胸内大血管创伤
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【概述】
胸内大血管包括胸主动脉，主动脉弓及其分支，上、下腔静脉和肺动、静脉。由火器或刀刃造成的胸内大血管开放性创伤常立即致死。在平时比较少见，绝大多数是由垂直减速、水平减速及/或压挤伤造成的闭合性创伤。受伤后伤员往往短时间内死於大量失血。
(一)主动脉破裂 胸部闭合性创伤造成的胸内大血管创伤最常见的是主动脉破裂。在胸部创伤致死的病例中约占10～15%，最常见於汽车事故时前胸壁猛撞驾驶盘引致的减速和挤压伤。此外从10m以上的高处坠落和胸部强烈挤压伤亦可引致主动脉破裂。破裂的部位80%以上位於主动脉峡部远端，极少数病例破裂处位於升主动脉、主动脉弓或胸降主动脉(图64-12)。主动脉峡部为动脉导管韧带附着处。高速行驶的汽车肇祸时，由於主动脉弓的相对游离度大，受减速力的惯性作用急剧向前方冲移，而胸降主动脉由於受到肋间动脉的固定作用，前冲力较小。由於主动脉弓与胸降主动脉受减速力作用的大小和速度不相同，因此破裂常发生在峡部远端，裂口常为横向，与主动脉长径相垂直。裂口长短不一，严重者可全周断裂。
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升主动脉破裂部位大多位於心包膜腔内。多数伤员主动脉壁全层破裂，立即引致大出血而死亡。临床上见到的病例大多破裂仅限於主动脉壁内膜和中层，依靠外膜和邻近软组织可暂时防止大量血液外流，但由於主动脉压力高，受伤后数小时到数日外膜未能承受时，纵隔血肿破裂，则引致大量失血。外膜未破裂者则形成假性动脉瘤，逐渐扩大，亦终于破裂出血。破裂局限於主动脉内膜者非常罕见，在高压血流的作用下可形成夹层动脉瘤。
临床表现和诊断：升主动脉破裂的临床表现是心包膜腔内大量积血，呈现心脏压塞和颈静脉充盈怒张，静脉压升高。主动脉峡部破裂病人，常感背部剧烈疼痛并放射到肩部。主动脉壁全层断裂者，伤员在短时间内即出现休克和大量血胸以至死亡。外膜尚未破裂者，形成的纵隔血肿可产生呼吸困难、声哑、Horner综合征等压迫症状。偶或因血流障碍产生上肢血压升高，或左锁骨下动脉受压迫致右上肢脉搏比左上肢强。心前区和左锁骨下区可能听到收缩期杂音。有时由于降主动脉血流量减少，引致脊髓缺血、下肢瘫痪或尿量减少。有的病例在主动脉破裂的早期，临床症状不明显，但胸部X线检查可显示纵隔血肿，致纵隔阴影增宽，气管被推向右侧，左主支气管被向下推移，并可伴有血胸。胸部严重创伤如X线检查呈现纵隔阴影增宽，即使临床症状不明显，亦应高度怀疑主动脉破裂。经股动脉或右侧肱动脉切口于主动脉内插入导管作主动脉造影术可明确诊断。
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主动脉开放性创伤因出血量多，伤情危急，不允许为明确诊断进行胸部X线检查和主动脉造影术而延误抢救时机，仅能根据创口部位、弹道方向，结合心脏压塞、大量血胸或创口大量失血判定主动脉创伤及其部位而紧急手术。受伤的部位和情况需在手术时方能明确。
治疗：高度怀疑主动脉破裂或经明确诊断后，立即手术是挽救伤员生命的唯一希望。临床上怀疑主动脉破裂的伤员，如呈现左侧大量血胸、重度休克，经大量快速输血，情况未能好转或纵隔阴影在数分钟或数十分钟内迅速增大，以及呈现心脏压塞症状者，应立即作剖胸术。如抗休克治疗后，血压尚较稳定，X线检查显示纵隔阴影增宽，则可经主动脉造影明确诊断后施行手术。
主动脉峡部破裂通常采用左胸侧后第4肋间切口。由于缝补主动脉裂口时需阻断主动脉血流，超过30分钟可引致脊髓和肾脏缺血性损害，同时主动脉血流阻断可引致头、颈部和上肢动脉压升高，这对伴有颅脑创伤的病员可加重出血或脑水肿。主动脉血流阻断时间估计超过30分钟者，则需应用左心部分转流技术，从左心房引出部分血液经血泵送入股动脉或降主动脉。另一方法是从股静脉引出血液，在体外氧合后再经血泵送入股动脉。上述两种方法均可避免脊髓和腹腔脏器缺血性损害，但需用肝素抗凝，对颅脑创伤和多处骨折病人有引起出血的危险。为避免使用肝素，亦可在主动脉阻断段的近远侧、或左心室与降主动脉之间插入具有抗凝性能的塑料外分流导管，使阻断段近端部分血液分流入降主动脉(图64-13)。阻断主动脉血流30分钟内即能完成主动脉缝补术者，则不需应用体外循环或外分流导管。为防止主动脉阻断引致头颈部和上肢高血压，可经静脉给予硝普钠或阿方那特(arfonad)，适当控制血压。
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显露主动脉后，在破裂处近、远端分别放置无创伤主动脉阻断钳，切除外膜和血肿组织后，修整裂口，用缝线作间断褥式或连续缝合。主动脉全周裂断者，则分别连续缝合前后壁。需要在主动脉断端之间连接一段人造血管者为数极少。缝补升主动脉破裂必需应用体外循环，为缩短剖胸切口所需的时间，一般采用左前胸第4肋间切口，必要时横断胸骨，但亦可采用胸骨正中切口。
(二)主动脉弓分支创伤 胸部钝性创伤引致主动脉破裂的伤员中约10～20%伴有主动脉弓分支创伤。这种创伤多见于汽车交通事故时胸壁前部猛撞驾驶盘，同时颈椎处于过度伸展位，无名动脉创伤比较常见。内膜和中层在接近主动脉弓的起点部横向断裂，形成假性动脉瘤。左颈总动脉、两侧锁骨下动脉也可发生类似的创伤。
无名动脉创伤常见的临床表现是创伤动脉的远段分支脉搏减弱，血压降低，伤侧上纵隔阴影增宽，锁骨下区可能听到收缩期杂音。主动脉造影可明确诊断。但如主动脉弓分支穿破入胸膜腔，产生血胸，即需立即施行手术。采用胸骨正中切口，必要时切口上端延伸到颈部。显露近段右颈总动脉和右锁骨下动脉，用无创伤血管钳分别钳夹裂口下方的部分主动脉弓上缘血管壁和裂口远侧的无名动脉，并在升主动脉与右颈总动脉之间联接外分流导管以维持脑部血供，切除创伤部位血肿和破损的动脉端组织用人造血管连接无名动脉(图64-14)。
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胸部创伤引致第1肋骨或锁骨骨折者应考虑并有左锁骨下动脉创伤，产生血管破裂或局部挫伤后发生栓塞。常见的临床表现为左侧桡动脉搏动减弱或消失，血压降低，左上纵隔阴影增宽且常并发血胸。主动脉造影可明确诊断。治疗方法是应用人造血管施行重建术，以避免产生锁骨下动脉窃血综合征。
胸部钝性创伤造成左颈总动脉单独破裂者比较少见，经主动脉造影明确诊断后应施行手术，恢复血流通道，保证脑部血供。
(三)上、下腔静脉创伤 由于静脉弹性较好，因此胸部钝性创伤造成腔静脉破裂很少见。大多数腔静脉创伤是由胸部穿入伤所引致。破裂部位常位于心包膜腔内，产生血心包和心脏压塞。临床上很难与心脏创伤相鉴别。腔静脉破入胸膜腔形成血胸，经胸膜腔引流后，如注意到引流出大量静脉血液，应怀疑腔静脉破裂。腔静脉破裂应紧急施行剖胸术，缝补裂口。手术中应避免阻断腔静脉血流，小的纵向裂口可用Satinsky钳部分钳夹破裂部位的腔静脉壁或经右心房于腔静脉内插入内分流导管(图64-15)。极少数创伤重、显露差缝补困难的病人则需应用体外循环或深低温体外循环，暂时停止血循环进行缝补术。
(四)肺动脉或肺静脉创伤 几乎都伴有心脏和/或肺部创伤，引致大量出血、血胸或血心包，应紧急剖胸作缝补术。, http://www.100md.com
胸内大血管包括胸主动脉，主动脉弓及其分支，上、下腔静脉和肺动、静脉。由火器或刀刃造成的胸内大血管开放性创伤常立即致死。在平时比较少见，绝大多数是由垂直减速、水平减速及/或压挤伤造成的闭合性创伤。受伤后伤员往往短时间内死於大量失血。
(一)主动脉破裂 胸部闭合性创伤造成的胸内大血管创伤最常见的是主动脉破裂。在胸部创伤致死的病例中约占10～15%，最常见於汽车事故时前胸壁猛撞驾驶盘引致的减速和挤压伤。此外从10m以上的高处坠落和胸部强烈挤压伤亦可引致主动脉破裂。破裂的部位80%以上位於主动脉峡部远端，极少数病例破裂处位於升主动脉、主动脉弓或胸降主动脉(图64-12)。主动脉峡部为动脉导管韧带附着处。高速行驶的汽车肇祸时，由於主动脉弓的相对游离度大，受减速力的惯性作用急剧向前方冲移，而胸降主动脉由於受到肋间动脉的固定作用，前冲力较小。由於主动脉弓与胸降主动脉受减速力作用的大小和速度不相同，因此破裂常发生在峡部远端，裂口常为横向，与主动脉长径相垂直。裂口长短不一，严重者可全周断裂。
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升主动脉破裂部位大多位於心包膜腔内。多数伤员主动脉壁全层破裂，立即引致大出血而死亡。临床上见到的病例大多破裂仅限於主动脉壁内膜和中层，依靠外膜和邻近软组织可暂时防止大量血液外流，但由於主动脉压力高，受伤后数小时到数日外膜未能承受时，纵隔血肿破裂，则引致大量失血。外膜未破裂者则形成假性动脉瘤，逐渐扩大，亦终于破裂出血。破裂局限於主动脉内膜者非常罕见，在高压血流的作用下可形成夹层动脉瘤。
临床表现和诊断：升主动脉破裂的临床表现是心包膜腔内大量积血，呈现心脏压塞和颈静脉充盈怒张，静脉压升高。主动脉峡部破裂病人，常感背部剧烈疼痛并放射到肩部。主动脉壁全层断裂者，伤员在短时间内即出现休克和大量血胸以至死亡。外膜尚未破裂者，形成的纵隔血肿可产生呼吸困难、声哑、Horner综合征等压迫症状。偶或因血流障碍产生上肢血压升高，或左锁骨下动脉受压迫致右上肢脉搏比左上肢强。心前区和左锁骨下区可能听到收缩期杂音。有时由于降主动脉血流量减少，引致脊髓缺血、下肢瘫痪或尿量减少。有的病例在主动脉破裂的早期，临床症状不明显，但胸部X线检查可显示纵隔血肿，致纵隔阴影增宽，气管被推向右侧，左主支气管被向下推移，并可伴有血胸。胸部严重创伤如X线检查呈现纵隔阴影增宽，即使临床症状不明显，亦应高度怀疑主动脉破裂。经股动脉或右侧肱动脉切口于主动脉内插入导管作主动脉造影术可明确诊断。
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主动脉开放性创伤因出血量多，伤情危急，不允许为明确诊断进行胸部X线检查和主动脉造影术而延误抢救时机，仅能根据创口部位、弹道方向，结合心脏压塞、大量血胸或创口大量失血判定主动脉创伤及其部位而紧急手术。受伤的部位和情况需在手术时方能明确。
治疗：高度怀疑主动脉破裂或经明确诊断后，立即手术是挽救伤员生命的唯一希望。临床上怀疑主动脉破裂的伤员，如呈现左侧大量血胸、重度休克，经大量快速输血，情况未能好转或纵隔阴影在数分钟或数十分钟内迅速增大，以及呈现心脏压塞症状者，应立即作剖胸术。如抗休克治疗后，血压尚较稳定，X线检查显示纵隔阴影增宽，则可经主动脉造影明确诊断后施行手术。
主动脉峡部破裂通常采用左胸侧后第4肋间切口。由于缝补主动脉裂口时需阻断主动脉血流，超过30分钟可引致脊髓和肾脏缺血性损害，同时主动脉血流阻断可引致头、颈部和上肢动脉压升高，这对伴有颅脑创伤的病员可加重出血或脑水肿。主动脉血流阻断时间估计超过30分钟者，则需应用左心部分转流技术，从左心房引出部分血液经血泵送入股动脉或降主动脉。另一方法是从股静脉引出血液，在体外氧合后再经血泵送入股动脉。上述两种方法均可避免脊髓和腹腔脏器缺血性损害，但需用肝素抗凝，对颅脑创伤和多处骨折病人有引起出血的危险。为避免使用肝素，亦可在主动脉阻断段的近远侧、或左心室与降主动脉之间插入具有抗凝性能的塑料外分流导管，使阻断段近端部分血液分流入降主动脉(图64-13)。阻断主动脉血流30分钟内即能完成主动脉缝补术者，则不需应用体外循环或外分流导管。为防止主动脉阻断引致头颈部和上肢高血压，可经静脉给予硝普钠或阿方那特(arfonad)，适当控制血压。
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显露主动脉后，在破裂处近、远端分别放置无创伤主动脉阻断钳，切除外膜和血肿组织后，修整裂口，用缝线作间断褥式或连续缝合。主动脉全周裂断者，则分别连续缝合前后壁。需要在主动脉断端之间连接一段人造血管者为数极少。缝补升主动脉破裂必需应用体外循环，为缩短剖胸切口所需的时间，一般采用左前胸第4肋间切口，必要时横断胸骨，但亦可采用胸骨正中切口。
(二)主动脉弓分支创伤 胸部钝性创伤引致主动脉破裂的伤员中约10～20%伴有主动脉弓分支创伤。这种创伤多见于汽车交通事故时胸壁前部猛撞驾驶盘，同时颈椎处于过度伸展位，无名动脉创伤比较常见。内膜和中层在接近主动脉弓的起点部横向断裂，形成假性动脉瘤。左颈总动脉、两侧锁骨下动脉也可发生类似的创伤。
无名动脉创伤常见的临床表现是创伤动脉的远段分支脉搏减弱，血压降低，伤侧上纵隔阴影增宽，锁骨下区可能听到收缩期杂音。主动脉造影可明确诊断。但如主动脉弓分支穿破入胸膜腔，产生血胸，即需立即施行手术。采用胸骨正中切口，必要时切口上端延伸到颈部。显露近段右颈总动脉和右锁骨下动脉，用无创伤血管钳分别钳夹裂口下方的部分主动脉弓上缘血管壁和裂口远侧的无名动脉，并在升主动脉与右颈总动脉之间联接外分流导管以维持脑部血供，切除创伤部位血肿和破损的动脉端组织用人造血管连接无名动脉(图64-14)。
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胸部创伤引致第1肋骨或锁骨骨折者应考虑并有左锁骨下动脉创伤，产生血管破裂或局部挫伤后发生栓塞。常见的临床表现为左侧桡动脉搏动减弱或消失，血压降低，左上纵隔阴影增宽且常并发血胸。主动脉造影可明确诊断。治疗方法是应用人造血管施行重建术，以避免产生锁骨下动脉窃血综合征。
胸部钝性创伤造成左颈总动脉单独破裂者比较少见，经主动脉造影明确诊断后应施行手术，恢复血流通道，保证脑部血供。
(三)上、下腔静脉创伤 由于静脉弹性较好，因此胸部钝性创伤造成腔静脉破裂很少见。大多数腔静脉创伤是由胸部穿入伤所引致。破裂部位常位于心包膜腔内，产生血心包和心脏压塞。临床上很难与心脏创伤相鉴别。腔静脉破入胸膜腔形成血胸，经胸膜腔引流后，如注意到引流出大量静脉血液，应怀疑腔静脉破裂。腔静脉破裂应紧急施行剖胸术，缝补裂口。手术中应避免阻断腔静脉血流，小的纵向裂口可用Satinsky钳部分钳夹破裂部位的腔静脉壁或经右心房于腔静脉内插入内分流导管(图64-15)。极少数创伤重、显露差缝补困难的病人则需应用体外循环或深低温体外循环，暂时停止血循环进行缝补术。
(四)肺动脉或肺静脉创伤 几乎都伴有心脏和/或肺部创伤，引致大量出血、血胸或血心包，应紧急剖胸作缝补术。, http://www.100md.com