脊髓内脓肿

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     【概述】

    很少见。文献报告不足百例。Courville在40000例尸检中只发现1例，这可能本病发病较隐蔽，以及尸检很少常规检查脊髓有关。本病可见于任何年龄，但以儿童和青少年多，男性较女性多见。感染原因和途径有：①血源性感染：约占总报道病例的50%，可经动脉或静脉进入脊髓。Hoche(1899)曾进行下列动物实验：先把各种细菌注入血液循环中，未能引起脊髓脓肿，再把非化脓性栓子注入，只产生脊髓梗死，可是如把细菌与栓子同时注入，则可引起脊髓脓肿。可见脊髓脓肿同脑脓肿一样是化脓性栓子或梗死区感染的继发产物。另外，由于脊髓静脉压力低，血流易淤滞以及静脉内缺乏瓣膜，当胸或腹腔压力变化时可引起其血液倒流，有利细菌从远处病灶进入脊髓和形成感染。临床上常见继发于肺部、心脏(亚急性心内膜炎)、泌尿生殖系统、人工流产并发感染以及体表化脓性感染等。脓肿可发生于脊髓任何节段，但以胸髓背侧好发。②邻近感染的蔓延：在解剖上脊髓的蛛网膜下腔经脊神经与纵隔、腹腔、腹膜后间隙的淋巴管相通，因此感染可经淋巴管进入脊髓伴/不伴脑膜炎。半数病人来源于腰骶部感染和尾部藏毛窦感染。脓肿大多发生在原发感染灶相邻近的脊髓节段。③创伤后感染：见于开放性脊髓外伤，高位椎管麻醉等直接把感染带入髓内。④隐源性感染：指感染来源不明，约见于1/5病人。

    【临床表现】

    依脓肿部位、大小、单或多发以及病程长短而异。急性者呈部分或全部横贯性脊髓炎，表现头痛、颈痛或腰背部痛，伴发热等感染征象，以后出现肢体瘫痪、麻木和括约肌功能障碍等。CSF的白细胞计数增高，椎管呈不完全性或完全性梗阻现象。慢性者(病程>1月)，表现似髓内肿瘤。

    【病理说明】

    脊髓内脓肿的病理变化因脓肿大小，病程长短而异。小脓肿常多发，需借助显微镜才能看到，大者多单发，可累及数个脊髓节段，偶尔波及大部脊髓。急性期的粟粒状脓肿由单核、淋巴细胞和多形核粒细胞和上皮细胞组成的小结节，沿小血管蔓延。小结节内和小血管内可找到细菌，小结节附近常伴出血。病变可融合成较大脓腔或引起化脓性脊髓炎伴脊髓中央软化和坏死。慢性期的脓肿包膜，内层由网状胶原纤维和多核细胞，中层由新生毛细血管、成纤维细胞、组织细胞和浆细胞，外层由结缔组织构成。脊髓内脓肿多位于脊髓实质的中心部分(图55-6(3))。沿脊髓长轴扩展，把纵形的传导纤维分离后占据其中空隙，呈圆柱状，并不破坏传导纤维束，也不同于硬脊膜外脓肿，少发生广泛性静脉梗塞。因此本病早期诊治效果较好。致病菌多为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、霉菌(如放线菌)。

    【诊断说明】

    本病诊断比较困难，起病可急剧，似横贯性脊髓炎，也可发展缓慢而似脊髓髓内肿瘤或脊髓蛛网膜炎等，CSF变化又缺少特异性，因此临床上应与这些病鉴别，关键在于要考虑到本病可能。对于直接外伤引起者尚容易想到本病。脊髓中线上有皮肤异常，尤其是皮毛窦者，可能为发生脊髓内脓肿或椎管内先天性肿瘤继发感染的线索，应引起重视。进一步诊断可摄脊柱X线平片，椎管碘油造影，脊髓CT和磁共振成象(MRI)等检查，特别是MRI能清晰显示脓肿的部位、大小和范围。

    【治疗说明】

    一旦疑及本病，即应紧急手术切除椎板，切开硬脊膜，用细针穿刺脊髓抽出脓液，并酌情沿脊髓背侧切开脊髓，以求达到充分引流和减压。反复用含抗生素的生理盐水冲洗术野。硬脊膜缝合或不缝合，分层缝合肌层和皮肤。术后抗生素应用同脑脓肿，并应用皮质类固醇激素，甘露醇等减轻脊髓水肿。

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