妊娠合并急性阑尾炎
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【概述】
妊娠合并急件阑尾炎并不多见，国外文献报告急性阑尾炎在妊娠期的发病率为0.01～2%，国内文献报告为0.1～2.9%，差别亦较大。发病年龄多数为20～30岁，妊娠中期及经产妇多见。
由于孕期子宫增大，阑尾的位置改变，阑尾炎的症状和体征与非孕期有不同程度的差异，往往病程发展较快，容易发生穿孔和腹膜炎，流产与早产的发生率亦明显增加。因此，妊娠期急性阑尾炎是一种比较严重的合并症，必须及时诊断和处理，以改善母儿的预后。
【诊断说明】
妊娠早期合并急性阑尾炎的症状和体征与非孕者基本相同，比较容易及 时作出诊断。但妊娠中、晚期罹病，因子宫增大、阑尾移位及妊娠期生理性白细胞增高等，可造成诊断困难。
一、急性阑尾炎的典型症状和体征 主要临床表现是腹痛。开始在脐周或中上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，随后腹痛转移到右下腹，并有明显的触痛，出现体温升高和白细胞增多；检查阑尾点(脐与髂前上棘连线之中、外1/3交界处)有压痛及反跳痛，伴有腹肌紧张。如阑尾发生坏疽或穿孔，则可形成阑尾周围脓肿或弥漫性化脓性腹膜炎，并可出现相应的病征。
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二、妊娠期阑尾炎的特点
(一)阑尾解剖位置的改变 随着妊娠子宫的增大，盲肠和阑尾的位置逐渐向上、向外移位，妊娠3个月末，阑尾的基底部位于髂嵴下2横指，5个月末在髂嵴水平；8个月末上升至髂嵴上2横指；接近妊娠足月时，阑尾可高达胆囊区；分娩10天后恢复到原来的正常位置。如果阑尾局部有粘连，也可能不随妊娠子宫的增大而上升，在盲肠向上移位的同时，阑尾转向外后方而被妊娠子宫掩盖。
(二)由于妊娠子宫的逐渐增大，阑尾位置的改变，使腹部疼痛和阑尾压痛点不明显、不固定，部位升高，甚至可达右肋下胆囊区。
(三)妊娠期腹壁松弛(尤其经产妇)，有炎症病变的阑尾，常位于子宫的右后方，腹腔的深处，因此往往腹部体征不典型，有时后腰部压痛反较明显。
(四)病程发展较快：由于妊娠期盆腔器官充血和增大的子宫将大网膜向上推开，使之不能达到阑尾区包围感染灶。因此炎症易于迅速扩散，阑尾坏死穿孔后不易局限化，常引起弥漫性腹膜炎，有时可发生膈下脓肿，预后严重。
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(五)感染容易波及子宫浆膜层，亦可通过血循环侵入子宫、胎盘，刺激引起子宫收缩，发生流产或早产，细菌毒素也可导致胎儿缺氧，甚至死亡。
(六)产后子宫迅速缩复，可使已局限的阑尾脓肿牵拉破溃，发生急性弥漫性腹膜炎，而使产妇有致命的危险，不能忽视。
三、诊断妊娠期急性阑尾炎时的注意点 ①详细询问病史非常重要。据国内文献报告，在妊娠期急性阑尾炎的病例中，20～40%孕妇有慢性阑尾炎病史； ②注意妊娠期急性阑尾炎的临床特点，症状和体征一般不典型，较实际的病情及病理改变为轻。但腹痛自上腹部或脐周开始，逐渐转移至右腹，仍是妊娠期急性阑尾炎的可靠症状： ③对可疑的病例，不要轻易否定诊断，必须严密观察病情的进展，连续作白细胞计数及分类检查，以尽早确诊和治疗；④腹痛持续并逐渐加重，在排除产科情况及其他外科情况后，仍应想到急性阑尾炎的可能性，宁可及早进行手术探查，不得一再延误诊断。
【鉴别诊断】
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一、卵巢肿瘤蒂扭转 多见于妊娠早期或中期，常有下腹部包块史；腹痛突然，双合诊可能触及囊性包块，子宫和囊肿之间有明显触痛；超声检查有助于明确诊断。
二、异位妊娠破裂 下腹痛突然发作，呈撕裂样疼痛，肛门坠胀感，可伴有少量不规则阴道流血及月经异常史。检查宫颈明显举痛，后穹窿饱满、触痛，子宫右侧可触及肿 块，后穹窿穿刺抽出暗红色不凝固的血液，即可确诊。
三、右侧急性肾盂肾炎 常骤然寒战、高热、疼痛从腰部开始，沿输尿管向膀胱部位放射，并可伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。检查右侧肾区有叩击痛，上输尿管点(腹直肌外缘平脐处)与肋腰点(腰大肌外缘与第12肋交叉点)有压痛，但无腹膜刺激症状。尿液检查有大量脓细胞并查见白细胞管型；尿培养常见大肠杆菌。
四、右侧输尿管结石 主要临床表现为剧烈绞痛，不易忍受，可沿输尿管向右下腹部、外阴部及大腿内侧放射，与急性阑尾炎转移性腹痛表现不同。若结石引起输尿管痉挛而损伤管壁时。亦可出现血尿。X线检查是诊断肾输尿管结石的一个重要手段。
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五、急性胆囊炎及胆石症 以往常有类似发作的病史，疼痛在右上腹肋缘下，阵发性加剧，可向右肩部放射，伴有寒战、发热，亦可能出现阻塞性黄疸。胆石症的主要临床表现为绞痛发作，可借助于B超、X线平片或胆囊造影检查确定诊断。
六、其他外科急腹症 胃及十二指肠溃疡穿孔，在妊娠期很少发生。常有溃疡病史，X线立位检查，在膈肌与肝阴影之间可见半月形游离气体透明区。肠梗阻患者，可能以往有腹部手术史，主要表现严重肠胀气，腹部绞痛，伴有频繁的呕吐。X线检查可见多数气胀肠袢和液体平面，诊断比较容易。
七、胎盘早期剥离 妊娠晚期合并急性阑尾炎，由于阑尾明显向右上腹部移位，病人常诉说上腹疼痛，又因炎症扩散，可引起强直性子宫收缩，应注意与隐性胎盘早期剥离相鉴别。后者常并发妊娠高血压综合征或有外伤史，突然发生剧烈腹痛，检查子宫坚硬，无宫缩间歇，胎心音变弱、变慢或消失，产妇常伴有急性贫血，血压降低，甚至出现失血性休克。
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八、产褥感染 分娩期阑尾炎的腹痛，易误认为宫缩痛而被忽略，但产后症状及体征继续存在，并且往往加重，应予警惕。产褥期急性阑尾炎，要注意和产褥感染鉴别，一般通过详细了解病史，观察症状及体征的变化，配合妇科检查，是可以及时作出正确诊断的。
【治疗说明】
大多数作者认为，对妊娠期急性阑尾炎应强调早期诊断与及时手术治疗的重要性。一旦确诊，不论妊娠期限和病变程度如何，均应立即进行手术。对于妊娠期高度可疑急性阑尾炎者，亦是剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速发展，并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，引起严重后果。
手术要求麻醉安全、操作简单、轻柔，术式应根据病情而定。
1.麻醉选择 局麻安全、简便，有时效果不满意。硬膜外麻醉比较适宜，镇痛及肌肉松弛较理想。但麻醉药剂量可稍减，并注意控制麻醉平面。
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2.术中防止孕妇缺氧及低血压，给予吸氧、输液等处理。
3.切口选择 妊娠早期可采取右下腹麦氏切口，妊娠中、晚期应按子宫的大小，采用高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口，同时使病人稍向左侧卧位，使增大的子宫左移，有利于暴露手术野。
4.基本术式为阑尾切除。如阑尾坏疽或穿孔，出现腹膜炎时，切除阑尾后应尽量吸净腹腔内脓液并放置引流。假若阑尾粘连严重或形成阑尾周围脓肿，不能手术切除时，可局部彻底清除病灶，并于盲肠部位和(或)子宫直肠陷凹放置引流。术中送脓汁细菌培养及药敏试验，术后给予大剂量广谱抗生素治疗。
5.妊娠期阑尾炎手术后，为减少流产和早产的发生，应注意安胎治疗，给予镇静剂、舒喘灵或孕酮等。
6.在进行阑尾炎手术时，若无产科指征，一般不应同时剖宫取胎。除非妊娠已近预产期，术中不能暴露阑尾时，可慎重考虑剖宫产后再作阑尾切除。我们认为，妊娠足月合并急性阑尾炎需要手术时，可考虑施行腹膜外剖宫产后，再打开腹腔进行阑尾手术为宜。
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7.如患者已妊娠足月临产，阑尾炎症状较轻，又无剖宫产指征时，应予阴道分娩后尽早进行阑尾切除术。
8.遇有个别阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腹腔感染严重，或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑剖宫取胎同时切除子宫。
【预后说明】
由于妊娠期急性阑尾炎的病情多较严重，而且炎症刺激和手术的干扰，易引起流产或早产，因此较非孕期罹病预后差。关键在于早期诊断，及时治疗。据文献统计，妊娠中期以后发病，预后较差，分娩期前后及产褥早期发病，预后更差。Brant(1967)报道妊娠期急性阑尾炎，孕妇总的死亡率为2%，而妊娠晚期孕妇死亡率为7.3%；Black(1960)报告的妊娠合并阑尾炎的病例中，妊娠早期孕妇无1例死亡；妊娠中期孕妇病死率为4%；妊娠晚期病死率11.5%；分娩期为16.7%。国内资料统计，妊娠合并急性阑尾炎的孕妇死亡率，解放初期为8.3%，以后逐渐下降，目前已很少引起产妇死亡。胎儿死亡率亦由20.8%，下降至6.5%。, http://www.100md.com
妊娠合并急件阑尾炎并不多见，国外文献报告急性阑尾炎在妊娠期的发病率为0.01～2%，国内文献报告为0.1～2.9%，差别亦较大。发病年龄多数为20～30岁，妊娠中期及经产妇多见。
由于孕期子宫增大，阑尾的位置改变，阑尾炎的症状和体征与非孕期有不同程度的差异，往往病程发展较快，容易发生穿孔和腹膜炎，流产与早产的发生率亦明显增加。因此，妊娠期急性阑尾炎是一种比较严重的合并症，必须及时诊断和处理，以改善母儿的预后。
【诊断说明】
妊娠早期合并急性阑尾炎的症状和体征与非孕者基本相同，比较容易及 时作出诊断。但妊娠中、晚期罹病，因子宫增大、阑尾移位及妊娠期生理性白细胞增高等，可造成诊断困难。
一、急性阑尾炎的典型症状和体征 主要临床表现是腹痛。开始在脐周或中上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，随后腹痛转移到右下腹，并有明显的触痛，出现体温升高和白细胞增多；检查阑尾点(脐与髂前上棘连线之中、外1/3交界处)有压痛及反跳痛，伴有腹肌紧张。如阑尾发生坏疽或穿孔，则可形成阑尾周围脓肿或弥漫性化脓性腹膜炎，并可出现相应的病征。
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二、妊娠期阑尾炎的特点
(一)阑尾解剖位置的改变 随着妊娠子宫的增大，盲肠和阑尾的位置逐渐向上、向外移位，妊娠3个月末，阑尾的基底部位于髂嵴下2横指，5个月末在髂嵴水平；8个月末上升至髂嵴上2横指；接近妊娠足月时，阑尾可高达胆囊区；分娩10天后恢复到原来的正常位置。如果阑尾局部有粘连，也可能不随妊娠子宫的增大而上升，在盲肠向上移位的同时，阑尾转向外后方而被妊娠子宫掩盖。
(二)由于妊娠子宫的逐渐增大，阑尾位置的改变，使腹部疼痛和阑尾压痛点不明显、不固定，部位升高，甚至可达右肋下胆囊区。
(三)妊娠期腹壁松弛(尤其经产妇)，有炎症病变的阑尾，常位于子宫的右后方，腹腔的深处，因此往往腹部体征不典型，有时后腰部压痛反较明显。
(四)病程发展较快：由于妊娠期盆腔器官充血和增大的子宫将大网膜向上推开，使之不能达到阑尾区包围感染灶。因此炎症易于迅速扩散，阑尾坏死穿孔后不易局限化，常引起弥漫性腹膜炎，有时可发生膈下脓肿，预后严重。
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(五)感染容易波及子宫浆膜层，亦可通过血循环侵入子宫、胎盘，刺激引起子宫收缩，发生流产或早产，细菌毒素也可导致胎儿缺氧，甚至死亡。
(六)产后子宫迅速缩复，可使已局限的阑尾脓肿牵拉破溃，发生急性弥漫性腹膜炎，而使产妇有致命的危险，不能忽视。
三、诊断妊娠期急性阑尾炎时的注意点 ①详细询问病史非常重要。据国内文献报告，在妊娠期急性阑尾炎的病例中，20～40%孕妇有慢性阑尾炎病史； ②注意妊娠期急性阑尾炎的临床特点，症状和体征一般不典型，较实际的病情及病理改变为轻。但腹痛自上腹部或脐周开始，逐渐转移至右腹，仍是妊娠期急性阑尾炎的可靠症状： ③对可疑的病例，不要轻易否定诊断，必须严密观察病情的进展，连续作白细胞计数及分类检查，以尽早确诊和治疗；④腹痛持续并逐渐加重，在排除产科情况及其他外科情况后，仍应想到急性阑尾炎的可能性，宁可及早进行手术探查，不得一再延误诊断。
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一、卵巢肿瘤蒂扭转 多见于妊娠早期或中期，常有下腹部包块史；腹痛突然，双合诊可能触及囊性包块，子宫和囊肿之间有明显触痛；超声检查有助于明确诊断。
二、异位妊娠破裂 下腹痛突然发作，呈撕裂样疼痛，肛门坠胀感，可伴有少量不规则阴道流血及月经异常史。检查宫颈明显举痛，后穹窿饱满、触痛，子宫右侧可触及肿 块，后穹窿穿刺抽出暗红色不凝固的血液，即可确诊。
三、右侧急性肾盂肾炎 常骤然寒战、高热、疼痛从腰部开始，沿输尿管向膀胱部位放射，并可伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。检查右侧肾区有叩击痛，上输尿管点(腹直肌外缘平脐处)与肋腰点(腰大肌外缘与第12肋交叉点)有压痛，但无腹膜刺激症状。尿液检查有大量脓细胞并查见白细胞管型；尿培养常见大肠杆菌。
四、右侧输尿管结石 主要临床表现为剧烈绞痛，不易忍受，可沿输尿管向右下腹部、外阴部及大腿内侧放射，与急性阑尾炎转移性腹痛表现不同。若结石引起输尿管痉挛而损伤管壁时。亦可出现血尿。X线检查是诊断肾输尿管结石的一个重要手段。
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五、急性胆囊炎及胆石症 以往常有类似发作的病史，疼痛在右上腹肋缘下，阵发性加剧，可向右肩部放射，伴有寒战、发热，亦可能出现阻塞性黄疸。胆石症的主要临床表现为绞痛发作，可借助于B超、X线平片或胆囊造影检查确定诊断。
六、其他外科急腹症 胃及十二指肠溃疡穿孔，在妊娠期很少发生。常有溃疡病史，X线立位检查，在膈肌与肝阴影之间可见半月形游离气体透明区。肠梗阻患者，可能以往有腹部手术史，主要表现严重肠胀气，腹部绞痛，伴有频繁的呕吐。X线检查可见多数气胀肠袢和液体平面，诊断比较容易。
七、胎盘早期剥离 妊娠晚期合并急性阑尾炎，由于阑尾明显向右上腹部移位，病人常诉说上腹疼痛，又因炎症扩散，可引起强直性子宫收缩，应注意与隐性胎盘早期剥离相鉴别。后者常并发妊娠高血压综合征或有外伤史，突然发生剧烈腹痛，检查子宫坚硬，无宫缩间歇，胎心音变弱、变慢或消失，产妇常伴有急性贫血，血压降低，甚至出现失血性休克。
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八、产褥感染 分娩期阑尾炎的腹痛，易误认为宫缩痛而被忽略，但产后症状及体征继续存在，并且往往加重，应予警惕。产褥期急性阑尾炎，要注意和产褥感染鉴别，一般通过详细了解病史，观察症状及体征的变化，配合妇科检查，是可以及时作出正确诊断的。
【治疗说明】
大多数作者认为，对妊娠期急性阑尾炎应强调早期诊断与及时手术治疗的重要性。一旦确诊，不论妊娠期限和病变程度如何，均应立即进行手术。对于妊娠期高度可疑急性阑尾炎者，亦是剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速发展，并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，引起严重后果。
手术要求麻醉安全、操作简单、轻柔，术式应根据病情而定。
1.麻醉选择 局麻安全、简便，有时效果不满意。硬膜外麻醉比较适宜，镇痛及肌肉松弛较理想。但麻醉药剂量可稍减，并注意控制麻醉平面。
, http://www.100md.com
2.术中防止孕妇缺氧及低血压，给予吸氧、输液等处理。
3.切口选择 妊娠早期可采取右下腹麦氏切口，妊娠中、晚期应按子宫的大小，采用高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口，同时使病人稍向左侧卧位，使增大的子宫左移，有利于暴露手术野。
4.基本术式为阑尾切除。如阑尾坏疽或穿孔，出现腹膜炎时，切除阑尾后应尽量吸净腹腔内脓液并放置引流。假若阑尾粘连严重或形成阑尾周围脓肿，不能手术切除时，可局部彻底清除病灶，并于盲肠部位和(或)子宫直肠陷凹放置引流。术中送脓汁细菌培养及药敏试验，术后给予大剂量广谱抗生素治疗。
5.妊娠期阑尾炎手术后，为减少流产和早产的发生，应注意安胎治疗，给予镇静剂、舒喘灵或孕酮等。
6.在进行阑尾炎手术时，若无产科指征，一般不应同时剖宫取胎。除非妊娠已近预产期，术中不能暴露阑尾时，可慎重考虑剖宫产后再作阑尾切除。我们认为，妊娠足月合并急性阑尾炎需要手术时，可考虑施行腹膜外剖宫产后，再打开腹腔进行阑尾手术为宜。
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7.如患者已妊娠足月临产，阑尾炎症状较轻，又无剖宫产指征时，应予阴道分娩后尽早进行阑尾切除术。
8.遇有个别阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腹腔感染严重，或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑剖宫取胎同时切除子宫。
【预后说明】
由于妊娠期急性阑尾炎的病情多较严重，而且炎症刺激和手术的干扰，易引起流产或早产，因此较非孕期罹病预后差。关键在于早期诊断，及时治疗。据文献统计，妊娠中期以后发病，预后较差，分娩期前后及产褥早期发病，预后更差。Brant(1967)报道妊娠期急性阑尾炎，孕妇总的死亡率为2%，而妊娠晚期孕妇死亡率为7.3%；Black(1960)报告的妊娠合并阑尾炎的病例中，妊娠早期孕妇无1例死亡；妊娠中期孕妇病死率为4%；妊娠晚期病死率11.5%；分娩期为16.7%。国内资料统计，妊娠合并急性阑尾炎的孕妇死亡率，解放初期为8.3%，以后逐渐下降，目前已很少引起产妇死亡。胎儿死亡率亦由20.8%，下降至6.5%。, http://www.100md.com
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