贫血
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
贫血(anemia)是妊娠时常见之并发症，以缺铁性贫血为主，巨幼红细胞性贫血者较少见，其他类型之贫血更为少见，其发生率因营养状态，有无细菌或原虫感染，有无遗传异常等等情况而有不同。国内统计妊娠合并贫血的发病率约为10～20%。
一、贫血的定义 血红蛋白(Hb)浓度因性别、居住地区、怀孕与非孕、或怀孕时服用与未服用铁剂的不同，其正常值皆有所差异，因此贫血的定义无法简单地加以界定。如果未怀孕时其血红蛋白低于12g/dl，怀孕或产后低于10g/dl，一般即可认为贫血。然而，在怀孕的早期及接近足月时，健康妇女的血红蛋白浓度通常为11g/dl或更高。正常情况下，产后血红蛋白浓度并不比分娩前降低多少。分娩后，血红蛋白浓度通常可适度地波动几天，随后便上升至未怀孕时的浓度。其上升的幅度主要由怀孕时血液中血红蛋白总量来决定。
对健康妇女进行血液学方面的一些检查显示，她们均不缺铁，从组织化学的观点来看，皆证实她们有铁质贮存的现象。她们也无叶酸明显缺乏的现象，因为其骨髓造血是正常的。在表268中可见：85名健康且铁质含量充足的非孕妇女，其血红蛋白浓度平均为13.7g/dl，其范围为12～15g/dl，距平均值正负两个标平误差。在81位健康且铁质含量充足的孕妇(怀孕在16～22周之间)所做的评估，显示血红蛋白浓度平均值仅为11.5g/dl，其中有三位为9.7g/dl或9.8g/dl。另外有95位怀孕时间接近足月或正值足月的妇女其血红蛋白低于12.3g/dl，仅有7例其血红蛋白低于11g/dl，最低的仅有9.8g/dl。
, 百拇医药
多年来，产科文献一直把Hb10g/dl，RBC350万/mm3定为妊娠后半期血象的生理正常值限。其理由是妊娠3个月后血容量显著增加，但血液内容物的增长并不平行，其中血浆增长幅度较大，约为35～55%，而白细胞之增长比例较小，约为15～30%，RBC或Hb就相对下降，因此出现血液稀释现象。如孕期Hb低于非孕期平均值(13.7g/dl)，而不低于10g/dl，即称之为生理性贫血。对此问题不少学者进行长期探讨和研究，曾有不同看法，有人认为此种生理性贫血，Hb下降，并不伴有象缺铁性贫血之血象(小细胞性，低血红蛋白性)，血清铁亦未降到缺铁性贫血之水平，并且有一小部分人对铁剂和叶酸之治疗无明显反应，而产后Hb可迅速上升。因此，认为确有一些孕妇有某种程度的真正血液稀释。因为是生理性血液稀释，所以不需要特殊治疗。但据近年来大量研究结果表明，认为上述结论不完全正确。有些妇女，尤其营养较佳者，孕期并不出现Hb或RBC下降，多数所谓血液稀释实际上是缺铁表现。这类妇女有的在妊娠早期即已有缺铁性贫血，有的虽无明显缺铁性贫血征象，但检查发现血清储备明显不足，孕末期用普鲁士蓝染色的骨髓片中不再看到含铁血黄素。这些孕妇和缺铁性贫血患者一样，铁吸收率上升。如给孕妇以铁剂，甚至有的原来红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)在正常范围，用药后可升高，大部分孕妇服铁剂后，至少80%的人可在全孕期维持Hb在11.1g/dl或以上。因而相信可使孕妇孕期RBC、Hb与血浆成比例增长，而不出现血液稀释。在做了大量研究工作后对铁之代谢，孕期和非孕期铁之平衡有更多了解，认为孕期大多数贫血是由缺铁引起，亦即无特殊性妊娠贫血。所谓“生理性贫血”是一个不确切的名称。因为妊娠期红细胞总量和其相应的携氧能力实际上都是增加的。
, 百拇医药
尽管不少学者作了大量工作，发表了不同看法，但这个问题仍未解决，尚无统一认识，目前一般认为妊娠期间血液有所稀释，这是由于妊娠期间血浆容量的增加，相对地大于红细胞及血红蛋白的增加总量。此种红细胞与血浆在血液循环中增加量不成比例的现象，在妊娠的次三个月期间最为明显。当妊娠继续进行时，血浆容量的扩张停止而红细胞的产量则未间断。妊娠前及产后期血容量、血细胞总量和总血容量增长比例可参阅图26-1，因此在血红蛋白尚未低于10g/dl时宜称为生理性血稀释或稀血症(hydremia)，低于10g/dl为真性妊娠期贫血。
(一)缺铁性贫血(iron-def-iciency anemia)
(二)急性失血所引起的贫血
(三)感染或恶性肿瘤所引起的贫血
(四)巨幼红细胞性贫血(me-gealoblastic anemia)
, http://www.100md.com
(五)获得性溶血性贫血(acquired hemolytic anemia)
(六)再生障碍性贫血(aplastic or hypoplastic-anemia)
二、遗传性的(hereditary)
(一)地中海型贫血(thalassemias)
(二)镰状细胞血红蛋白病(sickle-all hemoglobin opathies)
(三)其他血红蛋白病
(四)无血红蛋白病变的遗传性溶血性贫血
【贫血对妊娠的影响】
一、贫血孕妇发生子痫前期之比例较高 据报道，子痫前期发生于贫血者较正常孕妇高2倍；一组妊娠32周后之500例孕妇，Hb在10g/dl以下者，子痫前期发生率为25%，而正常孕妇之发生率为11%。另一作者报道，给予贫血妇女铁剂及维生素治疗后，子痫前期发生率显著下降(由14.6%降至4.8%)。
, 百拇医药
贫血与子痫前期之关系尚不清楚。但子痫前期之发病机理中子宫缺血起重要作用，而贫血病员引起子宫缺血之机会当较正常孕妇为多。也有认为二者可能系同时存在，或同由某一原因引起，如营养不良。我们也发现，子痫前期病人常合并重度贫血及低蛋白血症，说明与营养不良有关。
二、重度贫血常能因心肌供氧不足而导致心力衰竭 当Hb下降时，为了维持周围组织之氧供应，机体产生一系列代偿性改变，如血浆容量、心排出量及血流速度均有所增加，周围循环阻力下降，Hb之解离曲线右移，超过一定时限与程度时，则可失去代偿而引起心力衰竭。当Hb降至4～5g/dl时常可并发贫血性心脏病。也有可能出现心力衰竭。如同时合并感染，产时过度劳累，则导致心衰机会更多。目前世界上某些地区贫血仍是引起孕产妇死亡的重要原因。
三、贫血者对出血耐受性差 贫血病员血液之氧合能力本已降低，如再失去一部分血液，则更减少了对周围组织氧的供应，而使休克之发生率较正常孕妇升高。临床上确实见到贫血孕产妇，失血量尚未达到产后出血标准，却已出现休克症状，甚至导致死亡。文献报道在某些发展中国家，贫血普遍，由贫血、出血而致死者竟高达20～30%。从预防观点出发，及早发现与纠正孕期贫血有重要的临床意义。
, 百拇医药
四、贫血与感染 长期以来，普遍认为，贫血患者抵抗力低下，容易发生产褥感染。曾有作者观察孕末期及产褥病率，发现Hb9g/dl以下者较10.5g/dl以上者高5～6倍，Hb8g/dl以下者则发病率更高，轻度贫血与正常孕妇差别不大。动物实验及临床观察，均可见到严重贫血者营养缺乏，蛋白质含量甚低，抗体产生不足，噬细胞作用减弱，以及组织灌注不足，缺氧等因素，使机体之易感性增加。
【贫血对胎儿的影响】
贫血孕妇，虽然铁及叶酸仍能运至胎盘及胎儿，但早产或死产发生率、新生儿发病率均高于正常孕妇。如及时纠正贫血，则胎、婴儿的预后要好得多。
检查发现，孕晚期雌三醇值低于正常，且与贫血程度有关，严重贫血本身可致子宫缺血缺氧，胎盘灌注和氧供应不足，虽胎盘可因代偿而增大，但仍未必全能供应胎儿需要，故有可能引起胎儿宫内发育迟缓，甚至可引起宫内死亡，或死产、新生儿窒息等，新生儿虽不致发生贫血，但因体内储铁减少，1～2岁时也会发生贫血。, http://www.100md.com
贫血(anemia)是妊娠时常见之并发症，以缺铁性贫血为主，巨幼红细胞性贫血者较少见，其他类型之贫血更为少见，其发生率因营养状态，有无细菌或原虫感染，有无遗传异常等等情况而有不同。国内统计妊娠合并贫血的发病率约为10～20%。
一、贫血的定义 血红蛋白(Hb)浓度因性别、居住地区、怀孕与非孕、或怀孕时服用与未服用铁剂的不同，其正常值皆有所差异，因此贫血的定义无法简单地加以界定。如果未怀孕时其血红蛋白低于12g/dl，怀孕或产后低于10g/dl，一般即可认为贫血。然而，在怀孕的早期及接近足月时，健康妇女的血红蛋白浓度通常为11g/dl或更高。正常情况下，产后血红蛋白浓度并不比分娩前降低多少。分娩后，血红蛋白浓度通常可适度地波动几天，随后便上升至未怀孕时的浓度。其上升的幅度主要由怀孕时血液中血红蛋白总量来决定。
对健康妇女进行血液学方面的一些检查显示，她们均不缺铁，从组织化学的观点来看，皆证实她们有铁质贮存的现象。她们也无叶酸明显缺乏的现象，因为其骨髓造血是正常的。在表268中可见：85名健康且铁质含量充足的非孕妇女，其血红蛋白浓度平均为13.7g/dl，其范围为12～15g/dl，距平均值正负两个标平误差。在81位健康且铁质含量充足的孕妇(怀孕在16～22周之间)所做的评估，显示血红蛋白浓度平均值仅为11.5g/dl，其中有三位为9.7g/dl或9.8g/dl。另外有95位怀孕时间接近足月或正值足月的妇女其血红蛋白低于12.3g/dl，仅有7例其血红蛋白低于11g/dl，最低的仅有9.8g/dl。
, 百拇医药
多年来，产科文献一直把Hb10g/dl，RBC350万/mm3定为妊娠后半期血象的生理正常值限。其理由是妊娠3个月后血容量显著增加，但血液内容物的增长并不平行，其中血浆增长幅度较大，约为35～55%，而白细胞之增长比例较小，约为15～30%，RBC或Hb就相对下降，因此出现血液稀释现象。如孕期Hb低于非孕期平均值(13.7g/dl)，而不低于10g/dl，即称之为生理性贫血。对此问题不少学者进行长期探讨和研究，曾有不同看法，有人认为此种生理性贫血，Hb下降，并不伴有象缺铁性贫血之血象(小细胞性，低血红蛋白性)，血清铁亦未降到缺铁性贫血之水平，并且有一小部分人对铁剂和叶酸之治疗无明显反应，而产后Hb可迅速上升。因此，认为确有一些孕妇有某种程度的真正血液稀释。因为是生理性血液稀释，所以不需要特殊治疗。但据近年来大量研究结果表明，认为上述结论不完全正确。有些妇女，尤其营养较佳者，孕期并不出现Hb或RBC下降，多数所谓血液稀释实际上是缺铁表现。这类妇女有的在妊娠早期即已有缺铁性贫血，有的虽无明显缺铁性贫血征象，但检查发现血清储备明显不足，孕末期用普鲁士蓝染色的骨髓片中不再看到含铁血黄素。这些孕妇和缺铁性贫血患者一样，铁吸收率上升。如给孕妇以铁剂，甚至有的原来红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)在正常范围，用药后可升高，大部分孕妇服铁剂后，至少80%的人可在全孕期维持Hb在11.1g/dl或以上。因而相信可使孕妇孕期RBC、Hb与血浆成比例增长，而不出现血液稀释。在做了大量研究工作后对铁之代谢，孕期和非孕期铁之平衡有更多了解，认为孕期大多数贫血是由缺铁引起，亦即无特殊性妊娠贫血。所谓“生理性贫血”是一个不确切的名称。因为妊娠期红细胞总量和其相应的携氧能力实际上都是增加的。
, 百拇医药
尽管不少学者作了大量工作，发表了不同看法，但这个问题仍未解决，尚无统一认识，目前一般认为妊娠期间血液有所稀释，这是由于妊娠期间血浆容量的增加，相对地大于红细胞及血红蛋白的增加总量。此种红细胞与血浆在血液循环中增加量不成比例的现象，在妊娠的次三个月期间最为明显。当妊娠继续进行时，血浆容量的扩张停止而红细胞的产量则未间断。妊娠前及产后期血容量、血细胞总量和总血容量增长比例可参阅图26-1，因此在血红蛋白尚未低于10g/dl时宜称为生理性血稀释或稀血症(hydremia)，低于10g/dl为真性妊娠期贫血。
(一)缺铁性贫血(iron-def-iciency anemia)
(二)急性失血所引起的贫血
(三)感染或恶性肿瘤所引起的贫血
(四)巨幼红细胞性贫血(me-gealoblastic anemia)
, http://www.100md.com
(五)获得性溶血性贫血(acquired hemolytic anemia)
(六)再生障碍性贫血(aplastic or hypoplastic-anemia)
二、遗传性的(hereditary)
(一)地中海型贫血(thalassemias)
(二)镰状细胞血红蛋白病(sickle-all hemoglobin opathies)
(三)其他血红蛋白病
(四)无血红蛋白病变的遗传性溶血性贫血
【贫血对妊娠的影响】
一、贫血孕妇发生子痫前期之比例较高 据报道，子痫前期发生于贫血者较正常孕妇高2倍；一组妊娠32周后之500例孕妇，Hb在10g/dl以下者，子痫前期发生率为25%，而正常孕妇之发生率为11%。另一作者报道，给予贫血妇女铁剂及维生素治疗后，子痫前期发生率显著下降(由14.6%降至4.8%)。
, 百拇医药
贫血与子痫前期之关系尚不清楚。但子痫前期之发病机理中子宫缺血起重要作用，而贫血病员引起子宫缺血之机会当较正常孕妇为多。也有认为二者可能系同时存在，或同由某一原因引起，如营养不良。我们也发现，子痫前期病人常合并重度贫血及低蛋白血症，说明与营养不良有关。
二、重度贫血常能因心肌供氧不足而导致心力衰竭 当Hb下降时，为了维持周围组织之氧供应，机体产生一系列代偿性改变，如血浆容量、心排出量及血流速度均有所增加，周围循环阻力下降，Hb之解离曲线右移，超过一定时限与程度时，则可失去代偿而引起心力衰竭。当Hb降至4～5g/dl时常可并发贫血性心脏病。也有可能出现心力衰竭。如同时合并感染，产时过度劳累，则导致心衰机会更多。目前世界上某些地区贫血仍是引起孕产妇死亡的重要原因。
三、贫血者对出血耐受性差 贫血病员血液之氧合能力本已降低，如再失去一部分血液，则更减少了对周围组织氧的供应，而使休克之发生率较正常孕妇升高。临床上确实见到贫血孕产妇，失血量尚未达到产后出血标准，却已出现休克症状，甚至导致死亡。文献报道在某些发展中国家，贫血普遍，由贫血、出血而致死者竟高达20～30%。从预防观点出发，及早发现与纠正孕期贫血有重要的临床意义。
, 百拇医药
四、贫血与感染 长期以来，普遍认为，贫血患者抵抗力低下，容易发生产褥感染。曾有作者观察孕末期及产褥病率，发现Hb9g/dl以下者较10.5g/dl以上者高5～6倍，Hb8g/dl以下者则发病率更高，轻度贫血与正常孕妇差别不大。动物实验及临床观察，均可见到严重贫血者营养缺乏，蛋白质含量甚低，抗体产生不足，噬细胞作用减弱，以及组织灌注不足，缺氧等因素，使机体之易感性增加。
【贫血对胎儿的影响】
贫血孕妇，虽然铁及叶酸仍能运至胎盘及胎儿，但早产或死产发生率、新生儿发病率均高于正常孕妇。如及时纠正贫血，则胎、婴儿的预后要好得多。
检查发现，孕晚期雌三醇值低于正常，且与贫血程度有关，严重贫血本身可致子宫缺血缺氧，胎盘灌注和氧供应不足，虽胎盘可因代偿而增大，但仍未必全能供应胎儿需要，故有可能引起胎儿宫内发育迟缓，甚至可引起宫内死亡，或死产、新生儿窒息等，新生儿虽不致发生贫血，但因体内储铁减少，1～2岁时也会发生贫血。, http://www.100md.com