肺炎球菌脑膜炎
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【概述】
肺炎链球菌脑膜炎(Pneumococcicmeningitis)的发生率仅次于流脑。婴儿期较多，新生儿也可发病。
【病因】
病原菌为肺炎链球菌，其血清分型有83种。I、Ⅱ、Ⅲ型致病力强。其余各型致病力弱或无致病力，多为上呼吸道寄生菌。肺炎球菌呈弹头形，直径约0.5～1.5μm。成双排列时，钝端或尖端相对。有时呈短链状排列或单个存在。在体内能形成荚膜。普通染色标本中，因荚膜不易着色，故呈现出不着色的半透明影绕于细菌外围。此荚膜可用特殊染色法染出，有助鉴别。肺炎链球菌不产生外毒素，其致病力主要靠荚膜侵袭作用。感染后，机体可获得短期免疫力，容易复发、再发，与细菌型别繁多，免疫期短有关。
发病季节与呼吸道疾病的流行有密切关系，常继发于上感、肺炎、中耳炎及乳突炎之后。有些病儿的原发病灶不易找出。少数患儿继发于颅底骨折、颅骨外伤或脑外科手术后。有先天畸形，如皮样窦道、脑脊膜膨出、椎管畸形的小儿，细菌常可由此侵入致病。小儿4岁前施行脾切除手术后发生暴发型败血症时，也易见本症。
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【临床表现】
在肺炎流行季节，或在中耳炎、乳突炎、颅脑外伤、颅底骨折、脾切除之后，出现脑膜刺激征时，均应考虑有本病可能。
要熟练掌握上述婴幼儿化脑临床表现的特点。值得指出，在肺炎球菌脑膜炎发病后不久，即易出现昏迷和惊厥。对可疑病例应及时作腰穿检查脑脊液。重症或晚期病例，椎管内脓液粘稠，不易流出。腰穿时如针尖已进入脊椎腔仍不见脑脊液流出，可注入少量生理盐水反复冲洗，并对洗出液进行常规检查和细菌培养。有些病例脑脊液混浊程度并不严重，甚至仅稍发混，细胞数亦只有数百，但染色涂片中却可见到大量肺炎双球菌。这种情况应看作病势严重的表现，治疗时必须予以重视。丹麦血清研究所是当今世界上唯一生产全套血清的单位，Omni血清包括83型，可用其进行抗原检测。但7、14型不能用CIE法检出。LA、CoA法可查出所有肺炎链球菌。
本病常因病情重，确诊较晚或治疗不当而发生并发症，如硬脑膜下积液、积脓或脑积水。
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肺炎链球菌脑膜炎的另一特点为易于多次复发或再发，可出现几次、十几次甚至几十次，华西医科大学曾见一例复发100次左右。因而预防和制止这种情况的发生非常重要。
引起复发或再发的主要因素有三：
(1)治疗不彻底：初次发病时并未完全治愈，颅内留有若干小的化脓灶，当人体抵抗力低下时，就可破溃而引起脑膜炎。
(2)先天性缺陷：包括①先天性免疫功能低下。②先天性皮样窦道，常见于头枕部或腰、背部中线处。与隐性脊柱裂并存者，可同时有椎管内皮样或上皮样先天性肿物。这种窦道多见于腰骶部，局部软组织可稍隆起，在窦道小孔的周围皮肤可见淡红色色素沉着，并绕有丛毛。偶有细毛由小孔伸出。有时有少许液体渗出。当继发感染时，局部可红、肿、痛。③脑膜或脊髓膜膨出。④先天性持久性岩鳞裂。⑤先天性筛板缺损。
(3)后天性损伤：包括①颅骨骨折(较常见，有时为线形骨折，X线照相不一定看得出)，硬脑膜撕裂和脑脊液耳溢或鼻溢(鼻溢的存在可由鼻腔分泌物的糖含量与脑脊液的糖含量相等，或由椎管注入染料如靛卞红2ml，可在鼻腔发现而得到证实。同位素扫描有助诊断。②头面部手术或骨瘤所致硬脑膜损伤。③鼻或耳部慢性炎症以及细菌性心内膜炎等的致病菌不断侵袭硬脑膜。④切脾后免疫功能低下。
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每次复发的病原菌仍为肺炎球菌，是否有时型别不同未见文献报道。也有可能为其它细菌感染引起的脑膜炎再发。此时因细菌往往直接侵袭脑膜，起病一般比较急骤。临床表现与初次发病相似，由于病儿家属已有一定经验，因而都能及时就医，易于治愈。处理这类病儿的重要关键是彻底治疗和认真查明复发原因，予以根本解决，如尽可能清除一切先天和后天的缺陷和损伤等。
【病理说明】
脓液和粘连比较集中于大脑表面，顶部较多，有如帽状，脑底脓液较少。晚期病人病变较为普遍而严重。常见并发症有硬脑膜下积液或积脓。病程较长者可致脑室扩大，甚至形成脑积水。
【鉴别诊断】
反复发作的肺炎链球菌脑膜炎应与Mollaret氏脑膜炎鉴别。Mollaret氏脑膜炎为一种病因不明的少见病，以良性复发为特点。发病年龄最小者5岁。表现为发作性发热、头痛、呕吐、颈强直、克氏征与布氏征阳性。有时伴癫痫大发作、晕厥、昏迷，一过性视力、语言障碍，暂时性面瘫、复视、瞳孔不等大等。症状多突然发作，数小时达高峰。每次持续时间短暂，约3～7天后症状突然消失，两次发作期间无任何异常。脑脊液呈脓性，蛋白增高，糖轻度减少，白细胞明显增多，瑞氏染色见中性多核白细胞及大量易碎的内皮细胞(2/3以上)。1～2日后脑脊液即以淋巴细胞为主。细菌、霉菌、病毒检查均为阴性。此内皮细胞须与瘤细胞鉴别。天津儿童医院曾于1980年报告1例13岁女童，在4年半中反复发作7次。
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【治疗说明】
为了尽快杀灭致病菌，控制感染，主张使用大剂量青霉素，因一般剂量的青霉素通过血脑屏障的浓度有限，不易达到有效治疗目的。常用剂量为500～1000万U/d，或80万U/(kg·d)，分4～6次静脉滴注。以选用青霉素钠盐为宜。不必联合使用其他抗生素，一般也不主张鞘内注药。也可使用氨节青霉素300mg/(kg·d)，分4～6次静脉滴注。当患儿对青霉素过敏或细菌对青霉素耐药时，应依药敏试验选择药物，如氯霉素或三代头孢菌素。对复发病例有主张用氨苄青霉素与氯霉素联合治疗，如细菌耐药，则可选用三代头孢菌素或丁胺卡那霉素。使用抗生素至脑脊液完全正常后2周左右停用，全部疗程约需3～4周。治疗顺利时，无须反复作腰穿检查脑脊液。对晚期病儿应酌情延长用药时间，并考虑鞘内注射青霉素。如椎管内脓液稠厚，不易流出，可用生理盐水反复冲洗，并注入青霉素。还可考虑脑室穿刺注药，尽一切可能积极治疗。
患儿应卧床休息，要供给足量水分。除脑性低钠血症外，一般发生严重电解质紊乱者较少。因此，婴幼儿输液可给维持液或其他1/3张液体，按60～80ml/(kg·d)计算。必须防止补入过多的液体，以免发生脑水肿而加重病情。但若仅补入无盐溶液，即使液量并未过量，亦易引起水中毒。
病儿就诊时或在治疗过程中，如有频繁惊厥或颅内压增高，必须作紧急处理。频繁惊厥如不控制，将引起脑缺氧及呼吸衰竭。对颅内压增高者应用脱水疗法。如因硬脑膜下积液较多，而发生颅内压增高时，则应及时作硬脑膜下腔穿刺放液减压。, 百拇医药
肺炎链球菌脑膜炎(Pneumococcicmeningitis)的发生率仅次于流脑。婴儿期较多，新生儿也可发病。
【病因】
病原菌为肺炎链球菌，其血清分型有83种。I、Ⅱ、Ⅲ型致病力强。其余各型致病力弱或无致病力，多为上呼吸道寄生菌。肺炎球菌呈弹头形，直径约0.5～1.5μm。成双排列时，钝端或尖端相对。有时呈短链状排列或单个存在。在体内能形成荚膜。普通染色标本中，因荚膜不易着色，故呈现出不着色的半透明影绕于细菌外围。此荚膜可用特殊染色法染出，有助鉴别。肺炎链球菌不产生外毒素，其致病力主要靠荚膜侵袭作用。感染后，机体可获得短期免疫力，容易复发、再发，与细菌型别繁多，免疫期短有关。
发病季节与呼吸道疾病的流行有密切关系，常继发于上感、肺炎、中耳炎及乳突炎之后。有些病儿的原发病灶不易找出。少数患儿继发于颅底骨折、颅骨外伤或脑外科手术后。有先天畸形，如皮样窦道、脑脊膜膨出、椎管畸形的小儿，细菌常可由此侵入致病。小儿4岁前施行脾切除手术后发生暴发型败血症时，也易见本症。
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【临床表现】
在肺炎流行季节，或在中耳炎、乳突炎、颅脑外伤、颅底骨折、脾切除之后，出现脑膜刺激征时，均应考虑有本病可能。
要熟练掌握上述婴幼儿化脑临床表现的特点。值得指出，在肺炎球菌脑膜炎发病后不久，即易出现昏迷和惊厥。对可疑病例应及时作腰穿检查脑脊液。重症或晚期病例，椎管内脓液粘稠，不易流出。腰穿时如针尖已进入脊椎腔仍不见脑脊液流出，可注入少量生理盐水反复冲洗，并对洗出液进行常规检查和细菌培养。有些病例脑脊液混浊程度并不严重，甚至仅稍发混，细胞数亦只有数百，但染色涂片中却可见到大量肺炎双球菌。这种情况应看作病势严重的表现，治疗时必须予以重视。丹麦血清研究所是当今世界上唯一生产全套血清的单位，Omni血清包括83型，可用其进行抗原检测。但7、14型不能用CIE法检出。LA、CoA法可查出所有肺炎链球菌。
本病常因病情重，确诊较晚或治疗不当而发生并发症，如硬脑膜下积液、积脓或脑积水。
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肺炎链球菌脑膜炎的另一特点为易于多次复发或再发，可出现几次、十几次甚至几十次，华西医科大学曾见一例复发100次左右。因而预防和制止这种情况的发生非常重要。
引起复发或再发的主要因素有三：
(1)治疗不彻底：初次发病时并未完全治愈，颅内留有若干小的化脓灶，当人体抵抗力低下时，就可破溃而引起脑膜炎。
(2)先天性缺陷：包括①先天性免疫功能低下。②先天性皮样窦道，常见于头枕部或腰、背部中线处。与隐性脊柱裂并存者，可同时有椎管内皮样或上皮样先天性肿物。这种窦道多见于腰骶部，局部软组织可稍隆起，在窦道小孔的周围皮肤可见淡红色色素沉着，并绕有丛毛。偶有细毛由小孔伸出。有时有少许液体渗出。当继发感染时，局部可红、肿、痛。③脑膜或脊髓膜膨出。④先天性持久性岩鳞裂。⑤先天性筛板缺损。
(3)后天性损伤：包括①颅骨骨折(较常见，有时为线形骨折，X线照相不一定看得出)，硬脑膜撕裂和脑脊液耳溢或鼻溢(鼻溢的存在可由鼻腔分泌物的糖含量与脑脊液的糖含量相等，或由椎管注入染料如靛卞红2ml，可在鼻腔发现而得到证实。同位素扫描有助诊断。②头面部手术或骨瘤所致硬脑膜损伤。③鼻或耳部慢性炎症以及细菌性心内膜炎等的致病菌不断侵袭硬脑膜。④切脾后免疫功能低下。
, 百拇医药
每次复发的病原菌仍为肺炎球菌，是否有时型别不同未见文献报道。也有可能为其它细菌感染引起的脑膜炎再发。此时因细菌往往直接侵袭脑膜，起病一般比较急骤。临床表现与初次发病相似，由于病儿家属已有一定经验，因而都能及时就医，易于治愈。处理这类病儿的重要关键是彻底治疗和认真查明复发原因，予以根本解决，如尽可能清除一切先天和后天的缺陷和损伤等。
【病理说明】
脓液和粘连比较集中于大脑表面，顶部较多，有如帽状，脑底脓液较少。晚期病人病变较为普遍而严重。常见并发症有硬脑膜下积液或积脓。病程较长者可致脑室扩大，甚至形成脑积水。
【鉴别诊断】
反复发作的肺炎链球菌脑膜炎应与Mollaret氏脑膜炎鉴别。Mollaret氏脑膜炎为一种病因不明的少见病，以良性复发为特点。发病年龄最小者5岁。表现为发作性发热、头痛、呕吐、颈强直、克氏征与布氏征阳性。有时伴癫痫大发作、晕厥、昏迷，一过性视力、语言障碍，暂时性面瘫、复视、瞳孔不等大等。症状多突然发作，数小时达高峰。每次持续时间短暂，约3～7天后症状突然消失，两次发作期间无任何异常。脑脊液呈脓性，蛋白增高，糖轻度减少，白细胞明显增多，瑞氏染色见中性多核白细胞及大量易碎的内皮细胞(2/3以上)。1～2日后脑脊液即以淋巴细胞为主。细菌、霉菌、病毒检查均为阴性。此内皮细胞须与瘤细胞鉴别。天津儿童医院曾于1980年报告1例13岁女童，在4年半中反复发作7次。
, http://www.100md.com
【治疗说明】
为了尽快杀灭致病菌，控制感染，主张使用大剂量青霉素，因一般剂量的青霉素通过血脑屏障的浓度有限，不易达到有效治疗目的。常用剂量为500～1000万U/d，或80万U/(kg·d)，分4～6次静脉滴注。以选用青霉素钠盐为宜。不必联合使用其他抗生素，一般也不主张鞘内注药。也可使用氨节青霉素300mg/(kg·d)，分4～6次静脉滴注。当患儿对青霉素过敏或细菌对青霉素耐药时，应依药敏试验选择药物，如氯霉素或三代头孢菌素。对复发病例有主张用氨苄青霉素与氯霉素联合治疗，如细菌耐药，则可选用三代头孢菌素或丁胺卡那霉素。使用抗生素至脑脊液完全正常后2周左右停用，全部疗程约需3～4周。治疗顺利时，无须反复作腰穿检查脑脊液。对晚期病儿应酌情延长用药时间，并考虑鞘内注射青霉素。如椎管内脓液稠厚，不易流出，可用生理盐水反复冲洗，并注入青霉素。还可考虑脑室穿刺注药，尽一切可能积极治疗。
患儿应卧床休息，要供给足量水分。除脑性低钠血症外，一般发生严重电解质紊乱者较少。因此，婴幼儿输液可给维持液或其他1/3张液体，按60～80ml/(kg·d)计算。必须防止补入过多的液体，以免发生脑水肿而加重病情。但若仅补入无盐溶液，即使液量并未过量，亦易引起水中毒。
病儿就诊时或在治疗过程中，如有频繁惊厥或颅内压增高，必须作紧急处理。频繁惊厥如不控制，将引起脑缺氧及呼吸衰竭。对颅内压增高者应用脱水疗法。如因硬脑膜下积液较多，而发生颅内压增高时，则应及时作硬脑膜下腔穿刺放液减压。, 百拇医药