血管损伤
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【概述】
血管损伤在战时常见，由于工农业和交通运输业迅速发展，工伤事故与车祸所造成的平时血管损伤也日趋增加；此外，血管穿刺或插管造影的医源性因素亦增加了血管损伤的机会。血管损伤可威胁生命和酿成肢体坏死。第一、二次世界大战中，血管损伤的处理以结扎为主，截肢率很高。DeBakey报道在第二次世界大战，美国军队2471例动脉损伤中仅81例做了动脉修复术。动脉结扎术后约半数病人发生肢体坏疽需要截肢术。直到朝鲜战争才广泛、成功地进行了动脉修补术。1988年Hughes报道截肢率从第二次世界大战时49%下降到13%。在越南战争，虽然使用了高速子弹造成了更严重软组织损伤，经过及时清创和修补术，美国外科医生治疗了7500多例血管损伤，截肢率仍保持在13%左右。
【病因、类型和临床病理】
直接或间接暴力作用于血管，均可发生开放性或闭合性血管损伤。在直接暴力中，除弹片、刺刀、玻璃等锐器直接伤及血管外，尚有钝性暴力，如重物挤压、车辆撞压、坠跌、骨折断端压迫、止血带和石膏包扎过紧均可使血管遭受严重挫伤。间接暴力，虽然血管本身未受直接损伤，但由于暴力的传导和惯性作用，致使血管过度伸展、严重扭曲或过度牵拉而致撕裂。
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动脉损伤大致可分为五种类型：动脉痉挛、动脉裂伤、挫伤、横断和动静脉瘘。
(一)动脉痉挛 创伤性血管痉挛是由于血管壁受到机械性刺激，不一定伴有血管壁的器质性病变，血管壁中层平滑肌产生持续性强烈收缩。下肢动脉易发生痉挛，尤其是股动脉下1/3、腘动脉和胫后动脉。痉挛可局限于受损血管，也可累及其远端动脉。痉挛间歇出现，也可持久存在。严重痉挛时，动脉呈白色，管腔闭塞，甚至造成肢体坏死。
(二)动脉撕裂 撕裂程度可从单纯小口刺伤至血管壁几乎完全横断。血管壁具有弹性，在横形裂伤时，血管弹性收缩使裂口向两端回缩而扩大，以致出血不易停止。
(三)动脉挫伤 动脉挤压轻重不同，可表现为重要的血管外膜血肿至全层动脉壁广泛碎裂和血肿形成，最严重为动脉内膜断裂，断裂的内膜可脱入动脉腔内形成血栓。高速子弹引起的挫伤常有成腔效应(eavitationeffect)，发生长节段和长时间的动脉痉挛。若侧支循环及时建立，可避免肢体坏死。但在后期，动脉损伤部位可能继发破裂出血或形成假性动脉瘤。
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(四)动脉完全横断 血管完全离断，断端因弹性纤维及平滑肌收缩而发生分离，断端血栓形成，出血自行停止。
(五)损伤性动静脉瘘 同一鞘内动静脉同时受伤时，动脉破口和静脉破口相通，动脉内血流经破口流入静脉。形成动静脉的循环短路，称为动静脉瘘。
【临床表现】
动脉损伤常合并有多发性其他脏器损伤，出现不同程度休克。这使周围动脉循环发生障碍，脉搏减弱常使检查者不能确切决定是否有动脉损伤。一直到休克纠正之后，肢体温暖才能很好检查周围动脉搏动情况。Drapanas1970年报道，New orteans医院30年期间共收治动脉损伤226例，其中56%病人发生休克，收缩压低于10.7kPa(80mmHg)。常合并胸、腹、头部、周围静脉、神经和骨髓损伤。Rich1970年报道1000例大动脉损伤合并有神经损伤为42.4%。静脉损伤33.7%，骨折28.5%。腋窝和腘窝更易合并静脉和神经损伤。
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(一)伤口检查 在检查伤口时要特别注意出血情况，伤口的方向和周围血肿。当伤口有喷射性或搏动性鲜红色出血可诊断动脉损伤。出血量与受伤血管的口径大小，血管是部份或完全断裂有关，但是大多数患者在进院时，可因血管收缩、血块堵塞或伤口被周围软组织遮盖，出血往往已自行停止。Drapanas报道226例动脉损伤，仅13.5%入院时有活动性出血。出血有四个通道：①血液从皮肤伤口流向体外；②血液流向邻近软组织、肌肉和筋膜间隙，不易与局部组织肿胀区别；③血液流向胸、腹腔，为游离性出血，出血量多；④动、静脉同时受损伤，形成动静脉瘘。
血液积聚在局部软组织中，表现为血肿。张力高，坚实，边缘不清。因为血肿位在筋膜下方可填塞和制止动脉继续出血。在贯通性动脉损伤中，血肿是血管损伤最常见的症状，在主干动脉附近血肿提示有动脉损伤之可能。损伤部位常规进行仔细扪诊和听诊。动脉损伤部位管腔狭窄或和静脉相通，可产生收缩期或连续性杂音。
(二)伤口远端的动脉检查 由于动脉外伤和血栓，栓塞形成可立即出现肢体缺血症状。常见脉搏消失，肢体苍白，疼痛、感觉麻木和肌肉麻痹。其中最重要是神经症状，如果神经功能正常，就无肢体坏死之危险；有神经症状很可能发生肢体坏疽，除非在6～8小时内血液循环得到改善。当然合并神经损伤时，也可出现神经功能障碍症状，但和肢体缺血所引起的神经功能障碍有所不同。前者的神经障碍是按节段性神经分布，而后者则是呈袜套状神经感觉麻木。
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引起创伤肢体远端动脉搏动消失有许多因素，如休克、动脉痉挛、动脉在受伤前已有病变等。所以要在纠正休克之后，静脉充盈良好，肢体温暖时再反复检查周围动脉搏动情况。如果动脉搏动仍消失时，应该怀疑动脉损伤之可能。当然有动脉搏动存在，也不能完全摒除动脉损伤。Drapanas报道128例动脉损伤，远端动脉搏动检查，发现27.3%病例仍有搏动存在。当肢体有缺血症状，但不能区别是动脉痉挛或是动脉损伤时，需做动脉造影和探查术。
【诊断说明】
根据血管损伤的临床表现，诊断一般并无困难。有些病例无明显体征，或伴有骨折以及有严重软组织挫伤，出现肢体肿胀和休克时，往往造成诊断困难。临床医生要注意检查主干动脉情况，以免遗漏血管损伤，失去良好的治疗机会，而需要截肢。X线平片检查，可了解损伤局部有无合并骨折和异物残留，以及骨折和血管解剖关系，有助于诊断。动脉造影虽可明确损伤血管的部位和性质，但也有缺点：搬动增多病人出血机会，延迟手术时间。动脉造影适宜以下病例：①肢体钝性损伤伴有骨折或关节脱位，怀疑有动脉损伤而无明显缺血者。②肢体主干动脉附近的穿透伤。③手术中发现吻合口远段动脉不够通畅或有损伤可能。超声波检查血流测定和动脉节段性测压，有助于动脉损伤之诊断。
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【鉴别诊断】
应该鉴别动脉损伤和脓肿，从古至今这种误诊一直有发生。由于贯通伤伴有血肿，出血可自行停止，周围动脉搏动正常。血管切线形损伤，伤口封闭后在几天至几星期后发生血肿和假性动脉瘤。由于血肿压迫周围神经可引起疼痛，也有水肿浸润可误诊为脓肿。
【治疗说明】
血管损伤的治疗包括急救止血、术前抗休克、预防感染、清创及血管重建手术。
(一)急救止血 止血方法有：①血管裂口直接压迫或间接压迫近段动脉止血法。②填塞或绷带加压止血法。③钳夹出血血管。④止血带压迫法。一般说来，头颈部出血可选择第1、2种方法；四肢出血采用止血带最为方便，腹股沟部，锁骨下部或腹部出血，如手术暴露，阻断困难，血源不足或技术设备有限可选择填塞止血，尽快转院处理。止血带应上在靠近伤口的近侧不要过高处，以免发生长段肢体缺血。止血带和皮肤之间要用布类衬垫，凡上止血带的病人，必须提前或迅速送至医院。在战时须在伤处做标记。
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(二)输血补液 创伤和出血易引起休克，立即配血。未配血前可先输入林格氏乳酸钠溶液，也可输入中分子右旋糖酐和血浆扩充血容量。大量出血伴有严重休克的病人，应及时做中心静脉插管，快速输血补液。
(三)预防感染 血管损伤的感染率，一般在5～10%。为了预防伤口和血管吻合的感染而导致手术失败，在术前、术中和术后静脉滴注广谱抗生素。同时也要肌注破伤风抗毒血清。
(四)损伤动脉的清创处理 在血管损伤部位做纵形切口，如果解剖有余地，应该在怀疑血管损伤部位之近远端暴露动脉，用塑料带控制。原位暴露动脉时，出血可用手指直接压迫止血，分离损伤血管周围组织，直至可应用无损伤血管钳阻断为止。动脉暴露之后，要进一步了解静脉、神经和其他组织是否损伤。损伤动脉远端动脉需用大量1∶10肝素溶液冲洗。创伤血管进行清创，因为血管内膜损伤可能引起假性动脉瘤，而且也可促进血小板聚集，增加血管阻塞之危险。低速子弹创伤，清创要超过损伤部位0.4～0.5cm，高速子弹创伤要超过1cm。
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(五)损伤血管修复 当损伤动脉附近的分支血管切断和游离之后，伤口仍不能直接吻合或直接吻合可引起动脉腔狭窄时，要做血管移植术。损伤动脉的口径大小决定了移植血管的选择。通常可采用自体大隐静脉和头静脉。静脉最好取对侧肢体静脉，这样可保证健侧浅静脉回流。如果移植血管口径比大隐静脉大两倍以上可将大隐静脉缝成螺旋形进行移植。局部无明显污染时，可采用人造血管移植(图39-1)。
(六)合并伤之处理 动脉损伤常合并有静脉损伤和骨折。非主干静脉损伤可以结扎，但主干大静脉损伤要进行修补术或自体静脉移植术。合并有骨折时，是先处理骨折或先处理血管损伤仍有争论。先做骨折固定可预防骨折部位移动影响动脉修补术，缺点是延长了肢体缺血时间。所以有些学者主张先做血管修补术， 然后做骨折固定术，但做复位时最好有血管外科医生在场。注意骨折复位时不影响血管修复。, 百拇医药
血管损伤在战时常见，由于工农业和交通运输业迅速发展，工伤事故与车祸所造成的平时血管损伤也日趋增加；此外，血管穿刺或插管造影的医源性因素亦增加了血管损伤的机会。血管损伤可威胁生命和酿成肢体坏死。第一、二次世界大战中，血管损伤的处理以结扎为主，截肢率很高。DeBakey报道在第二次世界大战，美国军队2471例动脉损伤中仅81例做了动脉修复术。动脉结扎术后约半数病人发生肢体坏疽需要截肢术。直到朝鲜战争才广泛、成功地进行了动脉修补术。1988年Hughes报道截肢率从第二次世界大战时49%下降到13%。在越南战争，虽然使用了高速子弹造成了更严重软组织损伤，经过及时清创和修补术，美国外科医生治疗了7500多例血管损伤，截肢率仍保持在13%左右。
【病因、类型和临床病理】
直接或间接暴力作用于血管，均可发生开放性或闭合性血管损伤。在直接暴力中，除弹片、刺刀、玻璃等锐器直接伤及血管外，尚有钝性暴力，如重物挤压、车辆撞压、坠跌、骨折断端压迫、止血带和石膏包扎过紧均可使血管遭受严重挫伤。间接暴力，虽然血管本身未受直接损伤，但由于暴力的传导和惯性作用，致使血管过度伸展、严重扭曲或过度牵拉而致撕裂。
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动脉损伤大致可分为五种类型：动脉痉挛、动脉裂伤、挫伤、横断和动静脉瘘。
(一)动脉痉挛 创伤性血管痉挛是由于血管壁受到机械性刺激，不一定伴有血管壁的器质性病变，血管壁中层平滑肌产生持续性强烈收缩。下肢动脉易发生痉挛，尤其是股动脉下1/3、腘动脉和胫后动脉。痉挛可局限于受损血管，也可累及其远端动脉。痉挛间歇出现，也可持久存在。严重痉挛时，动脉呈白色，管腔闭塞，甚至造成肢体坏死。
(二)动脉撕裂 撕裂程度可从单纯小口刺伤至血管壁几乎完全横断。血管壁具有弹性，在横形裂伤时，血管弹性收缩使裂口向两端回缩而扩大，以致出血不易停止。
(三)动脉挫伤 动脉挤压轻重不同，可表现为重要的血管外膜血肿至全层动脉壁广泛碎裂和血肿形成，最严重为动脉内膜断裂，断裂的内膜可脱入动脉腔内形成血栓。高速子弹引起的挫伤常有成腔效应(eavitationeffect)，发生长节段和长时间的动脉痉挛。若侧支循环及时建立，可避免肢体坏死。但在后期，动脉损伤部位可能继发破裂出血或形成假性动脉瘤。
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(五)损伤性动静脉瘘 同一鞘内动静脉同时受伤时，动脉破口和静脉破口相通，动脉内血流经破口流入静脉。形成动静脉的循环短路，称为动静脉瘘。
【临床表现】
动脉损伤常合并有多发性其他脏器损伤，出现不同程度休克。这使周围动脉循环发生障碍，脉搏减弱常使检查者不能确切决定是否有动脉损伤。一直到休克纠正之后，肢体温暖才能很好检查周围动脉搏动情况。Drapanas1970年报道，New orteans医院30年期间共收治动脉损伤226例，其中56%病人发生休克，收缩压低于10.7kPa(80mmHg)。常合并胸、腹、头部、周围静脉、神经和骨髓损伤。Rich1970年报道1000例大动脉损伤合并有神经损伤为42.4%。静脉损伤33.7%，骨折28.5%。腋窝和腘窝更易合并静脉和神经损伤。
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(一)伤口检查 在检查伤口时要特别注意出血情况，伤口的方向和周围血肿。当伤口有喷射性或搏动性鲜红色出血可诊断动脉损伤。出血量与受伤血管的口径大小，血管是部份或完全断裂有关，但是大多数患者在进院时，可因血管收缩、血块堵塞或伤口被周围软组织遮盖，出血往往已自行停止。Drapanas报道226例动脉损伤，仅13.5%入院时有活动性出血。出血有四个通道：①血液从皮肤伤口流向体外；②血液流向邻近软组织、肌肉和筋膜间隙，不易与局部组织肿胀区别；③血液流向胸、腹腔，为游离性出血，出血量多；④动、静脉同时受损伤，形成动静脉瘘。
血液积聚在局部软组织中，表现为血肿。张力高，坚实，边缘不清。因为血肿位在筋膜下方可填塞和制止动脉继续出血。在贯通性动脉损伤中，血肿是血管损伤最常见的症状，在主干动脉附近血肿提示有动脉损伤之可能。损伤部位常规进行仔细扪诊和听诊。动脉损伤部位管腔狭窄或和静脉相通，可产生收缩期或连续性杂音。
(二)伤口远端的动脉检查 由于动脉外伤和血栓，栓塞形成可立即出现肢体缺血症状。常见脉搏消失，肢体苍白，疼痛、感觉麻木和肌肉麻痹。其中最重要是神经症状，如果神经功能正常，就无肢体坏死之危险；有神经症状很可能发生肢体坏疽，除非在6～8小时内血液循环得到改善。当然合并神经损伤时，也可出现神经功能障碍症状，但和肢体缺血所引起的神经功能障碍有所不同。前者的神经障碍是按节段性神经分布，而后者则是呈袜套状神经感觉麻木。
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引起创伤肢体远端动脉搏动消失有许多因素，如休克、动脉痉挛、动脉在受伤前已有病变等。所以要在纠正休克之后，静脉充盈良好，肢体温暖时再反复检查周围动脉搏动情况。如果动脉搏动仍消失时，应该怀疑动脉损伤之可能。当然有动脉搏动存在，也不能完全摒除动脉损伤。Drapanas报道128例动脉损伤，远端动脉搏动检查，发现27.3%病例仍有搏动存在。当肢体有缺血症状，但不能区别是动脉痉挛或是动脉损伤时，需做动脉造影和探查术。
【诊断说明】
根据血管损伤的临床表现，诊断一般并无困难。有些病例无明显体征，或伴有骨折以及有严重软组织挫伤，出现肢体肿胀和休克时，往往造成诊断困难。临床医生要注意检查主干动脉情况，以免遗漏血管损伤，失去良好的治疗机会，而需要截肢。X线平片检查，可了解损伤局部有无合并骨折和异物残留，以及骨折和血管解剖关系，有助于诊断。动脉造影虽可明确损伤血管的部位和性质，但也有缺点：搬动增多病人出血机会，延迟手术时间。动脉造影适宜以下病例：①肢体钝性损伤伴有骨折或关节脱位，怀疑有动脉损伤而无明显缺血者。②肢体主干动脉附近的穿透伤。③手术中发现吻合口远段动脉不够通畅或有损伤可能。超声波检查血流测定和动脉节段性测压，有助于动脉损伤之诊断。
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【鉴别诊断】
应该鉴别动脉损伤和脓肿，从古至今这种误诊一直有发生。由于贯通伤伴有血肿，出血可自行停止，周围动脉搏动正常。血管切线形损伤，伤口封闭后在几天至几星期后发生血肿和假性动脉瘤。由于血肿压迫周围神经可引起疼痛，也有水肿浸润可误诊为脓肿。
【治疗说明】
血管损伤的治疗包括急救止血、术前抗休克、预防感染、清创及血管重建手术。
(一)急救止血 止血方法有：①血管裂口直接压迫或间接压迫近段动脉止血法。②填塞或绷带加压止血法。③钳夹出血血管。④止血带压迫法。一般说来，头颈部出血可选择第1、2种方法；四肢出血采用止血带最为方便，腹股沟部，锁骨下部或腹部出血，如手术暴露，阻断困难，血源不足或技术设备有限可选择填塞止血，尽快转院处理。止血带应上在靠近伤口的近侧不要过高处，以免发生长段肢体缺血。止血带和皮肤之间要用布类衬垫，凡上止血带的病人，必须提前或迅速送至医院。在战时须在伤处做标记。
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(二)输血补液 创伤和出血易引起休克，立即配血。未配血前可先输入林格氏乳酸钠溶液，也可输入中分子右旋糖酐和血浆扩充血容量。大量出血伴有严重休克的病人，应及时做中心静脉插管，快速输血补液。
(三)预防感染 血管损伤的感染率，一般在5～10%。为了预防伤口和血管吻合的感染而导致手术失败，在术前、术中和术后静脉滴注广谱抗生素。同时也要肌注破伤风抗毒血清。
(四)损伤动脉的清创处理 在血管损伤部位做纵形切口，如果解剖有余地，应该在怀疑血管损伤部位之近远端暴露动脉，用塑料带控制。原位暴露动脉时，出血可用手指直接压迫止血，分离损伤血管周围组织，直至可应用无损伤血管钳阻断为止。动脉暴露之后，要进一步了解静脉、神经和其他组织是否损伤。损伤动脉远端动脉需用大量1∶10肝素溶液冲洗。创伤血管进行清创，因为血管内膜损伤可能引起假性动脉瘤，而且也可促进血小板聚集，增加血管阻塞之危险。低速子弹创伤，清创要超过损伤部位0.4～0.5cm，高速子弹创伤要超过1cm。
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(五)损伤血管修复 当损伤动脉附近的分支血管切断和游离之后，伤口仍不能直接吻合或直接吻合可引起动脉腔狭窄时，要做血管移植术。损伤动脉的口径大小决定了移植血管的选择。通常可采用自体大隐静脉和头静脉。静脉最好取对侧肢体静脉，这样可保证健侧浅静脉回流。如果移植血管口径比大隐静脉大两倍以上可将大隐静脉缝成螺旋形进行移植。局部无明显污染时，可采用人造血管移植(图39-1)。
(六)合并伤之处理 动脉损伤常合并有静脉损伤和骨折。非主干静脉损伤可以结扎，但主干大静脉损伤要进行修补术或自体静脉移植术。合并有骨折时，是先处理骨折或先处理血管损伤仍有争论。先做骨折固定可预防骨折部位移动影响动脉修补术，缺点是延长了肢体缺血时间。所以有些学者主张先做血管修补术， 然后做骨折固定术，但做复位时最好有血管外科医生在场。注意骨折复位时不影响血管修复。, 百拇医药