气管,主支气管创伤

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     【概述】

    在平时，气管、主支气管创伤大多因强烈的胸部挤压伤所引致，在战时多为火器或利刃造成的穿透伤，常因伴有大血管创伤而死于出血。吸气末声门关闭时，胸部突然受到强烈挤压，呼吸道内压力骤然升高可造成气管、主支气管断裂或裂伤。气管、主支气管裂伤很少伴有肺裂伤，这是因为肺裂伤时高压气体即可从肺破口逸出，对呼吸道起减压作用，从而对气管、主支气管产生保护作用。气管、主支气管创伤常见于前胸壁被车轮或重物辗伤，以及汽车造成的交通事故时前胸被方向盘猛烈撞击等。胸廓弹性好者更易发生气管、主支气管创伤。半数以上伤员年龄在30岁以下。较常见的是主支气管创伤，在靠近气管分叉处全周横向断裂。胸段气管位于深处，较少发生创伤，且常为膜部纵向破裂。颈段气管则可部分断裂。

    气管、主支气管裂伤死亡率很高，约3/4伤员在受伤现场或运送途中死亡。常见的临床表现为创伤后迅速出现重度颈部、纵隔、胸壁气肿，一部分病人呈现伤侧气胸，胸膜腔抽气未能使肺扩张。主支气管全周断裂或裂口被血块或分泌物堵塞后则引致一侧肺不张，约10%病人有咯血，大多数伤员伴有第1～3肋骨骨折。但也有极少数伤员在创伤后数小时或数日才开始呈现高压气体产生的严重压迫症状，甚或延迟到气管、支气管创伤部位形成疤痕狭窄后才明确诊断。创伤后立即引流胸膜腔，排气减压，进行抗休克治疗，并作支气管镜检查，看到管壁破裂或断裂即可明确诊断。一旦诊断明确应立即施行手术治疗，修补裂口或吻合断端。麻醉师在插入气管导管时难度较大，应参考支气管镜检查发现的情况，插入双腔支气管导管。手术切口决定于创伤部位。颈段气管创伤采用颈部切口，胸段气管创伤采用胸骨正中切口，主支气管创伤可采用第5肋间前外侧剖胸切口。纵向裂破者直接缝合裂口，气管或总支气管断裂者则可作近、远段对端吻合术，证实吻合口无漏气后，再用胸膜或心包膜片覆盖。少数支气管创伤病人因早期无严重症状，未被发现，或早期处理不当，经历相当时间后形成疤痕，引致管腔狭窄，狭窄远段支气管内积聚分泌物。管腔不完全闭塞者则伴发感染引致肺炎、肺脓肿和支气管扩张。如管腔完全阻塞者则引致肺不张，但很少并发感染。晚期支气管创伤病例，管腔部分闭塞，且已并发严重感染者，需作肺切除术。支气管管腔完全闭塞，未并发感染者则可切除上、下断端间纤维疤痕组织，切开支气管腔，吸除支气管内分泌物后作支气管对端吻合术。有的病例创伤后10数年才施行支气管对端吻合术，术后肺组织仍能膨胀扩张，呼吸功能逐步改善，甚至于恢复正常。

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