冻结性冷伤
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
局部冻伤和全身冻伤(冻僵)大多发生于意外事故或战时，人体接触冰点以下的低温，例如在野外遇到暴风雪、陷入冰雪中或工作时不慎受致冷剂(液氮、固体CO2等)损伤等。
【治疗措施】
1.急救和复温 迅速使病人脱离低温环境和冰冻物体。衣服、鞋袜等连同肢体冻结者，不可勉强卸脱，应用温水(40℃左右)使冰冻融化后脱下或剪开。立即施行局部或全身的快速复温，但勿用火炉烘烤。用38～42℃温水浸泡伤肢或浸浴全身，水量要足够，水温要比较稳定，使局部在20分钟、全身在半小时内复温。温水浸泡至肢端转红润、皮温达36℃左右为好。浸泡过久会增加组织代谢，反而不利于恢复。浸泡时可轻轻按摩未损伤的部分，帮助改善血循环。如病人觉疼痛，可用镇静剂或止痛剂。及时的复温，能减轻局部冻伤和有利于全身冻伤复苏。对心跳呼吸骤停者要施行心脏按压和人工呼吸。
2.局部冻伤的治疗 Ⅰ°冻伤创面保持清洁干燥，数日后可治愈。Ⅱ°冻伤经过复温、消毒后，创面干燥者可加软干纱布包扎；有较大的水泡者，可将泡内液体吸出后，用软干纱布包扎，或涂冻伤膏后暴露；创面已感染者先用抗菌药湿纱布，随后再用冻伤膏。Ⅲ°、Ⅳ°冻伤多用暴露疗法，保持创面清洁干燥；待坏死组织边界清楚时予以切除。若出现感染，则应充分引流；对并发湿性坏疽者常需截肢。
Ⅲ°以上冻伤还常需全身治疗：①注射破伤风抗毒素。②由于冻伤常继发肢体血管的改变，如内皮损伤、血栓形成、血管痉挛或狭窄等，严重时加重肢端损伤程度或延迟创面愈合时间，故选用改善血循环的药物。常用的有小分子右旋糖酐、托拉苏林、罂粟碱等，也可选用活血化瘀中药，又可施行交感神经阻滞术。③注射抗生素，或用抗感染中药(与活血化瘀药物等合组方剂)。④Ⅲ°、Ⅳ°冻伤病人需要高价营养，包括高热量、高蛋白和高维生素等。
3.全身冻伤的治疗 复温后首先要防治休克和维护呼吸功能。防治休克主要是补液、选用血管活性药、除颤等，但须考虑到脑水肿和肾功能不全，故又需选用利尿剂。维护呼吸功能主要是保持呼吸道通畅、给予氧和呼吸兴奋剂、防治肺部感染等。其他处理如纠正酸碱失衡和电解质失衡、维持营养等。全身冻伤常合并局部冻伤，故不可忽视创面处理。
【病理改变】
人体局部接触冰点以下的低温时，发生强烈的血管收缩反应；如果接触时间稍久或温度很低，则细胞外液甚至连同细胞内液可形成冰晶。冰伤损害主要发生在冻融后，局部血管扩张、充血、渗出以及血栓形成等；组织内冰晶可使细胞外液渗透压增高或直接破坏组织细胞结核，冻融后发生坏死，邻近组织起炎症反应。
全身受低温侵袭时，除了外周血管强烈收缩和寒战(肌收缩)反应，体温降低由表及里(中心体温降低)，使心血管、脑和其他器官均受到损害。如不及时抢救，可直接致死。
【临床表现】
局部冻伤按其损伤深度可分为4度。在冻融以前，伤处皮肤苍白、温度低、麻木刺痛，不易区分其浓度。复温后不同深度的创面表现有所不同。
Ⅰ°冻伤：伤及表皮层。局部红肿，有发热、痒、刺痛的感觉(近似轻度冻疮，但冻伤发病经过较明确)。数日后表皮干脱而愈，不留瘢痕。
Ⅱ°冻伤：损伤达真皮层。局部红肿较明显，且有水泡形成，水泡内为血清状液或稍带血性。有自觉疼痛，但试验知觉迟钝。若无感染，局部可成痂，经2～3周脱痂愈合，少有瘢痕。若并发感染，则创面形成溃疡，愈合后有瘢痕。
Ⅲ°冻伤：损伤皮肤全层或深达皮下组织。创面由苍白变为黑褐色，试验知觉消失。其周围有红肿、疼痛，可出现血性水泡。若无感染，坏死组织干燥成痂，而后逐渐脱痂和形成肉芽创面，愈合甚慢而留有瘢痕。
Ⅳ°冻伤：损伤深达机、骨等组织。局部表现类似Ⅲ°冻伤，即伤处发生坏死、其周围有炎症反应，常需在处理中确定其深度。容易并发感染而成湿性坏疽；还可因血管病变(内皮损伤、血栓形成等)扩展而使坏死加重。治愈后多留有功能障碍或致残。
全身冻伤开始时有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力、打呵欠等表现，继而出现肢体僵硬、幻觉或意识模糊甚至昏迷、心律失常、呼吸抑制，终于发生心跳呼吸骤停。病人如能得到抢救，其心跳呼吸虽可恢复，但常有心室纤颤、低血压、休克等；呼吸道分泌物多或发生肺水肿；尿量少或发生急性肾功能衰竭；其他器官也可发生功能障碍。
【预防】
在寒冷条件下的工作人员和部队，均需用相应的防寒装备。个人需做到“三防”：①防寒：衣着松软厚而不透风，尽可能减少暴露在低温的体表面积(用手套、口罩、耳罩或头罩等)，外露的体表上适当涂抹油脂，等等，②防湿：保持衣着、鞋袜等干燥，沾湿者及时更换；治疗汗足(如用5%甲醛液、5%硼酸粉、15%枯矾粉等)。③防静：在严寒环境中要适当活动，避免久站或蹲地不动。进入低温环境工作以前，可进适量高热量饮食；但不宜饮酒，因为饮酒后常不注意防寒，而且可能增加散热。预计可能遭遇酷寒(如进入高海拨或高纬度地区)的人员，应事先锻炼身体耐寒能力，如行冷水浴、冰上运动等。预防冻伤事故的措施，还涉及野外工作、执勤中的通讯设置、基地的交通运输工具(如直升飞机)等。总之，有了充分的防冻准备，虽进入高寒地区和环境，仍能预防冻伤发生。