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Volkmann缺血性挛缩
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【概述】
不多见，但一旦发生即可引起严重的后果。所以是肢体创伤的一种严重合并症。
【病因】
严重的移位骨折，大血肿，过紧的石膏或夹板，均可引起本症。患肢受伤后由于肱动脉受到损伤或机械性压迫，动脉及侧枝循环发生痉挛。痉挛以下肢体的血液循环受到严重障碍，导致本症的发生。
【病理】
病变发生在前臂软组织。正常情况下，前臂筋膜腔的室内压在1.06kPa(8mmHg)以下。如果室的容积突然减少(石膏、夹板、止血带等包扎过紧过久)或内容物突然增大(严重的移位骨折，严重的局部软组织损伤等)，或大血管损伤，则可使室内压急剧上升，压迫肌肉和神经等组织；并依次压迫肌肉的微循环、静脉、小动脉和大动脉。由于局部循环受到障碍，肌肉因缺血而产生类组织胺物质，使毛细血管床扩大，渗透性大大增加，渗出大量血浆和液体，导致水肿，至室内压更为提高，形成缺血一水肿恶性循环。当缺血持续6～8小时以上，肌肉即可发生坏死，初期的病理变化为血液渗入肌肉内，白细胞浸润，肌纤维变性有空泡形成。病变进一步发展，出现纤维细胞增生和产生大量的胶原纤维，变性的肌纤维被胶原纤维代替，新生的胶原纤维收缩使肌肉挛缩，由于受累的是前臂肌，所以最多见的是手指的屈曲畸形。附近的神经可被纤维组织挤压而失去其传导机能，最终则出现退行性病变，患肢遂有麻痹现象。当肢体和骨筋膜室缺血时，如能及时阻断缺血-水肿恶性循环，面无严重功能障碍后遗症者，称骨筋膜室综合征；如已发展到肌肉坏死，经修复后，后遗肌肉挛缩和神经功能缺陷者，称缺血性挛缩。
【诊断说明】
本病是局部病症，故以局部症状和体征为主，严重者才影响全身，前驱症状为局部患室的麻感和异样感，以及剧烈的疼痛，疼痛与损伤的程度不成比例，这是最早期的和最重要的症状，但因发生于损伤后，而将这种缺血性疼痛误认为是损伤性疼痛。同时还有手指发绀或苍白、发凉、发麻，指间关节不能被动伸直，桡动脉搏动微弱至消失，紧接着由于静脉充血，前臂软组织肿胀，手指取半屈曲位，伸屈运动受阻，被动作伸指运动可引起剧烈疼痛。缺血的持续和严重使神经失去功能，这时疼痛变为不明显，但患肢张力很高，压痛严重，感觉由异常转为消失、肌力减弱或消失，晚期肌肉萎缩拉伸肌肉时无痛，肘关节呈半屈位，手指和腕关节均呈屈曲僵硬状态，掌指关节过度伸直，手的功能几乎丧失。
根据外伤史，局部症状和体征，X线检查显示有上肢骨折，诊断一般可以确定，但重要的是要认识其早期症状即与损伤不符的剧烈疼痛和指关节被动伸直时的剧痛，以便作出早期诊断。
【治疗说明】
倘患肢已出现有血液循环障碍，或一旦怀疑有本征发生之可能，应即施行以下措施：①解除石膏或其他外固定。②将肘关节的角度变为钝角，必要时亦可将关节伸直，或改用骨牵引维持复位。③行颈交感神经封闭术。④静脉滴注肾上腺皮质激素。⑤经上述处理1～2小时后仍不见情况好转，或测得室内压在3.32kPa(25mmHg)以上，舒张压与室内压之差在1.33～3.99kPa(10～30mmHg)，局部和肢端的严重疼痛，以及被动伸屈指的张力增高及疼痛，都应即行手术治疗——切开肘前凹与前臂屈侧面的皮肤和深筋膜，已求彻底减压，并显露肱动脉。然后根据所发现的病理变化进行处理(参阅早期血管损伤)。已有明显坏死的肌肉，须予清除，不缝合深筋膜与肌筋膜，创面行植皮或延期缝合。
晚期畸形多需手术治疗，如死肌切除术、肌腱延长术，肌腱移植术、神经剥离或移植术等。
【预防说明】
此症为肘部损伤的严重并发症，但是并非不可避免的，应高度重视并加预防。预防措施包括①如骨折尚未复位，应即时复位。②骨折复位后，虽应将肘关节固定于锐角屈曲位，但不可刻板地坚持为常规，而应当根据患侧桡动脉搏动的力量，决定肘关节屈曲的角度。③骨折后或复位后，如关节仍极度肿胀，应即时行关节穿刺抽出积液和血，或切开肘前凹与前臂屈侧的皮肤和深筋膜以求减压。应仅缝合皮肤或不缝合而行Ⅱ期游离植皮术。④骨折的外固定应仅用后侧石膏托，以避免压迫前臂。⑤髁上骨折在复位后，必须嘱其本人或家属将患肢抬高，如有疼痛、肿胀剧烈、手指发紫或发白等情况，应即刻来院进行检查和必要的处理。如无异常，亦应在复位后24小时来院复诊。⑥应用小夹板作前臂固定者包扎不应过紧，应定期随访，并嘱咐抬高患肢，如有患肢剧烈疼痛，手指麻木或发紫、发白应即来院检查和处理。