闭孔疝
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【概述】
腹内脏器经闭孔管突出的疝称闭孔疝。
【局部解剖】
闭孔绝大部分被腱性闭孔膜覆盖，仅在闭孔膜外上缘与耻骨上支之间有一裂隙称闭孔管，斜向前内下方连接盆腔与大腿的内收肌。管上界为耻骨上支的闭孔沟，下界自内向外依次为闭孔内肌及覆盖其上的盆筋膜和闭孔膜的游离缘。闭孔管内口上方是闭孔沟的起端，外口位于耻骨肌深面，外口上方是闭孔沟的末端，下方为闭孔外肌外上缘。闭孔管只能容纳一指尖，长约2～3cm，管壁由骨质和坚韧的腱膜以及肌肉边缘组成，几无伸展性。故闭孔疝极易发生嵌顿和绞窄。闭孔血管和神经紧贴骨盆侧壁经闭孔管外上方穿出(图22-20)。
【临床表现】
闭孔疝大多见于老年消瘦的妇女，这与女性骨盆宽阔和该处组织萎缩有关。临床表现有以下特点：由于闭孔神经受疝块压迫产生大腿内侧和膝部放射性疼痛，在咳嗽、用力时加剧，平卧、屈曲、内收、内旋髋部可使疼痛缓解甚至消失，疝块位于耻骨肌的深面不易扪及，但经阴道或直肠可于盆壁闭孔管内口处扪到柔软的肠管(图22-21)，常因绞窄性疝首次就诊，肠管壁间疝(Richter疝)亦不少见，疝块位于腹股沟韧带下方股三角的下端，患者喜呈屈曲、内收、内旋髓部的姿势。诊断比较困难，为此，老年体弱妇女具有上述临床表现时应想到闭孔疝的可能。
【治疗说明】
闭孔疝易发生嵌顿和绞窄，均应手术治疗。常取中下腹切口，回纳肠管，用血管钳经闭孔管内口夹住疝囊底部翻转拉入腹腔，高位缝扎疝囊颈，切除多余的疝囊。缝合闭孔管内口，可将闭孔膜的游离缘与相对的耻骨骨膜缝合，如缺损大，无法直接拉拢，可用自体阔筋膜或合成纤维补片缝闭内口。
遇有嵌顿或绞窄性闭孔疝而回纳肠管有困难时，可经有槽探针导引，用尖头刀端将闭孔管内口向内下方切开松解。注意不可向外上方切开，以免误伤闭孔血管和神经。如仍有困难，则髓部取内收、屈曲位，在腹股沟韧带下方，相当于闭孔部位另作一纵切口(图22-22)，切开阔筋膜将内收长肌拉向内侧，耻骨肌拉向外侧以显露疝囊底部，回纳肠管入腹腔，切忌在腹腔内提拉肠管。如肠管有坏死应作切除，因已有严重污染，只作疝囊颈高位缝扎，不作内口修补。
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腹内脏器经闭孔管突出的疝称闭孔疝。
【局部解剖】
闭孔绝大部分被腱性闭孔膜覆盖，仅在闭孔膜外上缘与耻骨上支之间有一裂隙称闭孔管，斜向前内下方连接盆腔与大腿的内收肌。管上界为耻骨上支的闭孔沟，下界自内向外依次为闭孔内肌及覆盖其上的盆筋膜和闭孔膜的游离缘。闭孔管内口上方是闭孔沟的起端，外口位于耻骨肌深面，外口上方是闭孔沟的末端，下方为闭孔外肌外上缘。闭孔管只能容纳一指尖，长约2～3cm，管壁由骨质和坚韧的腱膜以及肌肉边缘组成，几无伸展性。故闭孔疝极易发生嵌顿和绞窄。闭孔血管和神经紧贴骨盆侧壁经闭孔管外上方穿出(图22-20)。
【临床表现】
闭孔疝大多见于老年消瘦的妇女，这与女性骨盆宽阔和该处组织萎缩有关。临床表现有以下特点：由于闭孔神经受疝块压迫产生大腿内侧和膝部放射性疼痛，在咳嗽、用力时加剧，平卧、屈曲、内收、内旋髋部可使疼痛缓解甚至消失，疝块位于耻骨肌的深面不易扪及，但经阴道或直肠可于盆壁闭孔管内口处扪到柔软的肠管(图22-21)，常因绞窄性疝首次就诊，肠管壁间疝(Richter疝)亦不少见，疝块位于腹股沟韧带下方股三角的下端，患者喜呈屈曲、内收、内旋髓部的姿势。诊断比较困难，为此，老年体弱妇女具有上述临床表现时应想到闭孔疝的可能。
【治疗说明】
闭孔疝易发生嵌顿和绞窄，均应手术治疗。常取中下腹切口，回纳肠管，用血管钳经闭孔管内口夹住疝囊底部翻转拉入腹腔，高位缝扎疝囊颈，切除多余的疝囊。缝合闭孔管内口，可将闭孔膜的游离缘与相对的耻骨骨膜缝合，如缺损大，无法直接拉拢，可用自体阔筋膜或合成纤维补片缝闭内口。
遇有嵌顿或绞窄性闭孔疝而回纳肠管有困难时，可经有槽探针导引，用尖头刀端将闭孔管内口向内下方切开松解。注意不可向外上方切开，以免误伤闭孔血管和神经。如仍有困难，则髓部取内收、屈曲位，在腹股沟韧带下方，相当于闭孔部位另作一纵切口(图22-22)，切开阔筋膜将内收长肌拉向内侧，耻骨肌拉向外侧以显露疝囊底部，回纳肠管入腹腔，切忌在腹腔内提拉肠管。如肠管有坏死应作切除，因已有严重污染，只作疝囊颈高位缝扎，不作内口修补。
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