妊娠早期人工流产
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【概述】
胚胎或胎儿一般在20周以前终止排出母体者称为流产(abortion)，排出物则称为流产物(abortus)。近年来经过很多学者的调查，估计大约有15～20%的孕卵发生自然流产，但此数字并不确切，实际上未觉查到的流产为数尚多，临床上只表现为一次“月经延期”或“经血过多”，而实际上曾有过精卵结合，但发育不正常，不可能发育成正常胎儿，这种早期不正常孕卵的排出，称之谓妊娠废物(pregnancy Wastage)，是一种非常重要的自然筛选现象。虽然新生儿中仍有3%的明显先天缺陷患者，但大量的自然流产确实是减少了先天性畸形的发生率。
从优生学的观点来看，大多数(50～60%)早期流产是由于染色体异常而发生的。此外，环境污染、有害药物、病毒、细菌及放射性物质等均可导致胎儿畸形及流产。所以一旦由於自然淘汰而流产，则不必婉惜，而是应该在未受孕前或准备再受孕时及受孕后尽量避免不良因素的影响，以便按计划生育一个健康的婴儿。
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【病因】
早期流产在人类及各种哺乳类动物中均较常见。导致流产发生的原因是多种的，遗传基因不正常或基因受到外界不良因素的影响，使胎儿死亡，继之流产。此外，在胎儿发育过程中因母体的因素异常，如子宫发育不良或畸形、内分泌平衡失调、感染性疾病的破坏或免疫因素等都可妨碍胎儿继续在子宫内生长发育，结果导致流产，这种因母体因素引起的流产发生较晚，称为晚期流产。
流产发生的原因简述如下：
一、遗传基因缺陷 染色体异常包括染色体在有丝分裂或减数分裂时的易位(tran-slocation)、缺失(deletion)、及倒位(inversion) 等，夫妇中有一人是染色体易位携带者，即可有反复流产发生。导致流产的染色体异常可有下列几种情况：
(一)染色体的数目异常
, 百拇医药 单体(monosomy) 缺少一条染色体，只有45个染色体。
三体(trisomy) 多一条染色体，共47条染色体。多二条染色体，共48条染色体。
多倍体(polyploidy) 染色体多出1～2倍，69～92个。
(二)染色体结构异常 染色体数字可以是45、46或47个，但有断裂、缺失和易位，染色体异常的胚胎多数都发生流产，极少数的发育成胎儿，甚至出生后可存活，这些胎儿尚包括神经管异常者，如无脑儿、脊椎裂等。由於染色体异常而流产的流产物表现为一空孕囊或结构异常的胚胎。
二、外界不良因素的影响 外界因素影响生殖功能的事实，已被医务界所公认，既可引起妇女的月经失调，又可导致内分泌系统功能异常，严重者甚至可使生殖细胞的基因损害，受孕后则发生流产、死胎、早产、胎儿畸形或胎儿及新生儿恶性肿瘤。
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外界环境中的有害物质对胎儿的损害，可能是直接作用於胎儿的体细胞，也可能是通过胎盘再对胎儿造成损害，如放射性物质、病毒或乙烯雌酚等。根据近年来国际上的研究结果，有害物质影响胎儿生长发育者大致有下列数种：
(一)化学物质
1.镉(cadmium) 动物实验证明，动物妊娠后，若给以镉，其后代可发生前肢畸形。苏联于1970年曾报道过，当妇女职业上接触过镉，所生婴儿的体重较低。
2.有机汞(organic mercury) 妇女接触大剂量的甲基汞(methyl mercury)、乙基汞(ethyl mercury)及苯酚汞(phenyl mercury)时，可导致其胎儿产生毒性反应或畸形发育，此种物质易聚集在中枢神经系统，特别是大脑中。
3.镍(nickel) 已证明对动物有害。
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4.铅(lead) 对人和动物均有害，可以损害性腺功能，破坏胚胎，对胎儿致畸。
5.氯丁二烯(chloroprene) 致胚胎死亡。
6.乙烯基氯(vinylchloride) 导致流产与畸型发生率增加。
7.滴滴涕(DDT， dichloro-diphenyl-trichloro-ethane) 均可使自然流产与低体重儿的发生率增加。
8.二溴氯丙烷(dibromochloropropane) 动物实验表明可使胎儿致畸、致癌。
9.二硫化碳(carbon disulfide) 影响卵巢功能，增加流产率及早产率。
10.麻醉气体 在麻醉气体中halothane(2-bromo-2-chloro-l，l，l-trifluroethane)及一氧化氮(nitrous oxide)可能对生殖有不良影响。
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11.吸烟 吸烟的害处现已广为宣传，不仅可诱发恶性肿瘤及心血管疾病，并且可影响下一代，孕妇为吸烟嗜好者，其婴儿出生时体重较轻，并且自然流产的发生率及胎儿或新生儿的先天性畸形率较高。
(二)物理因素
1.放射性物质 半个世纪以前制定第一次国际保护标准，现在规定的标准是每年职业性曝露的剂量为5rem(0.05Sv)。放射性物质对生殖的影响曾进行过大量的研究，这些研究说明了放射性物质可增加自然流产、新生儿死亡、畸形特别是小头畸形及先天愚型的发生率。动物实验证明精子的畸变敏感性较卵子为大，因此胚胎较早死亡并流产。孕妇由於医学诊断与治疗的需要，曾接受过放射性物质时，若发生在妊娠4～11周，剂量超过2.5/Gy，则可能导致胎儿发生中枢神经系统畸形。若发生在12～19周，则可能发生智力迟钝，既使是放射诊断，也可能增加下一代发生白血病的危险。
2.噪音与振动对动物的危害性曾有很多人进行过研究，但噪音与振动对人的生殖有无影响，过去研究得较少。动物实验发现噪声可使胎儿早期流产率及死亡率增加或损害其听觉器官。对妇女的流行病学调查，认为遭受工业噪音及农业噪音较大的妇女其生育能力也受到不良的影响，如不孕、月经失调、自然流产、早产或胎儿畸形等。
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3.高温、微波都可能对妊娠有影响，已引起人们的重视，但尚未见报道。
4.重体力劳动或日夜轮换工作等都可能影响妊娠的维持，导致流产或早产。
三、母体疾患
(一)母亲的体质较差或患有严重的疾病 全身性的疾患常为不孕症的原因之一，也是流产的原因之一，如严重的急性传染病不仅影响子宫的功能，也可影响胎盘功能或使胎儿死亡，又如严重的贫血或营养不良，沉重的精神创伤或情绪极不稳定等也可导致流产。
(二)母体的生殖道畸形 各种类型的子宫畸形，尤其是形态畸型者，妊娠后流产发生率较高，报道中分析为15%到25%。
(三)宫颈闭锁不全(incompetent cervix) 宫颈闭锁不全的发生原因，有先天性的及继发性的，继发性是由于多次扩张宫颈及刮宫时所造成的撕裂，或因子宫颈疾病曾施行过子宫颈锥形切除，或由于急产、产钳产或胎头吸引产时所造成的宫颈撕裂。
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(四)黄体功能不全(luteal phase defects) 黄体功能不全可以表现为两种情况，一种功能不全表现为子宫内膜发育延迟，另一种表现为黄体期短，少於14天。由于黄体功能不全往往影响了孕卵的种植，或早期妊娠发生流产。黄体功能不全者常同时伴有其他腺体的功能异常，如泌乳素过高，甲状腺功能低下，肾上腺分泌的雄激素过多等，因此其他腺体的功能异常也可能是黄体不健的原因。
(五)胎盘内分泌功能不足 妊娠后可以从母亲血液中测定逐步增多的β-hCG、hPL、孕酮、雌二醇及雌酮，这些激素均来自胎盘。在早孕时这些激素的数值下降，则50%的妊娠将发生流产，若同时尚有出血现象，则80～90%要流产。
(六)子宫内膜异位症 子宫内膜异位症也是流产的原因之一。早期无症状的子宫内膜异位并不影响受孕。随着疾病的发展，妊娠情况也发生变化，由原来可以生育转成流产率增加，甚至最后达不育状态。
(七)免疫因素(immunological factors)正常妊娠时母体对滋养层细胞抗原有免疫反应，这种血清抑制因子的性质和作用方式仍不十分清楚。曾认为这种抑制因子是覆在白细胞外，称为阻断因子或阻断抗体(blocking antibody)，若母血中缺少这种因子，结果可发生自然流产。因此，在绒毛蜕膜相接之处阻断抗体含量较高，保护胎儿免受母体免疫系统的排斥。蜕膜中阻断抗体浓度越高，自然流产的机会越少。
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四、父方因素 过去很少注意这方面的问题，近年来的研究发现无症状的菌精症(asymptomatic bacteriospermia)可导致自然流产。10～15%的男性生殖道内存在着无症状的感染，即精液中含有一定量的细菌，这种感染可以影响受孕的妇女，使胚胎流产。活动的精子可以传送细菌，干扰精卵结合与着床。细菌的种类有：粪链球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌、α-链球菌及厌氧性细菌等。
【分型说明】
流产有一系列过程，根据患者就诊时所处的阶段，临床上给以不同的诊断名称。
一、先兆流产(threatened abortion) 表现为少量阴道流血，或仅有暗褐色血迹。腹痛较轻微，或状如月经痛。腹痛或伴有腰痛，或仅有腰痛。子宫颈无变化。经过休息及治疗后，腹痛消失，妊娠继续进行。若腹痛逐渐加剧或流血增多，则可能转变为不可避免流产。
, 百拇医药 二、不可避免流产(inevitable abortion) 临床表现为腹痛增加，子宫颈扩张在2～3cm，阴道流血增多，或胎膜已破。
三、不完全流产(imcomplete abortion) 部分妊娠物已自子宫流出体外，尚有一部分残留在子宫腔内，或仍附着在子宫壁上，子宫强烈的收缩使患者感到腹部阵发性剧痛及腰酸痛。流血量较多，有时甚至发生严重贫血或休克的早期症状。凡是流产的排出物，尤其是不完全流产的排出物均须仔细检查，包括大体标本观察及镜下检查，以防误诊。
四、完全流产(complete abortion) 胎儿及胎盘等均完全自子宫排出。此种流产常发生在4～6个月的妊娠。
五、过期流产(missed abortion) 胎儿死后妊娠物长期存留在子宫内，按照妊娠月计算，胎儿已达中期胎龄，但孕妇未感到腹部增大，其他妊娠迹象逐渐消失，或未曾出现。胎龄和闭经月份逐增但子宫大小不增，甚至逐渐缩小，有时其大小与相应的月份可差两个月，最后妊娠物可完整的自然排出，为了避免胎死宫内后未及时排出而引起的饼发症，应及时诊断及时处理。
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六、其他 除上述几种自然流产的临床诊断外，尚可根据流产的发生方式、流产过程中的并发症等将流产区分为人工流产(artificial abortion)、违法流产(criminalabortion)、习惯性流产(habitual abortion)及脓毒性流产(septic abortion)等。
【流行特征】
流产发生率的调查是一项艰巨的工作，由於社会因素的变化，如有些地区鼓励生育，有些地区节制生育，很多人为的因素干扰了流产发生率的统计。
世界卫生组织(WHO)1966年确定了自然流产的定义，认为当胎儿尚不能独立生存，未使用人工方法，而自母体分离者为自然流产。一般认为是在28周之前。近年来由於产科和新生儿监护的发展，计算流产的胎龄减短了，改为20周，或以胎儿体重为标准，体重少於500g者则为流产。
自然流产可分为早期(<12周)流产与晚期流产。在16周以前大多数的流产是与胎儿染色体异常有关，而17周以后流产的胎儿大多数正常，母亲及时进行恰当的治疗，可以预防流产发生。很多已婚妇女曾有过流产史，根据统计，有一次流产史的妇女约为15%，有两次流产史者约为4%，而有三次以上者约为3%。有相当数量的妇女由于连续三胎发生流产(习惯性流产)而需要医生的诊治。
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从妇女受孕时的年龄分析，年龄越大流产率越高，如15～24岁妊娠者，流产率约为12%，而35～44岁者约为31%。
关于胎龄的区分方法各国略有不同，有的作者从精卵结合时开始计算，而另有些作者则从母亲的末次月经第一天算起，两种计算方法相差约10余天。此外，妊娠月以4周(28天)为一个月，因而出现了下列情况，即WHO及日本称第1～3周为第1妊娠月，16～19周为第5妊娠月，20～23周为第6妊娠月；而美国则称第1～4周为第1妊娠月，而17～20周为第5妊娠月，21～24周为第6妊娠月。我国以28天(4周)作为一个妊娠月。妊娠全程共10个妊娠月(或40周)。
近年来由于计划生育的开展，妊娠的早期诊断方法研究取得了很大的进展，简便、快速、可靠、经济是对诊断方法的要求。放射免疫法测定β-hCG的含量曾被各国所重视，此法可以诊断受孕后6～7天的妊娠。用此法诊断的早孕中，流产率可高达43%。英国及威尔斯1975年的报道，20～29岁妇女妊娠后有78%的胎儿最后要发生流产。假若这种观点是正确的话，这就意谓着很多流产是发生在临床觉察以前，或正常预期的月经来潮以前。虽然文献上很多作者报道的早期流产率各有不同，但总的概念是：精卵结合后，不能成功地着床或胎儿发育不良而流产者多于实际流产数字。
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【病理说明】
流产发生时的生理病理变化有胎儿与母体两方面的变化，在胎儿方面表现为胎儿死亡，在母体方面则表现为子宫异常或子宫内压力增加。
一、胎儿死亡 将流产物进行胚胎学及组织学检查，发现流产的胚胎常表现为畸形，或胚囊内无胎儿，底蜕膜下出血或胎盘后出血，绒毛变性，白细胞浸润。胚囊自子宫壁分离后，分离处产生出血，分离后的胚囊犹如宫内异物，刺激子宫收缩，宫颈扩张，因此导致阴道流血及部分妊娠组织物排出。在妊娠6周左右的早期流产，着床尚不牢固，常是全部的组织物同时排出，孕囊中是空的，没有胎儿。再晚一些时候的流产，则常是部分组织物排出，成为不完全流产。有时胚囊被血块包住，胎儿死亡时间较久，形成血性胎块(blood mole或称Breu′smole)。有的胎儿被挤压，形成压扁胎(fetuscompressus)或薄纸样胎(fetus papyraceus)。有时胎儿的软组织被吸收，只剩下骨架，并骨化(skeletonization)，钙化的胎儿称为石胎(lithopedion)。
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二、子宫的生理病理异常变化 前列腺素水平在流产时及分娩时，无论在羊水中、血中及尿中均增高，所以前列腺素是使宫颈软化及扩张的化学物质，并且使子宫肌肉收缩，宫内压力增加，排出胎儿及胎盘等妊娠物。
子宫内膜的异常变化也影响了胚胎的着床，这些异常变化包括了甾体激素受体的紊乱或血管供应的减少等。其他异常包括了子宫畸形、子宫颈闭锁不全，子宫内膜异位或多次刮宫损伤子宫壁，甚至部分粘连，还有子宫内膜息肉等。
流产过程持续太久，可并发感染及反覆流血后的贫血，故必须及早清除子宫内妊娠物。
【诊断说明】
一、诊断方法 临床病史和妇科检查仍为最主要的诊断方法，流产的诊断一般较易掌握，因为流产的发生率较高，是常见病、多发病，而且无论是迫切希望生育的人或不希望生育的人都要求医生给以帮助和治疗，医务人员必须对每位流产者慎重对待，凡疑难或复杂的病案更应采用较可靠的诊断方法、仔细综合分析，及时诊断，给以正确处理。
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(一)可靠的临床病史 包括月经史，过去月经是否规律，最近有无闭经；性交史，即近来有无受孕的可能；当发现患者有顾虑时，则应当从关心和爱护的角度来消除不必要的顾虑，以便得到可靠的病史。停经后有无早孕反应，其程度与过程应描述之。若有腰酸腹痛，应了解其程度；阴道流血量的多少，有无组织物排出；流血时间的长短，阴道分泌物有无臭味，何种状态与颜色等。
(二)及时迅速的了解患者整体情况 对有流产可能的妇女应及时进行急诊检查，观查有无严重贫血，测量血压、脉搏、体温，可以得到一个初步概念，是否需要在仔细询问病史前先安排抢救措施，或控制感染。
(三)妇科检查 当患者情况稳定后，必须进行妇科检查，但医务人员的操作必须轻柔，所使用的检查器械及手套均应经过无菌消毒，会阴部也须涂擦无菌消毒液，以避免检查时带进细菌或使已存在的感染扩散。检查时注意宫颈情况，有无扩张、撕裂、糜烂或赘生物。若宫颈已扩张，则观察有无羊膜囊膨出或胎盘组织堵塞，若部分胎盘组织已凸出宫颈外口，可轻轻用卵圆钳拉出，达到减少流血。双合诊或三合诊了解子宫大小，附件情况，有无压痛或块物等。
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(四)辅助检查 近年来关于妊娠与流产的辅助检查方法有很多报道，有些可实用於临床，辅助诊断，有些则仍较昂贵，只应用於实验室的科研方面。
1.人绒毛膜促性腺激素测定 绒毛膜促性腺激素(hCG)在母血中于精卵结合后的第8～9天即可测定出。孕卵种植后hCG水平在母血中很快上升。这种测定法由於昂贵不能普遍推广，只可用於特殊的病例或科研需要。人绒毛膜促性腺激素的测定方法有下列数种，目前临床普遍采用的为Latex玻片试验法及血液凝集试验法，表15-1。
2.人胎盘泌乳素(human placental lactogen) 孕妇血中胎盘泌乳素的生理水平可以做为胎盘功能的标志，6～7妊娠周时正常生理水平是0.02μg/ml，8～9周时为0.04μg/ml。低水平的人胎盘泌乳素(hPL)、hCG及17β-E2常是流产的早期异常现象。
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3.早孕因子(early pregnancy factor) 早孕因子为一种妊娠的特殊蛋白，精卵结合48小时后就可在孕妇的血清中测出。Rolfe1982年测定了28个在排卵期性交过的妇女，其中18人可测到早孕因子，但14天后只有4个人可以测出此因子。在4人中2人妊娠达足月，另外2人於早孕因子消失后发生流产。18人中的14人在月经来潮前早孕因子已从血浆中消失，因此采用测定早孕因子的方法来进行有关早早孕或妊娠发生率方面的流行病学调查及研究是可取的，但在临床实用上目前尚无必要。
4.基础体温 为较简便的诊断早孕方法，孕妇可自己测量，提供医生参考。
5.激素测定 除前面所述的hCG及hPL外，测定母血中的雌二醇、孕酮及雌三醇在不同的妊娠时期具有一定的意义。
(1)17β-雌二醇 在正常月经周期中17β-雌二醇水平在排卵前最高，在LH高峰时雌二醇下降。黄体期再上升，但其水平只能达到排卵前高峰的1/2。由于E2有溶黄体作用，排卵后5天若E2增加达7340Pmol/L时，胎儿则流产。所以在早期黄体期，雌二醇未曾下降过，反而继续升高，是不恰当的。因而测定月经中期及早期黄体期血中E2的含量，可以预知妊娠能否维持下去。
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晚期流产的原因虽然很多，但多数为子宫的原因，如子宫颈闭锁不全、粘膜下肌瘤等。然而胎儿异常者虽可维持到足月妊娠，但也可流产。无论生长异常或流产，hCG分泌均较低，在流产前则更低。孕激素水平也低，呈逐渐下降趋势，而17β-E2却升高。这种现象可能是由于滋养层细胞与黄体的内分泌功能衰退，而胎儿的存在可以产生正常分泌量的17β-E2。在早孕时17β-E2可能是由人胚胎来的，胎儿肾上腺分泌脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone)，然后再转变为E2。故无论在早期妊娠或中期妊娠，若欲预测流产的可能性，测定E2也很重要。
(2)孕酮 早期妊娠出血者，尤其过去曾有过不孕史或宫外孕史，测定孕酮，可发现降低现象，甚至比β-hCG的测定早些。细胞染色体核型异常的妊娠，在早期妊娠时，hCG较底，孕酮尚可正常，但当黄体没有hCG的支持后，则出现孕酮低水平或不上升，此时E2也很低。
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(3)雌三醇及SP1的测定对诊断流产也有价值。
总之，在早期妊娠的不同时期测定某些激素在母血中的含量，有利于选择适当的治疗方法，可避免不必要的长期住院。很多临床专家的指导意见如下：
①尚无流产症状时，在第6～7周，可测定β-hCG。在第2个月末同时测β-hCG及17β-E2。若有不正常，同时用超声诊断复查。
②2个月以前的早孕伴有流血，须测定β-hCG、孕酮或17β-E2，若测定值均在正常范围，结局为正常妊娠者约90%。若其中任何一激素的测定值较低，一周后应再测定一次，同时超声检查。
③2月以后的妊娠伴出血，测β-hCG及17β-E2同时超声检查。妊娠正常并继续时，2周后复查。
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④若患者有不孕史、习惯性流产史或黄体不健，则必须每周测定一次β-hCG、孕酮及17β-E2，同时超声检查。妊娠10周后每两周测定一次孕酮及17β-E2，直到第16周。
⑤妊娠8周前，若怀疑为宫外孕时，则测定孕酮及β-hCG。
6.染色体核型分析 在流产的胚胎中有三种染色体核型异常：①非整倍体(aneuploid) 占70%，其中三体、单体及X单体较多；②多倍体(polyploidy)约为26%，即三倍体或四倍体；③染色体重复(duplicaticn)及缺失(deletion)。
母亲年龄逐增胎儿核型异常渐多，流产的发生率也高，故临床诊断时，应特别慎重。Tsuyi曾进行过分析，以供参考。
7.超声诊断 使用超声诊断仪进行早孕及胎儿异常或胎位异常，近年来已广泛被应用，虽然曾有人提出此方法对胎儿可能有不良影响，但尚未引起重视。受孕闭经5周后便可以用超声显象仪观察出子宫内有孕囊。对无胚妊娠、过期流产或不完全流产等均可用超声显象仪进行鉴别诊断，以避免这些患者由於诊断不明而盲目的采用保胎措施，造成精神与身体的负担，此外还可发现胎儿异常及子宫畸形，诊断明确后可及时进行人工流产，或预知流产发生的可能性。子宫闭锁不全者的超声检查图象中显示子宫内口较宽，若宽於19mm，再结合过去曾有过流产史，应及时给于治疗措施。
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8.子宫输卵管碘油造影 对习惯性流产者於妊娠前或多次流产后，子宫-输卵管碘油造影可用以诊断生殖道畸形，特别是子宫畸形。
9.其他方法 如AFP、白细胞碱性磷酸酶测定等均可协助诊断不可避免流产或胎儿畸形的异常妊娠，以便及早进行人工流产手术。
二、诊断步骤与方法的选择 诊断早期妊娠的方法虽然很多，但由於目的性不同可根据具体情况加以选择。对已有先兆流产症状者，则需要选择对孕卵或胎儿无不良影响的诊断方法，并且方法须是简单、快捷、准确可靠、价廉并可多次测定，有高度的诊断特异性和敏感性，以便及时诊断及时治疗。
(一)有数次流产史者，夫妇双方在妊娠前曾进行过全面的检查可能有下列几种情况：
1.黄体不健 这种原因所致的流产，胎儿90%以上是正常的，故在有可能受孕后应先以药物补充黄体功能，然后选用敏感及可靠的诊断妊娠的方法，测验费虽然昂贵，也是值得的，当明确了早妊的诊断后，则可继续保胎，以后的随访性测定方法可改选简而易行者。
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2.染色体异常 由于这种原因所致的流产率及胎儿异常率较高，获得正常儿的可能性只有1/4～1/3，并且没有特殊治疗的方法，因此须使患者夫妇双方于妊娠前了解情况，若确实希望能获得正常胎儿，那就必须在中期妊娠时进行羊水中胎儿脱落细胞的检查，或早孕时绒毛细胞染色体检查，可能要遭受多次人工流产手术的痛苦及精神上的刺激。
3.子宫畸形或宫颈闭锁不全者 在妊娠前已进行过治疗，纠正了子宫的不良条件，妊娠后预防再流产的措施一般在妊娠中期，早期妊娠的诊断选用一般性诊断方法即可，中期以后若再选用手术治疗方法预防早产，于手术前可采用超声诊断仪仔细观察胎儿，有无可觉查的畸形或异常。
(二)未曾有过流产史，此次为初次妊娠者，应该在优生与优育的前题下，做好患者的思想工作，根据临床病史，可以得出初步的诊断，若流产已为不可避免，经超声显象确诊后，就可立即结束妊娠。
(三)其他的许多诊断方法，常用于计划生育时的人工流产，人工授精或胚胎移植等。在自然流产中较少使用。
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【治疗说明】
经过仔细的询问病史和妇产科检查后，医务人员应主动的给予患者极大的同情和安慰，首先消除其精神上的紧张和思想上的顾虑，使情绪乐观、起居有序，合理营养等，无论对妊娠的顺利延续或流产后健康的恢复，都可以起到良好的作用。
一、先兆流产的防治 先兆流产的征状大部分是患者的主诉感觉，在讯问病史时，则应注意到她的生活环境、工作性质和家庭关系等，以便在决定治疗方案时做为参考。
(一)精神上的支持与心理治疗是重要的治疗措施之一，首先让病人的情绪稳定下来，周围的家属，如丈夫或婆母等也要保持镇静，恰如其分地宣传优生的重要性，说明当确实不能保胎的时候，还是应顺其自然选择，即自然流产，解除不必要的紧张气氛，使孕妇能有一个心情舒畅及安静的休息环境。对已经有过流产史者，更应给予较多的精神支持和关怀，使其对未来抱有希望，充满信心。
, http://www.100md.com 如果超声检查或绒毛膜促性腺激素连续测定结果均指示胎儿仍然存活，在这些先兆流产者中约90%以上可以安然度过早孕阶段，顺利达到足月妊娠。对孕妇来讲这个令人鼓舞的数字是一个良好的预言。
(二)卧床休息、足够的营养物质、对胎儿无害的镇静药物、孕激素，还有实践证明有效的中药验方等，都对先兆流产的治疗起到良好的效果。
二、不可避免流产及不完全流产的治疗 一旦确诊为不可避免流产或不完全流产，应及早积极采取措施终止妊娠，以免发生不必要的流产并发症，如大量流血或感染等。
手术前后均应给予患者抗生素，以预防及治疗感染。若出血过多，或出现休克的早期症状，则应适量输血。
刮宫取得的组织物，均应保留并进行病理检查。对曾有感染迹象者，组织物应做细菌培养。流产后，仍继续使用抗生素，直到体温正常后三天。尽量防止感染波及输卵管。
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三、习惯性流产者的处理 有习惯性流产史者在末次流产后，下次妊娠前，应详细检查流产的原因，然后针对原因进行治疗。
(一)夫妇双方发现染色体异常的对象中，胎儿染色体异常的发生率很高。最好以后采取避孕措施，避免妊娠。一旦妊娠即应进行胎儿检查，或用超声诊断法或胎儿的羊水检查，发现异常就应中止妊娠。
(二)黄体功能不足 为了补充黄体功能不足，对有受孕可能者，自基础体温升高的第3～4天开始，给予孕激素代替治疗，剂量为12.5mg/d，当确诊已妊娠后，治疗持续直到妊娠第9～10周。胎盘组织此时产生大量hCG，对维持妊娠很重要。当母血中hCG水平升高，可继续刺激黄体分泌甾体激素。hCG在早孕时对防止黄体过早退化能起一定作用。
克罗米酚(clomiphene citrate)逐渐增加剂量。
对高泌乳血症合并黄体功能不足的患者，可试用溴隐停(bromocriptin)。
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对亚临床甲状腺功能低下合并黄体功能不足者，应给以甲状腺素治疗。
肾上腺雄激素过多者，给以糖皮质素(gluco corticoid)。
(三)阴道内细菌培养阳性者，可根据细菌对药物的敏感性给以相应治疗。每次治疗10～14天，直到宫颈排出物细菌培养阴性。为了防止再感染，治疗期间性交时采用阴茎套避孕。丈夫的治疗时间长短，可根据精液细菌培养结果而定。若希望受孕，性交时妇女须停用药物，而其丈夫则必须继续服药。如怀孕后再性交时，丈夫必须采用阴茎套。
(四)子宫解剖学结构异常 其中包括严重的子宫纵隔、较大的子宫肌瘤及子宫颈闭锁不全等。
子宫纵隔及子宫肌瘤应在妊娠前施行手术矫正治疗。子宫颈闭锁不全的治疗方法，以妊娠后手术治疗为妥，手术时间宜选择在妊娠中期，有的学者选择在妊娠12～14周，有的则选择在妊娠的14～16周或16～18周，一般认为16周是较易获得保胎成功的时期。
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术前必须仔细检查，确定是否为适合手术的对象。若孕妇已有妊娠高血压综合征或羊水过多的现象，则不宜缝合。还应排除葡萄胎、胎儿畸形或胎儿已死宫内等情况。进行超声波检查较为简便易行。历年来手术方法有多种：经腹、经阴道、宫颈缝扎、修补、电灼等。宫颈缝合手术时，应选用全身麻醉，患者垂头膀胱截石位，暴露阴道、宫颈。选择操作比较简便的方法如McDonald法或Cautifaris法。
历年来手术方法有多种：经腹、经阴道、宫颈缝扎、修补、电灼等，见表15-3。
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胚胎或胎儿一般在20周以前终止排出母体者称为流产(abortion)，排出物则称为流产物(abortus)。近年来经过很多学者的调查，估计大约有15～20%的孕卵发生自然流产，但此数字并不确切，实际上未觉查到的流产为数尚多，临床上只表现为一次“月经延期”或“经血过多”，而实际上曾有过精卵结合，但发育不正常，不可能发育成正常胎儿，这种早期不正常孕卵的排出，称之谓妊娠废物(pregnancy Wastage)，是一种非常重要的自然筛选现象。虽然新生儿中仍有3%的明显先天缺陷患者，但大量的自然流产确实是减少了先天性畸形的发生率。
从优生学的观点来看，大多数(50～60%)早期流产是由于染色体异常而发生的。此外，环境污染、有害药物、病毒、细菌及放射性物质等均可导致胎儿畸形及流产。所以一旦由於自然淘汰而流产，则不必婉惜，而是应该在未受孕前或准备再受孕时及受孕后尽量避免不良因素的影响，以便按计划生育一个健康的婴儿。
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【病因】
早期流产在人类及各种哺乳类动物中均较常见。导致流产发生的原因是多种的，遗传基因不正常或基因受到外界不良因素的影响，使胎儿死亡，继之流产。此外，在胎儿发育过程中因母体的因素异常，如子宫发育不良或畸形、内分泌平衡失调、感染性疾病的破坏或免疫因素等都可妨碍胎儿继续在子宫内生长发育，结果导致流产，这种因母体因素引起的流产发生较晚，称为晚期流产。
流产发生的原因简述如下：
一、遗传基因缺陷 染色体异常包括染色体在有丝分裂或减数分裂时的易位(tran-slocation)、缺失(deletion)、及倒位(inversion) 等，夫妇中有一人是染色体易位携带者，即可有反复流产发生。导致流产的染色体异常可有下列几种情况：
(一)染色体的数目异常
, 百拇医药 单体(monosomy) 缺少一条染色体，只有45个染色体。
三体(trisomy) 多一条染色体，共47条染色体。多二条染色体，共48条染色体。
多倍体(polyploidy) 染色体多出1～2倍，69～92个。
(二)染色体结构异常 染色体数字可以是45、46或47个，但有断裂、缺失和易位，染色体异常的胚胎多数都发生流产，极少数的发育成胎儿，甚至出生后可存活，这些胎儿尚包括神经管异常者，如无脑儿、脊椎裂等。由於染色体异常而流产的流产物表现为一空孕囊或结构异常的胚胎。
二、外界不良因素的影响 外界因素影响生殖功能的事实，已被医务界所公认，既可引起妇女的月经失调，又可导致内分泌系统功能异常，严重者甚至可使生殖细胞的基因损害，受孕后则发生流产、死胎、早产、胎儿畸形或胎儿及新生儿恶性肿瘤。
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外界环境中的有害物质对胎儿的损害，可能是直接作用於胎儿的体细胞，也可能是通过胎盘再对胎儿造成损害，如放射性物质、病毒或乙烯雌酚等。根据近年来国际上的研究结果，有害物质影响胎儿生长发育者大致有下列数种：
(一)化学物质
1.镉(cadmium) 动物实验证明，动物妊娠后，若给以镉，其后代可发生前肢畸形。苏联于1970年曾报道过，当妇女职业上接触过镉，所生婴儿的体重较低。
2.有机汞(organic mercury) 妇女接触大剂量的甲基汞(methyl mercury)、乙基汞(ethyl mercury)及苯酚汞(phenyl mercury)时，可导致其胎儿产生毒性反应或畸形发育，此种物质易聚集在中枢神经系统，特别是大脑中。
3.镍(nickel) 已证明对动物有害。
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4.铅(lead) 对人和动物均有害，可以损害性腺功能，破坏胚胎，对胎儿致畸。
5.氯丁二烯(chloroprene) 致胚胎死亡。
6.乙烯基氯(vinylchloride) 导致流产与畸型发生率增加。
7.滴滴涕(DDT， dichloro-diphenyl-trichloro-ethane) 均可使自然流产与低体重儿的发生率增加。
8.二溴氯丙烷(dibromochloropropane) 动物实验表明可使胎儿致畸、致癌。
9.二硫化碳(carbon disulfide) 影响卵巢功能，增加流产率及早产率。
10.麻醉气体 在麻醉气体中halothane(2-bromo-2-chloro-l，l，l-trifluroethane)及一氧化氮(nitrous oxide)可能对生殖有不良影响。
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11.吸烟 吸烟的害处现已广为宣传，不仅可诱发恶性肿瘤及心血管疾病，并且可影响下一代，孕妇为吸烟嗜好者，其婴儿出生时体重较轻，并且自然流产的发生率及胎儿或新生儿的先天性畸形率较高。
(二)物理因素
1.放射性物质 半个世纪以前制定第一次国际保护标准，现在规定的标准是每年职业性曝露的剂量为5rem(0.05Sv)。放射性物质对生殖的影响曾进行过大量的研究，这些研究说明了放射性物质可增加自然流产、新生儿死亡、畸形特别是小头畸形及先天愚型的发生率。动物实验证明精子的畸变敏感性较卵子为大，因此胚胎较早死亡并流产。孕妇由於医学诊断与治疗的需要，曾接受过放射性物质时，若发生在妊娠4～11周，剂量超过2.5/Gy，则可能导致胎儿发生中枢神经系统畸形。若发生在12～19周，则可能发生智力迟钝，既使是放射诊断，也可能增加下一代发生白血病的危险。
2.噪音与振动对动物的危害性曾有很多人进行过研究，但噪音与振动对人的生殖有无影响，过去研究得较少。动物实验发现噪声可使胎儿早期流产率及死亡率增加或损害其听觉器官。对妇女的流行病学调查，认为遭受工业噪音及农业噪音较大的妇女其生育能力也受到不良的影响，如不孕、月经失调、自然流产、早产或胎儿畸形等。
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3.高温、微波都可能对妊娠有影响，已引起人们的重视，但尚未见报道。
4.重体力劳动或日夜轮换工作等都可能影响妊娠的维持，导致流产或早产。
三、母体疾患
(一)母亲的体质较差或患有严重的疾病 全身性的疾患常为不孕症的原因之一，也是流产的原因之一，如严重的急性传染病不仅影响子宫的功能，也可影响胎盘功能或使胎儿死亡，又如严重的贫血或营养不良，沉重的精神创伤或情绪极不稳定等也可导致流产。
(二)母体的生殖道畸形 各种类型的子宫畸形，尤其是形态畸型者，妊娠后流产发生率较高，报道中分析为15%到25%。
(三)宫颈闭锁不全(incompetent cervix) 宫颈闭锁不全的发生原因，有先天性的及继发性的，继发性是由于多次扩张宫颈及刮宫时所造成的撕裂，或因子宫颈疾病曾施行过子宫颈锥形切除，或由于急产、产钳产或胎头吸引产时所造成的宫颈撕裂。
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(四)黄体功能不全(luteal phase defects) 黄体功能不全可以表现为两种情况，一种功能不全表现为子宫内膜发育延迟，另一种表现为黄体期短，少於14天。由于黄体功能不全往往影响了孕卵的种植，或早期妊娠发生流产。黄体功能不全者常同时伴有其他腺体的功能异常，如泌乳素过高，甲状腺功能低下，肾上腺分泌的雄激素过多等，因此其他腺体的功能异常也可能是黄体不健的原因。
(五)胎盘内分泌功能不足 妊娠后可以从母亲血液中测定逐步增多的β-hCG、hPL、孕酮、雌二醇及雌酮，这些激素均来自胎盘。在早孕时这些激素的数值下降，则50%的妊娠将发生流产，若同时尚有出血现象，则80～90%要流产。
(六)子宫内膜异位症 子宫内膜异位症也是流产的原因之一。早期无症状的子宫内膜异位并不影响受孕。随着疾病的发展，妊娠情况也发生变化，由原来可以生育转成流产率增加，甚至最后达不育状态。
(七)免疫因素(immunological factors)正常妊娠时母体对滋养层细胞抗原有免疫反应，这种血清抑制因子的性质和作用方式仍不十分清楚。曾认为这种抑制因子是覆在白细胞外，称为阻断因子或阻断抗体(blocking antibody)，若母血中缺少这种因子，结果可发生自然流产。因此，在绒毛蜕膜相接之处阻断抗体含量较高，保护胎儿免受母体免疫系统的排斥。蜕膜中阻断抗体浓度越高，自然流产的机会越少。
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四、父方因素 过去很少注意这方面的问题，近年来的研究发现无症状的菌精症(asymptomatic bacteriospermia)可导致自然流产。10～15%的男性生殖道内存在着无症状的感染，即精液中含有一定量的细菌，这种感染可以影响受孕的妇女，使胚胎流产。活动的精子可以传送细菌，干扰精卵结合与着床。细菌的种类有：粪链球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌、α-链球菌及厌氧性细菌等。
【分型说明】
流产有一系列过程，根据患者就诊时所处的阶段，临床上给以不同的诊断名称。
一、先兆流产(threatened abortion) 表现为少量阴道流血，或仅有暗褐色血迹。腹痛较轻微，或状如月经痛。腹痛或伴有腰痛，或仅有腰痛。子宫颈无变化。经过休息及治疗后，腹痛消失，妊娠继续进行。若腹痛逐渐加剧或流血增多，则可能转变为不可避免流产。
, 百拇医药 二、不可避免流产(inevitable abortion) 临床表现为腹痛增加，子宫颈扩张在2～3cm，阴道流血增多，或胎膜已破。
三、不完全流产(imcomplete abortion) 部分妊娠物已自子宫流出体外，尚有一部分残留在子宫腔内，或仍附着在子宫壁上，子宫强烈的收缩使患者感到腹部阵发性剧痛及腰酸痛。流血量较多，有时甚至发生严重贫血或休克的早期症状。凡是流产的排出物，尤其是不完全流产的排出物均须仔细检查，包括大体标本观察及镜下检查，以防误诊。
四、完全流产(complete abortion) 胎儿及胎盘等均完全自子宫排出。此种流产常发生在4～6个月的妊娠。
五、过期流产(missed abortion) 胎儿死后妊娠物长期存留在子宫内，按照妊娠月计算，胎儿已达中期胎龄，但孕妇未感到腹部增大，其他妊娠迹象逐渐消失，或未曾出现。胎龄和闭经月份逐增但子宫大小不增，甚至逐渐缩小，有时其大小与相应的月份可差两个月，最后妊娠物可完整的自然排出，为了避免胎死宫内后未及时排出而引起的饼发症，应及时诊断及时处理。
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六、其他 除上述几种自然流产的临床诊断外，尚可根据流产的发生方式、流产过程中的并发症等将流产区分为人工流产(artificial abortion)、违法流产(criminalabortion)、习惯性流产(habitual abortion)及脓毒性流产(septic abortion)等。
【流行特征】
流产发生率的调查是一项艰巨的工作，由於社会因素的变化，如有些地区鼓励生育，有些地区节制生育，很多人为的因素干扰了流产发生率的统计。
世界卫生组织(WHO)1966年确定了自然流产的定义，认为当胎儿尚不能独立生存，未使用人工方法，而自母体分离者为自然流产。一般认为是在28周之前。近年来由於产科和新生儿监护的发展，计算流产的胎龄减短了，改为20周，或以胎儿体重为标准，体重少於500g者则为流产。
自然流产可分为早期(<12周)流产与晚期流产。在16周以前大多数的流产是与胎儿染色体异常有关，而17周以后流产的胎儿大多数正常，母亲及时进行恰当的治疗，可以预防流产发生。很多已婚妇女曾有过流产史，根据统计，有一次流产史的妇女约为15%，有两次流产史者约为4%，而有三次以上者约为3%。有相当数量的妇女由于连续三胎发生流产(习惯性流产)而需要医生的诊治。
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从妇女受孕时的年龄分析，年龄越大流产率越高，如15～24岁妊娠者，流产率约为12%，而35～44岁者约为31%。
关于胎龄的区分方法各国略有不同，有的作者从精卵结合时开始计算，而另有些作者则从母亲的末次月经第一天算起，两种计算方法相差约10余天。此外，妊娠月以4周(28天)为一个月，因而出现了下列情况，即WHO及日本称第1～3周为第1妊娠月，16～19周为第5妊娠月，20～23周为第6妊娠月；而美国则称第1～4周为第1妊娠月，而17～20周为第5妊娠月，21～24周为第6妊娠月。我国以28天(4周)作为一个妊娠月。妊娠全程共10个妊娠月(或40周)。
近年来由于计划生育的开展，妊娠的早期诊断方法研究取得了很大的进展，简便、快速、可靠、经济是对诊断方法的要求。放射免疫法测定β-hCG的含量曾被各国所重视，此法可以诊断受孕后6～7天的妊娠。用此法诊断的早孕中，流产率可高达43%。英国及威尔斯1975年的报道，20～29岁妇女妊娠后有78%的胎儿最后要发生流产。假若这种观点是正确的话，这就意谓着很多流产是发生在临床觉察以前，或正常预期的月经来潮以前。虽然文献上很多作者报道的早期流产率各有不同，但总的概念是：精卵结合后，不能成功地着床或胎儿发育不良而流产者多于实际流产数字。
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【病理说明】
流产发生时的生理病理变化有胎儿与母体两方面的变化，在胎儿方面表现为胎儿死亡，在母体方面则表现为子宫异常或子宫内压力增加。
一、胎儿死亡 将流产物进行胚胎学及组织学检查，发现流产的胚胎常表现为畸形，或胚囊内无胎儿，底蜕膜下出血或胎盘后出血，绒毛变性，白细胞浸润。胚囊自子宫壁分离后，分离处产生出血，分离后的胚囊犹如宫内异物，刺激子宫收缩，宫颈扩张，因此导致阴道流血及部分妊娠组织物排出。在妊娠6周左右的早期流产，着床尚不牢固，常是全部的组织物同时排出，孕囊中是空的，没有胎儿。再晚一些时候的流产，则常是部分组织物排出，成为不完全流产。有时胚囊被血块包住，胎儿死亡时间较久，形成血性胎块(blood mole或称Breu′smole)。有的胎儿被挤压，形成压扁胎(fetuscompressus)或薄纸样胎(fetus papyraceus)。有时胎儿的软组织被吸收，只剩下骨架，并骨化(skeletonization)，钙化的胎儿称为石胎(lithopedion)。
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二、子宫的生理病理异常变化 前列腺素水平在流产时及分娩时，无论在羊水中、血中及尿中均增高，所以前列腺素是使宫颈软化及扩张的化学物质，并且使子宫肌肉收缩，宫内压力增加，排出胎儿及胎盘等妊娠物。
子宫内膜的异常变化也影响了胚胎的着床，这些异常变化包括了甾体激素受体的紊乱或血管供应的减少等。其他异常包括了子宫畸形、子宫颈闭锁不全，子宫内膜异位或多次刮宫损伤子宫壁，甚至部分粘连，还有子宫内膜息肉等。
流产过程持续太久，可并发感染及反覆流血后的贫血，故必须及早清除子宫内妊娠物。
【诊断说明】
一、诊断方法 临床病史和妇科检查仍为最主要的诊断方法，流产的诊断一般较易掌握，因为流产的发生率较高，是常见病、多发病，而且无论是迫切希望生育的人或不希望生育的人都要求医生给以帮助和治疗，医务人员必须对每位流产者慎重对待，凡疑难或复杂的病案更应采用较可靠的诊断方法、仔细综合分析，及时诊断，给以正确处理。
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(一)可靠的临床病史 包括月经史，过去月经是否规律，最近有无闭经；性交史，即近来有无受孕的可能；当发现患者有顾虑时，则应当从关心和爱护的角度来消除不必要的顾虑，以便得到可靠的病史。停经后有无早孕反应，其程度与过程应描述之。若有腰酸腹痛，应了解其程度；阴道流血量的多少，有无组织物排出；流血时间的长短，阴道分泌物有无臭味，何种状态与颜色等。
(二)及时迅速的了解患者整体情况 对有流产可能的妇女应及时进行急诊检查，观查有无严重贫血，测量血压、脉搏、体温，可以得到一个初步概念，是否需要在仔细询问病史前先安排抢救措施，或控制感染。
(三)妇科检查 当患者情况稳定后，必须进行妇科检查，但医务人员的操作必须轻柔，所使用的检查器械及手套均应经过无菌消毒，会阴部也须涂擦无菌消毒液，以避免检查时带进细菌或使已存在的感染扩散。检查时注意宫颈情况，有无扩张、撕裂、糜烂或赘生物。若宫颈已扩张，则观察有无羊膜囊膨出或胎盘组织堵塞，若部分胎盘组织已凸出宫颈外口，可轻轻用卵圆钳拉出，达到减少流血。双合诊或三合诊了解子宫大小，附件情况，有无压痛或块物等。
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(四)辅助检查 近年来关于妊娠与流产的辅助检查方法有很多报道，有些可实用於临床，辅助诊断，有些则仍较昂贵，只应用於实验室的科研方面。
1.人绒毛膜促性腺激素测定 绒毛膜促性腺激素(hCG)在母血中于精卵结合后的第8～9天即可测定出。孕卵种植后hCG水平在母血中很快上升。这种测定法由於昂贵不能普遍推广，只可用於特殊的病例或科研需要。人绒毛膜促性腺激素的测定方法有下列数种，目前临床普遍采用的为Latex玻片试验法及血液凝集试验法，表15-1。
2.人胎盘泌乳素(human placental lactogen) 孕妇血中胎盘泌乳素的生理水平可以做为胎盘功能的标志，6～7妊娠周时正常生理水平是0.02μg/ml，8～9周时为0.04μg/ml。低水平的人胎盘泌乳素(hPL)、hCG及17β-E2常是流产的早期异常现象。
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3.早孕因子(early pregnancy factor) 早孕因子为一种妊娠的特殊蛋白，精卵结合48小时后就可在孕妇的血清中测出。Rolfe1982年测定了28个在排卵期性交过的妇女，其中18人可测到早孕因子，但14天后只有4个人可以测出此因子。在4人中2人妊娠达足月，另外2人於早孕因子消失后发生流产。18人中的14人在月经来潮前早孕因子已从血浆中消失，因此采用测定早孕因子的方法来进行有关早早孕或妊娠发生率方面的流行病学调查及研究是可取的，但在临床实用上目前尚无必要。
4.基础体温 为较简便的诊断早孕方法，孕妇可自己测量，提供医生参考。
5.激素测定 除前面所述的hCG及hPL外，测定母血中的雌二醇、孕酮及雌三醇在不同的妊娠时期具有一定的意义。
(1)17β-雌二醇 在正常月经周期中17β-雌二醇水平在排卵前最高，在LH高峰时雌二醇下降。黄体期再上升，但其水平只能达到排卵前高峰的1/2。由于E2有溶黄体作用，排卵后5天若E2增加达7340Pmol/L时，胎儿则流产。所以在早期黄体期，雌二醇未曾下降过，反而继续升高，是不恰当的。因而测定月经中期及早期黄体期血中E2的含量，可以预知妊娠能否维持下去。
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晚期流产的原因虽然很多，但多数为子宫的原因，如子宫颈闭锁不全、粘膜下肌瘤等。然而胎儿异常者虽可维持到足月妊娠，但也可流产。无论生长异常或流产，hCG分泌均较低，在流产前则更低。孕激素水平也低，呈逐渐下降趋势，而17β-E2却升高。这种现象可能是由于滋养层细胞与黄体的内分泌功能衰退，而胎儿的存在可以产生正常分泌量的17β-E2。在早孕时17β-E2可能是由人胚胎来的，胎儿肾上腺分泌脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone)，然后再转变为E2。故无论在早期妊娠或中期妊娠，若欲预测流产的可能性，测定E2也很重要。
(2)孕酮 早期妊娠出血者，尤其过去曾有过不孕史或宫外孕史，测定孕酮，可发现降低现象，甚至比β-hCG的测定早些。细胞染色体核型异常的妊娠，在早期妊娠时，hCG较底，孕酮尚可正常，但当黄体没有hCG的支持后，则出现孕酮低水平或不上升，此时E2也很低。
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(3)雌三醇及SP1的测定对诊断流产也有价值。
总之，在早期妊娠的不同时期测定某些激素在母血中的含量，有利于选择适当的治疗方法，可避免不必要的长期住院。很多临床专家的指导意见如下：
①尚无流产症状时，在第6～7周，可测定β-hCG。在第2个月末同时测β-hCG及17β-E2。若有不正常，同时用超声诊断复查。
②2个月以前的早孕伴有流血，须测定β-hCG、孕酮或17β-E2，若测定值均在正常范围，结局为正常妊娠者约90%。若其中任何一激素的测定值较低，一周后应再测定一次，同时超声检查。
③2月以后的妊娠伴出血，测β-hCG及17β-E2同时超声检查。妊娠正常并继续时，2周后复查。
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④若患者有不孕史、习惯性流产史或黄体不健，则必须每周测定一次β-hCG、孕酮及17β-E2，同时超声检查。妊娠10周后每两周测定一次孕酮及17β-E2，直到第16周。
⑤妊娠8周前，若怀疑为宫外孕时，则测定孕酮及β-hCG。
6.染色体核型分析 在流产的胚胎中有三种染色体核型异常：①非整倍体(aneuploid) 占70%，其中三体、单体及X单体较多；②多倍体(polyploidy)约为26%，即三倍体或四倍体；③染色体重复(duplicaticn)及缺失(deletion)。
母亲年龄逐增胎儿核型异常渐多，流产的发生率也高，故临床诊断时，应特别慎重。Tsuyi曾进行过分析，以供参考。
7.超声诊断 使用超声诊断仪进行早孕及胎儿异常或胎位异常，近年来已广泛被应用，虽然曾有人提出此方法对胎儿可能有不良影响，但尚未引起重视。受孕闭经5周后便可以用超声显象仪观察出子宫内有孕囊。对无胚妊娠、过期流产或不完全流产等均可用超声显象仪进行鉴别诊断，以避免这些患者由於诊断不明而盲目的采用保胎措施，造成精神与身体的负担，此外还可发现胎儿异常及子宫畸形，诊断明确后可及时进行人工流产，或预知流产发生的可能性。子宫闭锁不全者的超声检查图象中显示子宫内口较宽，若宽於19mm，再结合过去曾有过流产史，应及时给于治疗措施。
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8.子宫输卵管碘油造影 对习惯性流产者於妊娠前或多次流产后，子宫-输卵管碘油造影可用以诊断生殖道畸形，特别是子宫畸形。
9.其他方法 如AFP、白细胞碱性磷酸酶测定等均可协助诊断不可避免流产或胎儿畸形的异常妊娠，以便及早进行人工流产手术。
二、诊断步骤与方法的选择 诊断早期妊娠的方法虽然很多，但由於目的性不同可根据具体情况加以选择。对已有先兆流产症状者，则需要选择对孕卵或胎儿无不良影响的诊断方法，并且方法须是简单、快捷、准确可靠、价廉并可多次测定，有高度的诊断特异性和敏感性，以便及时诊断及时治疗。
(一)有数次流产史者，夫妇双方在妊娠前曾进行过全面的检查可能有下列几种情况：
1.黄体不健 这种原因所致的流产，胎儿90%以上是正常的，故在有可能受孕后应先以药物补充黄体功能，然后选用敏感及可靠的诊断妊娠的方法，测验费虽然昂贵，也是值得的，当明确了早妊的诊断后，则可继续保胎，以后的随访性测定方法可改选简而易行者。
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2.染色体异常 由于这种原因所致的流产率及胎儿异常率较高，获得正常儿的可能性只有1/4～1/3，并且没有特殊治疗的方法，因此须使患者夫妇双方于妊娠前了解情况，若确实希望能获得正常胎儿，那就必须在中期妊娠时进行羊水中胎儿脱落细胞的检查，或早孕时绒毛细胞染色体检查，可能要遭受多次人工流产手术的痛苦及精神上的刺激。
3.子宫畸形或宫颈闭锁不全者 在妊娠前已进行过治疗，纠正了子宫的不良条件，妊娠后预防再流产的措施一般在妊娠中期，早期妊娠的诊断选用一般性诊断方法即可，中期以后若再选用手术治疗方法预防早产，于手术前可采用超声诊断仪仔细观察胎儿，有无可觉查的畸形或异常。
(二)未曾有过流产史，此次为初次妊娠者，应该在优生与优育的前题下，做好患者的思想工作，根据临床病史，可以得出初步的诊断，若流产已为不可避免，经超声显象确诊后，就可立即结束妊娠。
(三)其他的许多诊断方法，常用于计划生育时的人工流产，人工授精或胚胎移植等。在自然流产中较少使用。
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【治疗说明】
经过仔细的询问病史和妇产科检查后，医务人员应主动的给予患者极大的同情和安慰，首先消除其精神上的紧张和思想上的顾虑，使情绪乐观、起居有序，合理营养等，无论对妊娠的顺利延续或流产后健康的恢复，都可以起到良好的作用。
一、先兆流产的防治 先兆流产的征状大部分是患者的主诉感觉，在讯问病史时，则应注意到她的生活环境、工作性质和家庭关系等，以便在决定治疗方案时做为参考。
(一)精神上的支持与心理治疗是重要的治疗措施之一，首先让病人的情绪稳定下来，周围的家属，如丈夫或婆母等也要保持镇静，恰如其分地宣传优生的重要性，说明当确实不能保胎的时候，还是应顺其自然选择，即自然流产，解除不必要的紧张气氛，使孕妇能有一个心情舒畅及安静的休息环境。对已经有过流产史者，更应给予较多的精神支持和关怀，使其对未来抱有希望，充满信心。
, http://www.100md.com 如果超声检查或绒毛膜促性腺激素连续测定结果均指示胎儿仍然存活，在这些先兆流产者中约90%以上可以安然度过早孕阶段，顺利达到足月妊娠。对孕妇来讲这个令人鼓舞的数字是一个良好的预言。
(二)卧床休息、足够的营养物质、对胎儿无害的镇静药物、孕激素，还有实践证明有效的中药验方等，都对先兆流产的治疗起到良好的效果。
二、不可避免流产及不完全流产的治疗 一旦确诊为不可避免流产或不完全流产，应及早积极采取措施终止妊娠，以免发生不必要的流产并发症，如大量流血或感染等。
手术前后均应给予患者抗生素，以预防及治疗感染。若出血过多，或出现休克的早期症状，则应适量输血。
刮宫取得的组织物，均应保留并进行病理检查。对曾有感染迹象者，组织物应做细菌培养。流产后，仍继续使用抗生素，直到体温正常后三天。尽量防止感染波及输卵管。
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三、习惯性流产者的处理 有习惯性流产史者在末次流产后，下次妊娠前，应详细检查流产的原因，然后针对原因进行治疗。
(一)夫妇双方发现染色体异常的对象中，胎儿染色体异常的发生率很高。最好以后采取避孕措施，避免妊娠。一旦妊娠即应进行胎儿检查，或用超声诊断法或胎儿的羊水检查，发现异常就应中止妊娠。
(二)黄体功能不足 为了补充黄体功能不足，对有受孕可能者，自基础体温升高的第3～4天开始，给予孕激素代替治疗，剂量为12.5mg/d，当确诊已妊娠后，治疗持续直到妊娠第9～10周。胎盘组织此时产生大量hCG，对维持妊娠很重要。当母血中hCG水平升高，可继续刺激黄体分泌甾体激素。hCG在早孕时对防止黄体过早退化能起一定作用。
克罗米酚(clomiphene citrate)逐渐增加剂量。
对高泌乳血症合并黄体功能不足的患者，可试用溴隐停(bromocriptin)。
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对亚临床甲状腺功能低下合并黄体功能不足者，应给以甲状腺素治疗。
肾上腺雄激素过多者，给以糖皮质素(gluco corticoid)。
(三)阴道内细菌培养阳性者，可根据细菌对药物的敏感性给以相应治疗。每次治疗10～14天，直到宫颈排出物细菌培养阴性。为了防止再感染，治疗期间性交时采用阴茎套避孕。丈夫的治疗时间长短，可根据精液细菌培养结果而定。若希望受孕，性交时妇女须停用药物，而其丈夫则必须继续服药。如怀孕后再性交时，丈夫必须采用阴茎套。
(四)子宫解剖学结构异常 其中包括严重的子宫纵隔、较大的子宫肌瘤及子宫颈闭锁不全等。
子宫纵隔及子宫肌瘤应在妊娠前施行手术矫正治疗。子宫颈闭锁不全的治疗方法，以妊娠后手术治疗为妥，手术时间宜选择在妊娠中期，有的学者选择在妊娠12～14周，有的则选择在妊娠的14～16周或16～18周，一般认为16周是较易获得保胎成功的时期。
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术前必须仔细检查，确定是否为适合手术的对象。若孕妇已有妊娠高血压综合征或羊水过多的现象，则不宜缝合。还应排除葡萄胎、胎儿畸形或胎儿已死宫内等情况。进行超声波检查较为简便易行。历年来手术方法有多种：经腹、经阴道、宫颈缝扎、修补、电灼等。宫颈缝合手术时，应选用全身麻醉，患者垂头膀胱截石位，暴露阴道、宫颈。选择操作比较简便的方法如McDonald法或Cautifaris法。
历年来手术方法有多种：经腹、经阴道、宫颈缝扎、修补、电灼等，见表15-3。
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