卵子发展而来，也可能由单卵或多卵发展而来。
【双胎的类型】
一、双卵双胎 由两个卵子分别受精而成(同胞性或双卵双胎)(fraternal或dizy-gotictwins)。严格说来双卵双胎并不能认为是真双胎，有人称之为“假双胎(falsetwins)”。因于一次排卵期，有两个卵成熟排出，并分别受精而成，实际上是两次受精，同期完成。两个胎儿有各自的遗传基因，胎儿性别，血型可以不同，虽有各自独立的胎盘，但常融合在一起，形似一个胎盘，但胎盘血液循环完全独立。两个羊膜囊间的中隔为四层，即两层羊膜及两层绒毛膜。
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二、单卵双胎 由一个受精卵分裂而成，分裂后的每个受精卵均可形成独立的胎儿(同胚性或单卵双胎)(identical或monozygotictwins)，故有人称之为“真双胎“(“truetwin”)。其实，同胚性或单卵双胎也不是完全相同的，因一个受精卵分裂成两个时，其所获得的原浆并不相等。两个胎儿具有相同基因，因而同性别、同血型、同体质，同神经精神类型。单卵双胎由于分裂成独自胚胎的时间不同，可有下列四种不同类型：
(一)若分裂发生在桑椹期或内细胞群形成而囊胚之外层仍未变成绒毛膜前，即在受精后72小时内分裂，此时将形成两个胚胎，两个羊膜囊及两个绒毛膜，如此可导致双羊膜(diamnionic)，双绒毛膜(dichorionic)之单卵双胎妊娠。分裂后两个独立的受精卵，着床时二者距离较远者可形成两个各自独立的胎盘，较近者则两个胎盘融合形似一个，但有两个分开的绒毛膜和羊膜囊。这种类型之单卵双胎的发生率约为18～36%(Ma-cGillivray，1978)，以往常被误认为双卵双胎。
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(二)若分裂发生于第4～8天之间，即囊胚期，在内细胞群形成及绒毛膜已分化形成之后，但羊膜囊出现前，则可导致两个羊膜，单绒毛膜(monochorionic) 之单卵双胎妊娠，这种类型只有一个胎盘，有各自的羊膜囊，其间之中隔仅有一层绒毛膜及两层羊膜，不易辨认是单卵双胎或双卵双胎。如果内细胞群分裂时不对称，有大，有小，小的一团内细胞群发育不好，在发育时由于与正常发育胚胎的卵黄静脉吻合，渐渐被包入其体内，成为包入性寄生胎，或称胎内胎。
胎内胎并不太少见，解放后我国文献报道已有13例。过去认为罕见，实因对其认识不足，往往误诊为畸胎瘤，其实从其组织发生及生长速度等方面是可以鉴别的。
(三)若分裂发生于羊膜已形成后即约在受精后第8天，则可导致一个绒毛膜的单羊膜(monoamnionic)单卵双胎。单羊膜囊之双胎极为少见，大约6万次分娩中仅有1个。
(四)若分裂较晚，即在胚盘已形成之后或胚盘分裂不完全，则将导致各种不同程度、不同形式的联体双胎(conjoined twins)。
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三、单卵双胎与双卵双胎的鉴别 胚源性之决定对器官移植很重要。近代器官移植飞跃发展，由于单卵双胎具有完全相同的遗传基因，不产生移植排斥反应。双卵双胎与同胞兄弟姐妹相似，遗传基因不一定相同，皮肤或器官移植不一定达到目的，因此在分娩时，据根性别、胎盘、胎膜初步鉴别单卵或双卵双胎，有一定的实用价值，。
根据胎儿性别、胎盘、胎膜及中隔的结构仍不能鉴别者，可借血清学检查及形态学检查进一步明确诊断。
详细检查每个双胎之胎盘、胎膜，将有助于提供胎儿之胚源性。检查方法如下：当第一个婴儿出生后，用一把血管钳夹住脐带(靠近胎盘的部分)，当第二个婴儿出生后，用两把钳子夹住脐带(若为多胎，第三个婴儿就用三把钳子夹住脐带，依此类推。到最后一个胎儿娩出为止)。此法很重要，可避免在胎盘内吻合的胎儿血管发生出血(若一个婴儿脐带没夹住，另一孪生儿的血可由此流出)。
胎盘娩出后，须小心地保存附着于胎盘上之胎膜，因每个胎膜相互间的关系是很重要的。若为单卵双胎之婴儿，可能仅有一个共同的羊膜囊(少见)或并列的羊膜(没有被介于胎儿间的绒毛膜所分离)；若邻近的羊膜被绒毛膜所分离时，此胎儿可能为单卵双胎，或更可能为双卵双胎；若婴儿性别相同，为了证实其胚源性，可由脐带收集血液作血清学检查，若主要血型不同，表示为双卵双胎。
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(一)血清学检查 尽可能进行多种血型及血浆因素的检查，如其中有一项不同，则可证明为双卵双胎。但双胎儿之双亲在血液因素方面可能为纯合子，因而其婴儿的所有血液因素相互间可以完全相同，因此，如检查所有相同还不肯定为单卵双胎，但这种情况终属少见。如血清学检查一致，再结合性别、胎盘胎膜情况，可基本上排除双卵双胎之可能。
(二)多形态学诊断 分析皮肤、指趾、手掌、皮纹、面貌、毛发、眉毛、虹膜、耳朵、牙齿的颜色及结构，单卵双胎上述一切基本一致，双卵双胎至少有一部分不一样。此诊断法比较可靠，缺点是需要在3岁后才能判断。
四、性别 虽然双胎之性别不同时几乎均为双卵双胎，但也有少数为单卵双胎，可能表现型性别不一致，如脱纳(Turner’s)综合征之染色体图型，可为仅含一个性染色体(45x0)，而另一个孪生子之染色体图型可呈正常的男性46xy。
五、胎儿间血管之关联(vascular communications between fetuses)单羊膜囊双胎，两个胎儿的血液循环常通过胎盘血管吻合支而互相沟通。如动脉与动脉、动脉与静脉或静脉与静脉之血管吻合，常导致胎儿间血液之混合，此种胎儿间血液转移，在接受血液的胎儿，可导致血量过多症及血液粘性过大，而在给予血液之胎儿则造成血量过少症及贫血。此外，若第一胎儿出生后，其脐带虽被切断，而附着于胎盘部分之脐带未夹好，可使第二个孪生儿立即大量失血。
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动静脉吻合在早期妊娠即可形成，唯其数目及大小各有不同。现已证实，动静脉交通须先经胎盘绒毛叶之微血管床，如此，从一胎儿来的血进入绒毛叶之微血管床，而流入另一胎儿之脐静脉系统。
动静脉血管之吻合会造成严重的后果，可使一个胎儿发育困难造成生长迟缓，情况严重者由于营养不足而造成一个胎儿死亡。在有吻合循环之单卵双胎，于血液灌注不良之胎儿，其血红蛋白浓度为8g/dl或更少，而另一个胎儿可高达27g/dl。且患有血量过少症之孪生儿呈低血压，小心脏，体重轻，身材短小，羊水过少或缺乏。而另一个血液循环占绝对优势之胎儿，则呈血量过多症，高血压、心脏肥大及羊水过多，形成所谓胎儿输血综合征(fetal transfusion syndrome)。若出生时，有严重血量过多及血液粘性过大的胎儿未被及时作出诊断，没有进行放血治疗，则于新生儿期可因血量负荷过重而并发心脏衰竭，也易发生血栓。此外，这种胎儿也可因严重的血管内凝血而死亡。在新生儿期有红细胞增多症，可导致严重的高胆红素血症(hyper-bilirubinemia)即核黄疸。
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当一个胎儿有贫血，而另一个胎儿有红细胞增多症时，观察胎盘之母体部分，可发现有一部分胎盘呈苍白色。在移除羊膜后或由脐动脉注入牛奶后，即可见到此种吻合的血管。
如存在动脉与动脉、静脉与静脉吻合，则一个胎儿可成为先天性无心脏畸形。此外，单羊膜腔之双胎因同在一个羊膜腔内，两个胎儿的脐带容易互相缠绕或形成脐带真结，而使循环障碍，造成胎儿死亡。分娩时并发症也多，因此这类双胎死亡率较高，可占60%。
此外，双胎还可发生嵌合现象。此种嵌合现象是指个体带有超过一个卵及精子之基因型的混合。其机转可能是一个卵之两次受精或双卵双胎之胎儿，基因物质由一孪生儿经由绒毛膜的血管吻合而转移到另一个孪生儿，如原始红细胞可由一双卵双胎，经吻合的血管转移到另一孪生儿，而导致接受的胎儿，有两种不同的血型。此种输入的细胞不会被破坏，是因在胎儿发育的早期，接受的孪生儿能忍受另一孪生儿所给予的不同抗原。
交移物质是指细胞来源于不同的合子，而镶嵌性(mosaicism)是指细胞来源于相同的合子，只是其内有不同的染色体组成。这是由于减数分裂时，发生不分离所造成。
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双胎有时一个胎盘发生水泡状胎块而另一个胎盘及胎儿正常，胎儿仍存活。山东医科大学附属医院遇一病例：23岁，初产妇，停经5个半月，并发妊娠高血压综合征及少量阴道流血，於1984年8月9日入院。腹部检查，子宫大小符合妊娠月份，胎块触不清，用多普勒听诊仪未听到胎心音，妊娠试验1∶64(+)，怀疑葡萄胎作B型超声检查，发现宫底部有一正常胎盘，宫腔上部可见一正常存活胎儿，胎头双顶径3.5cm，脊柱正常可见胎心搏动；而于子宫下部可见蜂窝状胎盘组织覆盖子宫颈内口，诊断为双胎(一个正常胎儿，一个葡萄胎)，故行吸宫加取胎术，吸出水泡状组织1500ml，并取出一约31/2月妊娠大小之正常胎儿及胎盘。手术经过顺利，病理证实为水泡状胎块合并正常妊娠。
六、同期复孕与异期复孕
(一)同期复孕(superfecundation) 指两个成熟卵子在一次排卵中由卵巢排出后，短期内分别受精，但不一定在一次性交中完成，这在人类已有实例证明同期复孕是可能的。
(二)异期复孕(superfetation) 是指在第一次受精后，经较长时间的排卵周期，再行第二次受精。也就是妊娠后数周或数月后又有一成熟卵受精，其理论上虽有可能，但在人类尚未证实有此现象。动物有此可能，现已知雌性马类动物有此现象。, 百拇医药
双侧输卵管妊娠及宫内、宫外妊娠同时存在，是极少见的一种异位妊娠。其发生率估计为1∶30000次妊娠。
双侧输卵管妊娠可以是输卵管双胎妊娠，即一次妊娠，两个胚胎分别位于一侧输卵管内。也可能是单胎妊娠，在两个月经周期内先后两次受孕，分别位于一侧的输卵管内。宫内及宫外妊娠同时存在也可以是一次受孕为双胎，分别位于宫内及输卵管内，也可能是先后受孕。
明确诊断较困难，最后确诊必须根据病理检查。
大部分患者(约75～85%)在早孕时妊娠即已终止，因为此时输卵管妊娠症状发作需要手术处理。宫内和宫外妊娠同时存在的患者，常在刮宫时偶然发现有宫内妊娠，另外又证实有输卵管妊娠，或者患者因输卵管妊娠而行手术，但手术后子宫继续增大伴早孕症状。仅5～7%妊娠可以延续至中期妊娠。
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处理原则与输卵管妊娠相同。
【概述】
双胎妊娠有双卵双胎及单卵双胎两种，单卵双胎约占30%，双卵双胎接近70%。多胎妊娠可能有多种不同情况，可由一个或两个卵子发展而来，也可能由单卵或多卵发展而来。
【双胎的类型】
一、双卵双胎 由两个卵子分别受精而成(同胞性或双卵双胎)(fraternal或dizy-gotictwins)。严格说来双卵双胎并不能认为是真双胎，有人称之为“假双胎(falsetwins)”。因于一次排卵期，有两个卵成熟排出，并分别受精而成，实际上是两次受精，同期完成。两个胎儿有各自的遗传基因，胎儿性别，血型可以不同，虽有各自独立的胎盘，但常融合在一起，形似一个胎盘，但胎盘血液循环完全独立。两个羊膜囊间的中隔为四层，即两层羊膜及两层绒毛膜。
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二、单卵双胎 由一个受精卵分裂而成，分裂后的每个受精卵均可形成独立的胎儿(同胚性或单卵双胎)(identical或monozygotictwins)，故有人称之为“真双胎“(“truetwin”)。其实，同胚性或单卵双胎也不是完全相同的，因一个受精卵分裂成两个时，其所获得的原浆并不相等。两个胎儿具有相同基因，因而同性别、同血型、同体质，同神经精神类型。单卵双胎由于分裂成独自胚胎的时间不同，可有下列四种不同类型：
(一)若分裂发生在桑椹期或内细胞群形成而囊胚之外层仍未变成绒毛膜前，即在受精后72小时内分裂，此时将形成两个胚胎，两个羊膜囊及两个绒毛膜，如此可导致双羊膜(diamnionic)，双绒毛膜(dichorionic)之单卵双胎妊娠。分裂后两个独立的受精卵，着床时二者距离较远者可形成两个各自独立的胎盘，较近者则两个胎盘融合形似一个，但有两个分开的绒毛膜和羊膜囊。这种类型之单卵双胎的发生率约为18～36%(Ma-cGillivray，1978)，以往常被误认为双卵双胎。
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(二)若分裂发生于第4～8天之间，即囊胚期，在内细胞群形成及绒毛膜已分化形成之后，但羊膜囊出现前，则可导致两个羊膜，单绒毛膜(monochorionic) 之单卵双胎妊娠，这种类型只有一个胎盘，有各自的羊膜囊，其间之中隔仅有一层绒毛膜及两层羊膜，不易辨认是单卵双胎或双卵双胎。如果内细胞群分裂时不对称，有大，有小，小的一团内细胞群发育不好，在发育时由于与正常发育胚胎的卵黄静脉吻合，渐渐被包入其体内，成为包入性寄生胎，或称胎内胎。
胎内胎并不太少见，解放后我国文献报道已有13例。过去认为罕见，实因对其认识不足，往往误诊为畸胎瘤，其实从其组织发生及生长速度等方面是可以鉴别的。
(三)若分裂发生于羊膜已形成后即约在受精后第8天，则可导致一个绒毛膜的单羊膜(monoamnionic)单卵双胎。单羊膜囊之双胎极为少见，大约6万次分娩中仅有1个。
(四)若分裂较晚，即在胚盘已形成之后或胚盘分裂不完全，则将导致各种不同程度、不同形式的联体双胎(conjoined twins)。
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三、单卵双胎与双卵双胎的鉴别 胚源性之决定对器官移植很重要。近代器官移植飞跃发展，由于单卵双胎具有完全相同的遗传基因，不产生移植排斥反应。双卵双胎与同胞兄弟姐妹相似，遗传基因不一定相同，皮肤或器官移植不一定达到目的，因此在分娩时，据根性别、胎盘、胎膜初步鉴别单卵或双卵双胎，有一定的实用价值，。
根据胎儿性别、胎盘、胎膜及中隔的结构仍不能鉴别者，可借血清学检查及形态学检查进一步明确诊断。
详细检查每个双胎之胎盘、胎膜，将有助于提供胎儿之胚源性。检查方法如下：当第一个婴儿出生后，用一把血管钳夹住脐带(靠近胎盘的部分)，当第二个婴儿出生后，用两把钳子夹住脐带(若为多胎，第三个婴儿就用三把钳子夹住脐带，依此类推。到最后一个胎儿娩出为止)。此法很重要，可避免在胎盘内吻合的胎儿血管发生出血(若一个婴儿脐带没夹住，另一孪生儿的血可由此流出)。
胎盘娩出后，须小心地保存附着于胎盘上之胎膜，因每个胎膜相互间的关系是很重要的。若为单卵双胎之婴儿，可能仅有一个共同的羊膜囊(少见)或并列的羊膜(没有被介于胎儿间的绒毛膜所分离)；若邻近的羊膜被绒毛膜所分离时，此胎儿可能为单卵双胎，或更可能为双卵双胎；若婴儿性别相同，为了证实其胚源性，可由脐带收集血液作血清学检查，若主要血型不同，表示为双卵双胎。
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(一)血清学检查 尽可能进行多种血型及血浆因素的检查，如其中有一项不同，则可证明为双卵双胎。但双胎儿之双亲在血液因素方面可能为纯合子，因而其婴儿的所有血液因素相互间可以完全相同，因此，如检查所有相同还不肯定为单卵双胎，但这种情况终属少见。如血清学检查一致，再结合性别、胎盘胎膜情况，可基本上排除双卵双胎之可能。
(二)多形态学诊断 分析皮肤、指趾、手掌、皮纹、面貌、毛发、眉毛、虹膜、耳朵、牙齿的颜色及结构，单卵双胎上述一切基本一致，双卵双胎至少有一部分不一样。此诊断法比较可靠，缺点是需要在3岁后才能判断。
四、性别 虽然双胎之性别不同时几乎均为双卵双胎，但也有少数为单卵双胎，可能表现型性别不一致，如脱纳(Turner’s)综合征之染色体图型，可为仅含一个性染色体(45x0)，而另一个孪生子之染色体图型可呈正常的男性46xy。
五、胎儿间血管之关联(vascular communications between fetuses)单羊膜囊双胎，两个胎儿的血液循环常通过胎盘血管吻合支而互相沟通。如动脉与动脉、动脉与静脉或静脉与静脉之血管吻合，常导致胎儿间血液之混合，此种胎儿间血液转移，在接受血液的胎儿，可导致血量过多症及血液粘性过大，而在给予血液之胎儿则造成血量过少症及贫血。此外，若第一胎儿出生后，其脐带虽被切断，而附着于胎盘部分之脐带未夹好，可使第二个孪生儿立即大量失血。
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动静脉吻合在早期妊娠即可形成，唯其数目及大小各有不同。现已证实，动静脉交通须先经胎盘绒毛叶之微血管床，如此，从一胎儿来的血进入绒毛叶之微血管床，而流入另一胎儿之脐静脉系统。
动静脉血管之吻合会造成严重的后果，可使一个胎儿发育困难造成生长迟缓，情况严重者由于营养不足而造成一个胎儿死亡。在有吻合循环之单卵双胎，于血液灌注不良之胎儿，其血红蛋白浓度为8g/dl或更少，而另一个胎儿可高达27g/dl。且患有血量过少症之孪生儿呈低血压，小心脏，体重轻，身材短小，羊水过少或缺乏。而另一个血液循环占绝对优势之胎儿，则呈血量过多症，高血压、心脏肥大及羊水过多，形成所谓胎儿输血综合征(fetal transfusion syndrome)。若出生时，有严重血量过多及血液粘性过大的胎儿未被及时作出诊断，没有进行放血治疗，则于新生儿期可因血量负荷过重而并发心脏衰竭，也易发生血栓。此外，这种胎儿也可因严重的血管内凝血而死亡。在新生儿期有红细胞增多症，可导致严重的高胆红素血症(hyper-bilirubinemia)即核黄疸。
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当一个胎儿有贫血，而另一个胎儿有红细胞增多症时，观察胎盘之母体部分，可发现有一部分胎盘呈苍白色。在移除羊膜后或由脐动脉注入牛奶后，即可见到此种吻合的血管。
如存在动脉与动脉、静脉与静脉吻合，则一个胎儿可成为先天性无心脏畸形。此外，单羊膜腔之双胎因同在一个羊膜腔内，两个胎儿的脐带容易互相缠绕或形成脐带真结，而使循环障碍，造成胎儿死亡。分娩时并发症也多，因此这类双胎死亡率较高，可占60%。
此外，双胎还可发生嵌合现象。此种嵌合现象是指个体带有超过一个卵及精子之基因型的混合。其机转可能是一个卵之两次受精或双卵双胎之胎儿，基因物质由一孪生儿经由绒毛膜的血管吻合而转移到另一个孪生儿，如原始红细胞可由一双卵双胎，经吻合的血管转移到另一孪生儿，而导致接受的胎儿，有两种不同的血型。此种输入的细胞不会被破坏，是因在胎儿发育的早期，接受的孪生儿能忍受另一孪生儿所给予的不同抗原。
交移物质是指细胞来源于不同的合子，而镶嵌性(mosaicism)是指细胞来源于相同的合子，只是其内有不同的染色体组成。这是由于减数分裂时，发生不分离所造成。
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双胎有时一个胎盘发生水泡状胎块而另一个胎盘及胎儿正常，胎儿仍存活。山东医科大学附属医院遇一病例：23岁，初产妇，停经5个半月，并发妊娠高血压综合征及少量阴道流血，於1984年8月9日入院。腹部检查，子宫大小符合妊娠月份，胎块触不清，用多普勒听诊仪未听到胎心音，妊娠试验1∶64(+)，怀疑葡萄胎作B型超声检查，发现宫底部有一正常胎盘，宫腔上部可见一正常存活胎儿，胎头双顶径3.5cm，脊柱正常可见胎心搏动；而于子宫下部可见蜂窝状胎盘组织覆盖子宫颈内口，诊断为双胎(一个正常胎儿，一个葡萄胎)，故行吸宫加取胎术，吸出水泡状组织1500ml，并取出一约31/2月妊娠大小之正常胎儿及胎盘。手术经过顺利，病理证实为水泡状胎块合并正常妊娠。
六、同期复孕与异期复孕
(一)同期复孕(superfecundation) 指两个成熟卵子在一次排卵中由卵巢排出后，短期内分别受精，但不一定在一次性交中完成，这在人类已有实例证明同期复孕是可能的。
(二)异期复孕(superfetation) 是指在第一次受精后，经较长时间的排卵周期，再行第二次受精。也就是妊娠后数周或数月后又有一成熟卵受精，其理论上虽有可能，但在人类尚未证实有此现象。动物有此可能，现已知雌性马类动物有此现象。, 百拇医药